内蒙古乌海市海勃湾区骆驼山煤矿“10.21”煤尘爆炸事故调查报告

2003年10月21日，乌海市海勃湾区骆驼山煤矿发生一起煤尘爆炸事故，接到事故报告后，乌海煤矿安全监察办事处立即赶赴事故现场，并会同乌海市监察局、总工会、公安局、煤管局成立了由乌海煤矿安全监察办事处书记认组长的事故调查组，调查组调查工作历时30天，共提交取证笔录13份，于2003年12月10日召开事故分析会并形成事故调查报告。 一、事故概况 1、发生事故的时间：2003年10月21日10时40分。 2、发生事故的地点：竖井井底车场。 3、事故类别：煤尘爆炸事故。 4、事故性质：重大责任事故。 5、事故伤亡情况：死亡6人，重伤1人。 6、经济损失：估计直接经济损失80万元。 二、矿井基本概况 乌海市海勃湾区骆驼山煤矿，企业性质股份制，位于桌子山煤田滴沥帮乌素矿区，矿井始建于1993年，该矿现生产能力为6万吨/年。井田内可采煤层有9号、10号、16号，现主采16号，16号层平均煤厚4.7米，煤层倾角在8°至10°之间。该矿井田面积0.936KM2。矿井开拓方式为2个斜井、1个竖井，其中一个斜井回风，另一个斜井和竖井为出煤井兼做进风井，竖井井深180米，斜井长度均在1000米左右。该矿属低瓦斯矿井，16号煤的挥发份为28%至30%，全硫1.5%至1.8%，焦质层厚度为24MM，煤尘极具有爆炸性。 该矿井下采掘方式为非正规采煤法，分东西2个采区出煤，东采区斜井出煤，西采区竖井出煤。井下采用畜力车和机动三轮车运输，将工作面的落煤运至竖井和斜井的井底煤仓内，然后由绞车提升至地面。由于井下工作面多（通常井下有7个工作面同时作业），畜力车和机动三轮车运输繁忙，井下煤尘很大，特别是在竖井井底车场内的煤尘更大（事故发生后，测得车场内的煤尘厚度在0.1米以上）。矿井没有完善的洒水灭尘系统。 该矿竖井井底车场内溜煤眼放煤口附近有一段巷道使用棚架支护（四架棚），事故发生在该处。 该矿是股份制企业，有5个股东（黄永昌、郝文华、杨建国、康忠田、刘卡彪）以等额的股份参股，法人代表是杨建国，矿长是黄永昌（持矿长资格证），安全生产矿长是郝文华，煤矿主要由黄永昌和郝文华进行管理。 乌海煤矿安全监察办事处分别于2003年3月20日、9月20日对该矿进行检查。 乌海市煤管局分别于2003年3月20日、7月2日对该矿进行检查（检查情况见附件9）。 三、事故经过与抢险救灾过程 2003年10月21日早班（发生事故的前一个班），竖井采区井下运输过程中，一台运煤的机动三轮车将车场内溜煤眼放煤口附近一架木棚的其中一条棚腿撞倒，当时没有发生冒顶，工人在运输中听到顶板裂隙有响声和离层、掉渣现象，当班班长兼安检员宋有生决定下班，工人提前升井，升井后宋有生将井下情况报告了矿长黄永昌。 9时许，黄永昌未向该矿的法人代表和技术员告知井下情况，便带领副矿长郝文华和三名放炮工及二名安检员（其中有宋有生）共7人入井重新维护竖井井底车场内的支护。为了蹦倒已损坏的支架和蹦碎大块的顶板岩石，约10时40分，他们连续采用放明炮（共放了3炮）的办法进行处理，随即引起煤尘爆炸，在地面的人员当时在听到一声巨大的爆炸声的同时，看到三个井口都冒出大量的烟尘。意识到井下发生了事故，该矿技术员刘晓龙立即给董事长杨建国打了电话，杨建国随后向海勃湾矿业公司救护队报告了事故并请求救援。至此，井下有7名矿工生死不明。 海勃湾矿业公司救护队于11时35分接到报告，并于12时25分到达事故现场。乌海煤矿安全监察办事处于11时50分接到事故报告并于12时20分到达事故现场，市煤管局有关领导也即时到达　事故现场，并立即组织有关部门成立了事故抢险领导小组并展开工作。救护队于12时50分左右第一次入井，于14时30分升井，当时在距井底车场冒顶处20米的巷道内找到5名工人，其中有3人仍有呼吸，另外2名已死亡，其余2名工人未找到。约16时30分开始，3名幸存人员被先后救出并送往医院抢救，其中有2人经抢救无效死亡。　 另外2名遇难人员分别于18时30分和23时50分先后在距车场不远处的其它巷道内被找到并运出地面，均已死亡，至此，抢险工作结束。 五、事故原因分析 （一）、直接原因分析： 该矿在维护竖井井底车场内溜煤眼放煤口附近的支护过程中，在未采取任何安全措施的情况下，违章放明炮（间断放了3炮），因该处煤尘较大，放炮前未进行洒水灭尘，放炮造成煤尘飞扬，明炮火焰导致煤尘爆炸。 （二）、间接原因分析： 1、该矿矿长、副矿长违章指挥、违章带领工人作业，在未制定和采取任何安全技术措┑那榭鱿拢フ略诰壮党∧诹琶髋诖矶グ濉?lt;/P> 2、该矿井下采用多头掘进、多工作面作业，运煤采用畜力车和机动三轮车运输，发生事故的地点又处在溜煤眼放煤口附近，造成井底车场内煤尘大，而在井底车场内未敷设防尘供水管路，也没有采取有效的洒水灭尘措施。 3、该矿矿长、副矿长及特种作业人员安全操作知识缺乏、安全意识淡薄，自我防范意识差，对井下顶板的维护处理缺乏足够的经验和措施，盲目、冒险蛮干。 4、该矿使用未经培训的无证特种作业人员上岗作业。 5、该矿对有关部门检查中下达的指令意见落实不到位，解决不彻底。没有严格按指令要求完善矿井的防尘供水系统。 6、乌海市煤管局海勃湾分局对该矿的监督检查不力，对存在的隐患落实不到位，对该矿存在的井下工作面多头作业，使用非防爆机动三轮车运输，井下煤尘大、无洒水灭尘系统等问题在检查中虽已经发现，但没有督促该矿彻底解决。 7、各级培训机构对矿长及特种作业人员的取证培训把关不严，使部分文化素质低、不具备基本安全素质的人员从事矿长及特种作业的岗位，给事故埋下隐患。 六、事故责任分析和对事故责任者的处理意见（略） 七、事故教训及防范措施 本起事故是由于矿井安全生产管理人员素质低，安全意识差，违章指挥、违章作业等原因造成的。事故造成矿主要安全管理人员全部遇难，教训非常深刻。现提出防范措施如下： 1、进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理，认真落实检查中发现的问题。坚决制止煤矿的破坏通风系统，采用多头掘进、多工作面作业，井下使用畜力车和非防爆机动三轮车运输等违法行为。彻底解决煤矿的非正规采煤方法，取缔机动三轮车和畜力运输。 2、每个矿井都要装备完善的洒水灭尘管路和系统，建立严格的洒水灭尘制度并定期指定专人洒水灭尘。 3、加强对矿长及特种作业人员培训教育，要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。对已持证的矿长及特种作业人员要重新评价认定或核发证件，建立定期复训制度，不断提高这些从业人员的安全意识和安全操作技术。