内蒙古乌海市海南区鑫源煤矿“4·30”特大透水事故调查报告

2004年4月30日，乌海市海南区鑫源煤矿发生一起特大透水事故，造成13人死亡，2人失踪，直接经济损失287.5万元。 一、 矿井概况 （一）矿井由来与企业性质 乌海市海南区鑫源煤矿，原名宁夏大学煤矿，位于乌海市桌子山煤田公乌素矿区，矿井始建于1993年，1994年建成投产，原企业性质为集体企业。1996年1月30日，该矿名称变更为宁夏大学服务总公司公乌素联营煤矿。2000年，在换发全国统一《采矿许可证》期间，该矿又更名为乌海市海南区鑫源煤矿，煤矿负责人为冯斌。2002年6月，冯斌将该矿转让给张勇。2003年8月，张勇又将该矿出让，魏连、刘权有、王守成、张虎生等四人共同出资（魏连占40％的股份，刘权有、王守成、张虎生各占20％的股份）将鑫源煤矿整体购买，并组成董事会，魏连任董事长，其它3人为董事，煤矿名称仍为乌海市海南区鑫源煤矿，企业经济性质实为股份制。2003年12月29日，鑫源煤矿在工商管理部门登记注册了《个人独资企业营业执照》，注册的投资人为刘权有，经济类型为个人独资企业。该矿持有《采矿许可证》、《煤炭生产许可证》、《营业执照》，矿长刘权有经培训持有《安全资格证书》，为“四证”齐全矿井。 （二）矿井基本情况 鑫源煤矿实为股份制企业，组织结构为董事会领导下的矿长负责制模式。但在实际操作过程中，由于王守成、张虎生二位股东不懂煤矿生产管理，所以煤矿一些重大安全生产事项都由董事长魏连和矿长刘权有商定，具体的安全管理由矿长刘权有负责。2004年2月9日，魏连、刘权有等人将鑫源煤矿生产承包给杨兴德和孔祥火，签订了生产承包合同（但该合同未经公证部门公证），按照合同规定，承包方每出一吨煤，矿方支付其28元，设备投入、维修，以及伤亡事故等费用均有承包方自己负责。煤矿的销售、财务、对外联系等均由矿方负责，孔祥火和何云才等人对井下生产及安全进行管理。实际上井下带班队长由杨兴德雇用的何云才、何云志承担。井下开采的地点、方式以及安全生产管理仍由矿方刘权有负责，带班队长负责组织工人具体执行。该矿现有职工100名，其中，井下作业人员90名，管理人员2名，其他人员8名。分2班作业，每班工作时间12小时。 该矿井田面积为0.144平方公里，煤种为肥焦煤，矿井主采煤层是16号层，可采储量105.66万吨，煤层平均厚度8米,倾角9°至11°。矿井最大涌水量80m3/ｈ,平均涌水量30 m3/ｈ。经2003年度瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。煤的自燃发火期6至12个月。 该矿设计生产能力为3万吨/年，矿井采用斜井开拓，井下采用非正规方式采煤，放炮落煤，人工和装载机装煤，机动三轮车运煤至地面。通风方式为抽出式，主要通风机采用BK54-4NO9型11KW轴流式风机，备用通风机为5.5KW轴流式通风机，井下使用2台5.5KW局部通风机为掘进工作面供风。矿井采用二级排水，总水仓使用2台22KW的水泵向地面排水，事故发生前，矿井昼夜排水量约2000立方米。 （三）矿井安全现状 鑫源煤矿在2003年煤矿安全程度评价中，因不具备安全生产条件被评为D类煤矿后，有关部门给该矿下达了停产整顿指令。事故发生前，该矿未执行有关部门下达的停产指令，违法组织生产长达4个多月。 （四）地方政府及煤矿监察、管理部门对该矿的监察和管理情况 乌海市国土资源局下设三个分局负责海南区、乌达区和海勃湾区的煤矿划界及资源管理工作，该矿属海南分局管辖。 乌海市煤炭局下设三个分局负责海南区、乌达区和海勃湾区的煤矿管理工作，该矿属海南分局管辖。 1．2003年4月，乌海市国土资源局对该矿井下巷道进行了实测，发现该矿南部巷道越界160米，当时，矿方对越界提出质疑。 2003年9月，乌海市国土资源局再次对鑫源煤矿井下巷道进行实测，确定该矿越界属实，越界长度165米。2003年10月，该矿自已对井下巷道进行了实测，图上标明巷道越界220米。 2．2003年9月26日，该矿经安全程度评价被评为D类煤矿后，乌海煤矿安全监察办事处及乌海市煤炭局责令该矿停产整顿。 3. 2003年11月，乌海煤矿安全监察办事处下发了《关于煤矿安全程度评价情况的通报》，要求包括鑫源煤矿在内的C、D类煤矿停产整顿，经复评达到B类煤矿标准后，方可恢复生产。 4．2004年4月28日，乌海市煤炭局海南分局又给该矿下达了停产指令书。 二、事故经过和抢险救灾过程 2004年4月30日早班，带班班长何云志带领31名工人（安全工1名，炮工2名，三轮车司机16名，装车工12名）入井作业，分布在8个工作面出煤，约9时20分，炮工刘文和梁光亮在西巷工作面放炮时，发生透水事故。在距透水点30米处躲炮的三轮车司机黄明建和在附近工作面作业的工人，在听到放炮声的同时发现有水涌入他们的工作面，他们立即向地面逃生，17名矿工跑出地面，并向该矿负责人报告了事故。至此，井下其余15名矿工被困。 事故发生后，乌海市及时成立了事故抢险救灾指挥部，制定了具体抢险救灾方案，立即展开抢险工作。同时，指挥部根据事故现场的实际，成立了事故抢险救灾专家组，在专家组的指导下，不断调整救灾方案，从神华海勃湾矿业公司抽调专业技术人员负责井下排水；调动大功率水泵投入排水，加大排水量；为了防止排出地面的水再次渗漏到井下，组织人员在地面开挖防渗漏导流渠5KM；抽调108地质队20名工程技术人员和兰州军区及内蒙古军区给水团51名官兵，负责从地面向井下积水区打3个排水钻孔，安设深井水泵，以加快排水进度。经多方努力，至2004年 6月8 日，抢险工作进行了38天，找到了13名遇难矿工，其余2名遇难矿工下落不明。2004年 6月8 日上午，事故抢险指挥部组织有关部门人员再次下井对其余2名遇难矿工进行现场搜寻，但仍未找到。抢险指挥部研究决定，抢险工作可以结束，认定2名遇难矿工下落不明。已找到的13名遇难矿工和2名下落不明矿工的善后事宜均已妥善处理完毕。 乌海市各级党政机关和领导、工会组织认真处理善后，保证了遇难矿工家属情绪稳定，生还矿工情绪稳定，矿区社会秩序稳定。 三、事故发生时间：根据对从灾区脱险人员和矿长的调查，认定事故发生时间是2004年4月30日9时20分。 四、事故发生地点：根据对事故现场的勘察和调查取证，确定事故发生地点为井下西巷掘进工作面。 五、事故类别：根据事故现场勘察和取证，并经技术分析，认定这起事故是井下掘进工作面与邻矿的积水采空区打透而导致的特大水害事故。 六、直接经济损失：经调查取证并按有关规定核实，这起事故造成直接经济损失287.5 万元。 七、事故原因分析 (一)直接原因分析 1．该矿越界进入季节性河槽下开采，自然涌水量大，矿井南部有多处原公乌素煤矿二号井16＃煤层积水老空区。 2．该矿矿长违章指挥工人越界开采，巷道越界248米，冒险进入积水老空区下作业。 3．在未采取有效探放水技术措施的情况下，工人在掘进工作面放炮时与积水老空区打透，导致透水事故发生。 （二）间接原因分析 1．鑫源煤矿2003年安全评价为D类煤矿后，有关部门给该矿下达了停产整顿指令，该矿在不具备安全生产条件下，拒不执行有关部门下达的停产整顿指令，擅自恢复生产，违章冒险作业。 2．鑫源煤矿安全管理机构不健全，没有专管安全的副矿长，井下作业以包带管，没有专职技术人员，没有制定符合实际的规章制度、作业规程、灾害预防计划，没有采取有效的井下探放水安全技术措施。 3．矿井采用非正规采煤方法生产，超能力多点出煤，对矿井存在的重大透水事故隐患重视不够，防范措施不落实。 4．矿长及井下作业人员安全意识淡薄，工人安全技术素质差。 5．乌海市国土资源局及其海南分局，对已发现的越界开采违法行为，没有采取有效措施加以制止，致使鑫源煤矿越界巷道长达248米。 6．乌海市煤炭局及其海南分局，虽然下达了停产指令，但没有认真检查并严格按照有关规定，采取有效措施监督管理，特别是对2004年2月9日以后，鑫源煤矿长达2个多月的违法生产行为，没有及时发现并采取果断措施进行制止。 7．乌海市海南区政府对行政区域内停产整顿的煤矿，没有组织有关职能部门进行监督检查。 八、事故性质：经调查取证和分析论证，认定这起事故是因鑫源煤矿拒不执行有关部门下达的停产指令，违法组织生产，越界开采，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任事故。 九、事故教训 这起事故是因鑫源煤矿拒不执行有关部门下达的停产指令，违法组织生产，违章指挥、冒险作业造成的一起重大责任事故。乌海市煤炭行业管理部门和国土资源管理部门虽然下达了停产指令，但没有认真检查并严格按照有关规定，采取有效措施进行监督落实，特别是对2004年2月9日以后，鑫源煤矿长达2个多月的越界开采违法生产行为，没有及时发现并采取果断措施进行制止，这是我们各级政府和各有关部门应该吸取的沉痛教训。 十、防范措施 （一）乌海市各级政府及其有关部门一定要以“三个代表”重要思想为指导，牢固树立以人为本的安全生产理念，坚持求真务实的工作作风，切实将安全生产工作落到实处，加强管理，防止各类重特大事故的发生。 （二）乌海市政府要尽快落实乌海市煤矿重大事故应急救援预案，进一步建立和完善市、区两级政府及其有关职能部门的安全生产责任制，特别是要明确海南区政府和乌海市驻海南区单位在煤矿安全生产监督管理中各自的职责，做到职责明确，协调配合。 （三）乌海市应认真开展煤矿安全大检查，对安全评价为C、D类的煤矿一律停产整顿，经停产整顿仍达不到安全生产条件的C、D类煤矿,坚决予以关闭。 （四）乌海市国土资源主管部门要加强矿产资源管理，对全市所有煤矿要进行井下实测，发现超层越界开采的违法行为，必须采取有效措施，加以制止和纠正，严禁超层越界开采。 （五）乌海市煤炭管理部门要加大监督管理力度，对不具备安全生产条件违法生产的矿井，要采取切实有效的措施加以制止。对存在瓦斯、水、火及其它重大安全隐患的煤矿，认真进行排查，指导、督促煤矿企业制定有针对性的防范措施，并严格贯彻执行。 （六）煤矿企业必须建立和完善安全生产技术管理制度，对于周边有水害威胁的矿井，必须严格按照“有疑必探，先探后掘”的原则，制订相应的探放水安全技术措施后，方可进行作业。 （七）有关部门要加大对煤矿作业人员的安全培训力度，对煤矿企业的用工制度，职工安全培训教育情况进行有效的监督。 （八）鉴于目前乌海地区乡镇煤矿“三下”采煤技术条件不够成熟，严禁在河床下采煤。