祁阳县黎家坪镇铁炉冲村重晶石矿“8.16”重大冒顶事故调查报告

　　2003年8月16日12时30分，祁阳县黎家坪镇九龙寺办事处铁炉冲村桂昭易、桂昭平非法开办的重晶石矿发生一起重大冒顶事故，造成2人死亡，1人失踪，1人重伤。事发后，市政府事故调查组于8月25日至28日按照“四不放过”的原则对此次事故进行了调查。现将情况报告如下：

　　一、事故的基本情况

　　1、事故单位：铁炉冲村桂昭易、桂昭平重晶石矿。
　　2、事故地点：祁阳县黎家坪镇铁炉冲村。
　　3、事故时间：2003年8月16日12时30分。
　　4、事故类别：冒顶事故。
　　5、事故性质：经调查认定这是一起责任事故。
　　6、事故伤亡人员情况：
　　　　桂昭平，矿主，50岁，死亡，铁炉冲村10组村民
　　　　桂钢桥，员工，32岁，死亡，铁炉冲村4组村民
　　　　桂昭易，矿主，40岁，失踪，铁炉冲村10组村民
　　　　桂昭旺，员工，48岁，重伤，铁炉冲村4组村民
　　7、直接经济损失：8万元

　　二、事故发生的经过

　　2002年8月，桂昭易与桂昭平合伙在桂昭平老屋侧面非法开采重晶石矿，由于该矿井内重晶石基本被采尽。今年7月5日，他们合伙在桂昭平的自留山潘家坳又开了一个新矿井，并请了桂昭旺、桂菊生、桂小红、桂石山、桂钢桥、刘得民等六人帮其挖矿。
　　8月16日桂昭易安排桂昭旺、桂小红、桂菊生、桂钢桥、刘得民五人在竖井底部支护8月15日晚的采空区，当他们作业到上午10点多钟时，桂小红发现竖井壁有小块的松土慢慢掉下来，说“莫做了，快上去。”于是大家就急忙爬到竖井上面的平巷，坐在井边往下观看。桂菊生和刘得民因事走出了井外。这时，在外割茅柴的桂昭平走了进去，也坐在竖井边往下观看动静，过了10多分钟，桂昭平见没什么事，就叫人下去把工具拿上来，于是，桂昭易和桂昭旺、桂钢桥又下到竖井底部去收拾工具，并做了一会儿事。在做事时，桂昭旺发现又掉土下来了，于是三人收拾工具爬到了竖井边缘，他们刚上井面一会儿功夫，竖井边缘开始垮塌，在平巷开绞车的桂小红因听到井下有“轧轧”的响声马上就跑了出来，其余四人则因竖井整体坍塌被困于井内。

　　三、事故抢救情况

　　接到事故报告后，市委书记曾庆炎、市长刘爱才分别作出重要批示，副市长刘湘凌和县委书记王芳柏、县长蒋涛等县委、县政府领导及市安委办、市安监局、市国土资源局等部门的领导以及县直有关部门与黎家坪镇党委、政府的领导都亲临现场共同指挥抢险营救工作，并当即成立了事故抢救领导小组，下设事故抢救组、事故处理维稳组、后勤保障组、事故调查组等四个工作组开展工作。
　　8月16日17时，永州市矿山救护队赶到现场，领导小组组织了当地民工32人，分4班协助市矿山救护队迅速向井下掘进，不分昼夜轮流作业。17日16时，又请来了省四0九队支援，调来电钻准备对井下进行打钻孔通风和输送食物。18日凌晨2时，井下被困人员发出信号，确认有幸存人员，在场医务人员及时采用鼓风机和软管为幸存者提供了充足的氧气和营养液。8月19日凌晨4时，成功救出被困2名民工桂昭旺、桂钢桥，其中桂钢桥困伤重已于井下死亡，伤者桂昭旺立即被送往县人民医院进行抢救，现已脱离生命危险。至19日下午6时55分，又将遇害的矿主桂昭平尸体挖出，但在上部各巷道仍未发现矿主桂昭易的下落，此时的井筒项部已大面积垮落，若继续营救，不仅难以寻找桂昭易被困地点，况且抢险人员自身安全无法得到保障，而且极有可能造成事故扩大。鉴于这种情况，事故抢救领导小组慎重研究后，决定暂时中止井下搜救，并指派专人轮流值班进行观察。后经观察，确定桂昭易已无生还可能，决定中止搜救。
　　黎家坪镇党委、政府对矿难事故的家属及时做了抚慰工作，事故得到了妥善处理，没有出现不稳定现象。

　　四、事故发生的原因

　　（一）直接原因
　　通过调查在该矿井的务工人员和根据现场抢救情况，我们综合分析认为，“8·16”事故发生的直接原因为：
　　1、矿主及从业人员安全意识差，安全投入少，技术力量薄弱，支护材料不合要求。离竖井底部约有1米高度的四面井壁无支撑，致使竖井上部支撑架无脚。
　　2、无正规开采设计，井巷布局极不合理，乱采滥挖，从而造成应力集中，竖井承载能力弱。
　　3、支护方式选择不当，没有采用砌碹或圆弧形水泥支架支护，支挡不了来自四周及顶板的压力而导致坍塌。
　　4、矿主严重违章指挥，强令从业人员冒险蛮干，视生命为儿戏。

　　（二）间接原因
　　通过查证有关资料，调查有关人员，我们认为这次事故发生的间接原因为：
　　1、矿主桂昭易、桂昭平擅自非法开矿且拒不执行县国土资源局和黎家坪镇政府下达的停产关闭通知书，非法生产。
　　2、该矿属非法矿井，没有设计方案和开采方案，没有经过地质灾害危险性评估，缺乏最基本的安全生产条件。
　　3、该矿矿主未取得安全技术培训合格证，不具备办矿资质，员工未经安全培训，安全意识不强，自我保护意识差。
　　4、镇政府、九龙寺办事处和县国土资源局对非法开采整顿不到位，在县里非煤矿山专项整治期间，虽然分别下达了《停产关闭通知书》和《制止无证非法开采通知书》，但没有采取得力措施，没有达到关闭的具体要求。

　　五、责任划分及处理建议

　　1、矿主桂昭易、桂昭平二人无视国家法律，擅自非法开采国家资源，同时安全生产意识十分淡薄，在安全设施方面投入甚少，更严重的是，8月16日上午10点多钟在已出现井壁掉土等冒顶预兆后，仍组织员工下井作业，最终酿成2死1伤1人失踪的重大事故。在此次事故中，矿主桂昭易、桂昭平两人应负全部责任。根据我国《刑法》第134条之规定，本应追究矿主桂昭易、桂昭平等两人的刑事责任，鉴于桂昭易已失踪，桂昭平已经死亡，根据《刑事诉讼法》第十五条第五项之规定，不予追究刑事责任。
　　2、翟红亮，男，33岁，中共党员，1998年8月任九龙寺办事处副主任，今年分管办事处安全生产工作，联系铁炉冲村。对铁炉冲村重晶石矿非法生产管理不严，制止不力，未及时采取措施予以关闭，对此次事故的发生负有监督管理不到位的责任。根据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条（一）款之规定，建议给予其行政记过处分。
　　3、胡国强，男，32岁，中共党员，2001年5月任九龙寺办事处党总支书记。对铁炉冲重晶石矿非法生产管理不严，制止不力，未及时采取措施予以关闭，对此次事故的发生负有领导责任。依据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条（一）款和《中国共产党纪律处分条例（试行）》第一百零八条之规定，建议给予其党内警告处分。
　　4、李良龙，男，56岁，1996年8月任黎家坪镇企业办主任，协管安全生产工作。在县里整治非煤矿山期间，对非法生产的重晶石矿虽下达停产整顿通知书，但通知中限期关闭时间过长，关闭非法矿措施不力，对这次事故的发生负监督管理不力的责任。根据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条（二）款之规定，建议给予其行政记过处分。
　　5、周思敏，女，37岁，中共党员，2001年11月任黎家坪镇副镇长，分管安全生产工作，镇安全生产领导小组副组长。在县里非煤矿山专项整治期间，未上报关闭矿山申请表，下达停产关闭通知书的限期关闭时间过长，关闭非法矿的措施不力，没有实施取缔非法矿山的实际性行动，对这次事故的发生负有主要领导责任。根据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条（一）款之规定，建设给予其行政记过处分。
　　6、黄建鑫，男，40岁，中共党员，2001年3月任县国土资源局矿产征收所副所长，分管黎家坪镇的非煤矿山办证及收取矿产资源补偿费。2002年10月10日，在收取桂昭易资源补偿费时，开票人按照黄建鑫的意思，在发票上写上了“有关矿界纠纷自行调解，调解妥善方可开采”的文字；2003年3月8日、4月8日、4月18日分别对铁炉冲村桂昭易重晶石矿下达了《制止无证非法开采通知书》，但没有采取得力措施予以停产关闭；7月25日，在非煤矿山专项整治期间，黄等人不但未采取强制措施对铁炉冲村另一矿主聂清明非法新开的重晶石矿进行关闭，还向聂收取了2000元的费用（未注明具体收费项目）；由于黄等人收取资源补偿费时，没有深入矿井现场勘查，未发现桂昭易、桂昭平在聂清明矿附近又非法开了新井口，黄对这次事故负有监督管理不力的责任，根据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条（二）款之规定，建议给予其撤销副所长职务的处分。
　　7、周德荣，男，48岁，中共党员，2002年元月任县国土资源局副局长，分管安全生产工作。在县里非煤矿山整治期间，对分管工作了解不深入，局里虽然下达了《制止无证非法开采通知书》，但督促落实不够，措施不得力，对这次事故负有领导责任，根据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条（二）款之规定，建议给予其行政警告处分。
　　8、黎家坪镇党委、政府未组织镇领导班子每季度对全镇安全生产工作进行分析，未制订重大事故紧急处理预案，在县里专项整治非煤矿山期间，关闭非法矿的措施不力，责令其向县委、县政府写出深刻检讨，予以通报批评。

　　六、防范措施

　　为预防安全事故的再次发生，祁阳县委、县政府应采取如下措施：
　　1、祁阳县委、县政府必须认真吸取“8·16”冒顶事故的教训，切实把“安全第一，预防为主”的思想贯彻到各级各部门、各行业的工作中，切实把安全生产工作当作头等大事来抓。
　　2、认真贯彻落实湘经贸安全[2003]437号、[2002]153号、湘政办明电[2001]146号、市政府办明电[2001]91号等文件精神，落实非煤矿山专项整治工作责任，采取强有力措施，扎实开展非煤矿山专项整治工作，坚决制止违法开矿、非法生产，确保全县非煤矿山专项整治工作取得实效。
　　3、切实加强安全生产工作的领导，加大监管工作力度，建立举报联络机制，及时发现和制止违法开矿行为，及时消除事故隐患，防患于未然。
　　4、严格责任追究，对因整治工作不力，措施不到位，责任不落实，失职、渎职酿成事故的有关责任人要严格按照《安全生产法》和国务院302号令、省人民政府148号令等法律法规的规定，从严追究相关责任人的责任，触犯刑律的要追究其刑事责任。




永州市祁阳县黎家坪镇铁炉冲村
重晶石矿“8·16事故联合调查组
二OO三年八月二十八日