岗位工种事故案例教育汇总

目 录

第一章 采煤
区队长岗位事故安全分析
支部书记岗位事故案例分析
跟班副队长岗位事故案例分析
班长岗位事故案例分析
采煤机司机岗位事故案例分析
支架工岗位事故案例分析
泵站司机岗位事故案例分析
控制台司机岗位事故案例分析
三机维修工岗位事故案例分析
转载机司机岗位事故案例分析
胶带输送机维修工岗位事故案例分析
胶带司机岗位事故案例分析
油脂工岗位事故案例分析
超前维护工岗位事故案例分析
井下电钳工岗位事故案例分析
煤机维修工岗位事故案例分析
支架维修工岗位事故案例分析
放煤工岗位事故案例分析
小绞车司机岗位事故案例分析
信号扒勾工岗位事故案例分析
验收员岗位事故案例分析
放炮员岗位事故案例分析
技术员岗位事故案例分析
刮板输送机司机岗位事故案例分析
端头维护工岗位事故案例分析
第二章 掘进
主管区长岗位事故案例分析
支部书记岗位事故案例分析
技术员岗位事故案例分析
副区长岗位事故案例分析
小绞车司机岗位事故案例分析
电瓶车司机岗位事故案例分析
人力推车工岗位事故案例分析
扒勾信号工岗位事故案例分析
井下电钳工岗位事故案例分析
溜子司机岗位事故案例分析
皮带司机岗位事故案例分析
钉道工司机岗位事故案例分析
验收员岗位事故案例分析
锚网支护工岗位事故案例分析
皮带维修工岗位事故案例分析
喷桨工岗位事故案例分析
爆破工岗位事故案例分析
打眼工岗位事故案例分析
掘进支护工岗位事故案例分析
扒装机司机岗位事故案例分析
第三章 机运
防爆检查工岗位事故案例分析
主提升机司机岗位事故案例分析
矸石山绞车司机岗位事故案例分析
空压机司机岗位事故案例分析
主扇风机岗位岗位事故案例分析
井下电钳工岗位事故案例分析
水泵司机岗位事故案例分析
变配电工岗位事故案例分析
矿井维修电工岗位事故案例分析
运搬队管理人员岗位事故案例分析
机电区长岗位事故案例分析
党支部书记岗位事故案例分析
技术员岗位事故案例分析
机电副区长岗位事故案例分析
电瓶车司机岗位事故案例分析
矸石山翻罐笼岗位事故案例分析
绞车司机岗位事故案例分析
副井扒勾工岗位事故案例分析
第四章 通防
风筒工岗位事故案例分析
监测采样工岗位事故案例分析
局部通风机安装工岗位事故案例分析
通风设施工岗位事故案例分析
瓦斯检查工岗位事故案例分析
测尘工岗位事故案例分析
测风工岗位事故案例分析
监测工岗位事故案例分析
管路工岗位事故案例分析
数瓦发放岗位事故案例分析
冲尘工岗位事故案例分析
打钻工岗位事故案例分析
光瓦维修岗位事故案例分析
甲烷传感器调校岗位事故案例分析
隔爆设施安装工岗位事故案例分析
气体分析岗位事故案例分析
制浆工岗位事故案例分析
自救器校验岗位事故案例分析
中心值班员岗位事故案例分析
调度员岗位事故案例分析
煤层注水工岗位事故案例分析
数瓦维修岗位事故案例分析
第五章 地面及其它岗位事故案例
车工安全岗位事故案例分析
电焊工岗位事故案例分析
地质工岗位事故案例分析
测量工岗位事故案例分析
水文地质工岗位事故案例分析
洗煤厂皮带运输工岗位事故案例分析
洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析
破碎机司机岗位事故案例分析
矸石拣选工岗位事故案例分析
给煤机司机岗位事故案例分析
脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析
分级筛司机岗位事故案例分析
跳汰机司机岗位事故案例分析
叉车司机岗位事故案例分析
电气焊工事故案例分析
起重工岗位事故案例分析
化验员岗位事故案例分析
火车装车工岗位事故案例分析
机修工岗位事故案例分析
商品煤采制样岗位事故案例分析

岗位事故案例教育汇编

第一章 采煤专业

案例1： 绞车基础不牢固 拉翻伤人事故（区队长）

一、事故经过：
1993年4月3日，XX矿多营公司残采队在联络巷上山提运单体支柱及材料共11车，当提运第5勾，车提至上变坡点3米处时，绞车突然向前拉翻跑出，将司机李XX甩出并砸伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因:
1、绞车底盘与基础固定螺丝不上帽，造成绞车拉翻伤人，是事故的直接原因。
2、残采队队长安排不了解该绞车结构、不懂安装绞车技术的工人去凑乎安绞车，是造成事故的又一原因。
三、防范措施：
1、针对此次事故，要加大对所有机电设备的排查维护，对存在的隐患要积极整改，确保设备正常运转。
2、加强广大干部职工的责任心、事业心教育，强化内部管理，将安全生产落实在现场，落实在实处。
3、进一步加强对职工的教育和培训，强化岗位练兵，切实提高职工的操作水平和自主保安意识。

案例2: 二合顶冒落伤人事故案例（支部书记）

一、事故经过：
1998年3月3日，XX矿采煤工区工人在位于16层煤XX采区最后一个工作面清理底煤，处在工作面从上向下87米位置的王XX被一块长1.3米，宽0.8米，厚0.2-0.5米的二合顶冒落砸在头部，经抢救无效死亡。
二、事故原因:
1、对16层煤顶板认识不足，重视不够，思想麻痹，该打临时支柱未打，现场没有进行敲帮问顶。
2、现场管理不严不细，区队书记责任心差，在现场没有查出二合顶出现脱痕。
3、对职工安全教育不到位，工人安全意识差，自保互保能力差。
三、防范措施：
1、深刻吸取事故教训，举一反三，在区队内部开展好反思活动，进一步加强现场管理，确保安全生产。
2、加强广大干部职工的责任心、事业心教育，强化内部管理，进行大反思，将安全生产落实到实处。

案例3： 稳车勾头脱钩伤人事故案例（跟班副队长）

一、事故经过:
X年X月X日，XX工作面用稳车回撤溜槽，跟班副队长刘XX用马镫子将溜槽与稳车勾头连接，由于工作马虎连接溜槽与勾头的马镫子并未上满丝，开车前，职工王X、杨X、袁X、李X四人撤至所要回撤的溜槽后面，而张X却躲到了溜槽前方72#架煤帮绳路处，此时副队长刘X仅喊了一声张X躲开绳路，在未知是否躲开的情况下，便打点起钩，当稳车拉着16节溜槽至43#架时，由于工作面是仰采，溜槽往老塘滑落以至于拐在支架伸出推拉杆上形成阻力增大，稳车司机王X未能停车，由于受力过大造成稳车勾头脱落，稳车主绳回弹，将站在72#架煤壁绳路处的张X右小腿崩伤，造成右小腿胫骨骨折及嘴部受伤。
二、事故原因:
1、跟班副队长刘X在作业现场，管理不严不细，违章指挥，对于张X的违章行为没及时制止，连接溜槽与勾头的马镫子没有按规定上满丝，便打点让稳车司机开车，而张X自主保安意识差，工作中违章冒险站在绳路中煤壁处，是造成事故的直接原因。
2、稳车司机王X违章不带操作证上岗作业，工作责任心不强，在稳车阻力增大时，没有及时停车查找原因，强行开车硬拉，是造成事故的主要原因。
3、现场职工王X等四人，互保联保意识差，对于张X的违章行为没有及时制止，是造成此次事故的另一主要原因。
三、防范措施:
1、深刻反省自己，认真剖析事故的根源，总结事故教训，举一反三，认真排查岗位隐患，严格按手指口述操作法操作，确保安全生产。
2、加强职工的安全技术培训工作，利用班前会、安全日学习时间重点抓好规程、措施的贯彻学习，提高职工的安全技术知识水平，加大对特殊工种的培训力度，特殊工种必须持证上岗。
3、各级管理人员，要进一步加强工作责任心，认真落实安全生产责任制，加大现场安全管理力度，严查各类“三违”现象，同时必须严格执行管理人员现场跟班制度，管理人员必须按章指挥，坚决杜绝现场违章指挥、违章蛮干现象的再次发生，确保安全生产。
案例4： XX工作面“一字梁”伤人事故案例（班长）

一、事故经过:
XX年XX月XX日4；40分，XX工作面夜班组织生产时，副班长郭XX在没有对端头接顶大板和“一字梁”加固的情况下拉移端头1#架时，造成接顶大板移动导致下方的“一字梁”一端脱落，将违章站在切顶排危险区域的端头维护工贾XX左前臂碰伤。
二、事故原因:
经事故分析领导小组认真调查分析后认为，这是一起因个人违章作业、现场安全管理不到位造成的人身责任事故。
1、副班长郭XX，安全意识淡薄，拉移支架前，没有对端头接顶大板和“一字梁”进行加固，现场野蛮作业，且互保联保意识差，在端头工贾XX没有到达安全区域的情况下拉架，导致大板移动后，“一字梁”一端脱落，将违章站在切顶排危险区域的端头维护工贾XX左前臂碰伤上，是造成事故的直接原因。
2、XX工作面端头维护工贾XX现场安全意识淡薄，自主保安意识差，违章站在靠近切顶排的危险区域，安全预见性差，造成移架期间，“一字梁”一端脱落将其左臂碰伤是造成事故的主要原因。
3、当班班长吕XX 、跟班副队长代XX,没有树立安全第一的思想，现场盯靠不严不细，对端头移架重点环节的安全管理措施落实不力，是造成事故的又一主要原因。
4、XX工区的日常管理、安全教育和技术管理工作不到位，没有针对工作面重点和端头移架期间的安全注意事项进行重点提醒和强调，对现场可能发生的危险缺乏预见性，同时XX工区对职工教育不到位，导致职工现场互保联保意识差、违章作业，也是造成事故又一原因。
三、防范措施：
1、XX工区必须认真吸取教训，抓好现场安全管理，现场严格落实规程措施，组织好班前会规程措施的学习，抓好责任落实。
2、各单位认真排查类似安全隐患，规范职工的现场不安全行为，消灭各类事故隐患。
3、各单位要切实加强区队现场跟班管理，提高跟班管理人员的安全素质和责任心，在现场做到突出安全重点，对重点环节要重点盯靠，提高预见性，确保措施的现场落实到位。

案例5： XX工作面冒顶伤人事故案例（采煤机司机）

一、事故经过：
1998年7月10日，XX煤矿综采一区采煤司机张伟进入空顶区域处理煤机滚筒缠绕网时，不幸被掉落的矸石砸成重伤。
1998年7月10日中班，开完班前会后，工长分工将张伟、刘峰分在一起开煤机。生产班接班后从溜子尾开机割煤，割完第一刀，第二刀从溜子头返机至20#架处（工作面有断层H=5.0m机头～30＃架逮顶炭上网区域），由于煤机右滚筒割到顶板联的网，张伟同志立即停机到煤壁侧处理右滚筒喝的网时，不幸被冒落的约0.42立方米（1500X700X400mm）顶炭砸倒,摔在溜子上，造成右胸骨、两手腕、右下肢股骨骨折。
二、事故原因：
（一）没有认真执行敲帮问顶制度，不重视检查煤壁，靠近煤壁作业时未采取拉架或伸前梁等防护措施，忽视安全，是造成事故的直接原因。
（二）操作人员违章进入无支护空顶区域，并单独作业
三、防范措施：
1、强化职工安全思想教育，增强安全意识，提高遵章作业的自觉性，牢固树立“安全第一”的思想。
2、加强现场管理，严格落实敲帮问顶制度。人员进入作业地点前必须认真检查现场的支护情况，采取必要的护帮护顶措施，确认安全后作业。
3、加强互保联保意识，人员进入机道及煤壁侧作业时，必须设专人监护安全。深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度。

案例6: 支架工操作不当造成冒顶事故案例（支架工）

一、事故经过:
X月X日夜班凌晨3：30分，综采X区生产的XX工作面在煤机行驶到76#架-89#架断层区时，由于该班支架工操作不当，造成大面积冒顶，压死面溜。截止6：10分，恢复生产，共影响生产2小时40分。
二、事故原因:
1、支架工陈XX，责任心差，没有严格按“手指口述”操作法进行操作，在顶板不好的断层区拉架时，没有观察顶板情况也没有及时通知停面溜，就盲目地拉支架且没有带压移架，是造成此次事故的直接原因。
2、当班主管班长李XX，工作不严不细，没有把工作面存在的隐患作为重点，超前预见性差，是造成此次事故的主要原因。
3、跟班副队长李XX，现场管理不到位，没能认真排查好现场存在的问题，是造成此次事故的又一主要原因。
三、防范措施:
1、事故责任单位要认真吸取事故教训，针对岗位操作人员技术素质较低的现实情况，要在全区范围内掀起学技术学业务的高潮，以最快速度提高全员岗位操作技能。加强对职工的责任意识教育，加强手指口述操作法的演练，严格按岗位流程描述及操作规程操作。
2、移架前先检查顶板、支架完整情况，确保安全后方可进行移架；工作面顶板破碎时，要“带压移架”，或边收前探梁边移架，或跟机移架；工作面片帮、梁端距超过规定时，采取超前移架。

案例7: 换乳化泵泵头砸脚伤人事故（泵站司机）

一、事故经过：
2007年1月9日，XX工作面检修班，泵站司机贾XX在换乳化泵泵头时，由于选择生根不牢，在起吊乳化泵泵头时泵头掉到地上，导致右脚脚趾被泵砸伤；
二、事故原因：
1、泵站司机XX，自主保安意识淡薄，精力不集中，是造成乳化泵泵头砸脚的直接原因；
2、职工陈XX、王XX自保互保意识不强，工作配合不好，是导致贾继山被砸脚的又一原因；
3、检修班班长钱X、董XX、张XX安全管理存在漏洞，是导致贾XX被乳化泵泵头砸脚的主要原因；
4、跟班队长邓XX管理不到位，是导致贾XX被砸脚的又一原因。
三、防范措施：
1、全区员工要在此次事故中认真吸取教训，杜绝此类事故的再次发生；
2、强化规程措施学习，提高特殊工种现场按章操作的安全意识和业务水平；
3、加强广大员工的思想意识教育，坚决杜绝三乎三惯思想，上标准岗，干标准活；
4、加强职工自主保安意识和互主保安意识教育，提高安全保安观念。

案例8: 转载机开关故障的事故案例（控制台司机）

一、事故经过：
2007年XX月XX日下午3:00点左右，早中班正常生产期间，发现转载机开不起来，为应急生产跟班电工孙 XX采取调整回路措施，由原来的一回路改为二回路控制，变更回路后发现无操作电源，针对故障现象，立即进行查找原因，经过对各怀疑点逐步排查，最后发现在开关顶接线腔、控制变压器尾段，由于接头连接不实导致无控制电源，造成转载机无法正常启动。
二、事故原因：
1、 故障点位置特殊一般不易查找，是造成此次事故的直接原因。
2、 由于对故障点判断不准确，逐点查找造成处理故障时间过长。
3、 跟班电工孙XX业务技术不熟练，设备包机人韩太光对日常维修检查不到位，是造成此次事故处理时间长的又一原因。
三、事故教训：
1、 针对此次事故的教训，吸取教训，举一反三，在全区积极开展学技术、学业务的热潮，不断提高电工业务技术，增强对事故处理判断的能力。
2、 加强对设备的检修检查，日常维修保养，把事故消除在萌芽状态。
3、 加大对机电管理监督检查力度，增强维修人员的责任心和事业心。

案例9: 载机电机损坏影响生产的事故案例（三机维修工）

一、事故经过：
XX年XX月XX日15：20分，刘XX汇报：XX工作面转载机绝缘值低，准备更换；由于现场无备用电机，资产办仇XX安排去XX面转运；15：30分跟班安监员贺XX汇报：为了减少影响时间，现场采取先拆面溜机头的一个电机按在转载机上的应急措施，另外组织人员去XX工作面转运电机；直到19：10分处理好，共影响XX工作面生产3小时50分钟。
二、事故原因：
1、当班三机维修工王XX工作责任心差，低标准作业，在给转载机加刮板时频繁启动电机，致使电流频繁增大，造成电机绝缘值降低，是此次事故的直接原因。
2、检修班班长黄XX工作责任心不强，超前预防意识差，对频繁开停转载机容易烧坏电机的后果认识不够，现场管理粗放，是导致此次事故的主要原因。
3、跟班副区长刘XX责任心不强，安全管理粗放,走动式管理不到位，没有及时制止频繁启动转载机的行为，也是造成事故的一个主要原因。
4、XX工区管理和教育不到位，对检修工作重视程度不够，对检修工作的手指口述要求不严不细，缺乏预见性，也是造成事故的一个原因。
三、防范措施：
1、要认真接受此次事故教训，加强对各类设备安全保护的管理，确保正常使用；同时对运输机司机等岗点工加强技能培训，提高岗位工现场发现问题、处理问题的能力。
2、要进一步严格交接班制度，在工区内部强化“手指口述”的训练和操作，严格按照“五个严禁”和“八项不准”的要求去规范个人行为，积极开展反事故斗争，坚决杜绝此类事故再次发生。
3、全区上下要举一反三，狠反“三违”和低标准作业，以“狠、严、爱”的态度去强化现场管理，切实发挥好XX工区稳产高产的水平。

案例10: XX工作面转载机伤人事故案例（转载机司机）

一、事故经过：
2000年4月15日夜班，张XX开转载机，大约24：15分左右发现转载机机头与皮带机尾处浮煤较多，在皮带机与转载机均在运行的情况下，张XX使用铁铲清理机尾浮煤。由于着装不整，24：55分清理过程中铲子被皮带卷入机尾，同时，铲把缠住了张XX的上衣，将张XX一同带入机尾滚筒，身体被挤压变形，当场死亡。
二、事故原因：
（一）张XX违章作业，皮带机运行时清理机尾浮煤，且着装不整，精力不集中，操作不当是造成事故的直接原因。
（二）职工安全第一的思想树立不牢固，安全教育不够深入扎实，作业规程的贯彻学习效果不明显，职工没有做到应知、应会，安全意识比较淡薄，安全技术素质较低，自主和相互保安意识较差。
三、防范措施:
1、立即组织职工学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
3、全面排查工作面设备，各外露的运转部位必须安设有效的防护装置；设备运转期间严禁人员违背规程及措施要求，将身体及工具直接接触运转部位。

案例11: XX矿胶带输送机维修工事故案例（胶带输送机维修工）

一、事故经过:
1984年7月18日， XX煤矿XX采煤工作面夜班检修班，在接班试运转后正常组织检修，皮带维修工张XX负责对皮带进行维修工作。由于试运转过程中发现皮带尾的导向滚筒损坏，随向当班工长要求增加人员，更换滚筒。当班工长安排刘XX、王XX协同张XX更换滚筒。在更换完滚筒后，张XX、王XX前往机头，准备试运转。在皮带正常运行过程中，刘XX为图省事，怕累，跳上了运行中的皮带，在即将到皮带头时，由于张XX、王XX在操作峒室内，未能及时发现刘XX发出的信号，致使未能及时停机，刘XX在别无选择的情况下，从运行中的皮带跳下，由于惯性的作用，刘XX落地并摔倒，头部摔在不倒翁上，造成头部严重受伤，经抢救无效死亡。
二、事故原因:
1、刘XX存在怕累，图省事思想，违章乘坐运行的皮带是造成此次事故的直接原因。
2、刘XX乘坐皮带，违章作业是本次事故的重要原因。张XX、刘XX、王XX自保、互保意识不强。
3、当班工长工作安排未经特殊工种培训的刘XX参加皮带维修工作，工作安排不当是本起事故的重要原因。
三、防范措施:
1、组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。切实消灭不安全的隐患.真正做到不安全不生产。
3、加强对皮带运行的监管，坚决杜绝乘坐皮带现象的发生。
4、现场管理人员必须掌握当班特殊工种的持证情况，在安排工作的时候做到合理分配。

案例12: 违章调皮带致伤事故（胶带司机）

一、事故经过：
2005年6月21号中班16:15时，主厂房3301皮带机尾，岗位司机刘XX在工作中发现皮带跑偏、机尾滚筒上有积煤，在皮带运转的情况下用铁锨去清理机尾滚筒上的积煤，不慎被带将铁锨带入，手没有及时脱离（手当时戴着手套），将右臂拧掉。
二、事故原因：
1、此次事故是一起因违章作业造成的责任事故。
2、违反操作规程，皮带运转时用铁锨刮滚筒积煤，没有执行好清理皮带停电制度，是事故的主要原因。
3、自主保安意识差，安全警觉性不强。
三、防范措施：
1、深刻接受事故教训，认真开展“反三违、反事故”活动，强化安全宣传教育，提高职工的自主保安意识。
2、认真学习《选煤厂安全规程》，加强岗位技术培训，提高职工的技术水平和自我保护的能力。
3、认真吸取事故教训，举一反三，加大现场巡回检查力度，细化现场面安全管理。

案例13: 油脂工责任心差影响生产事故分析（油脂工）

一、事故经过:
X月X日，综采X 区早中班在组织生产时，输送机开不起来，在检查时发现刮板输送机机尾电机空转，判断是液压耦合器油量少造成，随即由跟班维修进行加油处理，在加完油时，刮板输送机正常工作，共影响生产XX分钟。
二、事故原因:
1、早班油脂工胡XX，责任心差，工作不严不细，事先没有认真查看设备运转日志是否有设备漏油缺油情况，是造成此次事故的直接原因。
2、检修班三机班长马XX,工作责任心差，管理不到位，没能认真排查好现场存在的问题，是造成此次事故的又一直接原因。
三、防范措施:
1、事故责任单位要认真吸取事故教训，加强对职工的责任意识教育，强化油脂工的安全教育培训，切实提高油脂工的安全责任意识和业务技能，加强手指口述操作法的演练，严格按岗位流程描述及操作规程操作。
2、每天都要仔细观察设备运转日志是否有设备漏油缺油情况，然后按日检情况对设备各注油部位进行加油或检查换油。各部轴承及减速器和液力偶合器的油（液）量要符合规定、无漏油（液）。机尾滚筒转动灵活，轴承润滑良好。当班工作完成后认真填写好检修日志，对照每天工作找出设备加油量是否正常，以备整改。

案例14: 超前维护单体支设不合格的事故案例（超前维护工）

一、事情经过：
X月X日，集团公司领导到XX矿检查指导工作，在对XX工作面进行检查时，发现机尾超前维护处有2棵单体支设不合格，装顶处个别棚梁接顶不实，责令现场立即落实整改。经分析，认为该问题主要是由于现场施工人员违反操作规程，低标准作业造成的。
二、问题原因：
1、超前维护工张XX、王XX、梁XX安全意识淡薄，现场图省事，怕麻烦，违反操作规程，低标准作业，造成两棵单体未垂直顶板，物料接顶不实。
2、当班班长陈XX现场管理不到位，没能及时发现支柱支设不正规、接顶不实的隐患。
3、跟班副队长杨XX现场监督检查不力，工作落实不到位，巡回检查不及时，管理不到位。
三、防范措施：
1、综采X区要进一步强化员工安全意识教育，牢固树立安全第一的思想，认真组织学习煤矿“三大规程”，强化员工业务技能培训，规范员工现场作业行为。要求员工必须上标准岗干标准活，严格流程精品控制，加强质量验收工作，杜绝低标准作业现象。
2、综采X区要结合当前实际，管理人员进一步提高工作悟性，把工作重点放在生产现场。采取切实可行的措施，发挥好班组长、跟班管理人员的现场监督检查职能，强抓严管，筑牢第一道防线，坚决杜绝类似问题的出现。

案例15: 煤机开关跳闸影响生产事故（井下电钳工）

一、事故经过：
XX年XX月XX日，夜班接班后正常生产半小时至00：30时，突然煤机开关跳闸。现场立即安排跟班电工阚XX处理，夜班跟班电工阚XX用摇表摇测发现煤机电缆一相绝缘值低，立即检查电缆，没有发现问题出在哪里。然后检查煤机截割电机，摇表摇测发现接线室接线柱绝缘值低，用汽油擦洗电缆及接线柱后，绝缘值还是达不到要求，最后机电科下人一直到5：30确定是截割电机有问题。
二、事故原因：
1、跟班电工阚XX业务技术素质不高，判断问题不准确，处理问题速度慢。
三、防范措施：
1、加强对职工的业务技术素质教育，加强业务培训学习。
2、检修班从严从细加强检修力度。
3、加强事故处罚力度，严格事故分析制度。

案例16: XX工作面煤机维修工事故案例（煤机维修工）

一、事故经过：
1999年11月28日夜班21时开完班前会，工长分工李XX、王XX两人一起检修采煤机，23：10分检修班接过班开始检修，李XX、王XX没有打贴帮柱（或采取护帮措施），就开始对采煤机检修。00：25时顶板突然来压，造成煤壁折帮，把正在检修的李XX掩埋在煤机摇臂下。同伴王XX发现后立即组织人员实施救援，00：35分将李XX从折帮区域挖出，此时李XX已经多处骨折。
二、事故原因：
（一）李XX违章作业，没有打贴帮柱（或采取护帮措施）就开始检修，作业时没有施行一人作业，一人监护制度，没有施行敲帮问顶制度。
（二）现场管理不严不细，管理人员安排工作不具体、不深入，监督检查不到位。
（三）对职工的安全教育不够，职工自主保安意识不强，规程观念淡薄，以致在没有采取强化措施前，就进入危险区域作业，导致了此次事故的发生。
三、防范措施：
1、加强现场管理，严格落实敲帮问顶制度。人员进入作业地点前必须认真检查现场的支护情况，采取必要的护帮护顶措施，确认安全后作业。
3、加强互保联保意识，人员进入机道及煤壁侧作业时，必须设专人监护安全。
3、加强职工技术培训，认真的组织职工学习操作规程及工作面作业规程。
4、进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
5、举一反三，认真吸取事故教训，加强现场管理，严格执行敲帮问顶及安全监管制度。人员进入机道及煤壁侧作业前必须先采取护帮护顶措施，确认安全后方可开始作业，作业时必须安专人监护安全。

案例17： 带压更换高压胶管造成伤人事故案例（支架维修工）

一、事故经过：
X月X日早班9；50分，XX煤矿综采一区检修班支架维修工孙XX在更换支架前立柱直径13的高压进液管时，由于没有让控制台司机停泵，且也没关闭本架的平面截止阀，造成高压胶管甩伤自己的左小腿。
二、事故原因：
1、支架维修工孙XX，安全意识淡薄，“三乎、三惯”思想严重，违章作业，是造成此次事故的直接原因。
2、检修班班长张XX，管理不严不细，没有把工作面存在的隐患作为重点，超前预见性差，是造成此次事故的主要原因。
3、跟班副队长王XX，现场管理不到位，没能认真排查好现场存在的问题，是造成此次事故的又一主要原因。
三、防范措施：
1、事故责任单位要认真吸取事故教训，针对岗位操作人员技术素质较低的现实情况，要在全区范围内掀起学技术学业务的高潮，以最快速度提高全员岗位操作技能。加强对职工的责任意识教育，加强手指口述操作法的演练，严格按岗位流程描述及操作规程操作。
2、支架维修工要熟悉掌握液压支架的全部液压系统及工作原理，准确、迅速、无误地操作。上岗后，必须集中精力，检查压力表是否完好，初撑力是否达到规定要求，逐台检查支架是否有跑、冒、漏、窜液现象，各连接是否完好，“U”型销是否到位，架间喷雾是否完好正常。

案例18: XX工作面放煤工事故案例（放煤工）

一、事故经过：
2005年3月22日夜班，赵XX在373工作面机尾休息，左脚站在拉后溜千斤顶上。附近放煤工放完煤后，操作阀组拉后溜，千斤顶收缩将赵XX左脚挤伤。
二、事故原因：
1、员工赵XX自主保安意识差，站在拉后溜千斤顶上，对可能造成的危害辨识不到。
2、放煤工相互保安意识差，不能够对周围存在的危险源及时提出警示。
3、工区安全教育培训不到位，致使职工对危险源辨识能力不强，安全防范意识差。
三、防范措施：
1、加强对职工的安全教育培训，提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、放煤工操作阀组时，对周围加强巡查，存在危险时要发出警示。
3、工区教育职工做好自主保安和相互保安。
4、人员应站在支架底座的蹋板上，要避免脚伸到底座下或推拉板下，人员不得站在拉后溜千斤顶、推拉板或龟头上。

案例19： 上扒勾绞车绳伤人事故案例（小绞车司机）

一、事故经过:
2006年11月20日中班，掘进X区值班人员董XX安排-480轨道上山迎头正常出矸。17时10分左右，当第二勾三个重车提至上变坡点6米处时，扒勾工在车已停稳的情况下摘勾头，由于矿车前有余绳，绞车司机刘XX加速操作55KW绞车带绳，钢丝绳猛然弹起，将正在摘勾头的刘XX击伤，造成刘XX右小腿胫腓骨骨折，
二、事故原因:
1、绞车司机刘XX安全意识淡泊，互保意识差，没有认真观察绞车前方情况，便违章加速带车，且作为现场安全责任人，没有尽到应尽的安全责任，是造成事故的直接原因。
2、扒勾工刘XX安全意识淡泊，自主保安意识差，在绞车没有停电的情况下，违章冒然摘勾头，是造成事故的主要原因。
3、扒勾工王XX互保意识差，对绞车司机刘XX和扒勾工刘XX的违章作业行为没有制止，且在绞车没有停电的情况下，违章摘保险绳勾头，是造成事故的另一主要原因。
4、班长谢XX现场工作安排不严不细，是造成事故的另一主要原因。
5、跟班副区长陈XX安全责任意识不强，对现场重点工作监督检查不到位，是造成事故的主要原因。
6、掘进X区区长、支部书记、技术员，安全管理、安全教育和技术管理工作落实不到位，是造成事故的有一原因。
三、防范措施:
1、 掘进X区要认真吸取本次事故教训，对事故进行深层次剖析，找出自身管理存在的问题，对管辖范围内进行全面自查自纠，消除现场隐患，坚决杜绝类似事故发生。
2、 进一步强化员工的安全意识，争强员工的自保互保意识，对安全不放心人员进行全面彻底的排查帮教，消除现场低标准作业和违章蛮干现像，创造良好的安全生产环境。
3、 严格落实“三高、三严、三移”机制，进一步细化量化安全工作重点，明确现场安全责任。

案例20: XX矿运输事故（信号扒勾工）

一、事故经过：
2007年2月20日中班，安装准备工区在XX工作面材料巷施工，中班正常安装面溜及后路运输。根据现场情况副区长王XX安排15人后路运输，其中第三部单提绞车有绞车司机王XX负责开车、上把勾职工刘XX负责把勾、下把勾王XX、张XX两人负责把勾。
18点30分左右，下把勾职工王XX将17＃空平板车连好后，就准备向外出车。下把勾张XX负责把勾信号发出后，绞车开启，绞车开启后瞬间平板车掉道，掉道后碰到一旁的把勾工王XX，从而造成此起事故。
二、事故原因：
1、下把勾职工王XX站位不当、没有到安全的地段躲闪、恰巧绞车刚启动的同时平板车掉道，王XX站位不当、躲闪不及是造成此次事故的直接原因。
2、下把勾职工王XX将17＃空平板车连好后，没有考虑到自己在不安全的地方，存在隐患。
3、绞车司机王XX开车经验不足，绞车启动后瞬间加速太快造成平板车掉道。平板车本身在弯道处，还没有到直道、给提升安全带来不利因素。
4、副区长王XX安排工作时，没有布置相应的安全措施，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。
三、防范措施：
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。强化现场的管理，规范物的状态，为安全生产创造良好的环境。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、认真吸取此次事故的教训,举一反三剖析事故。切实消灭不安全的隐患.真正做到不安全不生产. 迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例21: 架间掉矸伤人事故（验收员）

一、事故经过：
XX年XX月XX日，跟班队长刘XX处理冒顶拉超前架，质量验收员李XX自主保安意识淡薄，没躲避到安全地带，导致左腿被滑落的矸石砸伤，造成骨折。
二、事故原因：
1、验收员李XX自主保安意识差，没躲避到安全地带，是造成被矸石砸伤的直接原因。
2、跟班队长刘XX，移架时不注意观察周围人员，互保联保意识差，是造成李忠建被矸石砸伤的主要原因。
三、防范措施：
1、全区员工要在此次事故中认真吸取教训，杜绝此类事故的再次发生；
2、强化规程措施学习，提高特殊工种现场按章操作的安全意识和业务水平。
3、加强广大员工的思想意识教育，坚决杜绝三乎三惯思想，上标准岗，干标准活；
4、加强职工自主保安意识和互主保安意识教育，提高安全保安观念。
案例22： 轨道下山迎头放炮崩坏瓦斯传感器事故（放炮员）

一、事故经过：
2006年12月13日20时24分，通巷X区监测值班员陈XX发现，由掘进X区施工的二采区轨道下山迎头瓦斯传感器在没有预兆的情况下突然报警，显示瓦斯浓度为0.8%。20：25陈XX立即向通巷二区区长万XX汇报，并询问调度员董XX，调度台监测系统是否有报警现象。由于厂家当时正在更新系统，调度台并未出现报警信号。于是调度员董XX又电话询问迎头人员，现场汇报未发现瓦斯传感器报警，且便携仪显示正常。万XX立即安排监测工李严下井查看原因，21：15监测工李XX到达现场，经检查发现瓦斯传感器的透明罩被击破二处，已损坏不能使用。21：48李XX将新的传感器换上，恢复正常。
二、事故原因：
1、掘进X区中班放炮员鲁XX责任心差，对迎头检测设备缺乏保护意识，放炮前未能将瓦斯传感器撤到安全地点，对瓦斯传感器的保护措施不到位，以致崩落的碎矸石将瓦斯传感器击坏，是造成这次事故的直接原因。
2、掘进X区跟班副区长韩XX、当班班长晁XX安全意识不强，现场管理不到位，对瓦斯传感器的保护工作重视不够，放炮前未严格检查瓦斯传感器是否掩护好，是造成这次事故的主要原因。
3、掘进X区对传感器的保护工作重视不够，现场管理不到位，是造成这次事故的另一原因。
4、通巷X区对瓦斯传感器巡查不到位，监管不力也是造成事故的一个原因。
三、防范措施：
1、认真吸取这次事故教训，举一反三，进一步加强干部、职工的“三心”教育，加强现场管理，切实保护使用好各类监测监控设备，坚持24小时不间断的监护，发现异常及时处理。
2、进一步健全完善通防管理制度。出现问题后要严格按照xx煤矿安全监测系统报警短信管理规定和瓦斯超限事故处理应急预案进行处理。
3、各使用单位要教育广大职工爱护传感设施，特殊情况下要对传感设施进行有效的防护，以确保传感器传输数据的灵敏、准确。

案例23: XX工区强力断皮带事故（技术员）

一、事故经过：
2007年X月X日夜班约0：00左右，XX矿机尾岗点工郑XX发现强力皮带原接头处有异常，并向强力机头司机周XX打电话说明情况，经司机检查发现是原皮带硫化接头处胶皮鼓起，并露出一根钢丝，班长汇报调度室后停机处理，调度室通知XX工区区长袁XX，袁XX现场安排班长王袁XX、维修工井XX注意观察，准备早班检修处理。凌晨5：50，强力皮带在距机头500米处突然断开，造成皮带下滑750米，经抢修影响生产50小时。
二、事故原因：
1、原XX工区更换强力皮带时，由青岛华夏公司高XX负责技术指导，原皮带队技术员刘XX负责施工的硫化接头质量低劣，钢丝绳与胶带之间黏合力差，是造成此次事故的直接原因。
2、队长袁XX预见性不强，没有采取果断措施进行处理，是造成事故的主要原因。
3、当日调度值班人员调度指挥不力，是造成事故的又一原因。
三、防范措施：
1、针对此次事故，要加大对所有机电设备的排查维护，对存在的隐患要积极整改，确保设备正常运转。
2、深刻吸取事故教训，举一反三，在区队内部开展好反思活动，进一步加强现场管理，确保安全生产。
3、加强广大干部职工的责任心、事业心教育，强化内部管理，进行大反思，将安全生产落实到实处。

案例24： 违章跨越刮板输送机受伤事故案例（刮板输送机司机）

一、事故经过：
2003年8月15日， XX煤矿综采队XX工作面夜班，工作面正常生产，采煤机在机头向机尾行驶，端头支护工张XX从工作面轨中巷到工作面找高压管子，因刮板输送机距机尾间隙较小，张XX直接从刮板输送机上跨越，就在张XX把脚踏在输送机上时，他没有注意到机尾的刮板已经出槽，随即被出槽的刮板刮倒，接着被带着向机头走。支架操作工钱XX及时向煤机司机发出停机信号，待张XX被救出时已经奄奄一息。跟班副队长迅速组织人员抢救，经送医院抢救虽然张XX保住了一条命，却造成下肢截瘫的重伤事故。
二、事故原因：
1、支护工张XX，违章在刮板输送机运行时直接跨越输送机，是造成此起事故的直接原因。
2、综采队在工作面机尾侧没有按照规程的设计在机尾设置人行过桥，致使张XX在跨越刮板输送机时被刮倒，负有管理的责任。也是此起事故的主要责任。
三、防范措施：
1、工作面端头安全出口的行人宽度及高度必须符合规程及措施要求，当工作面没有行人出口时，必须加设行人过桥或采取其它措施保证出口畅通。在没有行人过桥的地点通过运输设备时必须坚持停机行人制度，严禁人员跨越运行中的运输设备。
2、加强设备的检修与维护管理，及时更换面溜刮板及溜槽，防止面溜飘链。移溜时，要严格按照两种要求，顺直溜子，杜绝操作不当造成面溜出链等事故。
3、立即对全体职工进行岗位操作技能培训，奖优罚劣，不合格者停班学习，狠抓落实，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
4、组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，深刻反思，开展好警示教育。
5、进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

案例25： XX矿顶板事故案例（端头维护工）

一、事故经过：
2001年X月X日夜班，XX矿综采队在XX工作面生产，接班后，班长安排陈XX和李XX在机尾负责端头维护及回料工作，在煤机割完两个机尾后，二人进行回密集处单体，李XX在一旁监护、观察顶板，陈XX进行回料。当在回贴上帮单体时，上帮煤壁突然折帮，将陈XX及其所打单体全部扑倒埋住。班长立即组织现场工作人员进行抢救，并汇报调度室。凌晨5点15分，陈XX被扒出，因被单体挤压造成窒息死亡。
二、事故原因：
1、由于2235工作面上帮受2233工作面采空区影响，上部压力较大，在陈XX回撤贴帮柱时，违章进入护身点柱外操作，并在操作前未进行敲帮问顶，由于煤壁片帮，将陈XX埋住，导致窒息死亡。
2、现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，附近作业人员监护不力。事故职工违章进入危险区域作业，附近作业人员没有有效制止。
3、现场管理不到位。现场施工时，管理人员没有按照作业规程的规定，对作业地点进行加密护身支柱，支护质量差。
三、防范措施：
1、认真吸取此次事故的教训，按照事故处理“四不放过”的原则，从导致事故发生的各个因素深刻反思；全面落实安全生产责任制；要举一反三，查找和有效消除事故隐患，避免类似或其它事故的发生。
2、加强顶板管理，完善劳动组织，进一步明确各工种岗位安全生产责任制。严格落实“三大规程”在现场的实施，杜绝无支护、特殊条件下无加强支护现象的发生。
3、进一步加强职工的安全教育和培训工作，切实提高职工的安全意识和自主保安能力。

第二章 掘进专业

第一编 主管区长
案例26： 一心只想工作量，违章指挥把祸酿

一、事故经过:
1997年6月7日，XX工区掘进工作面施工现场处在断层带，顶板破碎，按照规程规定，顶板破碎带应缩小锚杆间排距及循环进尺，该主管区长赵XX在明知规程规定的情况下，仍然安排按原间排距及循环进尺进行施工。现场放炮后，班长李XX组织人员进行临时支护，由于迎头空顶距过大，且顶板岩石破碎，在临时支护时顶板突然冒落，将正在临时支护的施工人员刘XX埋在了冒落的矸石下，现场施工人员将刘XX从矸石堆中扒出后，送往医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。
二、事故原因:
1、该单位主管区长赵XX，不按规程要求组织施工，违章指挥，是造成此次事故的直接原因。
2、班长李XX现场安全管理不到位，安全意识淡薄，在明知现场顶板破碎的情况下，没有及时采取措施，违章指挥，是造成此次事故的主要原因。
3、职工刘XX安全意识淡薄，自主保安意识差，违章作业，是造成此次事故的又一主要原因。
4、该单位主管技术员规程传达贯彻不力，现场落实不到位，危险原辨识能力差，是造成此次事故的又一原因。
5、工区安全教育培训不到位，职工自保互保意识差。
6、跟班安监员，现场隐患排查不认真，没有排查出现场重大隐患。
三、防范措施:
1、进一步加强干部、职工的安全教育和培训工作，切实提高职工的安全意识和自主保安能力。提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、加强现场顶板管理，现场严格按规程、措施施工，特殊条件下采取特殊措施，杜绝三违现象。
3、跟班人员及班长班中加强巡查，对工作面存在的隐患问题、危险源及时采取有效措施。
4、加强现场施工流程控制，严格按章作业，坚决做到不安全不生产。

第二编 支部书记
案例27： 现场指挥不经心，违章指挥把祸酿

一、事故经过
1996年7月2日，XX工区掘进工作面下山施工，现场扒装机距迎头远，当天是该单位支部书记李XX值班，他安排大班的人员前移扒装机，大班人员到达现场后，发现小绞车有故障，不能正常使用，于是就向书记李XX汇报，李XX为了工作进度，安排大班班长魏XX利用扒装机自身绞车牵引扒装机前移，魏XX随后安排吕XX用扒装机自身绞车牵引扒装机前移，在扒装机前进有2米时，扒装机突然歪道，将正在操作扒装机的吕XX挤在了帮上，现场人员将扒装机移开，把吕XX送往医院抢救，因伤势过重，抢救无效死亡。
二、事故原因：
1、该单位支部书记李XX，不按规程要求组织施工，违章指挥，是造成此次事故的直接原因。
2、班长魏XX安全意识淡薄，在明知规程规定严禁使用扒装机自身绞车牵引扒装机，仍然安排吕XX操作，违章指挥，是造成此次事故的主要原因。
3、职工吕XX安全意识淡薄，自主保安意识差，违章作业，是造成此次事故的又一主要原因。
4、该单位主管技术员规程传达贯彻不力，现场危险原辨识不细致，是造成此次事故的次要原因。
5、工区安全教育培训不到位，职工现场应变能力差。
6、跟班安监员，监督检查不力，对现场违章作业现象没有及时制止。
三、防范措施：
1、进一步加强干部、职工的安全教育和培训工作，切实提高职工的安全意识和自主保安能力。提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、强化干部职工技能培训。严格落实“三大规程”在现场的实施，杜绝违章指挥及违章作业现象的发生。
3、跟班人员及安监员，要加强现场监督检查，认真排查工作面存在的隐患问题、危险源，发现问题及时处理。
4、加强现场施工流程控制，严格按章作业，坚决做到不安全不生产。

案例28： 安全教育不得力,措施落实不到位,高压电下一命完

一、事故经过：
2001年12月29日，是XX煤矿安排的停产检修时间，根据检修计划安排，在29日上午由供电车间负责对中央变电所的3、4段6千伏高压母线进行检修，主要工作任务是对3、4段母线和操作机构进行清扫、检查、紧固和加油。早晨8时左右，供电车间技术员王XX和班长董XX、李XX、王XX、郑XX五名同志到达工作现场，在学习安全措施并签字后，与各采掘变电所联系，把电源切换在1、2段母线上，对各分路开关进行停电、验电、挂接地线和警示牌，然后与地面变电所联系停掉下井3、4路进线电源，对进线进行验电、放电。此时，300#联络柜内2、3段母联刀闸处于分闸状态，技术员王XX在该开关柜前门悬挂了“有电，此柜不能检修”的警示牌，在开关柜后门又用粉笔写下了同样的警示语，在做完各项准备工作后开始检修，李XX擅自去了300#联络柜后门，在对开关柜进行清理时，左手不慎触到联络刀闸2段端的静触点，6千伏的高电压将其击倒,后经抢救无效死亡。
三、事故原因：
1、直接原因：事故人李XX违章作业，擅自打开不准检修的带电联络柜进行清理，不慎触到带电的静触点上。
2、主要原因：
(1)现场安全管理不到位。当工人违章打开不准检修的开关柜进行检修时，现场管理人员未及时制止。
(2)安全教育不得力。职工自主保安意识不强、互保意识差。
(3)现场管理混乱，措施落实不到位。未按照检修措施的要求，对不准检修的300#开关柜的柜门上锁；
(4)特殊工种职工安全培训欠帐大。事故人李XX从事电工作业已多年，但未进行复训。
三、防范措施：
1、认真吸取事故教训，进一步严格现场管理。在检修期间切实发挥现场负责人的把关作用，及时制止违章作业行为；
2、全面加强技术管理工作，安全技术措施的编制要全面，并且在现场要严格落实；
3、加大安全宣传教育力度，增强职工的自保、互保意识；
4、加大对特殊工种作业人员的培训，确保特殊工种作业人员持证上岗，并及时进行复训；
5、迅速开展反“三违”、反事故活动，增强现场管理力度和职工自主保安意识，尽快扭转被动的安全生产局面。

第三编 技术员
案例29： 安全规程不重视，工作失职出大事

一、事故经过
2001年5月2日，XX工区掘进工作面施工现场处在断层带，按照规定，在特殊条件施工时，应编写施工补充措施，顶板破碎带应更改支护方式或缩小锚杆间排距及循环进尺，该主管区长张XX和技术员刘XX商议能不能不更改支护方式，因为更改支护方式会影响进尺。技术员刘XX同意了张XX的意见，仍然安排按原间排距及循环进尺进行施工。就在第二天早班，迎头放炮后，班长朱XX组织人员进行临时支护，由于迎头空顶距过大，且顶板岩石破碎，在临时支护时顶板突然冒落，将正在临时支护的施工人员范XX埋在了冒落的矸石下，现场施工人员将刘XX从矸石堆中扒出后，发现范XX已经死亡。
二、事故原因：
1、该单位主管区长张XX，不按《煤矿安全规程》要求组织施工，违章指挥，是造成此次事故的直接原因。
2、该单位主管技术员刘XX不能严格落实《煤矿安全规程》工作失职，特殊条件下没有及时编写补充措施，是造成此次事故的主要原因。
3、跟班人员及班长安全意识淡薄，现场巡查不力，没有对工作面存在的隐患问题、危险源及时采取措施。在明知现场顶板破碎的情况下，没有及时采取措施，违章指挥，是造成此次事故的又一主要原因。
4、职工范XX安全意识淡薄，自主保安意识差，违章作业，是造成此次事故的又一主要原因。
5、工区安全教育培训不到位，职工现场危险源辨识及应变能力差。
6、跟班安监员，现场隐患排查不认真，没有排查出现场重大隐患。
三、防范措施：
1、进一步加强干部、职工的安全教育和培训工作，切实提高职工的安全意识和自主保安能力。提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、加强现场顶板管理，完善劳动组织。严格落实“三大规程”在现场的实施，杜绝无支护、特殊条件下无加强支护现象的发生。
3、跟班人员及班长班中加强巡查，对工作面存在的隐患问题、危险源及时采取有效措施。
4、加强现场施工流程控制，严格按章作业，坚决做到不安全不生产。
5、现场条件发生变化时，应及时编写补充措施，并在现场认真组织落实。
6、牢固树立安全第一的思想，坚决克服重生产，轻安全的意识。

案例30： 完善规程是关键，不然就危及安全

一、事故经过：
2004年6月28日18时50分，XX矿16201对拉采煤工作面下面施工沿空留巷出口，在施工第二茬炮时，由王XX、何XX两人负责打眼，爆破工李XX负责放炮。何XX和王XX打眼后，何XX向外去放炮站岗，王XX在出口处盘电钻线，此时爆破工李XX去装药、联线，准备放炮。联好后，撤至距透窝点以里4米出口处，连喊两声“放炮”之后，随即起爆，将在透窝点的打眼工王XX崩伤致死。
二、事故原因：
1、由于16201采煤面下出口即将与16201下材料道贯通时，爆破工违章作业在未布置好警戒情况下近距离放炮，将正在16201下材料道贯通处往警戒线外撤的打眼工王XX崩伤。
2、当班班长没按《煤矿安全规程》规定布置并落实好警戒。
3、安全教育不到位，职工安全意识淡薄，存在冒险蛮干现象。
4、作业规程中关于工作面安全出口贯通的安全措施针对性不强，对爆破时爆破信号发出后多长时间放炮没有具体规定。
三、防范措施：
1、认真吸取此次事故的教训，按照事故处理“四不放过”的原则，从导致事故发生的各个因素深刻反思；全面落实安全生产责任制；要举一反三，查找和有效消除事故隐患，避免类似或其他事故的发生。
2、进一步加强对全矿干部职工的安全教育和培训工作，切实提高管理干部、职工的安全意识和自主保安能力。
3、进一步完善作业规程编制，补充安全出口贯通的安全措施。

第四编 副区长
案例31： 违章指挥 即害他人又害己

一、事故经过：
1998年4月6日，XX煤矿XX工区掘进工作面放炮后，在没进行临时支护的情况下，该单位跟班副区长刘XX为抢时间赶进尺，安排当班职工李XX，用扒子将迎头矸石向后扒，随后又安排打眼工张XX到迎头打回头轮子生根眼，当生根眼打进0.2米时，顶板掉下大块矸石，砸到张XX的小腿上，造成张XX的小腿骨折。刘XX看出事了，急忙去搬开刘XX腿上的矸石，这时顶板又掉下一块矸石，砸在的刘XX的右手上，造成右手3个手指骨折。
二、事故原因：
1、副区长刘XX违章指挥，是造成此次事故的主要原因。
2、当班职工张XX，违章作业，没有利用职工有权拒绝违章指挥的权利，自主保安意识差，对顶板冒落可能造成的危害辨识不到。
2、当班班长班中巡查不到位，不能够对工作面存在的危险源及时提出警示。
3、工区安全教育培训不到位，致使干部、职工对危险源辨识能力不强，安全防范意识差。
三、防范措施：
1、加强对干部、职工的安全教育培训，提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、跟班人员及班长班中加强巡查，及时就工作面存在的隐患问题、危险源对职工提出警示。
3、正确处理好安全与生产的关系，坚决做到不安全不生产。
4、加强现场施工流程控制，严格按章作业，坚决做到不安全不生产。

案例32： 违章指挥害人害己 顶板煤块冒落伤人

一、事故经过：
2005年11月，XX队在510打切眼，中班班组长何XX带领6人在迎头施工，在切割完窑后，何XX带着刘XX进入迎头进行找顶，找完顶看着顶板很好，在没有前移前探梁支护的情况下，就进行打锚杆眼，在打完第二个顶部锚杆眼退钎子时，突然冒落一块长500mm、宽300mm、厚250mm的大炭，将刘XX的胳膊砸伤。
二、事故原因：
1、没有及时前移前探梁，空顶违章作业是造成这次冒顶伤人事故的直接原因。
2、安全责任落实不力。跟班副职走动式管理不到位，迎头空顶不使用前探梁，没检查，没制止。
3、班组长何XX带头违章指挥，违章作业，不按规程施工。
4、工人安全技术素质低，自主保安能力差。
5、工区现场安全管理不到位，对职工的安全宣传教育力度不够深。
三、防范措施：
1、加强对职工的安全教育，提高安全操作意识。
2、转变班长的职能，切实发挥好带头按章作业的作用。
3、加大副职走动式管理力度，对不良的行为要及时制止，坚决杜绝违章作业行为。

第五编 小绞车司机
案例33： 绞车基础不上帽 马虎开车太胡闹

一、事故经过：
2003年4月3日夜班，XX掘进工区职工王XX在联络巷上山提运材料11车，当班出勤7人，上扒勾4人，王XX负责开绞车，其余3人负责摘勾推车，在3点左右已提升4钩8车，当提运第5钩，车提到距变坡点3米处时，绞车突然向前拉翻跑出，将司机王XX甩出并砸伤。
二、事故原因：
1、绞车底盘与基础固定螺丝不上帽，太马虎了，造成绞车拉翻伤人，是事故的直接原因。
2、区队安排不了解该绞车结构、不懂安装绞车技术的工人去凑乎安绞车。
3、管理有漏洞，安排工作不细不实。该绞车本来安排机电科安装但没有得到落实，以致使不懂技术的工人去安装绞车。
三、防范措施：
1、抓好对职工的安全教育，不断提高职工的安全意识。
2、加强对运输设备的管理，有跟班电工负责。每日对运输设备进行检查一次，严禁绞车带病作业和绞车基础不牢现象。
3、加强对绞车司机的学习培训，严格执行好小绞车“六不开”制度。
4、加强对岗位工的流程描述，上岗时排查好现场的安全隐患，做到隐患不整改不施工。

案例34： 不是司机乱开车 带绳跑车惹大祸

一、事故经过：
2006年3月27日夜班。在井下XX斜巷运输时，张XX、刘XX、卜XX三人在上车场，张XX是25kw绞车司机，付XX、李XX在下车场负责下扒钩。
投入工作后，绞车司机张XX先开车提升三钩，这时，因有车皮掉道，张XX、刘XX、卜XX三人便在一起去抬车皮复道，上道之后，卜XX去开车，将一个空车从下车场提到上车场，停稳后、张XX、刘XX又挂了两个车皮。这时下扒钩发出了要车信号，张XX与刘XX打开挡车器向下推车，由于卜XX不是绞车司机，操作失误，造成了带绳跑车，把下扒勾付XX撞伤背部。
二、事故原因：
1、不是司机，违章开绞车。
2、绞车司机擅离职守，未制止开车人员。
3、职工安全意识淡薄，教育不力。
三、防范措施：
1、加强现场管理，严格执行好小绞车岗位责任制，杜绝脱岗、窜岗现象。
2、加强职工安全教育，提高工作责任心，及时制止各类违章行为。
3、加强职工意识教育，不断提高个人思想境界，严把工作流程关口。

案例35： 超挂车赶进度 拉翻绞车出事故

一、事故经过：
2004年8月，XX单位赵XX被拉翻的小绞车砸伤。
这天夜班，工区安排赵XX等5人转运材料，上把钩2人，下把钩2人，赵XX负责开绞车，当班4时许，已提运6钩，当提运第7钩时，下把钩还有一车材料和一车工具箱，为了早点收工，下把钩刘XX和张XX商量，刘说：“还剩最后一钩了，干脆一块提上去算了。”张XX说：“行”。接着就连上了车，当车提到距变坡点2米处时，绞车突然向前拉翻跑出，将绞车司机赵XX甩出并砸伤，造成左小腿骨折。
二、事故原因：
1、刘XX和张XX超挂车，本来11.4KW绞车只准许挂一辆，而他们挂了两辆。
2、绞车基础打得不牢固，绞车司机没有认真检查。
3、绞车司机没有严格执行“六不开”制度。
三、防范措施：
1、加强对职工的安全教育，增强安全意识。
2、严格坚持“六不开、六不挂”制度。
3、严格按操作规程操作。

案例36： 开车不查绳 断绳出事故

一、事故经过：
2004年元月25日夜班，XX区在XX巷道施工，当班工作人员殷XX在该巷道第二部车场开绞车松料时，由于该同志事先没检查好绞车绳开车，导致绞车绳因老化而断绳跑车，险些酿成事故。
二、事故原因：
1、当班绞车司机殷XX安全意识不强，在开绞车前没有对绞车绳进行检查，是造成此次事件的主要原因。
2、当班跟班电工没有对绞车完好率进行检查，导致绞车绳老化不能主动换绳。
3、当班跟班区长职能作用发挥不好，没有监督好现场流程控制，造成安全管理出现漏洞。
三、防范措施：
1、抓好对职工的安全教育，不断提高职工的安全意识。
2、加强对运输设备的管理，有跟班电工负责。每日对运输设备进行检查一次，严禁绞车带病作业和绞车绳老化现象。
3、加强对绞车司机的学习培训，严格执行好小绞车“六不开”制度。
4、加强对岗位工的流程描述，上岗时排查好现场的安全隐患，做到隐患不整改不施工。

案例37： 绞车检查不详细 刹车失灵出了事

一、事故经过：
2006年5月29日中班，XX掘进工作面负责出矸王XX班，召开完现场班前会后，便各自进入工作地点，负责迎头后第一部25kw绞车开车的司机陈XX，到达工作地点后，没有对绞车作详细检查，当听到下把勾叫松车信号后，上把勾工田XX便开始挂车向下推车。当车进入斜巷后，司机陈XX想刹制动闸控制车速。发现制动闸闸皮老化失灵刹不住车，导致车松到巷道中部吊梁处，将吊梁挡车设施撞坏，车掉道。
二、事故原因：
1、绞车司机违犯绞车“六不开”制度中“绞车不完好不开”制度。
2、开车前，司机没有对绞车完好状况进行详细检查，违犯了绞车司机岗位责任制规定。
3、维修工维修检查不到位，对绞车不完好状况没有及时发现。
三、防范措施：
1、加强特殊工种培训教育，增强工作责任心。
2、建立机电设备维修包机责任制度，增强包机维修人员责任心。

第六编 电瓶车司机
案例38： 电机车运行中扒车

一、事故经过：
2006年7月11日中班，XX单位电机车司机李XX开车担任运输任务，工人刘XX在上井途中，图省事，怕麻烦，蹬在最前一辆车的“碰头”上，由于司机李XX未发现刘XX扒车，当车行至三岔门拐弯处，车辆掉倒，刘XX躲闪不及，被挤伤。
二、事故原因：
1、职工安全意识淡薄，违章扒车。
2、现场管理有漏洞，职工自保互保意识差。
三、防范措施：
1、加强职工安全教育学习培训，严抓现场工作流程控制，不断提高职工安全意识和工作责任心。
2、强化现场安全管理 ，明确工作职责，加大巡查力度，发挥好监督作用。

案例39： 电瓶车运行中摘钩

一、事故经过：
2006年7月2日中班，XX单位电瓶车司机王XX牵引8辆矿车向施工地点送车皮，当电瓶车行至距车场10米处，李XX爬到全速运行中的列车上摘钩截取车皮，同时另一名把钩工刘XX强行打道岔，道岔打过后，李XX没有拔出销子，车皮未脱钩，结果造成车皮窜轨掉道，将李XX抛下车，受伤。
二、事故原因：
1、李XX在电瓶车运行中，强行爬到运行的机车上，摘钩，属于违章作业。
2、电瓶车司机违反操作规程，不执行岗位责任制。
3、把钩工图省事，怕麻烦，安全意识淡薄。
4、现场管理不到位，责任不明确，协调不力。
三、防范措施：
1、加强职工安全教育，提高个人安全意识。
2、严格落实各类岗位责任制，加强工作流程控制细化责任分工。
3、加强现场安全监督管理，责任落实到位。

案例40： 开电瓶车不发信号

一、事故经过：
2006得4月6号，XX掘进工作面中班出矸组电瓶车司机刘XX，将5个空矿车顶至扒装机后车场内，由机后推车工李XX将矿车皮一个一个推入扒装机漏斗下装车，当装完第5个车皮后，推车工李XX刚将销子大环联接好，还没有躲开，电瓶车司机刘XX误以为矿车连接已结束，没打点发开车信号就开车。将推车工李XX推倒造成脸部摔伤。
二、事故原因：
1、电瓶车司机刘XX违犯规程规定，开车没提前发出开车信号。
2、推车工李XX违犯规程规定，矿车摘挂勾人员不得将身体探入两矿车之间的空间。
三、防范措施：
1、加强司机岗位培训，增强安全意识。
2、加强职工安全教育，增强自主保安能力。

第七编 人力推车工
案例41： 运输加长件 推车要小心

一、事故经过：
2004年7月19日中班，XX掘进工区转料组在掘进工作面后路转料，其中有一车是轨道，待一车轨道提升到斜巷上扒勾，班长赵XX安排刘XX和魏XX将一车轨道向迎头方向推进，当车推到巷道拐弯点处，由于轨道长拐弯角度大，刘XX推车时轨道与巷道左帮发生碰撞，将刘XX的手挤在中间造成手指粉碎性骨折。
二、事故原因：
1、违章作业，没有严格按人力推车工技术操作规程作业，自主保安意识差，是此次事故的主要原因。
2、推车作业人员，互保联保意识差，发现违章作业，没有及时制止，是造成此次事故的次要原因。
3、班长安排工作不细致，现场管理不严不细，是造成此次事故的又一原因。
三、防范措施：
1、加强对职工危险源辩识学习，增强危险源辩识能力。
2、增强职工自主保安和相互保安意识，及时制止现场各种违章现象。

案例42： 人力推车要保持距离

一、事故经过：
2005年7月25中班，XX掘进工区副区长李XX带领10人在XX修复巷道出矸，李XX安排刘XX和巩XX去1号通道推车皮，推车时刘XX在前巩XX在后刘XX推一个车皮行至风门处，将矿车停下开风门，刘XX将要把风门打开时，巩XX推车皮赶到，两辆车皮相撞，前面一辆车皮向前一冲，矿车碰到刘XX身上，刘XX身体倾斜手撞到风门上撞伤。
二、事故原因：
1、巩XX违章作业，推车时没有保持距离，互保联保意识差，是此次事故的主要原因。
2、刘XX自主保安意识差，自己开风门时，没有告知巩XX停车，是此次事故的次要原因。
3、副区长李XX现场管理不到位，安排工作不严不细，是此次事故的又一原因。
三、防范措施：
1、加强职工安全教育培训，提高职工互保意识。
2、加强现场监管力度，杜绝违章作业。

第八编 扒勾信号工
案例43： 不拘细节提料车 小事险酿大事故

一、事故经过：
2005年5月23日早班，XX单位XX下料回收班正在向施工地点提料运输工作，当料车在斜巷提升时，突然，行进在半途中的料车出现了巨大的响声，绞车司机马上停车，班长紧急察看情况，原来由于保险绳吊挂不标准，中途落地勾住道节，造成一料车掉道，险些出现一起重大事故。
二、事故原因：
主要是由于下扒勾人员工作境界不高，标准不严不细，在联车时未能把保险绳捆牢系实，未考虑到料车行进过程中会抖动，慢慢把保险绳抖落。事故后想起令人胆战心惊，假如绞车司机不能及时停车，料车掉道事小，撞坏巷道内风水电缆和安全设施，将造成重大经济损失。
三、防范措施：
1、认真分析讨论事故经过和原因，总结教训，让大家反思学习。
2、认真学习《安全规程》严格按小绞车运输六不开、六不挂的要求做好安全工作。
3、加强现场管理，现场是安全生产工作的重点。
4、不断提高员工思想和业务技术水平，克服工作中的三贯、三乎思想，对工作精益求精。

案例44： 行车时行人
一、事故经过：
2006年7月3日中班，在XX巷道施工的徐XX开小绞车，王XX、李XX在下扒勾扒钩，李XX挂好矿车后，打了起钩点，徐XX听到起钩点后，还点后开动小绞车起钩，万XX在上井途中，用右抓住矿车的左侧行进，当矿车行至距上变坡点1米处时，由于矿车装的前轻后沉，重心不稳，造成钢丝绳弹起，将矿车歪向巷道左帮。挤住了万XX的身体部位，受伤。
二、事故原因：
1、违反小绞车“行车不行人”制度。
2、现场职工安全意识淡薄，下扒勾职工互保联保意识差，工作责任心不强。
3、矿车装的不标准，违反“小绞车六不开”制度。
三、防范措施：
1、加大职工安全教育力度，严格执行好“小绞车六不开”制度，提高职工现场责任互保联保意识。
2、细化分工，控制好作业流程，提高职工现场操作水平。

案例45: 铁道镢子作销子 销子窜出撞伤人

一、事故经过：
2004年7月3日，XX工区安排本区运料组长宋XX带领本组人员李XX、韩XX、张XX、宋XX等5人在工作地点负责运料，李XX、张XX被安排在上车场帮助挂车，其余四人安排在下车场接料。在挂车时，李XX发现没有带销子，于是便开始找销子，为完成当班转料任务，李XX在一扒勾峒内找出一个铁道橛子，便用其代替销子插在了矿车上，连接好料车后，李XX便躲在躲避峒内打点提车。料车提至下车场挡车器时，将铁道橛子弹出，造成跑车，由于张XX躲避不及，被矿车撞伤腿部，造成骨折。
二、事故原因：
1、使用铁道橛子代替矿车销子，违章作业，是造成这起事故的直接原因。
2、现场管理不严，扒勾工不能执行“六不挂”制度，岗位责任制执行不严。
3、工区领导对职工的安全教育不力，安全措施安排不细，现场管理不严。
三、防范措施：
1、加大现场管理，折勾人员必须严格执行“六不挂”制度。
2、斜巷运输必须严格执行“行车不行人，行人不行车”制度。
3、加强对员工的安全教育培训，提高员工的业务技能。

案例46: 超挂车了不得

一、事故经过：
1998年8月12日，XX掘进区队安排大班人员马XX等4人到本单位施工地点转料，转完料后，将花车回到斜巷上扒勾，4人为图省事，将3个花车连接后松车，由于保险绳不够长，未挂保险绳，就开始松车，当松至30米左右时，花车掉道，将左帮的水管撞断，影响生产2.5小时。
二、事故原因：
1、马XX等三人安全意识差，违章超挂车。
2、超挂车，不使用 保险绳。
三、防范措施:
1、加强安全教育，提高安全意识。
2、严格按规定挂车，使用好保险绳。
3、加强现场的监督检查。

第九编 井下电钳工
案例47： 带电作业要不得

一、事故经过：
2005年3月2日，XX单位电工宋XX，没有执行停电闭合规定，违章带电检修开关，意外产生电火花将宋XX面部烧伤。
这天中班，第二部溜子防爆开关突然失灵，溜子司机迅速打电话，通知跟班电工宋XX，宋XX很快赶到第二部溜子处，由于怕影响生产，宋XX电也没停就打开了开关寻找故障出在哪里。宋XX将螺丝刀擢向接线柱，突然，一团火花向宋XX的面部扑来，将宋XX的右脸烧伤。
二、事故原因：
1、带电检修，严重违反了安全规程的规定。
2、自主保安意识差。
3、严重的冒险作业。
三、防范措施：
1、进行安全教育，增强安全意识。
2、严禁带电检修电气设备。
3、严格执行操作规程的规定，检修前进行放电处理。

案例48： 带电检修 火花伤人

一、事故经过：
2006年4月2日中班15：30，XX掘进工作面检修时，沈XX一边打开开关准备查找事故原因，一边安排电工刘XX去停上一级电源，当刘XX刚离开还没有停下电时，沈XX就盲目拿起万用表查找故障，在测量电压时，由于万用表档位处于电阻档，造成通过万用表短路，并产生电火花，引起三相弧光短路，将沈XX面部及左手烧伤，开关烧坏。
二、事故原因：
1、伤者赵XX自主保安意识差，检修开关时违反了规程“严禁带电检修电气设备”之规定，一人盲目打开开关带电检查，违章作业，造成自身伤害。
2、电工刘XX安全意识淡薄，互保意识差，发现沈XX带电打开关时，没有制止。
3、现场管理不到位，跟班副区长和班长得知开关发生故障，没有及时赶到现场进行指挥和监督。
三、防范措施：
1、加强对职工的安全培训，积极开展岗位描述活动，增强广大职工自主保安和互保意识，切实根险“三惯、三乎”思想。
2、强化职工技能培训，提高特殊工种人员现场操作能力。
3、提高各级管理人员的责任心，加强薄弱环节管理，加强现场流程控制，切实做好安全工作。

第十编 溜子司机
案例49： 匆匆忙忙试运转 发生事故是必然

一、事故经过：
2006年1月20日，XX掘进工作面在组装溜子，设备全面完成以后，须对设备进行试运转，由于在安装过程中时间紧，任务重，与其它班组平行作业的时候比较多，在工作面溜子溜槽里有遗留下的铁钎子，木枇子等杂物。当工作面溜槽初次运行时，在机头的正对面突然射出铁钎子，木料等物件，将在机头清理卫生的张XX右腿碰伤。
二、事故原因：
1、输送机组装后，试运行前没有检查清理机道。
2、输送机运行时，张XX在机头正对方向违章作业。
防范措施：
1、在输送机运行时，不论是面上溜槽里清理的彻底与否工作面机头正对处，应严禁有人工作或逗留。
2、在输送机组装过程中，应认真清理卫生，杂物等。
3、安装设备试运转前，必须进行严格的检查，经检查无误后，通知所有人员撤离到安全地点，方可发出试运行信号进行试车。

案例50： 紧链时要用软物覆盖

一、事故原因：
2002年4月，XX矿多种经营公司残采队在刮板运输机紧链时，刘XX被链条打击，造成左手小臂骨折。
当时，工作面溜子由于运转时间长，磨损严重，再加上检修不到位，工作面溜子突然断链子，刘XX等三人奉命接链子，在进行紧链时，由于一时找不到合适的软物，就用一个撑棍象征性地横放在溜槽上，当点动溜子时，链条猛地跃起抽向刘XX，刘XX躲闪不及，造成左手小臂骨折。
二、事故原因：
1、操作人员没按规定用软物覆盖链子。
2、刘XX对接链子的工作流程掌握不到位。
3、现场管理人员监督检查不到位，对违章作业没有及时制止。
4、刘XX自主保安意识差，相互保安责任制落实不到位。
三、防范措施：
1、加强对职工的安全教育和技能培训。
2、职工严格按章作业。
3、加大现场监督检查力度。
4、强化职工自主保安和相互保安意识。

第十一编 皮带司机
案例51： 保安意识差 搬石伤自己

一、事故经过：
1998年3月6日早班，XX单位赵XX开皮带时发现有大块矸石落在溜煤眼篦子上，在未停皮带的情况下，就用手去搬矸石，被随后落下的另一块矸石将手砸伤，造成左手小指粉碎性骨折。
二、事故原因：
1、赵XX安全意识差，在未停皮带的情况下，去搬矸石，自主保安能力差。
2、工作流程控制不严不细，违章作业。
三、防范措施：
1、加强安全教育，提高安全意识和自主保安能力。
2、加强流程控制，严格按章作业。

第十二编 钉道工
案例52： 轨道不实 件车歪斜

一、事故经过：
2005年12月2日，XX单位在XX掘进工作面提工字钢棚，运输长度200余米，由于中间一处轨道不实，造成重车车歪斜，撞倒掘进工字钢3棚，发生局部冒顶事故。
二、事故原因：
1、运输支架没有对运输路线进行详细检查。
2、轨道铺设质量差，轨道不实。
三、防范措施：
1、运输前认真检查车辆的装车情况，保证件的重心正中，不歪斜。
2、设专人跟踪观察沿线运输情况。
3、认真检查轨道的质量，发现问题及时处理。

第十三编 验收员
案例53： 质量抓不严 危险在眼前

一、事故经过：
2004年7月4日中班，XX掘进工作面进行掘进施工，班长李XX带领5人进行迎头掘进，支护方式为锚网支护，施工后，现场有两棵锚杆托盘和螺丝帽没有上紧，验收员赵XX没有仔细验收，没发现问题的存在，在交班的时候，下一班的工人王XX去接班，刚到迎头就冒顶了，险些砸到了王XX。
二、事故原因：
1、现场施工人员质量意识差，干活马虎，是造成此次事故的主要原因。
2、验收员现场管理不严，验收工作不到位，工程质量要求不严，是此次事故又一主要原因要原因。
三、防范措施：
1、加强对员工的安全教育，提高员工的安全质量意识，确保施工工程质量。
2、加强现场管理工作，严格验收员的管理，严格执行验收制度，发现不安全隐患立即提出整改，确保井下安全生产。

第十四编 锚网支护工
案例54： 帮部锚杆支护不及时，折帮煤块砸伤腿

一、事故经过：
1999年4月22日晚六点班，XX掘进工作面正在生产。由于该工作面顶板压力大，煤壁松软，不时有大块煤块折帮。当班21点左右，扒装机前移后，跟在机后清理卫生的徐XX被突然折帮的煤块砸在右小腿上，造成小腿轻微骨折，肌肉撕裂。
二、事故原因：
1、员工徐XX自主保安意识差，对煤壁折帮可能造成的危害辨识不到。
2、当班班长班中巡查不到位，不能够对工作面存在的危险源及时提出警示。
3、工区安全教育培训不到位，致使职工对危险源辨识能力不强，安全防范意识差。
三、防范措施：
1、加强对职工的安全教育培训，提升安全防范意识和危险源辨识能力。
2、跟班人员及班长班中加强巡查，及时就工作面存在的隐患问题、危险源对职工提出警示。

第十五编 皮带维修工
案例55： 连接胶带挤伤人

一、事故经过：
1994年8月3日，XX掘进工作面，工人处理胶带输送机故障后，连接输送带接头时，未松开胶带机涨紧装置，机电班长王XX违章指挥用开胶带的方法，人拉胶带接头进行连接，由于站在带式输送机上的维修工李XX滑脚摔入传动滚筒，把下肢挤伤。
二、事故原因：
1、人站在胶带机驱动部位上方，开动胶带机使人滑入滚筒。
2、图省事，怕麻烦，违章作业。
3、未停电处理机电故障安全意识淡薄。
三、防范措施：
1、胶带机处理事故，需要连接输送带时，不得站在胶带机的胶带上，不得点动或开机的情况下拉动输送带。
2、禁止用手直接接触传动部位，输送机运行中严禁用铲子或其他工具清刮托辊、滚筒上粘着物，不得用手拉动调偏装置。
3、带式输送机外露的转动部位，应按规定设置防护罩和栅栏。
4、检修输送机设备时，必须执行停送电有关规定，防止误送电启动胶带机。

第十六编 喷浆工
案例56： 管路连接要牢固否就要出事故

一、事故经过：
XX矿掘进三区检修班，在巷道喷浆施工中，由于连接出料管路不牢固，在管路堵塞时造成管路断开时喷浆料崩伤人，把周围人员腿部崩伤。
二、事故原因：
1、施工人员在连接管路时，没有连接牢固，造成管路断开。
2、在喷浆过程中，由于工作不细，一是风量达不到要求，二是进入的料有粗料，是造成堵塞管路的又一原因。
3、在喷浆过程中，除施工人员外，周围有人干其他工作。
三、防范措施：
1、认真组织员工学习喷浆操作技术知识，严格按规定操作。
2、在连接管路时，一定要用铁丝扎紧、扎牢，连接牢固。
3、在喷浆过程中，一是认真观察风量是否达到要求，以免堵料，二是认真观察进料口严禁进入粗料。
4、在喷浆过程中，所有人员必须处于安全位置，并有专人检查喷浆流程，发现问题及时停机停电处理。

第十七编 爆破工
案例57： 小件不齐全 放炮不保险

一、事情经过：
2005年12月17日夜班，XX掘进工区放炮员徐XX，在XX掘进工作面放炮时，放炮“三小件”不齐全进行装药放炮。当班跟班区长进行制止，该同志不听，仍强行放炮作业，险些造成事故。被安监人员检查时发现，责令其“三违”登记。
二、事件原因：
1、安全意识不强，违章放炮是此次事件的主要原因。
2、当班跟班班长未能发挥职能作用。对违章作业制止不力。
防范措施：
1、加强对职工的安全教育，不断提高职工的安全意识，从源头上杜绝“三违”现象的发生。
2、加强对放炮员的学习培训，重点抓好放炮的安全流程控制。杜绝此类现象的发生。
3、严格落实兑现规程措施，做到不安全不生产。

案例58： 多装药好干活 一炮打倒五棚多

一、事故经过：
2005年12月5日，XX掘进区队职工张XX在井下XX掘进工作面施工时，因巷道内岩石较多，张XX为尽快完成当班生产任务，提高劳动效率，擅自将装药量增加，违反规程规定，结果放炮后导致迎头五棚被摧倒。
二、事故原因：
1、放炮员张XX安全意识不强，不能严格遵守规程规定，擅自将装药量增加，是造成事故的主要原因。
2、三人联锁制度执行不好，当班安监员、班组长、跟班区长对放炮员违章制止不力。
3、放炮前未对防倒棚进行加固是造成此次事件的又一原因。
三、防范措施：
1、加强对职工的安全教育，不断提高职工的安全意识，从源头上杜绝“三违”现象的发生。
2、加强对放炮员的学习培训，重点抓好放炮的安全流程控制。杜绝此类现象的发生。
3、严格落实兑现规程措施，做到不安全不生产。
4、迎头放炮前后应加固好防倒棚，放炮员不准擅自多装药。

案例59： 怕喝炮烟蹲迎头 放炮自己堵里头

一、事故经过：
1998年9月30日下午，XX工区安排付组长兼放炮员张XX带领本班人员去井下，补打一安全峒。张XX带领人员到达现场后组织施工，4点30分左右，放第一茬炮，由于张XX考虑在外面放炮要喝炮烟。就躲在迎头放炮，放炮时将抬棚打倒，造成4米多巷道冒顶堵严，把自己堵在了迎头，外面人员立即抢救，并向矿汇报，5：30分在矿救护队的营救下，将张XX救出。
二、事故原因：
1、张XX安全意识差，严重违犯作业规程，到放炮地点以里放炮，是造成堵人的直接原因。
2、放炮前对抬棚和附近的棚加固不牢，安全设施使用不好。
3、互保联保意识差，张XX在迎头放炮，未有人制止。
三、防范措施：
1、加强安全教育，认真学习“三大规程”，提高安全意识和安全技术操作水平，严格按章作业。
2、使用好安全设施，严格按规程对周边棚进行加固支护。
3、提高互保联保意识，搞好互保联保。

第十八编 打眼工
案例60： 敲帮问顶不执行 迎头打钻砸伤人

一、事故经过：
2006年7月2日夜班，XX掘进工作面施工，张XX、李XX，在迎头放完炮后，不坚持敲帮问顶，就在施工现场打钻。在钻打到一半的时候就将手松开，李XX被冒落的煤块砸伤头部。
二、事故原因：
1、职工安全意识淡薄，手松开正在运行的钻。
2、不按规程、措施施工，班组管理不到位，现场没有严格执行敲帮问顶制度。
三、防范措施：
1、加强职工安全意识教育，提高职工自主保安能力，增强互保联保意识。
2、严格落实好岗位职责，配齐施工所需工具。
3、加强班组管理，现场严格按措施施工。
4、加大作业规程的学习，认真组织考试，合格后方可下井工作。

案例61： 空顶作业 落矸伤人

一、事情经过：
2006年7月10日早班，XX掘进工区王XX带领4人在掘进工作面施工，放炮后，待炮烟吹散，进入迎头找顶后，没有进行临时支护。在空顶情况下进行打顶部锚杆。当打至顶部第三棵锚杆时，由于修复巷道围岩松动，顶部掉下一块长约300mm，宽150mm,厚70mm岩石。顺张XX手臂滑到底板，造成张XX手臂划破长约5cm伤口。
二、事故原因：
1、张XX违章空顶作业是事故直接原因。
2、现场管理人员王XX监管不到位，对违章现象没能及时制止，安全管理责任制落实不好。
三、防范措施：
1、加强职工安全教育，教育每个职工做到按章作业。
2、加强现场安全生产管理，落实发挥好现场安全监督职能。

第十九编 掘进支护工
案例62： 超前不支护 冒顶出事故

一、事故经过：
2005年6月2日早班，XX单位在XX材料道进行修复改造，当施工到最后两棚时，由于现场施工人员，工作中图省事怕麻烦没有及时打好超前点住，没有使用好前探梁临时支护，顶板突然来压，当场迎头两棚被推倒，造成迎头冒顶高度达2.3米，是一起典型的重大侥幸事故。
二、事故原因：
1、现场没有严格执行先支后回的原则，在迎头没任何支护的情况下，强行施工。
2、现场工作人员安全意识不强，对现场存在的隐患没有彻底排查清。
3、跟班人员现场监管不力，检查不到位，安全责任心不强。
三、防范措施：
1、严格规程措施的编写，认真抓好传达贯彻和学习。
2、经常对职工进行事故案例分析，使职工在案例事故中吸取教训，不断提升职工的安全生产意识。
3、加强职工的安全教育培训，努力提升职工的整体素质。
4、强化现场监督管理，及时制止不安全现象，杜绝各类事故的发生。

案例63： 临时支护缺 掉炭砸出血

一、事故经过：
2005年4月12日早班，刘XX带领8人在XX材料道施工，放炮后迎头进行找顶，没有进行临时支护。在空顶情况下进行上顶部工字钢梁。由于受外力的影响巷道围严松动，煤块掉下。顺李XX手臂滑到底板，造成手臂划破长约3cm伤口。
二、事故原因：
1、李XX违章空顶作业是事故直接原因。
2、现场管理人员刘XX监督职能发挥不好，对违章现象没能及时制止，安全管理责任制落实不好。
三、防范措施：
1、加强职工安全教育，教育每个职工做到按章作业。
2、加强现场安全生产管理，落实发挥好现场安全监督职能。
3、加大作业规程的学习，认真组织考试，合格后方可下井工作
4、加大安全教育力度，加大安全工作的执规、执法力度，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”，相互监督，相互关心。

案例64： 扶棚不加固 歪倒砸自己

一、事故经过：
2006年4月XX日，XX单位在掘进工作面施工，在扶棚时，一名员工被歪倒的棚腿砸伤，造成轻伤。该巷道施工上山坡度大，在放炮找顶后，王XX、满XX移完前探梁，上好棚梁接顶后，刘XX开始挖左帮棚腿柱窝，柱窝挖好后栽棚腿，刘XX便开始用坡度规测架棚扎角，因施工迎头为上山施工，坡度约19度，刘XX在测量扎角时没有专人扶棚腿，造成了棚腿歪倒，砸在了刘XX的头部，致使头皮裂伤。
二、事故原因：
1、在没有全部加固好棚腿便测量扎角是造成这起事故的直接原因。
2、现场管理不到位，工作安排不严不细，没有安排专人扶持棚腿。
3、安全技术措施针对性不强，对倾斜巷道架棚挖柱窝测量扎角没有明确技术措施。
三、防范措施：
1、完善作业规程，对倾斜巷道扶棚规定，挖柱窝，测扎角制定技术措施。
2、强化现场管理，跟班干部，工班长要加大现场危险源的辩识，发现问题要立即处理，杜绝事故的发生。
3、加强对员工的业务技术和安全意识教育，提高员工自主保安和相互保安意识。

第二十编 扒装机司机
案例65： 一时大意 终生受苦

一、事故经过：
2003年10月31日，XX单位机电组根据工区安排在早班和中班交接班时间，去XX施工地点安装绞车，机电组到达后，由于早班还未完活，他们在第二部扒皮带的扒装机处做准备工作，颜XX手扶扒装机绳轮休息，早班扒装机司机在另一侧未发现颜XX，开动扒装机扒装，扒装机将颜XX右手带入尾轮，造成右手除姆指外的四个手指挤掉。
二、事故原因：
1、颜XX安全意识、自保能力差，对危险源辨认不清，将手放在尾轮上，是造成事故的直接原因。
2、扒装机司机开扒装机前未对周围观察，喊话或吹哨，也是事故的主要原因之一。
三、防范措施：
1、加强安全教育，充分辨识危险源，提高安全意识和自主保安能力。
2、严格执行扒装机司机操作规程，按章作业。

案例66： 扒装机运行 两帮岂能有人

一、事故经过：
2004年8月21日中班，XX单位第二生产班在XX掘进工作面正常掘进，下午3：40分左右，迎头放完炮后，该班班长李XX，打牢生根，挂上扒装机回头轮，然后吹哨警示，开机扒装，由于当时该巷道淋水较大，新工人孙XX怕淋湿了工作服而躲在了扒装机左帮的风袋下，这时由于扒装机滚筒钢丝绳缠绕较多，导致空斗绳不能运行，使扒斗突然飞出扒装机槽外，正好砸落在孙XX的手上，造成右手腕粉碎性骨折。
二、事故原因：
1、对新工人孙XX的安全教育及现场监护不到位。
2、班长李XX安全责任心不强，在机旁有人的情况下，开机扒装。
3、扒装运行前对设备的检查试运转，没有严格按照操作规程操作。
三、防范措施：
1、加强新职工上岗前的安全教育培训，签订好师徒合同书，严格现场的监护。
2、完善安全责任制度，增强职工的安全责任心，牢固树立安全第一的思想。
3、强化职工的三大规程的学习，不断提高职工的安全生产知识，确保做到不安全不生产。

案例67： 平行作业害处多 扒斗砸伤骨头折

一、事故经过：
2004年11月16日早班，XX单位掘进工作面施工完第一棚后，该班班长张XX为了赶时间，在迎头有人攉煤的情况下，开动扒装机，由于操作不当，扒装机距迎头近，导致扒斗速度过快，撞入迎头反弹回来后，砸在了正在迎头左帮攉煤的陈XX腿上，造成陈XX右小腿骨折。
二、事故原因：
1、现场跟班人员及施工人员安全生产意识淡薄，遵章意识不强。
2、扒装机司机张XX，不按规程规定工作，在迎头有人的情况下，开机运输，属严重违章操作。
3、伤者陈XX安全意识不高，自我保护意识不强。
三、防范措施：
1、切实抓好职工的安全生产教育培训，不断完善安全管理方式，使职工牢固树立安全第一的思想。
2、抓好现场安全责任落实，增强现场监督管理力度，及时发现和制止违章作业现象的发生。
3、抓好对薄弱人员的排查与帮教工作，进一步提升职工的整体素质。

第三章 机运专业

案例68： 防爆检查工岗位事故案例分析

一、事故经过
徐州XX矿-150m南翼大巷掘进头距F4断层很近，煤层干燥松散，瓦斯涌出量不稳定。1962年3月22日，矿调度会决定23日开始掘进24#横管，当日进尺8.2m。这时通风极为困难，瓦斯浓度急剧升高，工人已处于十分危险之中。24日夜班接班后，24#横管掘进的电煤钻接线盒缺螺钉，且接线头裸露，形成失爆，在打眼时，因煤电钻产生火花，引起瓦斯爆炸，死亡12人，重伤2人，轻伤9人。
二、事故原因
（一）直接原因
电煤钻接线盒缺螺钉，且接线头裸露，形成失爆是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、当班的防爆检查工未对现场的机电设备进行认真检查，不能及时发现安全隐患。
2、当班的瓦斯检查工未能及时准确的测量当时的瓦斯浓度，并及时汇报相关领导。
3、当班的班长、工长未能对现场存在的隐患进行彻底的排查，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。
（三）间接原因
1、管理混乱，供风不足。23#横管以里长达13.5m,巷道挤压风筒，造成供风不足。同时由于漏风严重，使局部通风机严重吸循环风。24#横管又为倾角较大的上山，因此造成瓦斯积聚。
2、电气设备管理不善，维护不及时。。
三、防范措施
1、各单位应组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。。
2、各单位应进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理意识。
3、各级管理人员应冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例69： 主提升机司机事故案例分析

一、事故经过
2008年3月24日早班7:50分, XX煤矿机电工区区长侯XX点完名后,安排检修班长邢XX沿管路检查一下，再看看主井洒煤情况，然后查查箕斗。同时，又对副区长姚XX说：你领人快看看，井下定量斗压磁不好用，看看是什么原因。接着又安排了其他人处理井下潜水泵，拆地面电度表等工作。安排完后就去开早班的生产调度会了。
8：30分左右，机电工区当班检修班长邢XX到主井绞车房，对司机张XX说：“检查箕斗，听点开车”。邢XX、林XX两人一起来到主井口，邢XX将保险带拴在箕斗钩头上，林XX将保险带拴在主井井口的护栏上，二人站在北箕斗上检修箕斗滑轮。约9：30分，在井下检查给煤机的副区长姚XX打电话对主绞司机张XX说：“启动绞车，检查定量斗”，司机接到信号后就启动绞车，绞车启动后将林XX的保险带挣断使其坠入井筒，邢XX被提到上卸载点，下井后来到主井底，发现林XX肢体分解，人已死亡。
二、事故原因
(一）直接原因
检修工与绞车司机约定不明确，检修班长邢XX在检修箕斗期间，中间回到绞车房临走时没有对司机说明继续检修箕斗；而绞车司机在未经核实上井口箕斗检修是否完毕的情况下，井下打电话要求开车时，就直接起动绞车。
(二)间接原因
1、安全管理不到位,劳动组织不合理；检修箕斗无计划、无安全措施,无安全监督负责人,并且存在多处违章作业。
2、主绞行车时，应由专职信号工发出信号，其他任何人员不应直接向绞车司机要求开车，副区长姚XX直接向主井绞车房打电话，要求起动绞车，违反了专职信号工发信号的启动程序。
3、安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，缺乏自主保安意识，存有松懈麻痹和侥幸的心理。
4、矿井安全制度措施不严不细，执行不力；安全生产责任制落实不到位。
三、防范措施
1、立即组织机电提升运输系统专项检查，针对“3.24”事故的发生，突出对“四大”运转系统操作、维修人员及岗位工种的持证上岗、现场作业和规程措施落实情况的排查。
2、加强机电提升运输技术措施的管理，进一步完善各项机电提升运输管理制度，狠抓现场管理和措施落实，确保“一工程、一措施，一项目、一负责人”。日常检修项目，必须明确项目负责人和项目安全监督人。
3、根据《煤矿安全技术操作规程》和《煤矿安全规程》的有关内容，由机电科7日内共同制定出井筒装备检查维修工、主提升绳检查工等工种的工作票制度，实行工作票管理。工作票内容应有可操作性，确保安全。
4、按照《关于加强机电运输安全质量标准化管理的有关规定》，实行信息闭合管理，谁查出的隐患谁负责跟踪监督，限期整改；不能自行解决的隐患，责任单位以书面形式报请分管领导协调解决，确保隐患及时排除。
5、全矿立即停产整顿，重新贯彻学习《三大规程》和《质量标准化标准》，组织统一考试，成绩不合格者一律不准上岗。
6、举一反三，加强对斜巷轨道运输安全管理，针对斜巷轨道运输线路长、范围广、临时轨道铺设不规范等突出问题进行排查治理，对不治理的单位不准生产。

案例70： 矸石山绞车司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
03年1月25日5：20分，XX矿早班矸石山绞车司机张XX开车，刘XX监护。当东勾翻矸车上提到位后，西勾翻矸车下到位装矸后，运搬翻车工发信号点，绞车司机张XX听点开车，当西勾上提约70米时，司机发现东勾滚筒上的钢丝绳已松乱，司机张XX立即停车，并电话汇报值班区长闵XX说：“矸石山绞车钢丝绳断”。闵XX接到汇报后立即赶到绞车房，当看到滚筒上松乱的钢丝绳时，也认为断绳。正准备去矸石山查看原因，刚下楼梯就听一声响声，翻矸车跑车断绳放大滑。
二、事故原因
1、由于矸石山下的矸石没及时清理，造成矸石山坡度太小，运搬工区用水冲不下去，矸石围在翻矸架周围。当25日早上5：20东勾上提到位将车内矸石卸下，由于矸石滑落不下去，将车道掩住，翻矸车无法正常下行。是造成这起事故的直接原因。
2、绞车司机是刚参加工作几个月，经验不足，当开车时没能及时发现异常，造成松绳太多并误认为是断绳。是造成这起事故的人为原因。
3、值班区长闵XX接到汇报赶到现场，由于排矸系统状况不了解（运转工区接管矸石山绞车10天左右），无处理此种事故的经验，也误认为断绳，负有现场管理责任。
4、保护装置不起作用，失去一道安全屏障，也是造成这次事故的原因。
三、防范措施：
1、加大矸石山东西两侧山脚下的排矸力度，增大矸石山坡度，以利翻矸车上卸下的矸石向下滑动，避免矸石掩道。
2、加强对矸石山的管理，禁止检矸炭人员从轨道上下，乘坐翻矸车或在卸矸下捡矸炭，避免发生人身伤害。
3、新矸石山绞车房内司机视线直对矸石山，为利于夜晚观察应在矸石山道上加装几道照明。
4、在卸矸架上装设工业电视探头，在操作室内安设工业监视电视，便于司机掌握卸矸情况。
5、装设绞车后备保护，增加保护装置（松绳、到位、过卷等），从技术上增强绞车运行的安全性。
6、工区除加强对司机的特殊操作即预案处理措施的培训学习，全面提高技术水平，使司机在发现异常后能冷静的按预案处理措施正确的处理事故隐患。
7、管理人员加强学习，提高处理应急问题的判断指挥能力。最大限度的减小事故危害。

案例71： 空压机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
2002年4月16号，空压机房早班司机任XX、褚XX接班后进行倒机操作，巡回检查，当她们准备巡检外部水包及水池时，发现空压机回水断水，同时断水保护报警，及时停机后，区长张XX及时赶到，经检查发现，水池水位降低很多，经及时补水，方开启空压机，前后影响生产17分钟。
二、事故原因：
1、4月15号夜晚风力较大，造成因降温而喷出的回水洒落冷却池叶，造成水位降低。
2、夜班司机巡回检查不到位，未能发现水位降低，致使事故的发生。
三、防范措施：
1、以此为戒，强化管理，加强教育，举一反三，确保今后类似事故的不在发生。
2、设立水位报警信号，加强防范，增强设备的隐患预防性。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
4、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例72： 主扇风机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
2002年8月13日9：30，主扇风机司机张XX、韩XX发现1#电机停转，同时发现10#电源柜无电压指示，为及时开启风机，司机张XX发现13#柜电压指示正常，随即合上13#柜与10#柜之间的联络开关，此时，隔离开关有火花闪过，随后13#柜电源跳闸，经过联系，35KV变电所迅速恢复了13#柜电源，于是，司机张XX、韩XX开启了2#风机。
二、事故原因
1、10#电源柜无计划停电。
2、10#电源柜跳闸后，失压拖扣器未起作用，为13#柜的返送电源构成回路。
3、13#柜为35KV变电所其它馈电柜提供了电源，造成过流跳闸。
三、防范措施：
1、要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
3、要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。

案例73： 井下电钳工岗位事故案例分析

一、事故经过
2000年3月16日，XX矿检修班职工刁XX带领张XX检修电焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁XX安排工作组成员张XX拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约11时15分，刁XX蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
二、事故原因：
（1）刁XX参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁XX安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机的电源是否断开，在电源线带电有无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁XX低级违章作业是此次事故的直接原因。
（2）工作组成员张XX在工作中未能有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁XX的违章行为，是此次事故的原因之一。
（3）刁XX在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
（4）该矿领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重生产的思想，负有直接管理责任。
三、防范措施：
（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生；工作班成员要互相监督，严格执行《规程》和企业的规章制度。
（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
（3）完善设备停送电制度，制定设备停送电检查卡。
（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
（5）各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例74： 水泵司机岗位事故案例分析

一、 事故经过
1997年7月10日，XX矿主排水泵司机王XX在水泵运行期间检查水泵运行情况，当检查至泵轴旋转部位时，衣袖卷入，造成手臂伤害截肢。
二、 事故原因
（1）王XX安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在检查水泵泵轴运转情况时，未检查确认衣袖是否扣紧，在衣袖敞开的情况下作业，导致此次事故的发生，是此次事故的直接原因。
（2）同组值班员在工作中未能有效地进行安全监督、提醒，未及时制止王XX的违章行为，是此次事故的原因之一。
（3）王XX在工作中不执行规章制度，疏忽大意，违章作业。
（4） 员工“安全第一，预防为主”的思想不牢。
三、 防范措施
（1）加强现场监督，落实安全责任，增强员工的自主保安和互助保安意识。
（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，认真填写安全分析卡。
（3）完善设备检查检修制度，制定设备巡检注意事项。
（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识。
（5）各级管理人员要以身作则，靠前指挥，确保安全生产。

案例75： 变配电工岗位事故案例分析

一、事故经过
1987年10月3日，XX矿地面35KV变电所检修完毕后，变配电工廖XX在维修工未拆除接地线的情况下送电，造成全矿范围的停电。
二、事故原因
（1）廖XX安全意识淡薄，工作前未检查确认各开关柜是否具备送电条件，在接地线未拆除情况下冒然送电，是此次事故的直接原因。
（2）同组值班员未能有效进行安全监督、提醒。
（3）廖XX在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
三、防范措施
（1）采取有力措施，严格执行《规程》和企业的规章制度，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生；
（2）完善设备停送电制度，制定设备停送电检查注意事项。
（3）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
案例76： 矿井维修电工事故案例分析

一、事故经过
2005年6月20日，外转供变电所内有闲置开关柜，由供电车间组织一批人员前往进行回收，在大部分人员没有到时，有几名员工急于下班回家，就在没有施工负责人指挥、安全负责人监督，没传达安全规程措施的情况下，三名同志主动干起来，三人中有两人用绳子拉开关柜，受害当事人用手扶住柜子，在开关柜即将倒下450时，受害当事人无力将其扶住，在迅速躲闪时，手被压在开关柜下，耳朵被柜子的铁丝扎破。
二、事故原因
1、施工人员没有学习安全规程，没强调整个程序及注意事项，没有学习签字，职工心中没数是此次事故的主要原因。
2、当事人和其它两名员工心情慌急，在没有任何的保护的情况下工作，而且没有预料到开关柜重量，在倾倒时能否扶住，平安放倒，是造成此次事故的又一主要原因。
3、准备工作不充分，没有垫开关柜的防滑皮带；没有在开关柜前放置横板等一系统列的防滑措施，是造成此次事故的又一原因。
三、防范措施
1、加强对职工的现场业务技术培训，提高自主保安各相互保安意识，增强职工的危险源辨识能力。
2、教育职工作业时要严格遵守安全技术操作规程和施工措施，杜绝蛮干、盲干等违章作业现象。

案例77： 管理人员违章指挥 矸石山V型车撞人

一、事故经过：
2005年12月17日早班，XX矿运搬队党支部书记王XX值班，安排大班更换矸石山翻矸架下大立柱。由副队长左XX带领职工徐XX等人更换翻矸架下的大立柱。在翻罐笼信号工张XX去翻罐笼东边起道期间，矸石山停勾一小时。当时左XX带领徐XX等人已将东边大立柱换好，正在换西边大立柱。13时15分，信号工张XX看到快到下班时间，请示班长贾XX是否卡车，班长贾XX安排宋XX回翻罐笼操作室卡车。当信号发出，西勾“V”型车下松时，将正在“V”型车下方挂绳套准备吊大立柱的徐XX撞伤，后紧急送往医院抢救，经抢救无效于当日15时40分死亡。
二、事故原因:
1、运搬队矸石山翻灌笼信号工张XX安全意识淡薄，没有坚持安全第一的思想，没有认真履行岗位责任制，为了早下班，在不与施工人员联系的情况下，擅自打点松车，是导致事故发生的直接原因。
2、运搬队副队长左XX在没有安全技术措施的情况下，现场违章指挥，带领职工违章作业，在矸石山运行时，平行作业，进行更换大立柱，是导致这次事故发生的另一重要原因。
3、区队王XX值班，安排大班人员更换矸石山翻矸架大立柱时，工作无计划，现场施工时与早班人员配合协调不好，是导致这次事故发生的重要原因。
4、运搬队职工安全教育抓的不紧，安全第一的思想树立的不牢固，安全措施落实不到位，安全责任落实不到位，也是事故发生的一个原因。
5、职工自主保安、相互保安的意识和能力较差，特别是死者徐XX安全意识淡薄，违章作业，冒险蛮干，对事故的发生负有一定的责任。
6、矿井停产检修留下了隐患，没有及时将坏的大立柱进行更换。
7、矿分管领导及相关职能部门监督管理不到位，工作抓的不严不细，落实不到位，督促检查不到位，忽视了地面安全管理，是这次事故发生的又一原因。
三、防范措施:
1、立即在全矿开展反“三违”、反事故斗争活动，深入开展“三反”、“三查”活动，组织开展大讨论，吸取血的教训，痛定思痛，从导致事故发生的各个因素进行深刻反思，举一反三，进一步加强安全思想意识教育，树立安全第一的思想，狠反“三惯”、“三乎”思想、行为，筑牢安全生产的思想防线，全面稳住当前和年底的安全生产形势，努力开创安全工作的新局面。
2、切实加强对安全生产的组织领导，树立诚信安全、系统安全的思想观念，全面落实安全生产责任制和岗位责任制，安监处要进一步健全监督管理机构，加强监督检查，切实履行职责，特别是要加强对地面安全生产的监督管理，严格查处各类“三违”行为。
3、加强安全技术措施的管理，任何施工作业，没有安全技术措施一律不得实施，在全矿开展《作业规程》和《安全操作规程》以及各项技术措施的学习，使每一名干部、职工都能熟悉作业规程和措施内容，狠抓现场落实兑现，按章作业，安全操作，杜绝违章指挥和违章作业行为。

案例78： 机电区长强行命令送电造成烧电机的事故案例

一、事故经过
X年X月X日，XX矿变电所配电工向工区汇报：XX采区高防开关过负荷跳闸，该机电区长害怕担负停产责任，安排维修工甩掉保护，强行行送电，造成了采区煤机电机烧坏的事故。
二、事故原因:
一是该机电工区区长工作责任心差，对出现的漏电事故存侥幸心理，出现问题没有去排查跳闸原因而是违章指挥，命令职工强行送电，预见性差，以致故障的扩大，是造成这次事故的直接原因。
二是采区移变整定调的大，未起保护作用，以至于煤机开关接点一项虚接造成电机缺相烧坏电机，也是是造成这次事故的主要原因。
三是管理教育及领导安全防范意思差，没有把安全放在第一位，而一味的要求生产，是造成这次事故的另一原因。
三、防范措施
一是工区管理人员认真吸取这次事故的教训，举一反三，并立即采取措施，对本单位变电所及输电线路及移变各部位各接点进行隐患排查，保证接点无虚接。
二是增强对事故的超前防范意时，把安全摆在首位，杜绝违章指挥、违章作业的出现。
三是进一步加强对干部职工责任心、事业心教育，加强内部管理，根源在管理、责任在干部。加强根源管理和责任落实工作，坚决杜绝此类事故的再发生。

案例79： 工区党支部书记忽视薄弱人员管理伤手的事故案例

一、事故经过
X年X月X日，XX矿机运工人刘XX，由于家中婚姻变故，精神低迷，情绪失落，在中班-300大巷下料掩车时，不慎将手指轧成骨折的事故。
二、事故原因:
一是该职工家中遭婚姻变故，精神状态低迷，最近工作一直情绪低落，是单位安全方面不放心的精神薄弱人员，是造成这次事故的直接原因。
二是该工区党支部书记思想工作没有跟上，对精神薄弱人员不够重视，知道其家中情况但是没有让其停止工作，依然任其从事井下工作，以至于造成其断指事故，也是是造成这次事故的主要原因。
三是职工及领导安全防范意思差，教育不到位，是造成这次事故的另一原因。
三、防范措施
一是全区人员应认真吸取这次事故的教训，举一反三，并立即采取措施，对本单位思想薄弱人员进行排查，并给与一定照顾保证上岗人员无不安全因素。
二是对事故的超前防范意时要全面，把人员不安全因素摆在首位，杜绝因思想不稳定造成的事故。
三是党支部书记要做好职工的思想教育工作，对存在思想不稳定的人员加大开导力度，对职工要有耐心、恒心。坚决杜绝此类事故的再发生。

案例80： 技术员施工措施不到位导致工人击伤事故案例

一、事故经过
X年X月X日，XX矿XX单位井下电工3名，在安装小绞车搭火时，变电所有人突然送电使正在搭火的张XX被电火花击中，造成面部严重灼伤的事故。
二、事故原因:
一是职工违章作业和安全措施不全，落实不到位。
二是技术员在施工的安全施工措施中对停送电的规定没有写清，致使工人没有在馈电开关上挂停电牌和对三项电源线进行短路接地而造成事故，是造成这次事故的主要原因。
三是职工及领导安全防范意思差，对施工人员措施教育不到位，是造成这次事故的另一原因。
三、防范措施
一是全区人员应严格按照规程措施施工，认真吸取这次事故的教训，举一反三，杜绝无规程措施施工，规程措施落实不到位施工的事故隐患。
二是技术人员编写措施要系统全面，需停电的施工项目要写清施工方法，严格执行停电规定，做到一人停电一人送电。
三是各项目施工前要集中认真对施工措施进行学习，加强措施的落实工作，对施工措施不明了的人员，严禁参加施工。

案例81： 机电副区长带电检修开关引起瓦斯爆炸的事故案例

一、事故经过
X年X月X日，XX单位副区长跟检修班，检修开关，由于停电检修不好查出故障，还会影响其它电气设备的运行，副区长让电工带电打开开关，带电修理，产生电火花引起了瓦斯爆炸的重大事故。
二、事故原因:
一是该机电工区副区长工作责任心差，对带电检修开关存侥幸心理，违章指挥职工带电作业产生电火花，是造成这次爆炸事故的直接原因。
二是领导干部安全第一的思想不牢固，重生产、轻安全是酿成这次事故的根本原因。
三是安全技术培训抓得不紧，职工安全意识查，没有拒绝副区长的违章指挥，是导致事故发生的重要原因。
三、防范措施
一是在检修井下电气设备时，严格执行停电检修的规定，拒绝任何领导的违章指挥。
二是增强对事故的超前防范意时，把安全摆在首位，杜绝违章指挥、违章作业的出现。
三是进一步加强对干部职工的技术业务培训及事故案例教育增强全员安全意识。加强根源管理和责任落实工作，坚决杜绝违章指挥和违章操作。

案例82： 电瓶车司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
2006年2月8日17：10分左右，XX矿运搬工区安排电瓶车司机王XX负责地面排矸道矿车运输，工作期间，王XX违章顶车过清挖机，因清挖机上方油管悬挂较低，阻碍电瓶车运行，王XX在未采取摘掉手把、停车闭锁、刹住车闸等任何自主保安措施的情况下，便一手握着操作闸把，一手伸到车外撩油管，因误操作将电瓶车打到运行位置，电瓶车向后移动，导致发生了王XX右臂挤伤，肩胛骨骨裂的事故。
二、 事故原因：
经事故分析领导小组认真调查分析后认为，这是一起因个人违章导致的重大人身安全侥幸责任事故，造成此次事故的主要原因是：
1、运搬工区电瓶车司机王XX安全意识淡薄、自主保安意识差，没有从思想上真正接受电瓶车挤人事故教训，违章从清车机道向前顶车是造成事故的直接原因。
2、运搬工区中班班长周XX安全意识淡薄，现场安全工作安排不严不细，明知现场存在事故隐患而未安排采取措施处理，也未及时向工区反映问题，是造成此次事故的主要原因。
3、运搬工区管理人员安全意识淡薄，对安全工作重视程度不够、现场管理存在漏洞，且对集团公司安全生产1号令及相关安全指示精神的学习贯彻不到位，职工安全工作岗位流程描述活动开展得不深入，不具体，是造成此次事故的又一主要原因。
4、运搬工区维修组组长赵XX安全责任意识不强，现场违章低标准作业，在更换完清车机油管后未及时将油管悬挂整齐，是造成事故的另一原因。
三、事故防范措施：
1、 运搬工区要结合本单位运输事故多发的实际，痛定思痛，从提高广大员工整体安全素质水平的角度出发，进一步强化广大员工安全意识教育，特别要把集团公司及矿06年安全指示精神、安全生产1号令和安全工作岗位流程描述活动的宣传灌输作为当前重中之重的工作，制定强有力的考核约束机制，认真抓好落实兑现，迅速开展反“三违”、反事故、反低标准作业斗争活动，坚决杜绝“三惯三乎”思想和低标准作业行为，确保职工上标准岗，干标准活。
2、 针对现场存在的不安全隐患，运搬工区要举一反三，加大现场不安全隐患的排查治理力度，对地面排矸系统严格进行清理整顿，对清挖机重新定位，并制定严格的安全防范措施。同时，运搬工区要对地面所有排矸系统的路口安设照明灯，设立“正在行车，严禁行人”等警示标志，并把去块煤仓的路口堵死。确保营造安全文明的现场作业环境。
3、 严格执行机电运输安全管理相关规定，地面和井下用电瓶车顶车时，必须挂大环，不挂大环严禁顶车，否则一律按“三违”论处。

案例83： 矸石山翻罐笼岗位工事故案例分析

一、事故经过：
2007年12月15日中班18：10分，XX矿运输一区矸石山东勾“V”型车在打点起车后，提升至压绳轮处，“V”型车车沿将东勾提升钢丝绳卡到矸石山压绳轮固定角铁上，在提升拉力的作用下将钢丝绳在距离勾头50米处切断，造成断绳跑车。
二、事故原因：
1、矸石山东勾“V”型车在翻罐笼下方起车时发生掉道后，“V”型车滑向西侧，当提升至25M处，“V”型车车沿将东勾提升钢丝绳卡到矸石山压绳轮固定角铁架上，致使钢丝绳受到较大的剪切力，造成断绳跑车，是事故的直接原因。
2、运输一区矸石山翻罐笼岗位工王XX、刘XX工作责任心不强，对翻罐笼下方包保卫生区内洒落的矸石清理不及时，导致东勾“V”型车起车时因轧到轨道上的矸石发生掉道，是造成此次事故的主要原因。
3、矸石山翻罐笼下方的安全设施考虑不周全，在开始起车的前25米内，翻罐笼岗点工无法观察到“V”型车运行状态的情况下，没有设置防止“V”型车掉道的安全设施，致使 “V”型车掉道后无法及时被发现，也是造成此次事故的主要原因。
4、机运工区矸石山绞车司机卞XX责任心不强，精力不集中，对绞车电流变化情况观察不仔细，未能及时发现“V”型车掉道电流表异常情况，致使东勾“V”型车掉道后继续提升，造成“V”型车沿在压绳轮处卡住钢丝绳发生断绳跑车，也是造成事故的另一主要原因。
三、防范措施：
（一）制定矸石山提升运输系统防止“V”型车掉道和防碰撞压绳轮架的措施，同时对北井的矸石山翻罐笼进行检查和完善，并在矸石山周围设置安全警示标志保证安全生产。
（二）要认真吸取事故教训，举一反三，制定有针对性的防范措施，细化量化提升运输关键环节的安全管理，进一步强化规程措施的学习、职工业务技能培训和安全薄弱人员排查，彻底消除“三惯三乎”思想和违章蛮干行为，确保上标准岗，干标准活。
（三）各单位要进一步强化安全技术管理，完善各类安全防范措施，加强职工“三心”教育，规范职工的操作行为，重点加强对各类提升运输环节隐患排查治理，加强区队管理人员走动式管理，对各类隐患要严格整改闭合，加强特殊工种和特殊岗点的安全责任意识教育。

案例84： 绞车司机辅助轨道第二部绞车放大滑事故案例

一、事故经过：
2007年9月23日夜班，XX矿运输工区寇XX值班、跟班李XX、当班班长许XX在辅助采区二部车开绞车，二部车上把钩把钩工贺XX，下把钩把钩工陈XX，接班后，辅助采区二部车正常运输了4勾，凌晨2：15分开始松第五勾，第五勾是从上把钩松下一车尾梁及一车综掘机机体，把钩工贺XX连好钩头、检查完安全设施一切无误后，用稳车将所要松下的车辆带过变坡点后正常松车，当车向下松到30米左右，绞车司机许XX发觉车速过快，立即进行刹闸处理，但闸控制不住，造成带绳放大滑事故的发生，两设备重车在下把钩掉道将下把钩手拉吊梁撞坏，同时将索道两根横梁撞掉，把信号线撞断。事故共计影响辅助轨道提升运输6小时。
二、事故原因：
1、绞车司机许XX，把钩工贺XX，对松下的大件重量把关不严（两车含平板车共重约14吨），造成松车时设备过重导致绞车控制不住。
2、绞车司机许XX开车期间业务不熟练，绞车离合刹的不死，造成松车过快，当其发现后，由于慌乱应急措施采取不当，没有使用液压抱闸系统。
3、单位安全管理不到位，日常安全教育和技术管理措施落实不力，导致员工安全意识差、业务不熟练、违章作业。
三、吸取教训
1、违章的发生暴露出个别员工的安全意识还比较淡薄，责任心不强，思想认识上还不能与工区与矿保持高度一致，同时也反映出工区在严细管理上欠缺，在安全教育、安全管理上还有很多需要改进和提高的地方。
2、一定认真从中吸取教训，举一反三进一步强化区队内部管理，加强对职工的安全学习与培训，增强职工的安全意识，规范职工的安全行为，严格规程措施在现场落实兑现，杜绝类似事件的再次发生
案例85： 副井扒勾工提料挤手事故案例分析

一、事故经过：
2006年8月30日，XX矿运搬队值班人员华XX安排下料班负责地面转料工作。8：40分左右，由于电瓶车顶料车时造成第一钩最后一辆料车和第二钩最前一辆料车间隙过小，无法用大环连接，扒钩工赵XX、李XX图省事，怕麻烦，发现两料车间隙过小，没有喊电车向后带车，而是挂好钩头，把保险绳连住第二辆料车车尾，发慢点信号让绞车司机带车。料车启动后，保险绳掉落，扒钩工赵XX违章用手提保险绳向车上放，前车启动拉紧保险绳，赵XX躲避不及，造成左手小指被挤骨折。
二、事故原因：
1、扒钩工赵XX安全意识淡薄，自主保安意识差，料车启动后，违章用手提保险绳，没有意识到发点后保险绳被拉紧后勒车的危险，且没有按照先连环，后挂钩头，再挂保险绳的程序操作，是造成事故的直接原因。
2、扒钩工李XX与赵XX共同违章操作，且互保意识差，对赵XX的不安全行为未给予提醒制止，是造成事故的主要原因。
3、绞车司机李XX作为班里明确的现场安全负责人，在离开扒钩地点时，没有明确临时安全负责人，且听到慢点起车信号后，违章按正常提车速度开车，是造成事故的另一主要原因。
4、下料班班长向XX对当班的安全工作安排不严不细，是造成事故的又一主要原因。
5、队长孙XX、党支部书记张XX日常安全管理、安全教育工作不到位；技术员华XX值班期间安排工作不具体，措施传达不到位，且对现场存在的隐患未拿出具体整改措施，也是造成事故的主要原因。
三、事故防范措施：
1、要认真吸取事故教训，对现场存在的保险绳过长、爬车机道上扒钩无专职信号工等隐患要及时采取措施落实整改，坚决杜绝类似事故的发生。
2、对于爬车机道下扒钩无安全躲避地点的重大事故隐患，运搬队必须及时提出行之有效的整改措施，报有关部门会审批准后，及时落实整改。
3、针对此次事故，全矿各单位要举一反三，充分认清当前的安全生产形势，对各自管辖范围内存在的事故隐患进行彻底排查治理，坚决扼制事故多发的不良势头，为九月安全无事故月活动的顺利开展奠定良好基础。

第四章 通防专业

案例86： 风筒工岗位事故案例分析

一、 事故经过
XX矿南翼大巷溜煤眼掘进30 m时，掘进队中午12时30分打完炮眼进行放炮，炮响后不到10min，掘进队队长为了抢进度，即派班长，爬到工作面进行敲帮问顶及检查木垛、风筒破坏情况，当该同志爬到25m时，从上面坠下，造成死亡。
二、 事故原因
1、局部通风机风筒被炮崩落到距离工作面25m处，风筒口已朝下吹。距工作面10m处瓦斯浓度达到40％，风筒折返后，风量只剩下20 m3/min。根据现场检查认定，这是一起严重违章指挥、违章作业责任事故。
2、瓦斯检查工玩忽职守，放炮后没有检查工作面瓦斯及通风情况就让人进入工作面。
3、局部通风工日常风筒维护、管理不到位。
三、 防范措施
1、加强干部、职工的安全思想教育，牢固树立安全第一的思想。
2、加强干部、职工《煤矿安全规程》、《作业规程》及《操作规程》的学习及培训，严格按三大规程规定施工。
3、严格执行放炮后的检查规定。
4、加强掘进通风管理，只有在工作面通风正常、无瓦斯积聚的情况下，方可进入工作面敲帮问顶及施工。

案例87： 监测采样工事故案例分析

一、 事故经过
1998年1月17日早班，XX矿通防科技术员召开班前会安排工作，安排职工朱XX到泄水巷密闭采取气样，朱XX没有带四用仪和检测管，也没有打卡考勤，直接下井到泄水巷。由于此处并联通风系统配风不合理，加之附近泄水巷密闭向外泄漏有害气体，致使混合气体积聚，气体超限缺氧，致使其缺氧窒息死亡。
二、 事故原因
（一）直接原因
混合气体超限，缺氧窒息死亡。
（二）间接原因
1、工区管理不到位，以包代管，工作安排不细。
2、职工自主保安意识差。
3、矿上管理不严，部门没有把好关。
三、 防范措施
1、各单位要狠抓安全责任制的落实，严格执行《煤矿安全规程》并落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要加强通风技术管理，定期测风、合理配风。
3、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，加强安全意识教育，增强安全自保、互保意识。并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

案例88： 部通风机安装工岗位事故案例分析

一、 事故经过
7月28日新一班，XX矿掘进队作业人员一部分在平巷掘进，一部分人在上风眼运料，由于绞车信号失灵尚未修好，工作面又急于施工，就用人喊话联系提料，但局部通风机距离绞车较近，噪声较大（局部通风机没安消音器），喊话听不清，便关闭局部通风机进行喊话联系运料。在6时15分时，新一班人员全部升井。二班工人8时30分到达工作面，发现局部通风机停风时，没人处理，当班副队长即派人修理打点信号，该同志接到任务后，怕麻烦、图省事，在无风地点带电作业，产生火花，引起瓦斯爆炸，当场伤亡多人。
二、 事故原因
忽视安全，追求进尺，在绞车信号没处理好时停止局部通风机运转运料，局部通风机没安消音器，局部通风机无计划停风，造成瓦斯积聚。
干部违章指挥，在没有对工作面积存的瓦斯进行排放的情况下，指挥工人带电作业，是造成事故的重要原因。
三、 防范措施
1、加强干部职工安全生产教育，牢固树立安全第一思想。
2、加强局部通风机的管理，实现风电、瓦斯电闭锁信专人挂牌管理。
3、加强瓦斯检查工责任心教育，现场交接班，认真按其职责检查处理瓦斯。
4、加强井下电器失爆检查及电工的安全教育，杜绝带电违章作业。
5、从设计入手，合理布置生产顺序。

案例89： 通风设施工岗位事故案例分析

一、 事故经过
1989年2月28日二班，XX矿通风队工作人员按队领导安排到南一采区402工作面回风平巷翻2架铁棚，进行四掏槽，为建永久性挡风墙做准备。8时45分，3名工作人员带着工具到现场作业，到现场后没有认真检查顶板及架棚情况，就用撬棍别横梁，由于顶板压力大，一个人别不动，这时3人用短管（￠50mm）将撬棍外头套上增加力臂长度，同时用力，棚梁被撬下，上部的煤岩块及浮渣也随着冒落，造成2m－3m宽的巷道冒顶，由于施工人员躲闪不及，被进埋在棚梁及浮渣下面，造成1死2伤的恶性事故。
二、 事故原因
（一）直接原因
为建永久性挡风墙做准备，掏槽时没有认真检查顶板及架棚情况，用撬棍别横梁，造成冒顶伤人事故。
三、 防范措施
1、加强干部安全思想教育，在布置生产任务的同时，必须着重安排安全工作。
2、加强职工安全意识教育，在接受任务的同时，要认真学习安全措施，严格按措施施工。
3、加强安全培训，做好自主保安，在施工时要根据现场情况，布置好安全警戒人员。
4、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，深刻反省违章指挥的危害性，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保矿井安全生产。
案例90： 瓦斯检查工岗位事故案例分析

一、 事故经过
2月26日，XX矿巷道与正在施工的对穿迎头就要贯通，需测量标高。吴XX和赵XX进入盲巷检查气体，19点30分左右，正在工区值班的技术员向瓦检员值班室打电话问吴XX和赵XX下井情况，值班室没有接电话。矿立即组织人员寻找，22点10分左右，救护队人员把吴XX和赵XX从材料巷内抢救出来。采取苏生器、人工呼吸等方式紧急抢救后，将二人送上井。到医院后又进行多方抢救无效死亡。
二、 事故原因
一是通风工区值班人员安排瓦斯检查员进入盲巷检查气体。严重违反了《煤矿安全规程》第146条的规定，严重违章，是造成此次事故的直接原因。
三、 防范措施
1、各单位要狠抓安全责任制的落实，严格执行《煤矿安全规程》并落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要加强技术管理，严把措施审批关，无措施一律不准施工。组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

案例91： 测尘工岗位事故案例分析

一、 事故经过
1990年5月9日，XX矿通防工区测尘工齐XX在3上103工作面测尘时，齐XX为了获得较为准确的测尘效果，在工作面停止生产时，在没有观察工作面煤帮是否安全的情况下，且不听其它工作人员的劝阻，便进入工作面的煤帮处进行测尘工作，在测尘时由于工作面煤壁上帮折帮，当时即被折帮的煤碳砸伤，造成左腿截肢。
二、 事故原因
（一）直接原因
测尘工齐XX在没有观察工作面煤帮是否安全的情况下，便进入工作面的煤帮处进行测尘工作，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、在工作面停止生产后，工作面施工人员没有对帮壁进行安全检查，不能及时发现安全隐患。
2、测尘工齐XX现场不听其它工作人员的劝阻，没有采取其他应对措施，并观察好退路，造成站位不当。
（三）间接原因
1、测尘工齐XX自保意识差，没有注意巷壁安全并发生违章行为。
2、通防工区对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，轻安全。
三、 防范措施
1、各单位要立即开展业务技术知识的学习，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实把此项工作抓实处，从根本上提高职工对事故隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

案例92： 测风工事故案例分析

一、事故经过
2007年9月24日夜班，0：20分，XX矿通巷工区跟班副区长韩XX汇报：5103工作面实际风量为540立方；由于风量低，工作面已停止生产；调度室立即汇报矿总工程师李XX、并安排通巷工区程XX去现场调整风量； 0：50分通巷工区王XX汇报：5103实际风量为440立方；4：20分通巷工区区长程XX汇报：5103面实际风量已达到580立方；造成5103工作面一个小班没有生产。
二、事故原因
1、通巷工区通风班班长王XX安全意识淡薄，工作责任心差，对5103工作面通风工作重视不够，缺乏系统思考，对5105运顺联络巷贯通后可能造成5103面风量降低预见性不强，封堵工作准备不充分，以至在5105贯通后采取措施不力，是造成此次5103工作面风量不足的直接原因。
2、通巷工区作为全矿负责通防工作的主体单位，对5103面风量一直不稳未引起高度重视，工作缺少超前意识，对5103面42#--68#架之间采空区顶板一直未垮落导致漏风采取措施不力，未及时悬挂风帘，也是是造成此次事故的主要原因。
三、防范措施
1、通巷工区要认真接受此次教训，加强通防设施的检查管理，工作要有超前性，保证工作面的正常风量。提高工作质量和服务质量，认真履行工作职责。
2、通巷工区要对5103面未放下大顶的大断面地段，要坚持支架下挂挡风帘，确保工作面支架空间内的有效风量。
3、在辅助采区施工的单位，要强化通防设施的爱护及管理教育工作，凡是出现损坏通防设施或同时打开两道风门一律按严重“三违”处理。

案例93： 监测工事故案例分析

一、事故经过
2006年12月13日20时24分，XX矿通巷工区监测值班员陈XX发现，由掘进三区施工的二采区轨道下山迎头瓦斯传感器在没有预兆的情况下突然报警，显示瓦斯浓度为0.8%。20：25陈XX立即向通巷工区区长程XX汇报，并询问调度员王XX，调度台监测系统是否有报警现象。由于厂家当时正在更新系统，调度台并未出现报警信号。于是调度员王XX又电话询问迎头人员，现场汇报未发现瓦斯传感器报警，且便携仪显示正常。程XX立即安排监测工李XX下井查看原因，21：15监测工李XX到达现场，经检查发现瓦斯传感器的透明罩被击破二处，已损坏不能使用。21：48李XX将新的传感器换上，恢复正常。
二、事故原因
1、掘进三区中班放炮员王XX责任心差，对迎头检测设备缺乏保护意识，放炮前未能将瓦斯传感器撤到安全地点，对瓦斯传感器的保护措施不到位，以致崩落的碎矸石将瓦斯传感器击坏，是造成这次事故的直接原因。
2、掘进三区跟班副区长李XX、当班班长艳XX安全意识不强，现场管理不到位，对瓦斯传感器的保护工作重视不够，放炮前未严格检查瓦斯传感器是否掩护好，是造成这次事故的主要原因。
3、掘进三区对传感器的保护工作重视不够，现场管理不到位，是造成这次事故的另一原因。
4、通巷工区对瓦斯传感器巡查不到位，监管不力也是造成事故的一个原因。
三、防范措施
1、认真吸取这次事故教训，举一反三，进一步加强干部、职工的“三心”教育，加强现场管理，切实保护使用好各类监测监控设备，坚持24小时不间断的监护，发现异常及时处理。
2、进一步健全完善通防管理制度。出现问题后要严格按照xx煤矿安全监测系统报警短信管理规定和瓦斯超限事故处理应急预案进行处理。
3、各使用单位要教育广大职工爱护传感设施，特殊情况下要对传感设施进行有效的防护，以确保传感器传输数据的灵敏，准确。

案例94： 管路工事故案例分析

一、事故经过
2008年7月22日9：02分，XX矿四采区供水管路6#三通丝头断裂跑水，经通巷工区紧急处理至11：10恢复正常，共计影响生产2小时。经现场检查确认，矿工程处2007年初承揽施工的管路三通丝头质量低劣，属典型孽债工程。暴露出施工单位质量标准低及监管单位对该工程监督不力。
二、事故原因
1、负责该管路工程监管工作的通巷工区邱XX，质量意识差，缺乏过程监督，未能查出该管路三通丝头质量低劣问题，对该孽债工程负有监管不力责任，原通巷工区区长王XX、支部书记杨XX，负有管理、教育不到位责任。
2、矿工程处负责施工的四采区管路三通丝头质量差，是造成该孽债工程的直接原因。
三、防范措施
1、强化工程质量意识，提高工作责任心，加大工程质量监督力度。
2、加大对外包工工程质量管理，严格执行工程质量验收制度。

案例95： 数瓦发放工事故案例分析

一、事故经过
7月8日，XX矿督察办公室针对职工反映的甲烷监测报警仪,不能正常使用的问题进行了督察检查，查出通巷工区对甲烷监测报警仪有76台未输入微机管理，暴露出通巷工区严细管理不到位的问题。
二、事故原因
1、通巷工区自救器发放工李XX图省事,怕麻烦,责任心差，在发放甲烷监测报警仪时,对76名未输入微机领取报警仪的人员,未给予登记填写发放记录,造成个别员工报警仪出现问题后,领取和交回的时间无法查证,是造成此次问题的直接原因。
2、自救器室组长王XX上岗标准低，抓报警仪发放管理不严不细,对6月30日补办的76名员工的报警仪，既没及时安排输入微机管理，也没有采取临时发放登记措施，是造成报警仪管理不到位的主要原因。
3、监测班班长周XX对报警仪管理重视不够,走动式管理不到位，是造成报警仪管理不到位的又一原因，负有直接管理责任。
4、区长程贵平、支部书记代XX分别负有管理、教育不到位责任。
三、防范措施
1、认真吸取这次事故教训，举一反三，进一步加强干部、职工的“三心”教育。
2、进一步健全完善通防管理制度，加强现场管理力度，加强职工教育，严格执行发登记制度杜绝同类事情再次发生。

案例96： 冲尘工事故案例分析

一、事故经过
2006年2日23日11：30分，XX矿XX采煤工区中班人员开完班前会后，开始下井接班；12：30分在井下16108工作面进行现场交接班，进入工作面后，进行正常检查和维修。约14时，工作面的工人撤出， 放炮员开始放炮。 17：30分左右放炮完毕后，工人开始进入工作面进行作业。此时，工作面的溜子有开不动的现象。约18：30分左右，安监员在溜子头上方约8米处听到溜子尾方向传来放炮声，便前去察看放炮原因，在跑到集中材料巷风桥外约50米车场处突然听到一声爆炸声，发现风桥被毁。此时事故发生。
二、事故原因分析
1、直接原因
放炮员在处理16108工作面上面断层带底板岩石时，由于违章放炮以及乳化炸药在爆炸过程中产生的滞后火焰，引爆煤尘，发生煤尘爆炸。
尘源的产生：一是在中班放炮后，部分工人已进入工作面攉煤作业，且工作面放炮后没有采取洒水清尘措施，工作面浮煤较多；二是在放炮时，轰起附近煤尘飞扬。
2、间接原因
16108采煤工作面综合防尘措施、井下放炮管理制度落实不到位。该工作面放炮前后，没有严格按照综合防尘的措施进行防尘，造成煤尘堆积，导致放炮引起火焰造成煤尘爆炸。
三、事故教训
（1）认真吸取事故教训，矿井立即进行停产整顿，并从思想上引起高度重视，查找根源，从管理上查找漏洞，从“四个质量”上寻找不足。
（2）强化职工培训，加强煤矿安全生产法律法规的宣传教育，增强职工的安全意识，提高职工按章作业的自觉性。
（3）进一步健全各项安全管理制度，并逐级抓好责任落实，真正形成一级抓一级，一级对一级负责。
（4）爆破作业必须由依法培训、考核合格，持有合格证件的专职放炮员担任。
（5）要进一步落实和完善极薄煤层采煤工作面安全技术措施和开采工艺，推广应用综合防尘新技术、新工艺，加大安全投入，提高矿井防尘设施的装备水平，落实综合防尘安全措施，健全矿井各采区及工作面的防尘系统。
（6）做好矿井的综合防尘工作， 确保防尘设施的正常使用。所有的机电设备严禁失爆，机体必须保持清洁，机电维修人员停电检修设备时，必须先将设备附近的积尘清除干净。空气中悬浮煤尘较多时严禁打开电器设备。

案例97： 打钻工岗位事故案例分析

一、事故经过:
12月17号凌晨1点30分，XX矿钻机工陈XX、王XX、张XX、戴XX等人在4318采面上夜班，陈XX和张XX共同操作一台钻机。张XX，由于工作服的纽扣没有扣上，被钻杆钩住，因此陈XX随即被机器拉了进去，甩在机器的旁边，头撞在支护钢梁上。曾XX看见陈XX仰面倒地，胸部以上鼻子以下部位都是鲜血，喉咙里有喘气的声音，眼睛闭着，左胸上部的衣服都被撕碎。
二、事故原因
（1）直接原因
按照有关规定，员工上班时要穿戴好防护用品，服装必须紧身灵便，不得飘荡；陈XX违反安全操作规程违章作业，上班时工作服没上纽扣，导致事故发生。
（2）间接原因
区队管理存在问题,安全生产意识淡薄，安全管理制度不健全，安全管理措施执行不到位，对职工安全教育不严，导致职工安全生产意识淡薄，违反劳动保护制度和操作规程。
三、防范措施
1.切实加强安全管理工作。 安全员加强对井下所有作业地点进行巡回检查，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为。
2.是完善各项安全管理制度。对不服从煤矿安全管理的作业人员，必须及时发现并采取有效措施予以处罚，确保煤矿各项规章制度得到落实。
3. 钻机操作时，严格按操作规程作业，上班时要穿戴好防护用品，服装必须紧身灵便，扣好纽扣。

案例98： 光瓦维修岗位事故案例分析

一、事故经过
2007年12月30日，XX矿瓦检员照常到井下作业地点检查瓦斯，发现机器显示异常，瓦斯显示为2.8%，于是通知安监员下令停止迎头作业，撤出人员。但迎头便携仪数据显示0.2%，通巷工区另调一名瓦检员赶到现场，测定数据为0.2%，与便携仪数据相符。于是怀疑瓦检仪出现故障，后原因查清，是仪器光谱错位导致仪器出现故障。
二、事故原因
1、是由于光瓦维修员图省事、怕麻烦，只对光瓦进行了外观检查，并未拆机进行测定，导致此次事故的发生。
2、瓦检员下井前未对仪器进行测试，便带仪器下井。
三、防范措施
1、进一步强化广大员工的安全意识教育，安全责任心教育，坚决杜绝类似事故的发生。
2、全面深入开展“揭短亮丑”活动，通过“摆、查、论、处”活动的实施，消除广大干部员工的思想隐患，进一步端正工作态度，提高工作质量，全面提升广大员工的业务素质水平。
3、树立安全第一的思想，狠反“三惯”、“三乎”现象，杜绝思想“三违”，筑牢安全生产的思想防线。

案例99： 甲烷传感器调校岗位事故案例分析

一、事故经过
XX矿XX采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤(其中重伤14人)，直接经济损失1 227 .22万元。事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超限。现场有瓦斯传感器，但并不报警，数据显示为0。20：38，该矿调度室接到电话汇报1 740水平车场有股浓烟出来。矿调度立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。
二、事故原因分析
1. 事故的直接原因
经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，瓦斯传感器失灵，调校不及时。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。
2.事故间接原因
(1)企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防"安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。
(2)该矿“一通三防”管理混乱。未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；
(3)矿规章制度不健全，不落实。重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，落实没有督察机制。
(4)企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。瓦斯监测传感器不调校和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。
三、防范措施：
（1）加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。
（2）要加强重点瓦斯工作面管理工作。
（3）要加强对采掘工作面的监测系统维护工作。
（4）要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。
（5）加强安全技术培训和安全监测人员管理工作。

案例100： 隔爆设施安装工岗位事故案例分析

一、事故经过
XX煤矿通巷工区隔爆设施安装工正在进行安装工程施工。吊管所用钢丝绳两头采用专用挂钩方式，工人张XX挂吊车钩时嫌麻烦没有将钢丝绳绕吊钩一圈，认为管两头有人扶管可协助调整吊管时出现的偏重情况。 一次吊管进行中，管一头碰撞土堆引起较大偏重，钢丝绳随吊物重心偏移在吊钩处滑动，钢管另一头突然下坠，在上翘的一头扶管的徐XX压不住钢管而松手。 另一头下滑时，扶管的肖XX本能地用手抬管，钢管迅速落下砸伤肖XX的右手。
二、事故原因
这是一起习惯性违章作业造成的伤害事故。参与作业的工人思想麻痹，认为使用专用挂钩吊管，又不起高空，只要绳挂吊钩中心，用人协助扶管可调整吊管平衡。在多次这样操作后已习以为常，于是造成滑绳坠管砸伤手的事故。
三、防范措施
1、严格遵守隔爆设施安装管理的各项规定，按操作规程作业，杜绝三违现象，杜绝干惯了、习惯了麻痹思想。
2、加强对职工的安全教育，提高职工安全意识，使职工能自觉抵制习惯性违章作业。

案例101： 气体分析岗位事故案例分析

一、事故经过:
XX年X月X日下午13时过后，XX矿通巷工区气体分析员王XX进行气体分析，将瓶阀门打开后取样进行机器校正，取样后未把阀门关紧，即听到有“滋波”的漏气声，随后进行正常分析。下午15：20左右，检测队副队长打开检测室门，由于门窗关闭，检测室空气不流通，王XX因CO中毒身亡。
二、事故原因:
1.直接原因
气体分析员违章操作，在未确认气瓶已关闭可靠的情况就进行下步操作，导致CO气体大量泄放。
2．间接原因
管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。
三、防范措施:
1.管理基础相对薄弱的特点，要加强管理措施的落实，防止再发生意外事故。
2、由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议通防部门要将气瓶放置、使用单位列为重点监督检查对象。
案例102： 制浆工岗位事故案例分析

一、事故经过
事故发生在XX矿井下制浆用的浆池。浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个0.24m2(0.4mX0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。2003年6月20日13：00左右，制浆工周XX在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，既没系好绳子，也没有带好氧气瓶就下池检修，一不小心跌入浆池中。谢XX听到求救声后，杜XX、戚XX、俞XX先后下池救人，都没有上来。谢XX就叫别人给自己系上绳子下去救人，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。
二、事故原因：
(1)周XX在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入浆池检修而导致事故的发生。
(2)企业安全管理混乱。安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。
三、防范措施:
(1)请专业设计和安装单位重新设计浆池和生产装置，调整工艺布局。增加制浆工艺的安全可靠性，在工艺上对抽浆进行改造。
(2)制定操作安全规程和制度。
(3)对生产车间操作人员进行技术、安全培训教育

案例103： 自救器校验岗位事故案例分析

一、事故经过
2005年10月15日，XX矿新进一批XX厂家自救器，该矿自救器检检员任XX，认为这都是正规厂家出品的仪器，质量可靠，就没有进行检验。12月30日，四采区3408面电缆爆燃，导致CO大量溢出，在此地点工作的刘XX带领徐X来等5人转运滚筒，见有烟雾便带自救器沿避灾路线逃生，由于有两台自救器失效，被熏倒在机道旁，此后救队员赶到后，被抬往医院进行救治。
二、原因分析
1、机运工区检修班班长刘XX，安全意识淡薄，责任心不强，没有做好此次检修工作，使电缆接头存在严重安全隐患，导致四采区3408面电缆爆燃事故是这次事故的直接原因，
2、任XX图省事、怕麻烦，对进矿自救器没有进行检验，导致不合格品下井，给人员自救带来不可挽回的局面是造成发生此次事故的又一原因。
三、防范措施及防范措施
1、制定专门的自救器检验等防范措施，加强监督管理，坚决杜绝类似事故的发生。
2、进一步强化员工的安全责任意识教育，坚决杜绝现场低标准作业和工作中的“三惯、三乎”现象，确保各项工作落实到实处。
3、进一步增强超前防范意识，从消除现场事故隐患，加大安全检查的力度和密度，坚决做到现场24小时监督检查不断线，为员工创造安全舒适的现场工作环境和安全保障。

案例104： 中心值班员岗位事故案例分析

一、事故经过
XX矿2002年4月5日8时，传感器调校工李XX给中心值班打电话说进行调校传感器，申请屏蔽数据上传，10时矿监测中心室有报警声响，显示是1807采面瓦斯超限，浓度1.05 %，10时2分集团公司调度中心刘XX打电话来询问情况，各领导同时收到报警短信，赶赴现场，给矿造成了不良影响。中心室值班员了解情况后汇报是井下调校传感器所致。
二、事故原因
经调查，中心值班员未及时屏蔽传感器，造成1807采面瓦斯传感器报警信息上传。传感器调校工李XX责任意识差，虽提前给值班员打电话通知，但没有书面报告，调校前也没有再电话通知，是造成事故的另一原因。
三、防范措施：
1、职工缺乏系统安全监测调校流程，调校措施落实不到位。
2、加强安全技术培训和安全监测人员管理工作。

案例105： 调度员岗位事故案例分析

一、事故经过
2001年7月13日20时58分，XX矿一采区1346面安全员林XX打电话给调度员汇报：1348采空区闭前氧气浓度18.0%，是否派瓦检员现场安全监护。调度员齐XX认为氧气浓度不低于18%，不需要监护。14日4时，有两名扒钩工在闭前休息，由于氧气浓度持续降低，已达12%，10分钟后晕倒在闭前，由现场工作人员及时发现后，抢救送往医院。
二、事故原因
1.调度值班员工作责任心不强，未及时关注现场情况，产生侥幸心理，未及时派人进行监护所致。
2.现场工作人员违章进入闭前护栏休息是造成的事故的另一主要原因。
三、防范措施：
1、认清搞好安全生产工作的极端重要性，进一步增强安全第一的责任意识。加强密闭管理专项整治，切实加强安全基础工作。
2、要进一步落实安全生产责任制。要从切实转变干部作风入手，强化安全考核机制，严肃责任追究，克服形式主义，尽职尽责抓好安全。
3、结合伤亡事故案例，深入宣传，教育干部职工提高自我保护意识。

案例106： 煤层注水工岗位事故案例

一、事故经过
2006年9月8日下午12时，XX矿张XX、贺XX、汤XX等5人水平12煤西面打钻注水作业。进班后，5人发现顶板上方的煤松动，有掉渣现象。张XX等4人，为尽快完成工作任务，早上井，继续在打钻作业。13时左右，发生冒顶，垮落大量块煤和大块矸石，将4名作业人员砸伤。
二、事故原因分析
（一）事故直接原因
作业人员进班后没有认真检查并采取有效措施处理冒顶迹象，仍然进入危险区域冒险作业。
（二）事故间接原因
现场安全管理混乱。开工前班组长没有确认工作面没有危险，也没有安全员进行安全检查，导致在发现有冒顶预兆后，工人仍然进入工作面冒险作业。技术管理相当薄弱，从业人员培训工作不到位。现场作业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，发现事故预兆后仍冒险作业。
三、防范措施：
1.切实加强安全管理工作。 安全员加强对井下所有作业地点进行巡回检查，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为。
2.是完善各项安全管理制度。对不服从煤矿安全管理的作业人员，必须及时发现并采取有效措施予以处罚，确保煤矿各项规章制度得到落实。
3.是对煤层或地质条件发生变化、巷道过采空区等特殊地点的作业要根据具体情况，及时补充有针对性的安全技术措施，严禁井下工人随意作业。

案例107： 数瓦维修岗位事故案例

一、事故经过
2006年5月5日14：00时左右，XX矿通巷工区数瓦维修员解XX对数瓦进行通电检查时，直接用插头插到裸露的线路上，无意中触及已被老化的照明线路，突然倒下，其他工作人员解XX抬出维修室，紧急实施抢救，并拨打120急救电话。
二、事故原因分析：
1、无专用维修室，和其他车间共用线路，且存在老化现象，没有安设插座，操作人员作业场所光线较暗。
2、维修人员安全意识不强，没有遵照操作规程执行，这是造成此次事故的主要原因。
3、维修人员作业中没有按照要求配备必要的防护用具，安全经验、安全技能的专业素质较低，对风险认识能力不足。
三．防范措施：
1、增加维修室的安全可靠性，设立专门维修室，并对供电线路进行改造。
2、制定操作安全规程和制度，并严格遵照执行。
3、对维修人员进行技术、安全培训教育，增强风险意识。

第五章 地面及其他岗位事故案例

案例108： 车工安全事故的案例分析

一、事故经过：
1、九十年代初的一个夏天，广东XX国有企业机加工车间一位女工，操作车床加工长轴，用锉刀锉削工件时，袖口被工件缠绕到，造成右手骨折为四节，上衣被工件撕毁。
2、1982年7月的一天，广东省糖机厂机加工车间一位年轻女工，在操作车床时，因电风扇吹向人，头发辫子被车床丝杆缠绕，结果头发辫子连带着头皮一起被拔出，导致头发以后都不能再生长，悔恨终身。
3、1985年12月，广东轻工系统的一家工厂，一名男技术工人操作车床时，因带手套操作，手套被夹具装置的螺丝钉钩住，致使该工人身体贴着车床夹具装置，胸膛被夹具装置迅速挖掉，鲜血满地，当场死亡。
二、事故原因：
在车工安全操作规程里规定，“操作机床时，要穿好工作服，袖口要扎紧；女同志要戴安全帽，将发辫纳入帽内；不准戴手套操作机床等”，可见这些简单的要求在机床操作中的重要性。造成事故的原因都是平时我们工作中不注意细节，一个小小的疏忽，就能造成巨大的损失 ，可见三乎”“三惯”思想要不的。
三、防范措施：
以上事故案例告诉我们，安全意识淡薄、思想麻痹大意、违章作业带让我们看到、听到一幕幕血的教训，哪怕只是小小的一个意念,都能让操作者的生命受到伤害。
1、严格按章作业，杜绝“三乎”“三惯”思想。
2、配戴好劳动保护，眼镜、女同志要戴安全帽，将发辫纳入帽内。
3、加强专业技能培训，提升责任心和业务技能。

案例109： 电焊工岗位事故案例分析

一、事故经过：
2003年10月份，上海港局XX机械加工厂电焊车间承担一批急需焊接的零部件。当时车间有专业电焊工3名，因交货时间较紧，3台 手工焊机要同时开工。由于有的零部件较大，有的需要定位焊接，电焊工人不能独立完成作业，必须他人协助才行。车间主任在没有配发任何防护用品的情况下，临时安排3名其他工人（钣金工）辅助电焊工操作。电焊车间约40m2，高10m，3台焊机同时操作，3名辅助工在焊接时需要上前扶着焊件，电光直接照射眼睛和皮肤，他们距离光源大约1m，每人每次上前约30、60min不等。工作了半天，下班回家不到4h，除电焊工配戴有防护用品没有任何部位灼伤外，3名辅助工的眼睛、皮肤都先后出现了症状，其情况报告如下：
3名辅助工均为男性，年龄在25～40岁之间。当电光灼伤4h出现眼睛剧痛、怕光、流泪、上下肢皮肤有灼热感，痛苦难忍，疼痛剧烈，即日下午到医院求治。检查发现3人两眼球结膜均充血、水肿、面部、颈部等暴露部位的皮肤表现为界限清楚的水肿性红斑，其中1名辅助工穿着背心短裤上前操作，结果肩部、两臂及两腿内侧均出现大面积水疱，并且有部分已脱皮。3人均按烧伤给予对症处理。主要采用局部用药和脱离现场休息。眼部症状经治疗2d痊愈，视力恢复。 皮肤灼伤部位经门诊治疗痊愈，未留任何疤痕。
二、事故原因：
该车间属于专业车间，由机械厂统一安排生产。该厂领导在生产任务重的情况下，没有充分考虑车间实际情况，而一味要求按时完成任务，致使车间主任盲目组织，在辅助工没有任何防护用品的情况下作业，违反了《中华人民共和国职业病防治法》第二十八、二十九、三十六条规定。
尽管电光对眼睛、皮肤的灼伤在短期内可以治愈，但它给工人带来的痛苦确实极大，如果多次灼伤可以影响视力。此外，还有些毒物对机体的损伤是不可逆转的，可以给工人造成终身残疾。所以，在任何时候对工人的防护都是不可忽视的，这一点必须引起单位领导、职工个人、职业卫生管理人员的高度重视。
三、防范措施：
1、严格按章作业，杜绝“三乎”“三惯”思想；
2、配戴好劳动保护，面罩、电焊手套、脚盖、眼镜等；
3、严禁站在工件上焊接，如有需要采取绝缘措施；
4、杜绝“三违”，做到自保互保。
5、加强专业技能学习，提升责任心和业务技能。

案例110： 地质工岗位事故案例分析

一、 事故经过：
2005年4月12日早7时50分，XX掘进工区技术员张XX向地测科地质人员边XX汇报，3上902材料巷迎头施工顶板锚索时，在钻进5.2米时发现一层煤，请边XX到迎头观测分析。10点30分左右，边XX到迎头观测，发现迎头煤层正常，顶底板正常，没有认真分析，也没有要求施工人员探顶板，就安排继续施工，上井后向工程师郭XX汇报正常。4月13日早7时50分，掘进一区技术员张XX又向地测科工程师郭XX汇报，3上902材料巷迎头全岩，10点30分左右，郭XX与生产科工程师李XX到迎头观测，并安排张XX带领施工人员从迎头开始后每隔5.0m探顶板，探6个钻眼后（30.0m），顶板上方不再有煤，断定迎头揭露一个落差为10.0m的逆断层，李XX安排掘进一区退后30m按15度上山施工，与2005年4月15日中班跟上煤层顶板。
二、 事故原因：
1、缺少完整、齐全的地质资料。
2、在掘进过程中，没有严格执行《煤矿地质规程》的有关规定，对本采区的地质情况掌握不清。
3、现场资料采集不精确，分析不认真，对现场人员提供的信息没有验证。
4、对现场出现的异常地质情况，没有全面认真的向有关领导汇报，凭主观和经验做出错误判断，误导了生产。
三、 防范措施：
1、组织岗位技术工种重新学习《矿井地质规程》及《技术操作规程》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、加强业务技术培训和学习。
3、深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场管理力度，强化现场精品工程意识。加强资料采集、分析精细化管理力度，提供精确的地质资料。

案例111： 测量工岗位事故案例分析

一、 事故经过：
2003年1月20日早班，地测科测量人员杨XX带领三人到3下809运输巷延测中线。后测时发现1月9日测量的7#导线点与6#导线点方位与设计方位偏差1度，杨XX检查资料发现数据有误，立即组织人员从1#导线点复测，只有7#导线点有错误。上井后，地测立即组织有关人员分析，1月9日延测负责人赵XX测仪器时读数错误，现场没有发现，导致这起中线偏差事故。
二、事故原因：
1、测量人员责任心不强。
2、在测量过程中，没有严格执行《煤矿测量规程》的有关规定。
3、现场操作不认真，上井后资料验算不及时。
4、没有及时按要求测第二遍，资料没有复算。
三、防范措施:
1、组织岗位技术工种重新学习《矿井测量规程》及《技术操作规程》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、加强业务技术培训和学习。
3、深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场管理力度，强化现场精品工程意识。
4、加强仪器操作、记录细化管理力度，必须严格按照要求复测、验算，提供精确的测量资料。

案例112： 水文地质工岗位事故案例分析

一、 事故经过:
1993年4月13日早班，采煤队长陈XX发现-164m水平8504工作面切割眼迎头有滴水现象，接着又进尺0.5m,下班前，采煤副区长兼收尺员刘XX到现场收尺，发现迎头有间断淋水，局部水流呈线状，未采取措施。13日7时多早班收工后，两采煤区队长立即将迎头有淋水的有关情况向矿技术科长刘甲作了汇报。近8时，技术科长刘甲等向矿主要负责人及总工程师胡XX作了汇报，由于将要去参加县煤管局召开的全县煤炭安全生产工作会议，胡XX安排说：“你们下井看一看，实测一下距离，该怎么处理就怎么处理”。随后去县城参加会议。8时多，技术科长刘甲等3人下井到了迎头，看到淋水后，当即安排早班工人停止迎头施工，封死迎头，打上木垛。安排清理煤，打点柱，进入二毛洞。13时50分左右，采煤区队长兼收尺员刘XX在-164m运输巷遇到陈XX等3人，交代了有关情况。14时25分，上中班的安XX等人在切割眼下口休息，忽闻上部有异常声音，雾气大，瞬间煤水突泻，安XX等人迅速撤离，透水事故发生。这次事故透水量150m3左右，冲倒木垛、木棚，造成局部冒顶，堵塞了切割眼，将陈XX堵在切割眼二毛洞上方3m处。
二、事故原因:
1、缺少完整、齐全的水文地质资料。
2、在采掘过程中，没有严格执行《乡镇煤矿安全规程》的有关防治水的规定，对本矿区的水文地质情况掌握不清，对水患认识不够，没有切实可行的防治水的措施。
3、冒险蛮干，违章作业，8504工作面缺少完整的施工图，生产中又未能及时测定切眼的精确长度，导致切眼掘入保安煤柱0.83m，破坏了防水能力。
3、矿领导安全管理松弛，安全意识淡薄，思想麻痹，在发现有透水征兆长达11h的时间里未能采取有效措施，从而导致了事故的发生。
三、防范措施:
1、这起事故的主要教训是不执行《乡镇煤矿安全规程》的有关规定，安全管理松懈，安全意识淡薄，思想麻痹，重生产，轻安全。
2、吸取事故教训，必须认真学习贯彻《矿山安全法》、《煤矿安全规程》及国家有关规定，提高安全意识，加强安全管理；要建立、健全各项规章制度，杜绝“三违”现象，补充完善开采范围内的水文地质资料和有关图纸，认真及时地填绘有关图表；
2、坚持“有疑必探、先探后掘”的探放水原则，制定有效的防治水措施，配齐探水、排水设备；加强对全员的安全技术培训，提高干部、职工的安全意识和素质，强化现场安全管理。

案例113： 洗煤厂皮带运输工岗位事故案例分析

一、事故经过：
2001年6月15日14：40分天空突然下起大雨，XX矿洗煤厂261皮带机道顶板接缝处漏雨，此时261皮带上物料量约达650吨/小时运输，由于皮带上有雨水加上皮带料多，皮带拉不上去，出现打滑现象，当班岗位司机王XX就使用土办法，从外面找来旧草袋、坏笤帚，垫入皮带与电动滚筒之间以增加摩擦力。当时由相邻岗位司机张XX负责开停261皮带开关，当皮带开启时王XX向皮带机头电动滚筒与皮带间续草垫及笤帚，在续笤帚时皮带突然迅速运转，王XX未来得及松手，右手随笤帚一起被挤进皮带与滚筒之间，张XX发现后及时停机，最终造成王XX右手粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
王XX在皮带打滑情况下，为图省事，没有将皮带上的部分物料及时卸下，直接让相邻岗点司机张XX带料强行启动，后向滚筒垫草袋笤帚，手抽出不及时，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、职工张XX互保联保意识差，没有及时制止其违章操作行为，而协助其进行违章操作，皮带停机不及时是造成此次事故的间接原因。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，怕麻烦，安全意识淡薄，“三乎三惯”思想严重。
三、防范措施:
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。
案例114： 洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析

一、 事故经过：
2000年7月21日中班，XX矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在21日15点10分左右203分级筛再次出现原煤压筛子现象，203筛分机司机刘XX停车后，立刻爬上203筛面清理积煤，在清理到约10分钟时，拣选工王XX以为刘XX清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛司机刘XX立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段职工刘XX在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车”的警示牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《原煤分级筛安全技术操作规程》，拣选工王XX非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、对职工持各自工种上岗证上岗执行不严，造成未有筛分机司机上岗证的拣选工擅自开机，是造成此次事故的间接原因。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差，“三乎三惯”思想严重。
三、防范措施:
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗安全管理。

案例115： 破碎机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
1999年5月20日早上9：00原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位司机李XX对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵XX将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李XX头部砸一大口，缝了8针，并伴有轻微脑震荡。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段职工李XX在工作过程中未按规定穿戴好劳动保护用品，未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《选煤厂安全技术操作规程》，手选皮带机司机赵XX清理皮带机尾积煤向前带动物料，开机前未发出开车信号直接进行开机，属严重违章，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、相邻岗位配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，未设专人进行监护。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。
4、严格执行信号联系制度，信号联系不清不得开车。
5、上岗时，必须按规定穿戴好劳动保护用品，否则不得上岗。
6、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

案例116： 矸石拣选工岗位事故案例分析
一、事故经过：
1998年6月17日早班，由于矿井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10时20分拣选工陈XX在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈XX的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段拣选工陈XX在拣选工作过程中，严重违反《拣选工安全技术操作规程》，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。
4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

案例117： 给煤机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
1997年3月25日11时20分原煤井口给煤机下料槽卡一大块矸石，给煤机司机朱XX发现溜槽堵卡及时进行停机处理，并通知下道工序201皮带运输机及时停机。然后在给煤机操作箱上挂“有人工作，禁止开车”警示牌 ，站在201皮带上搬溜槽内大块矸石，11时35分仍未搬出，此时201皮带机头司机马XX以为朱XX已经搬出大块矸石，未进行信号联系就直接将皮带开启，朱XX两腿均被挤溜槽出口处造成骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段朱XX在站到201皮带机上处理事故，未对201皮带进行停电挂牌，201机头皮带司机马XX信号联系不清直接开机，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、相邻岗位司机相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。
4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、当检修或处理各类事故时，要与上下岗位联系好，并设专人停送电，并在配电柜上挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌。
3、信号联系必须准确无误，信号联系不清不能开车。
4、要进一步明确和落实各岗位安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
5、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

案例118： 脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析

一、 事故经过:
1995年7月12日，由于矸石仓满，洗煤系统矸石运输线紧急停车，等岗位司机孙XX再次开启211矸石斗提机时发现斗提机压住开不动，随即告诉同岗人员钱XX。钱XX安排孙XX点动斗提机，自己则在斗提机正前方检查启动情况，斗提机机头轮打滑，斗链从机头轮处断裂，向外翻转折掉下来，钱XX躲避不及，被斗筐砸中胸部，后经送医院检查，胸部胸椎骨及肋骨骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
洗煤车间职工钱XX站在斗提机正面检查斗提机，现场自主保安意识差，严重违章，是造成这起重伤事故的直接原因。
（二） 主要原因
1、事故人钱XX安全意识淡薄，“四乎三惯”思想严重。
2、机器设备巡查不到位，斗筐脱落处斗销的挡圈事前已掉落，巡查人员未能及时发现事故隐患。
（三）间接原因
1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。
三、防范措施:
1、组织全厂管理人员参加的覆盖每个岗位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。
2、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，强化员工的安全培训并组织全员考试，不及格者不准上岗。
3、加强员工巡查力度，做到事故苗头早发现。坚持每月一次的安全隐患排查制度。

案例119： 分级筛司机岗位事故案例分析

一、 事故经过:
当日早班１４时２０分左右，主井炭提空，班长向各岗位发出停止运行信号。此后，一楼放矸工李XX发现放矸楼嘴电机无法运行，并发出“嗡嗡”的响声，信号也不响，便向当班维护员丁XX及班长荣XX汇报。维护员丁XX随即到一楼电板处检查，发现开关柜内刀闸有一相触点有熔点痕迹，经处理重新合闸送电后，信号及放矸楼电机恢复正常。班长荣XX为防止因电源缺相烧坏电机，便由下向上通知各岗位司机，要求在启动皮带和振动筛时，注意观察电机运行情况。约１４时３０分到三楼时，发现司机胡XX被振动筛滚轴绞住，人躺倒在振动筛内，便呼喊并抢救。后经抢救无效死亡。根据现场情况和痕迹分析，事故经过如下：在振动筛运行过程中，胡XX进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住造成事故。
二、 事故原因:
（一）直接原因
死者违反操作规程规定，在振动筛运行过程中，违章进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住，这是造成事故的直接原因。
（二）主要原因
1、岗位人员安全意识淡薄，自我保安能力差。
2、现场管理不到位，现场管理人员对职工的违章操作行为检查监督不力，这是造成事故的重要原因。
（三）间接原因
1、对岗位工种人员安全教育管理不到位，职工安全教育效果不明显。
2、振动筛筛板不完好，造成职工不便于清理。
3、治理“三违”力度不够，现场仍然存在习惯性违章现象。
三、 防范措施:
1、进一步加强对所有岗位人员的安全意识教育，提高安全教育效果。
2、全面系统排查各专业、各岗位存在的不安全隐患和非正规操作行为，制定并落实整改措施，消除隐患，提高每一工种、每位职工正规操作的自觉性。
3、狠反“三违”，进一步加大对“三违”行为的打击力度，杜绝“三违”行为。严格执行处理事故停电挂牌制度。

案例120： 跳汰机司机岗位事故案例分析

一、 事故经过:
1998年07月13日，XX矿跳汰司机童XX操作的数控风阀跳汰机的第二室床层松散不好，经检查判断此故障是由于风阀动作不规律，受阻滞，但分室风阀观察孔有机玻璃压板内侧因有煤泥看不清，便在停料后将低压风总阀关闭，准备拆下有机玻璃压板检查确认。检查过程中将中指和食指伸入风阀排气口滑动滑体，探测受阻情况。此时前来帮忙的李XX正在跳汰机风室上，往前下探头查看情况时，无意中按下电磁换向阀手动按钮，滑体快速滑落将童XX右手中指和食指沿第二指节一起截断，造成六级伤残。
二、 事故原因:
（一）直接原因
洗煤车间职工童XX在未按操作规程停车操作后即对风阀进行检查，违反选煤厂安全规程中关于“在跳汰机运转中，工作人员不得用手在风阀排气口试探风量或者直接用手润滑滑体”的规定，自主保安意识差，严重违章，是造成这起工伤事故的直接原因。
（二）主要原因
1、事故人李XX安全意识淡薄，互保联保不到位，“四乎三惯”思想严重。
（三）间接原因
1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。
三、 防范措施:
1、要组织职工重新学习“选煤厂安全规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、立即在全厂开展反事故斗争，举一反三开展大讨论，让每个职工都明白为什么会出现事故？该事故说明了什么问题？今后如何避免类似事故的发生？
3、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。

案例121： 叉车司机岗位事故案例分析

一、 事故经过:
2004年12月7日，选煤厂跳汰机改造工程正如期进行。按照工作程序要求，跳汰机新旧机体的搬运任务由叉车（8吨）司机潘XX带领机修工李XX负责用叉车完成。
上午11点05分左右，按预定安排，叉车司机潘XX在李XX配合下，将跳汰机一件新机体（lXhXd=4000X6200X1820、重5.7吨）运送至行车吊装口下方，以便新机安装。
当叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，由于重心不稳机体歪斜倒向一侧，机修工李XX躲闪不及，被歪倒的工件挤断右臂，叉车车窗受损、前叉弯曲。
二、 事故原因:
（一）直接原因
潘XX同李XX用叉车运输超大物件时，图省事，没有将工件可靠固定，导致工件歪斜伤人，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、潘XX、李XX在叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，没有工件稳定性进行检查，不能及时发现安全隐患。
2、李XX在监护作业时，没有采取其他防歪倒措施，并观察好退路，造成站位不当，工件歪倒时躲闪不及受伤。
3、施工负责人魏XX安排工作时，没有布置相应的安全防范措施，可预见性安全隐患没有做到位，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。
（三）间接原因
1、职工潘XX、李XX自保、互保、联保意识差，没有及时发现安全隐患并提醒李XX注意安全并及时制止其危险行为。
2、选煤厂对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保联保意识差，工作麻痹大意，图省事，轻安全，存在“四乎、三惯”思想。
三、 防范措施:
1、选煤厂要针对此次安全事故，总结防范措施，举一反三地排查类似工作、类似思想、类似行为的存在，坚决杜绝安全事故重演。
2、选煤厂要在《选煤厂安全规程》及安全技术措施方面下功夫，提高职工安全防范能力，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，杜绝“四乎、三惯”思想存在，开展好警示教育活动。
3、选煤厂要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、选煤厂要深刻接受这次事故教训，结合“五精”管理要求，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。
5、选煤厂各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，深入现场，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

案例122： 电气焊工岗位事故案例分析

一、事故经过:
2006年8月30日，选煤厂职工李XX、张XX、王XX三人进行给煤机上溜槽更换施工，在割除旧溜槽时，割炬漏气，班长李XX让更换割炬，处理好漏气处后再割除，王XX说：一会就完了，注意点就行，李XX看看时间没再坚持，王XX继续割除剩余不多的溜槽钢板，继续施工作业。突然发生回火，调节轮处冒出的火炬苗把王XX的右手烧伤起泡，氧气胶管接头处爆裂并着火，李XX见状赶紧跑过去握紧氧气线和乙炔线，并让张XX关闭乙炔瓶和关闭氧气瓶阀门。才没有发生更大的事故，只是王XX的右手轻度烧伤。这是一场非常危险的侥幸事故。
二、事故原因：
（一）直接原因
王XX在检修更换溜槽进行气割作业时，为尽早完成更换任务，没有将漏气的割炬处理好施工，造成回火伤人，是此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、李XX、张XX、王XX在明知道割炬漏气的情况下，不及时消除安全隐患违章作业，自保互保意识差。
2、班长李XX同时又是施工项目负责人，发现安全隐患和职工违章作业不坚决制止，没尽到现场安全管理责任和监护责任，放任职工违章作业。
（三）间接原因
1、职工李XX、张XX互保联保意识差，没有坚决制止王XX的违章行为。
2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。
三、防范措施：
1、本单位要立即开展各岗位安全技术操作规程培训活动，规范职工作业行为，提高职工安全责任心，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的辨别和防范能力。
2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈讨论活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。
4、各级管理人员要接受教训，真正找出自身工作中的不足，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。

案例123： 起重工岗位事故案例分析

一、事故经过：
2003年12月15日，机电车间职工王XX、张XX三人在班长李XX的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，准备检修时更换502减速机。
精煤仓上吊装梁距离地面40米，王XX在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李XX和张XX在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。
王XX启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞， 李XX对张XX说：“去领50米棕绳，落下重新留绳”。张XX说：没事，试试看再说“。当起升到20多米高度时。减速机被仓壁层沿抵住，上下都不好控制，李XX让试着把减速机松到地面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从20米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张XX砸伤。设备损毁。
二、事故原因：
（一）直接原因
李XX在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成这次事故的主要原因
2、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范措施和组织协调。
3、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车间负责人在现场安全监督 也是事故的重要原因
（三）间接原因
1、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。
2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。
三、防范措施：
1、本单位要立即开展“责任在我心中”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。
2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈”活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。
3、各级管理人员要接受教训，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。

案例124： 化验员岗位事故案例分析

一、 事故经过：
2007年5月20日上午，XX矿选煤厂装运工段技术员安排化验员张XX及王XX配制清洗测硫仪电解池熔板洗液。
10点50分左右，技术员将所用器皿及化学药品交给张XX，张XX按照洗液的配制方法，用天平称取5克重铬酸钾，用量筒量取10毫升水，放入300毫升烧杯内，搅拌后放在电炉上加热溶解，用量筒量取100毫升浓硫酸，直接倒入正在加热的烧杯中，浓硫酸遇热后飞溅到赵XX身上，造成面部及胳膊烧伤。
二、 事故原因：
（一）直接原因
张XX为图省事，没有将烧杯从电炉上取下，待冷却后再将硫酸倒入烧杯内，而致使皮肤烧伤，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、张XX工作时间短，经验少，化学基本知识缺乏，常用化学药品的性质了解不多，不知其化学危害的严重性。
2、张XX执行规程不严格，未按药品的配置方法进行配置。
3、技术员没有交待清药品配制应注意的安全事项，安全管理有漏洞。
（三）间接原因
1、职工王XX互保联保意识差，没有提醒张XX注意安全并及时制止其违章行为。
2、装运工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
三、 防范措施：
1、选煤厂各工段立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、选煤厂各工段要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、选煤厂各工段要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

案例125： 火车装车工岗位事故案例分析

一、 事故经过：
XX矿选煤厂装运车间职工钱XX工种是装车工，主要职责是通过给煤机、装车皮带和放仓溜槽将煤炭装入车皮内，装车完毕后清理放仓室、铁牛、减速机及电机卫生。
2004年7月12日晚11点20分左右，装完精煤车后钱XX按照惯例清理放仓室内卫生后打扫铁牛卫生，他看到铁牛表面并不太脏，感觉用拖把简单一拖就可以了，不需要停下铁牛惊醒清理。于是钱XX在没有停止铁牛电源，在设备运行的情况下站在铁牛南侧，面向东，左脚踩在道轨上用拖把清理卫生。当铁牛行进至精煤仓下放仓室楼梯处时，钱XX的左脚被铁牛行走轮碾伤，造成左脚小趾、无名趾及中趾骨折并切除。
二、 事故原因：
（一）直接原因
钱XX在没有停止铁牛电源、在设备行走的情况下清理卫生，图省事怕麻烦违章操作，造成铁牛行走轮伤人，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、钱XX看到别人干完活后已回家，心情急躁、情绪不稳、行为失控，是造成此次事故的主要原因。
2、班长王XX、副班长张XX不能有效的监管每名职工的违章行为，安排工作时，没有布置相应的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。
（三）间接原因
1、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
2、铁牛行走轮没有采取有效的防护措施，防护标准没有达到本质安全型。
三、防范措施：
1、各单位要立即开展此次事故的大讨论活动，不深入者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习安全技术操作规程及岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。严格遵守设备停电挂牌而后清理卫生，并有专人监护。
3、铁牛周围及行走轮实行有效的防护，使其达到本质安全的标准。有针对性的组织全方位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。

案例：126 机修工岗位事故案例分析

一、事故经过
2002年10月29日，XX煤矿机电车间职工周XX、张XX、孙XX三人在进行斗式提升机机头轮组更换检修项目施工。下午4：40分左右，新机头轮组安装完毕，解除了千不拉的钩头和钢丝绳头，周XX和孙XX竖起铝合金梯子，靠放在工字钢梁旁边的水泥柱上，3吨千不拉挂在顶板的工字钢梁上，距离地面约有3米。周XX和孙XX在下面扶着梯子，张XX爬上梯子摘除千不拉，张XX一手扶着工字钢梁，一手去托千不拉没能摘掉，接着他用一只手托着千不拉，一只手打开千不拉钩头的防脱装置，千不拉被摘掉了，他的身体随着千不拉也从梯子上端掉了下来，造成踝骨骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
王XX在检修更换斗提机机头轮组过程中，高空作业未系安全带，没采取防护设施，造成高空坠落、坠物伤人，是此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、张XX作为项目负责人对施工过程中的困难预想不足，对千不拉的重量和摘除不当造成的后果没有预想到、不采取妥当的方法，只图赶紧收工，马虎大意，自保意识差。
2、因检修中午加班，身体疲劳体能下降，临近收工时有急躁心理。
3、周XX和孙XX没能及时提醒张XX，互保联保意识淡薄，没尽到现场安全管理责任和监护责任。
（三）间接原因
1、三名职工对协同工作互保联保意识差，对困难和后果不去想，对自身安全马虎大意。
2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。
三、防范措施
1、本单位要立即开展“我要安全，安全为我”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。
2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育，加大现场安全管理力度，加强特殊作业人员的安全培训和管理。
3、各级管理人员要接受教训，强化现场规程措施的落实，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例：127 商品煤采制样岗位事故案例分析

一、事故经过
郑XX是选煤厂装运车间的一名商品煤采制样工，负责在火车顶部采取煤样并制备成分析煤样送化验室。2002年3月25日凌晨2点46分精煤车装完，郑XX采取车皮的最后一个子样后运送煤样的过程中，没有走旁边的安全过桥而是直接沿车帮行走，脚蹬滑后和煤样一起跌落车下，造成右脚脚踝骨折。
二、事故原因
（一）直接原因
郑XX在运送煤样的过程中不按规定走安全过桥，而是图省事、走近路，违章沿车帮行走，是造成此次事故的直接原因。
（二）主要原因
1、当班班长周XX工作中巡回检查不力，不能及时发现郑XX的违章行为而不能及时制止，造成此次事故的发生。
2、平车器操作工谢XX没有及时的发现和制止其违章行为的发生，协作配合性不强没有起到互保联保的作用。
3、车间值班人员刘XX安排工作时，没有布置相应的安全措施，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。
（三）间接原因
1、职工郑XX自保意识差，不能深刻认识到自己违章行为的错误性。
2、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。
三、防范措施
1、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。
2、重新系统学习各岗安全技术操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平和相关安全措施。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯”活动，加大现场安全管理力度，强化安全第一的意识。