中国中煤能源集团公司事故案例汇编

内部资料 注意保存

中国中煤能源集团公司事故案例汇编

(2000年-2006年)

中煤能源集团公司安全监察局

前 言

为贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，进一步增强集团公司各级经营管理人员和一线员工的安全责任意识，促进安全生产责任制的层层落实，集团公司安监局编写了《中国中煤能源集团公司事故案例汇编》。其目的就是通过这些事故案例分析，教育广大干部职工认真汲取事故教训，举一反三，堵塞漏洞，完善安全生产基础管理，达到防止事故尤其是同类事故发生的目的，同时通过重温身边发生的一起起令人痛心的事故，唤起广大职工对安全生产的广泛关注和对生命的深切关爱，营造“人人讲安全，事事讲安全，时时讲安全”的氛围，牢固树立“安全为天，生命至尊”的安全理念。警示高悬，警钟长鸣，这些用生命和鲜血换来的教训，是我们进行安全生产教育的一本难得的活教材。

《汇编》收集了集团公司2000年至2006年所发生的52起死亡事故案例，案例包括事故经过、事故原因、防范措施和事故责任及处理等部分。《汇编》中的事故经过主要是以当地安全生产监察部门所作的事故调查报告为依据。前车之鉴，后车之戒，案例从生产技术，劳动组织、安全管理机构、安全管理制度的制定和遵守、现场管理、安全措施、设备和设施状况、作业和社会环境、监督检查、安全教育、安全意识等方面对事故发生的原因进行了简要分析，找出引以为戒的教训，并制定有针对性的整改防范措施。对事故责任人的处理，主要是对责任人的教育和惩罚，同时警示教育全体职工，真正做到事故原因水落石出、事故处理有切肤之痛、事故教训刻骨铭心、防范措施举一反三。按照国家安全监管总局《生产安全事故统计报表制度》(安监总统计[2006]26号)，《汇编》对事故的统计类别(属别)、性质、类别和严重级别进行了分类，从事故类别看煤矿生产施工的顶板和运输事故起数占事故总起数的58%，进一步加强顶板和运输管理是集团公司控制零星伤亡事故的重点。52起事故的发生基本都与“三违”行为直接相关，同时也暴露出企业在生产、技术、安全、教育培训等基础管理工作中存在的许多缺陷，应引起企业各级负责人、各业务保安职能部门和全体员工的高度重视，进一步提高狠反“三违”的自觉性，努力夯实安全基础管理。

需要说明的是，为尊重历史事实，事故原因分析基本是从当时的事故调查报告中照搬而未做变动，可以看出有些事故追查分析过于简单，类似事故在不同时期和不同单位的处理力度也有较大差别，以现在的标准来衡量，2003年以前的事故处理相对较轻，这也反映出近年来党和国家对安全生产工作的重视程度和安全监管力度的明显增强、集团公司安全管理力度的显著加大，前后对照我们可以真切地体会到时代的进步。

在案例收集和《汇编》编写过程中，得到了集团公司、各二级企业领导和有关部门的大力支持，在此表示感谢。由于部分案例时间发生较久，有的原始资料不完整，加之编写时间仓促，《汇编》难免有诸多不足之处，欢迎领导和同志们批评指正。

中煤集团公司安全监察局

二ОО七年五月

目 录

(按事故发生时间顺序)

2000年

1、太原煤气化公司炉峪口煤矿“3.20”运输死亡事故..................................................................1

2、平朔公司安太堡露天矿“6.13”运输死亡事故..........................................................................3

3、大屯公司孔庄煤矿“8.23”顶板死亡事故................................................................................5

4、平朔公司安太堡露天矿“12.15”运输死亡事故........................................................................7

2001年

5、太原煤气化公司多经公司“1.13”灼烫死亡事故......................................................................8

6、大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故........................................................................10

7、大屯公司孔庄煤矿“5.29”运输死亡事故................................................................................14

8、大屯公司龙东煤矿“7.9”死亡事故..........................................................................................16

9、太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故..............................................................17

2002年

10、平朔公司安太堡露天矿“1.12”死亡事故..............................................................................19

11、大屯公司孔庄煤矿“8.13”运输死亡事故..............................................................................21

12、太原煤气化公司炉峪口煤矿“9.21”顶板死亡事故...............................................................23

13、大屯公司孔庄煤矿“10.9”运输死亡事故...............................................................................25

14、大屯公司徐庄煤矿“11.18”运输死亡事故.............................................................................27

2003年

15、一建公司10处五阳项目部“2.18”运输死亡事故................................................................29

16、大屯公司徐庄煤矿“2.26”运输死亡事故..............................................................................33

17、大屯公司孔庄煤矿“4.3”运输死亡事故................................................................................35

18、大屯公司姚桥煤矿“7.26”运输死亡事故..............................................................................37

19、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故......................................................................39

20、太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“11.27”顶板死亡事故............................................................43

21、大屯公司姚桥煤矿“l2.19”顶板死亡事故............................................................................45

2004年

22、五建公司二处东大项目部“1.6”运输死亡事故....................................................................47

23、太原煤气化公司煤矸石热电厂“1.9”死亡事故.....................................................................49

24、大屯公司电业分公司“1.23”重大坍塌死亡事故..................................................................51

25、一建公司土耳其卡拉峒煤矿新副井项目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故......................53

26、五建公司二处东大项目部“3.18”重大提升运输死亡事故..................................................57

27、平朔公司安家岭选煤厂“3.22”机械伤害死亡事故..............................................................61

28、建安公司69处大柳塔项目部“7.17”起重伤害死亡事故....................................................64

29、太原煤气化公司炉峪口煤矿“7.17”运输死亡事故..............................................................66

30、太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“8.27”顶板死亡事故..............................................................69

31、平朔公司安家岭选煤厂“10.28”滑坡死亡事故....................................................................72

32、装备公司北京煤机公司通顺配件厂“11.19”机械伤害死亡事故.........................................75

33、平朔公司安太堡选煤厂“12.1”高处坠落死亡事故..............................................................77

2005年

34、五建公司四处丁集项目部“2.24”重大跑模死亡事故..........................................................80

35、平朔公司安家岭井工矿1号井“4.25”运输死亡事故..........................................................84

36、大屯公司龙东煤矿“5.9”运输死亡事故................................................................................87

37、大屯公司姚桥煤矿“5.29”顶板死亡事故..............................................................................89

38、五建公司四处卧龙湖项目部“7.8”死亡事故........................................................................91

39、装备公司邯郸煤矿机械公司“8.20”触电死亡事故..............................................................94

40、大屯公司孔庄煤矿“10.7”顶板死亡事故..............................................................................96

2006年

41、平朔公司安家岭露天矿“1.6”死亡事故................................................................................98

42、大屯公司姚桥煤矿“1.9”顶板死亡事故..............................................................................100

43、五建公司二处刘店项目部“3.14”提升运输死亡事故.........................................................102

44、一建公司63处周庄项目部“5.6”提升运输死亡事故.........................................................105

45、平朔公司安家岭井工矿1号井“6.20”顶板死亡事故........................................................109

46、五建公司一处屯留项目部“6.28”运输死亡事故................................................................111

47、焦化公司九鑫焦化公司“8.14”机械伤害死亡事故.............................................................115

48、平朔公司安家岭井工矿2号井“8.16”运输死亡事故........................................................118

49、一建公司49处刘店项目部“10.6”死亡事故......................................................................121

50、建安公司72处永城项目部“10.28”高处坠落死亡事故....................................................125

51、建安公司92处准格尔项目部“11.3”触电死亡事故..........................................................127

52、大屯公司孔庄煤矿“11.14”机电死亡事故.............................................................................130

目 录

(按行业及事故类别)

一、煤炭生产、矿建行业

顶板

1、大屯公司孔庄煤矿“8.23”顶板死亡事故................................................................................5

2、大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故.........................................................................10

3、平朔公司安太堡露天矿“1.12”死亡事故.................................................................................19

4、太原煤气化公司炉峪口煤矿“9.21”顶板死亡事故.................................................................23

5、太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“11.27”顶板死亡事故...............................................................43

6、大屯公司姚桥煤矿“l2.19”顶板死亡事故..............................................................................45

7、太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“8.27”顶板死亡事故................................................................69

8、大屯公司姚桥煤矿“5.29”顶板死亡事故................................................................................89

9、大屯公司孔庄煤矿“10.7”顶板死亡事故................................................................................96

10、大屯公司姚桥煤矿“1.9”顶板死亡事故..............................................................................100

11、平朔公司安家岭井工矿1号井“6.20”顶板死亡事故........................................................109

运输

12、太原煤气化公司炉峪口煤矿“3.20”运输死亡事故..................................................................1

13、平朔公司安太堡露天矿“6.13”运输死亡事故..........................................................................3

14、平朔公司安太堡露天矿“12.15”运输死亡事故........................................................................7

15、大屯公司孔庄煤矿“5.29”运输死亡事故................................................................................14

16、大屯公司孔庄煤矿“8.13”运输死亡事故..............................................................................21

17、大屯公司孔庄煤矿“10.9”运输死亡事故...............................................................................25

18、大屯公司徐庄煤矿“11.18”运输死亡事故.............................................................................27

19、一建公司10处五阳项目部“2.18”运输死亡事故................................................................29

20、大屯公司徐庄煤矿“2.26”运输死亡事故..............................................................................33

21、大屯公司孔庄煤矿“4.3”运输死亡事故................................................................................35

22、大屯公司姚桥煤矿“7.26”运输死亡事故..............................................................................37

23、五建公司二处东大项目部“1.6”运输死亡事故....................................................................47

24、五建公司二处东大项目部“3.18”重大提升运输死亡事故..................................................57

25、太原煤气化公司炉峪口煤矿“7.17”运输死亡事故..............................................................66

26、平朔公司安家岭井工矿1号井“4.25”运输死亡事故..........................................................84

27、大屯公司龙东煤矿“5.9”运输死亡事故................................................................................87

28、五建公司二处刘店项目部“3.14”提升运输死亡事故.........................................................102

29、一建公司63处周庄项目部“5.6”提升运输死亡事故.........................................................105

30、五建公司一处屯留项目部“6.28”运输死亡事故................................................................111

31、平朔公司安家岭井工矿2号井“8.16”运输死亡事故........................................................118

瓦斯

32、一建公司土耳其卡拉峒煤矿新副井项目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故.......................53

机电

33、大屯公司孔庄煤矿“11.14”机电死亡事故...........................................................................130

水害

34、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故.......................................................................39

其他

35、大屯公司龙东煤矿“7.9”死亡事故..........................................................................................16

37、平朔公司安家岭选煤厂“3.22”机械伤害死亡事故...............................................................61

38、平朔公司安家岭选煤厂“10.28”滑坡死亡事故....................................................................72

39、平朔公司安太堡选煤厂“12.1”高处坠落死亡事故..............................................................77

40、五建公司四处丁集项目部“2.24”重大跑模死亡事故..........................................................80

41、五建公司四处卧龙湖项目部“7.8”死亡事故........................................................................91

42、平朔公司安家岭露天矿“1.6”死亡事故................................................................................98

43、一建公司49处刘店项目部“10.6”死亡事故......................................................................121

二、其他行业

触电

44、太原煤气化公司煤矸石热电厂“1.9”触电死亡事故............................................................49

45、装备公司邯郸煤矿机械公司“8.20”触电死亡事故..............................................................94

46、建安公司92处准格尔项目部“11.3”触电死亡事故..........................................................127

起重伤害

47、建安公司69处大柳塔项目部“7.17”起重伤害死亡事故....................................................64

车辆伤害

48、太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故..............................................................17

机械伤害

49、装备公司北京煤机公司通顺配件厂“11.19”机械伤害死亡事故..........................................75

50、焦化公司九鑫焦化公司“8.14”机械伤害死亡事故.............................................................115

灼烫

36、太原煤气化公司多经公司“1.13”灼烫死亡事故.....................................................................8

高处坠落

51、建安公司72处永城项目部“10.28”高处坠落死亡事故....................................................125

坍塌

52、大屯公司电业分公司“1.23”重大坍塌死亡事故..................................................................51

太原煤气化公司炉峪口煤矿“3.20”运输死亡事故

2000年3月20日4点10分，太原煤气化公司炉峪口煤矿二采区2218掘进工作面，在2218皮带巷进行调度绞车串车运输中发生一起死亡事故，死亡1人。事故经济损失5.3万元，其中直接经济损失3.2万元。

统计属别：原煤生产

发生地点：炉峪口煤矿2采区2218皮带巷

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：经济损失5.3万元，其中直接经济损失3.2万元

死者简介：曹某，男，27岁，掘进，高中，农轮工，2年本工种工龄，煤企8档，矿、队(科)、组三级安全教育

一、事故经过简况

二采区2218掘进工作面于1999年10月开始施工，事故发生时掘进2218皮带巷。运输采用轨道和1吨U型矿车，11.4KW调度绞车串车牵引，皮带巷共有7部小绞车。

2000年3月19日晚23时20分，掘一队队长安修库主持召开了班前会。在班前会上，队长安修库讲了本班相关的安全注意事项，跟班副队长兼带班长王廷亮作了具体分工，约23时50分班前会结束，工人更衣入井。本班共出勤6人。

3月20日约零点40分，6名职工到达工作地点后，按班前会的具体分工安排：徐明智、梁吉华负责2218皮带巷1至4部小绞车，曹某负责第6部小绞车，安天才、安修戬、王廷亮三人负责工作面掘进，同时安修戬兼顾工作面的第7部小绞车。

约3时58分，徐明智用第二部绞车将第三趟空车放入梁吉华挂钩地点之后，粱吉华将空车挂在第六部绞车钩头上，并把原第二部绞车钩头摘去，开始向第6部绞车发出拉车信号，先后共打3次拉车信号，车均未被拉，于是，粱吉华前往曹某作业的第6部绞车处了解情况，当行至第6部绞车处时，看到曹某被夹在绞车中。喊曹，曹无反应。梁急忙赶到工作面叫人，工作面王廷亮等三人得到消息后迅速赶到第6部绞车处，发现曹被卷折在绞车中。王察看曹的情况，脉膊、呼吸均已停止。看到曹已死亡，王便往电话处向调度室汇报。

4时20分矿调度室接到王廷亮的电话汇报，立即通知矿领导和救护队人员，救护队人员到达现场后从绞车上，将曹取出运出坑外，送往职工二院。

二、事故原因分析

(一)直接原因

作业人员在处理绞车纲丝绳乱绳过程中，违章站在绞车一侧，启动绞车，缠绕钢丝绳，同时用脚蹬绳，左脚被绞，拖入滚筒，将左腿根部撕裂致死，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、作业人员下放串车过程中，操作不当，造成乱绳，是造成这起事故的一个原因。

2、工人安全意识差，对职工安全教育培训不够。

3、补充措施不及时，操作规程贯彻落实不好，也是造成这起事故的一个原因。

三、事故防范措施：

(一)各级必须牢固树立“安全第一”的思想，真正做到每个职工、每个岗位、每个生产环节对安全工作的重视，严格履行“三不生产”的原则和“三不伤害”，确保安全生产。

(二)针对本次事故，矿应进一步加强机械运输专业管理，对全矿JD--11.4KW调度绞车司机进行一次深入细致的《操作规程》再学习、再贯彻、再提高，严格执行《安全质量标准化》和《岗位安全作业标准》，加强监督检查，规范作业人员的操作行为。

(三)针对本次事故矿要继续贯彻落实好太煤化生字(1999)第129号文件，即《关于开展矿井运输专项整顿工作的安排意见》的具体规定，强化各类绞车司机的安全操作培训，认真做到持证上岗。

(四)严格掘进过程中的小巷运输管理。建立健全各部调度小绞车的操作运行各项管理制度，杜绝岗位司机的“三违”现象重复发生。

(五)矿要尽快补充完善好《掘进作业规程》，“对拉绞车”的巷道、“车场”、运行方式的改变要制定出运输安全技术措施，确保工人在掘进运输中安全操作。

四、事故责任分析和对责任者的处理

(一)绞车司机曹某，在下放串车过程中，操作不当，造成绞车乱绳，又违章站在绞车一侧冒险处理乱绳故障，被卷入绞车，导致事故。对此起事故应负直接责任，因已死亡，不予追究。

(二)掘一队队长，对本队职工安全教育不够，规程措施落实的不好，对此起事故应负队领导责任。给予行政警告处分，并处200元罚款。

(三)掘进队支部书记，对本队职工安全思想教育不够，职工安全意识差，对此起事故应负一定责任，给予行政警告处分。

(四)掘一队技术员，补充措施不及时，对工人安全培训不力，对此起事故应负一定责任。给予行政罚款200元处罚。

(五)根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条第二款之规定，对事故单位炉峪口煤矿罚款3000元。

平朔公司安太堡露天矿“6.13”运输死亡事故

2000年6月13日3时45分，平朔公司安太堡露天矿龙班由于7069号卡车刹车油管断裂着火，发生前车溜车撞后车，造成一起运输死亡事故，死亡1人。

统计属别：原煤生产

发生地点：1300至1360运输坡道

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：狄某，40岁，卡车司机，入矿前安全培训

一、事故经过简况

2000年6月13日夜班，采矿部龙班工人景志刚驾7069号卡车在采场1739号电铲装车往1360土场排土作业，工作至凌晨3点45分，该车在1300至1360运输坡道处，由于刹车油管断裂，造成发动机突然起火。景志刚见状立即按下驾驶室内卡车发动机自动灭火器装置并熄火，同时急忙下车提一具手提式灭火器进一步灭火(当时火几乎扑灭)。在提取第二具灭火器时，车开始向后溜滑。此时景志刚一边追车，一边喊叫，并用手电筒光亮示意后车避开危险。跟在其后运行的7027号卡车司机狄某见前车溜行过来，便采取躲开措施倒车。当景志刚追上溜车见后车被撞，急忙爬上7027号卡车驾驶室抢救司机，受伤司机狄某终因伤势过重当场死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

1、7069号卡车发动机左侧一根刹车油管接头处断裂，导致前后刹车压力释放，造成前车溜车撞后车(运输大卡车向后车溜72米)，是事故发生的直接原因。

2、7027号卡车司机载货运行至1300坡道中，由于驾驶经验不足，安全自我保护意识不强，发现前车溜过来，判断失误，是造成事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、1300至1360运输坡道路面局部不平整，路面有岩石块，7069号卡车溜车中左轮辗压而改变方向，是造成事故的环境原因。

2、7069号卡车发动机左侧一根刹车油管接头处断裂，液压油雾喷至发动机机体上而起火，7069号卡车司机在坡道上未按规程停放灭火，从而溜车，是造成事故发生的行为原因。

3、7069号卡车刹车油管接头处断裂，前后刹车压力释放并溜车，该卡车带“病”运转，存在安全隐患，是造成事故的设备缺陷原因。

三、事故责任和处理

(一)狄某驾车见前车着火向后溜车，判断失误，采取躲避措施不当，对本次事故负有一定责任。因其死亡不予追究。

(二)当班1739铲组工长，负责现场安全管理，对道路障碍物清理不及时，对本次事故负有主要责任。予以撤销工长职务，并扣罚其四个月安全奖及浮动工资3000元。

(三)龙班值班经理、总工长，平时对现场安全监督检查不力，对本次事故有一定责任。分别扣罚其两个月安全奖及浮动工资；同时免去龙班值班经理的职务，免去龙班总工长的职务。

(四)部门副经理、工会副主席，对本次事故负有安全教育不够的责任。扣罚各自当月安全奖及浮动工资800元。

(五)部门副经理、主任工程师、经理，对安全工作抓得不严不细，对职工安全培训教育不够，对本次事故负有领导责任。扣罚其各自两个月(6、7)安全奖及浮动工资。

(六)7069号卡车司机虽在本次事故中不负主要责任和次要责任，但在此次事故中给企业造成严重的经济损失，予以扣除当月全部安全奖及浮动工资，并退回劳务公司。

(七)根据平煤安字[96]第176号《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》第三章第十三条规定，扣罚采矿部当月浮动工资总额4万元。

(八)给予分管采矿部工作副总经理扣罚其两个月安全奖和当月浮动工资1000元。

(九)给予其他10名矿领导成员分别扣罚600元或500元的处理。

四、防范措施

(一)对所有卡车的刹车油管进行一次彻底的检查，发现问题或超期服役，立即更换。

(二)对所有的卡车司机进行安全培训教育，加强自我保护意识。

(三)对所有的运输干道进行检查，发现有不符合规程要求的，要立即整改。

大屯公司孔庄煤矿“8.23”顶板死亡事故

2000年8月23日10时30分，大屯公司孔庄煤矿掘进三队在8254工作面零号上山发生一起顶板事故，死亡一人。

统计属别：原煤生产

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

死者简介：李某，男，34岁，初中，掘进队副队长，掘进工种，17年本工种工龄，公司区队长安全培训

一、基本概况

8254水采工作面回风巷顺山棚支护，净高2.1米，下净宽3.0米，棚距0.8米。根据透窝措施要求，该队于8月21日早班在8254回风巷预计透窝处中心偏右方，用1400×200×200毫米方木打了一个木垛加固透窝点，并用一根长4米钢轨作托梁搭在木垛的上方，另一端用卡子卡在工字钢棚上加固棚子。该头预计8月23日夜班与8254回风巷相透，因进尺快，8月22日中班23时许与8254回风巷相透一小断面，约2平方米，零晨l时许，全断面透窝，因下班时间已过不再处理。8月23日夜班，出勤人员少，并考虑小班人员在夜班处理有困难，两头合并施工另一掘进头，透窝口未及时处理，准备早班再处理。

二、事故发生经过

8月23日早6时，队长单存年到队部，值班技术员李常玉向其汇报零号上山已透窝，并与随后到队部的副队长李某等人商量处理、加固透窝点，决定再架2架U型钢棚至老巷中间，并用道木接实，由李某现场负责安全。班长王厚恩到达现场，发现加固位置不合适，便与张树民等运板皮做准备工作。9时20分，李某到达现场，查看透窝口巷道高度不够，即与王厚恩商量处理办法，约9时45分，队长单存年到达现场，查看后便与李某等3人一起对搭在木垛上的托梁进行重新固定。王厚恩在左侧，张树民在右侧将u型卡子卡到顺山棚梁上，李某见东侧卡梁已固定，西侧贴不到卡子上，便跨上一步用肩往上扛托梁。单存年发现后，喊了声“这样不管。”此时，托棚梁上方三架棚已高出棚腿牙口，造成棚子失稳，破坏了该处顶板支架原始平衡，加之顺山棚倾角大，将托梁上方棚拖倒，李某躲闪不及，被托棚梁等物压住脖颈。现场人员立即抢救，并向调度室汇报；10时50分许将李扒出，经现场及医务人员及时抢救无效死亡。

三、事故原因

经事故现场勘查和事故调查分析认为，这起事故是因支架失稳垮落砸人窒息死亡的物体打击造成的事故，是一起措施落实不到位、现场检查不到位的责任事故。

(一)直接原因

8254回风巷顺山棚倾角21度，透窝处为高冒区，接顶不实，棚子没劲，李某处理时用肩扛托棚梁，操作不妥当，造成支架失稳，棚梁垮落。

(二)间接原因

1、掘进三队队长在透窝前安排加固透窝口时，与措施规定要求不符，没有用u型卡子将托梁与棚梁逐架卡牢，给透窝施工留下隐患。

2、、掘进三队技术员没有对措施落实兑现情况进行检查，技术管理不到位。

四、防范措施

(一)加强广大干部职工技术业务素质培训和针对性安全专业知识教育，使他们进一步提高本身的技术安全业务素质，增强安全意识和隐患意识，认真抓好安全工作。

(二)加强技术管理，施工措施编制之前，必须先熟悉现场顶板支护及水、气体等情况，措施要严密、详细、全面、具体，有针对性，并严把审批关，使其具有安全的可操作性。

(三)加强现场管理，施工措施必须落实兑现，强化监督检查。巷道贯通前后，各主要职能科室和分管领导，必须到现场检查措施的落实兑现情况，措施不到位禁止开口或贯通。

(四)加强交岔点的管理，严格执行公司[1996]33号文件，规范临时岔口支护作业，严格按作业规程组织施工。

五、责任人处理

(一)、掘进三队队长没有按照措施规定组织施工，违章指挥，对此事故应负主要责任，给予队长行政撤职处分。

(二)、掘进三队技术员对措施落实情况监督检查不力，对此事故应负一定责任，给予技术员行政记过处分。

(三)给予分管掘进工作的副总工程师行政警告处分。

(四)给予分管掘进工作的副矿长行政警告处分。

(五)有关责任人的经济处罚(略)。

平朔公司安太堡露天矿“12.15”运输死亡事故

2000年12月15日15时23分，平朔公司安太堡露天矿在联络道至露天矿工业广场路段处发生运输大卡车挂住吉普车，造成一起运输死亡事故，死亡2人。

统计属别：原煤生产

发生地点：联络道至露天矿工业广场路段

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：蔚某，男，37岁，工长，卡车司机，合同工

寇某，男，43岁，卡车司机，合同工

事故经过简况

2000年12月15日B班下午15时许，采矿部鹰班工长蔚某驾2902号丰田吉普车先后从坑下接本组工人寇某、王文金下班(二人均坐在前排的副座上)，行至联络道至工业广场路段时，遇7092号卡车(空车)从储煤堆驶出往停车线交班。此时，吉普车沿联络道中线行驶，卡车在左侧行走。行驶中，吉普车驶入卡车盲区与卡车同向前进。当吉普车快要进入广场时，见局部路面凹凸，便左转超车驶入左侧路段，不慎被前行的7092号卡车前保险杠右侧挂住驾驶室左侧门。由于两车相挂加之路面光滑，吉普车又处于卡车盲区，卡车司机无任何知觉情况下便继续行走。坐在吉普车内的三名工人惊慌失措，当小车被推出54米处时，最右侧位坐的王文金率先开门跳下，急速在地面翻滚避开两车，死里逃生。卡车挂着吉普车继续前行至离王文金跳车距70米处，车内坐的寇某跳车且倒在地上，被吉普车车轮及卡车右轮胎轧身而过；卡车又前行14米时，驾驶吉普车的蔚某采用相同的跳车方式也未脱险，被卡车右后轮胎轧过头部致死。卡车仍在均速前行，时间为15时23分。

这时，驾驶2246号工具车的康金山等人从坑下返回至联络道时，见7092号卡车右前部挂住吉普车行驶，便快速超过卡车举手告知，7092号卡车司机见车下有人举手示意停车，才将车停下，时间为15：30分。现场有关人员及时将事故向矿调度报告。两分钟内急救站大夫、救护车赶到事故现场抢救，经确认寇和蔚已经死亡。

太原煤气化公司多经公司“1.13”灼烫死亡事故

2001年1月13日13时30分，太原煤气化公司多经公司焦油加工工段由于蒸馏釜出口阀门爆裂，发生一起高温沥青灼烫死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失6万元。

统计类别：化工

发生地点：焦油加工工段蒸馏釜出口阀门处

事故类别：灼烫

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失6万元

死者简况：刘某，男，汉，初中，1973年12月出生，二十八岁，1988年11月参加工作，大集体，化工操作工，安全教育合格

一、事故经过简况

2001年1月13日，秦毓敏、赵福有、刘刚、刘某全班4人八点接班。上班交班时交待准备冲油，要在八点三十分做好准备。八点四十五分开始冲油，冲油过程正常。在冲油过程中采了三个样：九点四十五分一个样，十点三十分一个样，十一点压火并采了最后一个样，十一点二十分做完样后停火。十二点五十分刘某、赵福有上平台开启阀门放油。大约十三点三十分，又由刘某去调节阀门加大放油。在开门之前没有任何不正常的迹像。约半分钟，操作室的秦毓敏首先发现操作平台上及周围浓烟滚滚，急忙跑出来看，并大声喊刘某，没有应声，秦毓敏急忙从北面绕过去看，见人已经掉在平台下的地面上。

由于油烟太大，不能靠近刘某，急忙中赵福有用消防水枪冷却刘某周围地面上的沥青，刘刚给消防队及有关领导打电话。约十三点五十分调度、消防队、医务所人员以及有关领导先后赶到现场，约十四点十分两台消防车全力将油烟扑灭。与此同时，现场医务人员迅速将刘某抬离危险区实施现场救护，经检查，刘某呼吸及心跳已停止，经过约半小时的现场抢救后，十四点四十分抢救无效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

根据《化工设计手册》，本阀门工作温度适用于≤200℃，不符合现场沥青出釜350℃的要求(焦油加工八七年五月投产，八九年十月焦化厂转交实业一公司，从投产到事故前，一至在使用这种型号的阀门，从未发生故障。太钢焦化厂、煤气化焦化厂等现仍用该厂生产的阀门)。

(二)间接原因

1、阀门法兰处是应力集中的薄弱部位，事故发生前元月十二日、十三日的低温为-18℃和-19℃，温差较大，对阀门的强度有很大的影响。

2、管道在热涨冷缩应力变化中，对阀门也会产生很大的剪切作用。

3、日常管理、巡回检查不到位是这次事故的又一原因。

三、防止事故重复发生的措施

(一)阀门重新选型，管道重新布置保温，以适应环境的变化。

(二)针对性的加强安全管理，进一步完善设备巡检制度。

(三)加强安全培训，提高职工素质，增强职工安全自我保护意识。

四、事故责任分析及对责任者处理

(一)实业公司经理，作为安全第一责任者，安全管理不到位，应负领导责任，责令其写出书面检查，行政处罚500元。

(二)焦油加工工段长，安全生产巡回检查不到位，负有一定的责任，行政处罚300元。

大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故

2001年3月20日7时50分，上海大屯能源股份有限公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡，直接经济损失约16.96万元。

统计属别：原煤生产

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

严重级别：重大事故

死者简况：张某1，男，37岁，中专，安全科副科长，15年工龄，专业技术教育及公司区队长岗位培训

赵某，男，38岁，小学，采煤工，5年本工种工龄，转矿安全技术培训

潘某，男，33岁，初中，采煤工，3年本工种工龄，转矿安全技术培训

吴某，男，42岁，小学，采煤工，6年本工种工龄，转矿安全技术培训

张某2，男，26岁，初中，采煤工，1月本工种工龄，转矿安全技术培训

一、工作面基本情况

发生事故的8175工作面位于I4采区，上部境界为F6-6断层和8173工作面溜子道，下部境界为F8断层，煤层倾角21度，煤厚2.2—4米，工作面走向长910米，工作面面长81～150米，切眼长度106米；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6.1米，7、8号煤煤层间距9.9米；工作面切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1.2米，断层面距下巷溜子道23米。

该工作面初始设计为网格式高档放顶煤开采工艺，材料道、溜子道和切眼均沿煤层底板布置，工作面两道采用11号矿用工字钢梯形棚支护，切眼采用锚网梁支护，切眼断层段采用11号矿用工字钢梯形棚支护。工作面两道净高均为2.2米；切眼锚网支护段为矩形断面，净宽3.5米、净高2.1米；切眼工字钢支护段为梯形断面，上净宽3.0米、下净宽3.8米、净高2.1米。由于放顶煤设备原因，工作面改用高档普采生产工艺；工作面支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630/220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。

二、事故及抢救经过

3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。

7时52分，矿调度室接到旱采一队电话报告，立即通知矿、公司各级领导、救护队和有关部门，并迅速调集正在井下作业的旱采二队、掘进一队、掘进三队、巷修队职工参加抢险。大屯煤电(集团)公司领导、上海大屯能源股份有限公司领导也紧急赶赴现场指挥抢救工作。接大屯煤电(集团)公司的事故报告，中国煤炭工业进出口集团公司范宝山副总经理等一行4人于3月21日赶到事故现场，就事故的抢救和善后处理作了具体安排，并责令孔庄煤矿立即全矿停产整顿。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经现场医生检查，确认5名同志均已死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。

(二)重要原因

工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35%的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60%的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48%，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26%不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。

(三)其它原因

1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；该工作面原设计为网格式高档放顶煤生产工艺，由于设备不到位，改用高档普采生产工艺，形成留顶煤回采，为事故留下了隐患；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。

四、防范措施

(一)认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。

(二)立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。

(三)加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。

(四)提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。

(五)加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。

(六)加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

(七)克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。

(八)提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。

(九)提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。

(十)对8175工作面的下阶段回采必须进行专题研究，方案不可靠不得恢复生产。

五、事故责任人处理

(一)采煤队队长分管该队全面工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。

(二)采煤队副队长分管当班生产、安全工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。

(三)采煤队主管技术员负责该队技术管理工作，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。

(四)当班工长是当班的安全第一责任者，对这起事故负重要责任，给予行政撤职处分。

(五)班长对这起事故负重要责任，给予降一级技能工资处分。

(六)副班长对这起事故负重要责任，给予降一级技能工资处分。

(七)旱采工区区长，负责旱采工区全面工作，对这起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。

(八)旱采工区书记，负责旱采工区全面工作，对这起事故负分管领导责任，给予行政记过处分。

(九)矿采煤副总兼生产技术科科长对这起事故负技术管理责任，给予行政记大过处分。

(十)矿总工程师对这起事故负技术领导责任，给予行政记过处分。

(十一)安全监察站长对这起事故负安全监察责任，给予行政记过处分。

(十二)生产副矿长对这起事故负分管领导责任，给予行政记大过处分。

(十三)矿长对这起事故负领导责任，给予行政记过处分。

(十四)党委书记对这起事故负安全教育责任，给予行政警告处分。

(十五)有关责任人的经济处罚(略)。

大屯公司孔庄煤矿“5.29”运输死亡事故

2001年5月29日3时45分，孔庄煤矿运输科管理的Ⅰ5轨道上车场发生一起运输事故，造成掘进七队一名职工死亡。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：夏某，男，43岁，初中，24年本工种工龄，副班长，掘进工，矿级安全技术培训

一、事故经过

5月29日夜班，Ⅰ5轨道当班4人，即下口信号把钩工李厚仁，上口信号把钩工林茂强，刘学文，绞车司机朱新宁。2时左右，轨道开始提升物料。3时30分，准备向轨道下口松第4钩矸子车时，掘进七队工人张心建、王汝贺、常德军3人到信号硐室内等车皮。车松到下口后，信号把钩工李厚仁挂了4个料车，前后各为装满半圆木的花车(木料长3米)，中间两辆为装满方木的矿车，因该钩有两车长木料，保险绳挂不上后花车尾端联接孔，便改挂在该车前端，余绳盘圈放在第三辆矿车上，并用一块板皮将保险绳压住，即打点走钩。这时，掘进七队副班长夏某从总回迎头出来查看车皮情况，来到轨道上口信号硐室门口，问信号把钩工：“这一钩拉的啥?”林茂强回答说：“就这—钩，下边就是你队的料和车皮。”夏某见信号硐室内已坐满人，就在信号硐室门口左外侧靠帮坐下休息。信号把钩工刘学文看到后喊夏：“你坐在那里不行，不安全，向后边躲躲。”夏说“没事，没事，车上来就走。”约3时45分，当车到达变坡点时，保险绳从第三辆矿车上滑落，挂住挡车器横杆尾部。林茂强见状，立即打停点，刘学文则急忙伸手拉夏某，此时前辆花车突然翻车，压住夏左侧胸部。现场人员立即将花车掀起，将夏拉出，发现夏已停止呼吸，瞳孔放大，经医生现场检查诊断为左肋骨骨折，刺伤肺部，内出血死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

放置在车顶上的保险绳与矿车固定不牢，矿车行至上口变坡点处从车上滑落，挂在挡车器横杆尾部，造成花车翻车。

(二)间接原因

1、该轨道上口变坡点处挡车器立柱距离轨道0.39米，当横杆竖起时尾部距轨道只有0.25米，安全距离不够。

2、夏某自主保安意识差，违章坐在信号硐室外侧，距轨道过近。

3、上口信号把钩工没有认真执行行车区域不得有闲杂人员的规定，对车场内停留闲杂人员制止不力，违章行车。

四、防范措施

(一)对全矿所有上下山轨道行车安全设施进行全面安全检查，立即整改不安全隐患，保证运输设施安全可靠。

(二)绞车保险绳连挂和放置必须明确规定，并采取可靠的固定措施。

(三)严格运输管理，加强运输安全检查，抓好信号把钩工安全及岗位责任制的落实，提高安全责任心；严禁非作业人员进入行车作业区。

(四)开展全矿安全教育，认真吸取事故教训，努力提高全体职工的安全意识和自主保安能力，杜绝“三违”。

五、责任人处理(略)。

大屯公司龙东煤矿“7.9”死亡事故

2001年7月9日8点32分，大屯公司龙东煤矿机电科在副井下口南罐笼内发生一起副井罐笼滚轮罐耳掉落砸人事故，死亡一人。

统计属别：原煤生产

事故类别：其它

事故性质：意外事故

死者简况：张某，男，38岁，高中，20年工龄，地质工，一般安全教育

一、事故经过

7月9日早班，副井绞车从7：00开始提升人员，至事故发生时已升降16钩。8时32分北罐空罐上提，南罐载人下放，当北罐罐顶升到上井口位置时，突然北罐西头与井口锁口梁相撞，出现卡阻现象，待北罐上行到上井口正常停车位置，南罐下行到下井口正常停车位置停车时，突然一声巨响，一只滚轮罐耳(后查明该罐耳来自北罐笼西侧北边的一只滚轮罐耳)砸穿南罐东头上层4mm厚的钢板，进入上层罐内，造成一名工人死亡。

二、事故原因分析

事故发生后矿及公司有关领导及时赶赴现场，并成立了事故调查组，对事故进行了认真的追查分析。经察看现场，询问有关人员，查明当班七时副井开始升降人员，已运行十六勾均未发现异常现象，当运行第十七勾时，南罐下人北罐空罐上提，此时罐道突然变形，成不规则曲线，运行时，罐笼产生较大幅度的摆动，当罐笼接近上井口锁口梁时，北罐西头北侧滚轮罐耳撞到锁口梁上，将滚轮罐耳撞掉，坠入井下，砸穿南罐罐帽，是造成这起事故的直接原因。

调查组就罐道突然变形进行了认真的分析研究，查阅了有关资料，认为去年上半年至今沛县地区天气持续干旱，造成地下水位大幅度下降。地下水位的大幅下降，导致地表下沉速度加快，今年4月至5月两个月的下沉量就为4mm，比以往一个季度平均下沉量还要大。另外，副井井塔楼也发生开裂变形，而且近期裂缝显著增大。地表下沉造成副井井筒弹性变形，引发组合钢罐道突然变形，最大变形量为70mm。

综上所述，这是一起因地质灾害引起罐道突然变形造成的意外事故。

三、防范措施

(一)对罐笼上的滚轮罐耳用细钢丝绳栓住，这样即使滚轮罐耳掉落也不会发生下坠。

(二)在不影响绞车运行性能的前提下，对罐顶强度薄弱区域进行加厚加固处理。

(三)对变形、开裂的罐道，及时进行更换处理。

(四)每班由班长负责组织检修人员对罐道、罐笼及其附件进行检查，发现问题，立即处理。

(五)加强对自然灾害预防预报工作，增设警示信号，提高应急处理能力，最大限度避免或减少突发事故。

太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故

2001年11月21日7时50分，太原煤气化公司焦化厂发生一起车辆伤害(熄焦车)死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失10万元。

统计类别：其他

发生地点：炼焦车间2号焦炉熄焦道

事故类别：车辆伤害

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失10万元

死者简况：王某，男，27岁，初中，临时合同工，熄焦车副司机，4年本工种工龄

一、事故经过简况

2001年11月21日，炼焦车间丙班1号熄焦车司机秦四强、副司机王某7时40分出完当班最后一炉(105号炉)，熄焦控水时，副司机王某于熄焦塔南侧下车，待熄焦车向放焦台行走后，王某进入熄焦道进行清道。秦四强放完焦后，于7时45分，将车开到1号、2号炉中风叉向来接班的丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人交班，只讲本班无事，并未交代副司机王某还在熄焦道清道。丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人从中风叉上车接班，在未看到上班副司机王某的情况下也未提出疑问就上岗试车。7时46分，司机赵晓龙鸣笛开车并赴3号焦炉值班室取计划，约7时50分，驾熄焦车返回至2号焦炉炉门修理站时发现道轨上有障碍物，立即停车查看，发现有人被轧。马上通知当班工长及厂有关部门。随后经厂区医务人员对被轧人进行鉴定确定已死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

在交接班过程中，接班司机在没有确认轨道是否有人或障碍物的情况下进行试车，是造成这次事故的直接原因。

(二)间接原因

1、熄焦车岗位交接班过程中未能严格执行交接班制度，没有做到安全确认，是造成这次事故的重要原因。

2、交接班制度不严、不细，是造成这次事故的主要原用。

3、安全生产管理存在漏洞，对职工安全培训教育不够是造成这次事故的又—原因。

4、受害人安全意识淡薄，自我保护意识不强，也是造成这次事故的—个原因。

三、事故责任分析和对事故责任者的处理

(一)丁班熄焦车司机、副司机在没有确认熄焦轨道是否有人或障碍物的情况下进行试车，并未按规定开启声光警示信号，对这次事故负有直接责任。给予熄焦车司机行政记大过处分；给予熄焦车副司机行政警告处分。

(二)丙班熄焦车司机在副司机清扫工作尚未完成的情况下进行交班，并且没有通报接班司机，对这次事故负有主要责任。给予行政记过处分。

(三)丙班工长、副工长在日常的交接班中管理不到位，执行制度不严；对新上岗职工安全教育不够，对这次事故负有管理责任。给予行政警告处分。

(四)丁班工长、副工长在日常的交接班中管理不到位，执行制度不严；对职工的安全教育不够，对这次事故负有管理责任，给予行政警告处分。

(五)炼焦车间安全员在日常安全工作中监督检查不到位，未能及时发现和纠正“三违”现象。对职工安全教育培训不够，对这次事故负有管理责任。给予行政警告处分。

(六)车间生产副主任对日常生产、操作、交接班管理不严不细，对这次事故负有管理和领导责任。给予行政警告处分，

(七)车间主任、书记对车间日常管理不严，对职工安全教育不够，对这次事故负有管理和领导责任。给予行政警告处分并在全厂做出深刻检查。

(八)生产科作为全厂生产操作、管理的主管科室，对日常的生产操作和交接班管理不到位，对这次事故负有管理责任。给予生产科科长全厂通报批评，扣除3个月奖金：给予生产科副科长全厂通报批评，扣除2个月奖金。

(九)安监处副处长、安监员对日常安全管理、“三违”检查、考核、处罚不到位，对这次事故负有管理责任。给予安监处副处长厂通报批评，扣除3个月奖金：给予安监员全厂通报批评，扣除2个月奖金。

(十)人事科在执行招工、用工制度上把关不严，工作不到位，对这次事故负有管理责任。给予人事科副科长全厂通报批评，扣除2个月奖金。

(十一)厂技术科对现行操作技术规程的编制和审核把关不严，对这次事故负有一定责任。给予全厂通报批评。

(十二)焦化厂厂长、党委书记、生产副厂长、安全副厂长，对这次事故负有领导责任。给予全厂通报批评，扣除2个月奖金。

平朔公司安太堡露天矿“1.12”死亡事故

2002年元月12日上午11时45分，平朔公司安太堡露天矿1210作业平盘由于在超高边帮作业发生一起死亡事故，死亡1人。

统计属别：原煤生产

发生地点：1210作业平盘

事故类别：顶板(边帮)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：周某，男，48岁，电铲司机，合同工

一、事故经过

2002年元月12日上午11时45分，采矿部马班1739号电铲组在采场1210平盘作业，司机周某操作1739号电铲给7095号卡车装货。按照安排，电铲的工作方向是由西向东掘进，在上午11时30分左右，工长康金山见工作面不太平整，下令让电铲司机停止作业且向后退30米，然后去通知在排土场作业的推土机来平整工作面。当工长康金山离开工作面来到排土场时，周某自作主张，鸣笛动铲，向北帮掘进(北帮超高，严禁作业)。康金山听到电铲鸣笛就急忙往回赶(报话机无电，不能使用)，在驾驶室，发现司机周某被一块490毫米×160毫米×180毫米的不规则异形岩石砸在头部左侧上方，当时已昏迷。工长康金山迅速通知有关人员将伤者抬下电铲，用救护车(救急大夫随从)送到平朔医院，周某经抢救无效死亡。

据技术分析，不规则异形岩石是电铲向北掘进第二勺时从帮上滚下，顺勺杆砸进操作室。

二、事故原因

(一)直接原因

1739电铲司机周某违章作业，擅自挖掘北帮超高工作面，致使岩石砸进操作室，是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

1、马班工长，没有及时对所使用报话机充电，造成报话机无电不能与周某联系，而未及时制止周的违章行为，必要的准备工作不足，现场安全生产管理不力。

2、采矿部马班对此平盘北部工作面的超高现象不能及时降段，对此安全隐患安监站下过两次隐患通知书，并且口头通知过三次，虽然采矿部也采取了一些必要的措施，但存在的隐患没有得到及时整改，是造成事故的原因之一。

3、采矿部主要领导对职工安全教育不够，管理不严，是造成事故的又一原因。

三、事故责任及处理

(一)1739电铲司机周某违章作业，自作主张，擅自挖掘北部超高工作面，对本次事故负有直接责任，因己死亡，不予追究。

(二)马班工长，必要的准备工作不足，报话机不能及时充电而不能使用，不能及时制止周某的违章行为，且作为本组工长，对职工管理不严，导致职工违章作业，对本次事故负有主要责任。扣罚其四个月安全奖及浮动工资(含平朔公司扣款1000元现金)，并给予行政记大过处分，撤消工长职务。

(三)马班总工长对本班职工安全教育不够，管理不严，对工作面的超高现象不能及时消除，对本次事故负有重要责任。扣罚其两个月安全奖及浮动工资(含平朔公司罚款1000元现金)，并给予行政记过处分，撤消总工长职务。

(四)马班值班经理，对现场安全监督检查不力，对本次事故负有直接领导责任，扣罚其两个月安全奖及浮动工资(含平朔公司罚款1000元现金)，并给予行政警告处分，撤消值班经理职务。

(三)当班安监员，对1739电铲作业平盘推进方向北侧超高的安全隐患监督不力，未能认真履行自己职责，对本起事故负有重要责任。给予其罚款1000元的行政处罚。

(三)部门经理、工会主席，对本次事故负有安全教育不够的责任。根据安太堡矿安全管理有关规定，扣罚其各自当月安全奖及浮动工资800元。

(三)其他部门经理、副经理等3人，对安全工作抓的不严不细负有部门领导责任。扣罚其各自两个月安全奖及浮动工资600-800元。

(三)分管采矿部副总经理，对事故负有矿直接领导责任。根据安太堡矿安全管理处罚细则之四第5条规定，扣罚其两个月安全奖和当月浮动工资1000元。

(三)矿其他领导成员7人，对事故负有一定领导责任。根据《内部经营承包合同书》有关条款，扣罚各自500元。

大屯公司孔庄煤矿“8.13”运输死亡事故

2002年8月13日8时36分，大屯公司孔庄煤矿运输科清理斜巷班在-375主井清理斜巷下车场发生一起运输事故，死亡1人。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：张某，男，53岁，小学，一般工龄26年，本工种工龄18年，三级安全教育、安全工作资格和信号把钩专业培训

一、事故经过：

-375主井清理斜巷全长约130米，巷道坡度为29度，巷高2.3米，宽2.1米，净断面4.6平方米，单轨，JD一40KW绞车提升运输。斜巷下口车场与内、外环水仓相连，其底部设有主井底落煤装载点；事故地点巷道高2.4米，宽2米，局部采取工字钢棚加固。

8月13日早班，孔庄煤矿运输科清理斜巷班出勤8人。7时，班长贾怀荣在清理斜巷上口分工：赵秀昌开绞车，谭永祥在上口负责信号把钩，其余人到下口清装内环水仓淤积物和主井底落煤。司机赵秀昌准备向下松车时，发现绞车按钮不吸合，因送不上电，班长贾怀荣电话汇报科里要求派人修理。这时，按钮经赵秀昌敲打后，绞车送上了电，便向下口松了一个空车。车到下口后，他们将轨道内杂物清理装车后把车拉上。贾怀荣、王开军两人则到装载点处，江德元、张尊胜、宋子钦、张某在下口作清挖水仓准备。当第一钩重车拉到上口后，电机维修工赶到，修理开关按钮，约l小时后修好；因修理按钮耽误了时间，班长贾怀荣让本科夜班抽水工唐新章给上口信号把钩工谭永祥带话，让两边一块干，多挂一个车，并安排宋子钦到上边推车。第二钩谭永祥、宋子钦按班长安排松了3个车(规定2车，超挂1车)至内环水仓三岔口，下口四人摘下一个车装内环水仓的淤煤，然后打点将另两个车拉到装载点同时进行装车。装满车后，把3个车连接一钩拉上。第三钩谭永祥、宋子钦又挂了3个车，松车时，司机赵秀昌带电松了一段后，为了将矿车一次放到内环水仓处，将工作闸松开，以致绞车超速运行，造成带绳超速过放。当时，张某坐在右帮腿子下边，江德元与张尊胜均喊让其躲开，张没动；当听到松车声音异常，感到情况不好时又喊其躲开，但3个车飞快地冲了下来，第一个矿车脱轨后逼近张某，张向水仓方向跑，被紧跟其后的矿车挤住拖带倒下。王开军、江德元随之大喊：出事了，并立即施救，与贾怀荣一起将张某从车与巷帮之间救出。机电科在泵房开水泵的工人徐元强听到喊声出来一看车撞倒人了，于8时36分向矿调度室汇报，之后又根据贾怀荣安排跑到上口叫人。矿调度室接到汇报后，按照事故应急处理程序立即通知有关领导和部门。矿主要领导立即组织现场救护，终因张某胸部内伤过重，经抢救无效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

绞车司机赵秀昌违反绞车操作规程，松车时中途松开工作闸以致绞车超速运行失控，加之死者张某在明知上口已松车的情况下，坐在行车道里，没有进入躲避硐，是造成这起超速过放矿车撞人事故的直接原因。

(二)间接原因

1、班长贾怀荣身为现场安全第一责任人，安全意识淡薄，为赶任务、赶时间违章安排他人超挂车，以致下放矿车时绞车刹车失控，是造成这起事故的重要原因。

2、上口信号把钩工谭永祥、宋子钦没有拒绝违章指挥，违章超挂车；下口信号工江德元在张某坐在危险地点的情况下发信号松车，是造成这起事故的原因之一。

3、该作业点巷道空间小，作业环境不好，也是造成这起事故的又一原因。

4、运输科安全教育不到位，管理有漏洞，现场措施没兑现，也是造成这起事故的原因之一。

根据以上原因分析，认定这是一起违章作业、违章指挥，造成超速过放矿车撞人的责任事故。

三、防范措施

(一)进一步强化全员安全教育、技术培训工作，切实加强对区队长、班组长和特种作业人员的安全管理，不断提高职工的安全意识和技术素质，人人上标准岗、干标准活，认真履行安全生产十项权利，真正做到三不伤害，切实抓好安全生产责任制和岗位责任制的落实。

(二)深入开展反“三违”、反事故活动，加强对薄弱环节、管理死角等岗位、场所的监督检查，从严、从重、从快查处“三违”，严防事故。

(三)吸取教训，举一反三。在全矿各系统开展全方位的自查自纠活动，及时消除生产过程中的安全隐患和人的不安全行为，坚持科学、规范地组织生产，切实把“四不生产”原则落实到生产、管理的全过程。

(四)继续坚持谁主管谁负责，管生产必须管安全的原则，切实抓好现场安全管理。

(五)对清理斜巷系统进行完善，增设安全设施。

四、责任人处理

(一)绞车司机对这起事故负直接责任，给予留矿察看两年处分。

(二)班长对这起事故负主要责任，给予留矿察看一年处分；

(三)上口信号把钩工，下口信号把钩工对这起事故均负有一定责任，分别给予降一级工资处分。

(四)运输科科长对这起事故负有领导责任，给予撤职处分。

(五)运输科支部书记对这起事故负有安全教育责任，给予撤职处分。

(六)运输科分管副科长对这起事故负有领导责任，给予记过处分。

(七)分管运输副总工程师对这起事故负有技术管理责任，给予警告处分。

(八)分管副矿长对这起事故负有领导责任，给予警告处分。

(九)有关责任人的经济处罚(略)。

太原煤气化公司炉峪口煤矿“9.21”顶板死亡事故

2002年9月21日18时20分，太原煤气化公司炉峪口煤矿单翼小采工作面发生一起顶板冒顶死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失4.8万元。

统计属别：原煤生产

发生地点：炉峪口煤矿单翼小采工作面

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失4.8万元

伤者情况：郝某,男,36岁,初中,采煤工,临时工, 本工种工龄1个月, 矿级安全培训

一、事故经过简况

2002年9月21日15时，采三队由副队长高长有主持召开了二班班前会，班长为董海军，当班出勤共8人。因董海军喝过酒，高长有安排由安全员马冬生带班，进行单翼小采工作面的移耙斗机及清理皮带巷浮煤作业。约15时50分，马冬生带领6名工人下井，约16时10分到达工作面。马东生带领丁天才、薛继国、郝某三人移耙斗机，其他三人清理皮带巷浮煤。

马东生等4人将耙斗机从第一部刮板输送机机尾，用导链拉移至当日早班预设的耙斗机硐室处，与此同时将硐室口圆木抬棚下的原工字钢棚腿摘除，将导链挂在耙斗机峒室口抬棚上已摘除棚腿的工字钢梁头上,由郝某操作导链，往峒室内拉移耙斗机，约16时15分，刚刚拉了几下导链，耙斗机峒室内顶帮发生部分漏煤，于是马冬生令其他3人停止拉移，先进行峒室的支护，派丁天才、薛继国去取支护材料、马冬生去拿锯子。他们3人刚向外行走约5米，就听到导链和落煤的响声，他们回头看时，发现耙斗机峒室内已发生冒顶，郝某不见了，赶忙召集人员挖救郝，之后向调度室进行了汇报，将埋在煤下的郝救出，发现郝已停止呼吸，立即送往山西焦煤集团公司镇城底矿医院抢救，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因

在支护不完好的峒室内拉移耙斗机发生冒顶，作业人员被埋压致死，是事故发生的直接原因。

(二)

1、耙斗机峒室支护不完好；用导链拉移设备，未按操作规程进行作业，发生冒顶，是事故发生的主要原因。

2、岗位安全责任制落实不好，现场安全管理薄弱，是事故发生的重要原因。

3、对职工安全教育培训不够，职工安全意识不强，也是事故发生的一个原因。

三、事故责任分析及对责任者的处理

(一)死者，安全意识不强，在支护不完好的峒室内，用导链拉移设备，违反操作规程作业；且硐室内发生掉渣的冒顶预兆后，未能及时撤至安全地点，被冒落的顶煤埋压致死，造成事故，对事故应负直接责任。因已死亡，不予追究。

(二)当班班长、安全员，峒室支护不完好，用导链拉移设备违章操作，且硐室内发生掉渣的冒顶预兆后，未能将工人及时撤至安全地点，现场安全管理责任落实不到位，未履行安全监督职责，发生事故，对事故应负主要责任。给予行政罚款800元处罚。

(三)该队副队长，未认真履行职责，岗位安全责任制落实不好，现场安全管理薄弱，对事故应负重要责任。给予行政罚款800元处罚，

(四)矿劳动服务公司副经理兼该队队长，是该队安全生产第一责任者，安全管理不到位，未严格落实本队安全管理责任制，对现场安全管理重视不够，对职工安全教育不够，对事故应负主要领导责任。给予行政记大过处分。

(五)矿劳动服务公司经理，队组安全管理机制不完善，岗位安全管理责任制落实不到位，对职工安全教育不够，对事故应负领导责任。给予行政记过处分。

(六)矿生产技术科科长，岗位安全责任制不落实，现场技术指导监督不到位，对事故应负一定责任。给予行政警告处分。

(七)，矿生产副矿长兼总工程师，对生产技术管理工作监督检查不到位，对事故应负矿领导责任。向煤气化公司做出书面检查。

(八)根据《山西省煤矿职工伤亡事故报告和调查处理实施细则(暂行)》(晋煤监办字(2000)第37号)第四章第二十二条第二款的规定，对太原煤炭气化公司炉峪口煤矿处以3000元罚款。

四、防止同类事故发生的措施

(一)认真吸取本次事故教训，牢固树立安全第一的思想，加强现场安全管理，立即对全矿井下进行全面安全检查，排除各类不安全隐患，以防止类似事故再次发生。

(二)严格落实安全岗位责任制，理顺安全管理机制。

(三)加强对职工的安全教育培训，提高安全素质，增强安全保护意识，杜绝违章作业。

大屯公司孔庄煤矿“10.9”运输死亡事故

2002年10月9日22时，大屯公司孔庄煤矿运输科生产二班在-375米大巷二站II号交岔点，发生一起运输事故，死亡1人。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：张某,男,51岁,文盲,电车司机,本工种工龄30年,三级安全教育、安全工作资格和信号把钩专业培训

一、事故经过

-375米大巷为双轨(24kg/m正在更换为30kg/m过程中)、架线电机车(ZK7-6/550、7吨、计12台)、矿车(U-1)运输方式，巷道总长度6000米。主要担负着I4采区、I5采区旱采煤运输。

2002年10月9日22时左右，运输科生产二班电机车司机张某从副井井底车场拉16个车(4个空车、2个水泥车、1个黄砂车、9个木料背板车)向I5轨道车场进车，在-375米大巷二站II号交岔点轻、重车道上，与司机陈福章所开外出的20个矸子车发生侧撞。撞车后张某所开机车滑行64米后停车，陈福章听到一声响声没注意对方车继续前行。几分钟后，电车司机张华安拉2节人行车(从I5车场出来的)到达此处，张华安及乘车的综安队职工林根宝等人下车，发现停在轻车道上的电机车车棚己变形，司机张某已不省人事，随即到调度站汇报。调度站方志伟接汇报后，立即向调度汇报，并与陈福章各开一机车赶到现场，发现张某头部受伤严重，没敢动；其所开的机车可逆鼓和主动鼓分别打在前进和五挡位置上，自动开关负荷线已拉出(机车没电)。此时，矿有关领导及医生也相继赶到事故现场抢救，终因张某头部伤势严重，抢救无效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

事故地点处在弯道处，对开时两列机车最突出部分间距仅为45毫米，且轨道接头高低差达10毫米，运行时造成两机车侧撞，是这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、两机车行驶在弯道处没按规定减速慢行，是造成这起事故的原因之一。

2、运输科对该处安全间隙小，没有引起高度重视，试图通过更换钢轨一起解决，致使隐患没有得到及时整改，也是造成这起事故的原因之一。

经追查分析，认定这是一起因轨道质量差、弯道处快速行车造成的责任事故。

三、防范措施

(一)严格履行各工种安全生产责任制和岗位责任制，上标准岗，干标准活，认真执行操作规程，切实做到“三不伤害"。

(二)加快大巷轨道更换速度，严格执行轨道铺设标准，加强轨道维修，保证轨道质量。

(三)对不能保证行车安全距离的地段对照《规程》第22条、第23条的规定，制订整改计划，该拨道的拨道，该刷帮的刷帮，该改管路的改管路。整改期间，制定相应的安全行车措施。

(四)切实吸取教训，举一反三，加大职工安全教育和技术培训力度。严格现场安全管理和检查，及时消除不安全隐患，避免同类事故发生。

四、责任人处理意见

(一)运输科电车司机，决定给予行政降一级工资处分。

(二)运输科分管生产的副科长，对这起事故负有直接领导责任，给予行政记大过处分。

(三)运输科科长给予行政记过处分。

(四)运输科党支部副书记，对这起事故负有安全教育责任，予撤销党内职务处分。

(五)分管运输副总工程师，对这起事故负有技术管理责任，给予记过处分。

(六)矿长是矿安全第一责任者，对这起事故负有领导责任，决定给予行政警告处分。

(七)有关责任人的经济处罚(略)。

大屯公司徐庄煤矿“11.18”运输死亡事故

2002年l1月l8日6：00，大屯公司徐庄煤矿掘进七队在东九轨道下山发生一起运输事故，死亡一人。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：褚某,男,40岁,初中,22年本工种工龄,跟班队长,掘进工,三级安全教育和工种资格证培训

一、事故经过：

11月18号夜班东九轨道下山-550车场迎头共出勤l0人，工区安排当班钉道，其中姚汪钦迎头吊风筒，搞文明生产(清理车场内的浮矸)。跟班队长褚某在上山上口，其余8人在迎头钉道。大约5时30分，姚汪钦顺着轨道下山爬到上口，遇见跟班队长褚某，褚安排姚汪钦去开绞车松一个钩头车要跟下去，姚说：“我无证，不能开。”褚说：“帮忙松一钩。”然后褚挂钩头，姚开车往下松，褚上钩头车跟下去。由于姚汪钦对绞车性能不熟悉，造成矿车下行100米时开始放飞车。矿车飞速下行400米处掉道，将蹬在钩头车上的褚某甩下。此时姚发现钢丝绳松，就跑下去，在距下口有70米处，发现褚某趴在水沟旁，头部右侧严重受伤。这时，迎头人听见外面有响声，并看到风筒有吹出岩尘。当班班长王琦安排验收员陈西海到外边看看，怎么回事。陈走到下山下口发现有歪倒的车皮，同时见上方有人晃灯，并听到上边有人喊：“出事了。”陈立即赶到迎头喊人过来。大家用锚杆穿风筒做成简易担架，往上抬人。陈并及时向矿调度及工区汇报工伤情况。调度室接到电话后，立即安排值班医生及救护队员下井，同时汇报有关矿领导及公司调度室、安监局，伤者约7：OO升井，立即送往公司职工医院抢救，经多方尽力抢救无效，于中午11时左右死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

跟班队长褚某违章指挥无证人员姚汪钦开绞车，并违章蹬钩头，工人姚汪钦违章开绞车，是这起事故的直接原因。

(二)间接原因

掘进七队对职工安全管理教育不到位，特别是对跟班队长褚某要求不严。

经追查分析，认定这是一起因违章指挥、违章作业造成的责任事故。

三、防范措施

(一)、认真吸取事故教训，举一反三，防止类似和其他事故的发生。

(二)立即组织一次全矿拉网式的大检查，不安全的地方坚决停产，隐患不排除坚决不生产。

(三)严禁无证开车，严禁蹬钩头，整顿运输秩序，强化斜巷安全管理，防止运输事故发生。

(四)严格履行各工种安全生产责任制和岗位责任制，按照《岗位作业标准》上标准岗，干标准活，认真执行《操作规程》，切实做到“三不伤害”。

(五)加大对“三违"人员的查处力度。建立“三违”人员档案，对“三违"人员发现一个查处一个，决不手软。

(六)加强对基层干部的教育和管理，制定基层干部管理考核办法，实行末位淘汰制。加大对“三违”干部的处罚力度，对安全意识不强、工作作风不扎实，特别是有违章行为的干部，该撤换的撤换，毫不留情。

(七)进一步加大对职工的安全培训力度，通过办学习班、班前班后会、安全活动日组织职工学规程、学岗位作业标准，学习各项管理制度。通过学习和培训，提高职工队伍的技术素质，提高遵章守纪的自觉性。

(八)矿职能部门要加大对中夜班跟班干部监督检查力度。

四、责任人处理

(一)掘进七队职工姚某严重违章，无证开车，对这起事故负有直接责任，给予行政开除矿籍处分。

(二)掘进七队队长对这起事故负有领导责任，给予行政撤职处分。

(三)掘进七队党支部书记对这起事故负有安全教育责任，给予党内撤职处分。

(四)掘进副矿长对这起事故负有分管领导责任，给予行政记过处分。

(五)矿长对这起事故负领导责任，向徐州煤矿安全监察办事处写出书面检查。

(六)有关责任人的经济处罚(略)。

一建公司10处五阳项目部“2.18”运输死亡事故

2003年2月19日21时45分,一建公司第10工程处五阳项目部在处理罐笼挂坏井筒排水管、风筒等设施事故中，发生一起提升运输死亡事故，死亡2人。事故直接经济损失30.3万元。

统计属别：矿建施工

发生时间：2003年2月18日17时40分(罐笼挂坏排水管)，2003年2月19日21时45分(处理运输事故时，2人死亡)

发生地点：襄垣县侯堡镇五阳南丰风井井筒

事故类别：运输事故(属运输事故中的立井提升事故)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故(死亡2人)

经济损失：直接经济损失30.3万元

伤者简况：张某，男，46岁，初中，机电工，28年本工种工龄，合同工，三级教育

赵某，男，37岁，初中，机电工，17年本工种工龄，合同工，三级教育

一、事故经过和抢救过程

(一)事故经过

2003年2月18日八时班，机电队安排电工董某、陈某更换井底水窝的水泵(水泵悬挂在井底水窝西侧上方，用8条螺栓通过法兰盘与固定在井壁上的排水管路连接)，并与调度室取得联系，检修时间为12时30分到14时，但没有按期完成，他们没有请示调度室就继续检修水泵。17时40分，拆除完法兰盘上的6条螺丝时，由于水泵倾斜不便拆除剩下的2条螺丝，他们用绳套将水泵套住，并挂在西罐笼内的阻车器上，准备通过提升罐笼拉紧绳套，然后将螺丝拆除。董某告诉当班临时信号工张某打“双慢点”(打两次4声短信号)升罐，由于张俊虎不知道“双慢点”的打点方法，错误地打成了“上人点”(1声长信号，4声短信号)，罐笼快速升起，当张某听见不正常声响打停罐信号时，为时已晚，罐笼已上升100米。主绞车司机发现异常，迅速撤电拉闸，当时罐笼已被卡住，井筒内供电、排水、通风设施均已破坏，但信号、压风设施正常，121名工人被困井下。

事故发生时，五阳南丰风井尚未与大井贯通，轨道下山与大井之间留有16米岩柱，岩柱上仅有-φ108毫米的钻孔，且钻孔已堵塞，与大井没有形成完整的通风系统，属独眼井；井下所有作业人员及机电设备全部处于乏风区域，抗灾能力极差；单回路供电，且该回路上有多家用户，无计划停电现象经常发生，工地没有应急发电设备，不能保证正常通风和事故处理；井下排水系统瘫痪，水仓水位不断增加。这给事故处理工作带来了很大的困难。

(二)抢救过程

运输事故发生后，项目部没有向公司汇报，自行组织抢救。利用压风管向井下供风，由于西罐笼将排水管拉坏，管路变形、错位严重，西罐无法运行，项目部领导决定锁住西罐，打开绞车离合器，下放东罐提人，但放不下去。18日18时至19日3时30分将东罐摘下，6时30分，换上2立方米的吊桶下去提人、送食品。为维护秩序、安慰被困工人，项目部安全副经理、通风瓦检组长和2名安全员共4人下井。为防止吊桶旋转，保证提升安全，每次派2名有经验的机电工护送，随时检查井筒安全状况，每次限量提升10人，提升速度保持0.5-2米/秒，井下与井上通过敲击吊桶的方法联系。从19日18时40分至19日21时45分，共提升10次，81人升井。当吊桶第11次放至距井底150米时被卡住，吊桶内两名护送人员情况不明，井下还有44名工人被困。项目部感到事态严重，于20日早5时10分，向公司调度室报告。接到报告后，一建公司经理立即向原中煤建设集团公司报告，并与副经理、总工程师及安监局人员立即出发。10时许，一建公司和原中煤建设集团公司的领导先后赶到了现场，成立了以一建公司经理为组长的抢救小组。在分析具体情况后，抢救小组决定采用两种方案同时施救：(1)从大井施工轨道下山剩余巷道，使被困人员从大井撤出。(2)清除井筒内障碍物，送食物和水，从井筒救人。同时，利用压风管向井下供风，打开轨道下山中与大井相连的φ108毫米钻孔增加向大井区回风、排放瓦斯等。由于井上下通讯线路损坏，至20日13时，吊桶内的1人已经坠入井下死亡，另外1人情况不明。到20日17时15分，吊桶放至井底时，发现吊桶内的另一名工人也死亡。

随着井下水和瓦斯不断涌出，20日19时许，井下瓦斯达到2.2%，19时20分，将轨道下山贯通处φ108毫米钻孔内堵塞的木塞拔出,增加了向大井的回风量，井下瓦斯降至1%。21日11时40分，内水仓已满，外水仓水深1米。由于从大井打通轨道下山剩余巷道的速度比较缓慢，井下水位不断上涨，为防止井下涌水积满轨道下山最低处，堵塞向大井的回风通道，抢救领导小组决定将该巷道内原有压风管的两头断开，利用压风管穿过低洼处形成一个回风通道，同时，集中精力排除井筒内障碍物，从井筒救人。由于项目部原定用10吨稳车提升对井筒进行检查，因速度太慢，且没有安全保障，抢救小组果断决定先将重提空钩头缓慢提到井口，挂1.5立方米吊桶,从上到下检查井筒。21日17时15分，抢救小组组长将该处副处长王某从沙曲项目部调来，王某赶到井口，先后2次带人员下井仔细观察情况后，于18时，带领两名同志清理井筒障碍。22日3时20分，井筒内障碍物先清完，立即开始营救被困人员，经4小时的营救，于22日8时33分，全部被困人员安全升井。轨道下山继续掘进，于25日6时与大井贯通。

二、事故原因分析

(一)直接原因

1、信号工张某，在不清楚信号工操作规程的情况下，发出错误的提升信号，导致罐笼迅速升起，带动捆在罐笼上、且与井壁上管路相连的水泵，使井筒内的排水管路损坏，形成提升障碍，破坏了提升系统，是造成运输事故的直接原因。

2、运输事故发生后，该项目经理未向公司汇报，急于救人，自行处理，且清除井筒障碍物不彻底，导致2人死亡，是造成事故扩大的直接原因。

(二)间接原因

1、现场安全管理不到位，岗位责任制和相关规章制度执行不力，干部违章指挥、工人违章作业现象时有发生，是造成本起事故的主要原因。

2、职工安全教育和技术培训工作抓得不够，职工素质普遍较差，安全隐患整改不力，是造成本次事故的重要原因。

3、各级部门安全监督检查力度不够，措施不力，也是造成本次事故的原因之一。

三、事故教训和防范措施

(一)深刻吸取本次事故的教训，加强对临时工的管理，杜绝不熟悉操作规程的职工上岗作业，要加强现场安全管理，严格执行岗位责任制和相关规章制度，从根本上杜绝干部违章指挥、工人违章作业。

(二)要切实加强职工的安全教育和技术培训工作，强化职工安全意识，并在全公司范围内开展职工安全教育和培训工作的大检查，全面提高职工素质，确保安全无事故。

(三)加强对各项目工程的安全监督管理，查找各工程项目存在的各类事故隐患，纠正职工“三违”，要加大隐患整改力度，落实责任，超前防范，杜绝“三违”，防止事故的发生。

(四)严格事故报告制度，及时如实报告事故情况，严禁隐瞒不报、自作主张，防止事故扩大。

(五)加快大井与风井在轨道下山的贯通，改变独眼井状况，提高抗灾能力。

(六)在地面安装3台对旋式局扇，在井下利用整个候车巷当作风库，改善井下通风状况。

(七)完善供电系统，保证供电可靠。

四、事故责任分析及对责任者的处理意见

(一)当班信号工，违章操作，在不清楚信号工操作规程的情况下，发出错误的提升信号，导致罐笼迅速升起，带动捆在罐笼上、且与井壁上管路相连的水泵，使井筒内的排水管路损坏，破坏了提升系统，对本起事故负直接责任。给予开除处分，并处行政罚款2000元。

(二)当班班长。作为本班安全生产的第一责任者，安排不懂操作规程的工人临时代替信号工上岗作业，违章指挥，严重失职，对本起事故负主要责任。并且本人不配合事故调查组的调查。给予留矿察看处分，并处行政罚款1500元。

(三)运搬队副队长，主持全队工作。对工人安全教育不到位，监管不力，对本起事故负直接领导责任。给予记大过处分，并处行政罚款1500元。

(四)项目部技术员，对工人的安全教育和培训工作抓的不够，导致工人不能按章操作，对本起事故负重要责任。给予警告处分，并处行政罚款1500元。

(五)项目部副经理，分管安全工作。对项目部安全工作抓的不严，安全监督检查不够，隐患整改不力，职工安全教育工作抓的不到位，对本起事故负领导责任。给予警告处分，并处行政罚款1500元。

(六)项目部经理(原处长)安全意识不强，对安全隐患不能按要求整改，对职工安全素质要求不严，不重视对职工的安全培训，使用未经过培训的工人从事特种作业，发生运输事故后不向公司报告，自行处理，致使事故进一步扩大，负重要领导责任。给予记过处分，并处行政罚款1000元。

(七)该处处长和分管安全副处长。疏于对所输出的劳务的管理(五阳项目部虽为公司直属，但由该处队伍整建制施工)。给予通报批评。

(八)公司副经理，分管生产、安全。对项目部管理不严，对干部管理、教育不够，负领导责任。给予行政罚款1000元。

(九)公司经理，是安全生产第一责任者，对干部管理不严，教育不够，负领导责任。给予警告处分，并处行政罚款1000元。

[点评]

此事故的发生，反映了该项目部领导安全意识淡漠，在存在重大安全隐患的情况下组织生产。从业人员安全技术培训不到位，职责不清，操作不熟练是造成事故的主要原因。

这起事故造成人员死亡是在事故抢险救援过程中，一定要科学、严谨、稳妥、专业，要严格论证抢险救援方案，坚决防止抢险救援过程中二次事故的发生。

大屯公司徐庄煤矿“2.26”运输死亡事故

2003年2月26日中班22时，大屯公司徐庄矿掘进五队施工的二号轨道暗斜井发生一起运输死亡事故，造成1人死亡。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：张某，男，49岁，小学，23年本工种工龄，掘进工，矿级安全教育

一、事故经过

掘进五队施工的轨道暗斜井由-750米水平按20度上山向上施工，已掘进430米。下口安装一台JD-40型绞车，一勾拉两个矿车。26日中班，下井后由班长分工，班长尹言启、放炮员甘奎东和打眼工张保磊、张某、李宪军、宋其军在迎头倒矸子、打眼、装药放炮。工人刘培胜(无证)在下口开绞车。21时30分左右，打完眼后，张某扫眼，其他人员收拾打眼工具，班长、放炮员准备装药。张保磊打信号，从下口拉上来两个矸石车，准备把工具拉到下口，放工具箱内。矿车拉上来后，宋其军、李宪军将一台风锤、一卷软风管、炸药包等装在前边一个矿车上。张保磊打点往下松车，准备将另一台风锤、钎子等装在勾头车上。在宋其军、李宪军回头收拾工具时，张某蹬上两矿车之间。

两矿车拉上去一会，绞车司机刘培胜听到松车信号，开始松车，刚松了几米，听到打停点，急忙刹紧闸把，松开工作闸，并将绞车电停掉。由于绞车停电，形成不带电松车状态，矿车开始下滑。张保磊发现矿车下滑，又看到两矿车间有灯光，忙喊：“是谁！快下来！”并按住停点。绞车司机发现车快速下滑，两手抱住闸把，矿车已刹不住。由于车速越来越快，矿车飞速下滑约290米，两矿车掉道，将站在两矿车之间的张某甩下，头部摔在水沟沿上，造成头额部凹陷，两腿膝盖处骨折，当场死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

死者张某违章蹬勾头是造成事故的直接原因。

(二)间接原因

1、JD-40绞车司机刘培胜无证开绞车，操作不当，导致放飞车。

2、班长尹言启违章指挥，安排无证人员开绞车。

3、跟班副队长王观稳没有认真履行职责，现场监管不到位。

三、防范措施

(一)认真吸取事故教训，避免同类事故再次发生。组织全矿职工进行一场大讨论，举一反三，在各系统进行一次全面自查自纠活动。

(二)扎实开展安全教育工作，对全矿干部职工进行一次深入全面的安全教育，强化干部职工的安全意识和工作责任心，真正树立“安全第一”思想，提高干部职工遵章守纪的自觉性。

(三)加大反“三违”力度，特别是加大中夜班和边远头面的反“三违”力度，对各类“三违”行为要从严查处，不姑息、不迁就、不包容。

(四)加强特殊工种的培训、持证工作，确保特殊工种持证率100%，杜绝无证上岗现象。

四、责任人处理(略)

大屯公司孔庄煤矿“4.3”运输死亡事故

2003年4月3日7时56分孔庄煤矿—375运输改造大巷东三岔门处发生一起电机车撞人事故，造成器材科东三炸药库夜班保管员当场死亡。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：王某，男，50岁，小学，炸药保管员，15年本工种工龄，27年一般工龄，入矿三级教育、特种作业培训

一、事故经过

4月3日夜班，运输科生产一班有5人在Ⅱ3轨道作业，其中组长刘明宇等3人负责轨道上口把钩。早6时许，夜班跟班副队长兼调度张保存安排电车司机孟宪宝向Ⅱ3轨道送20个车皮，另派电车司机张建华开24号机车随后，配合孟宪宝在Ⅱ3顶车。两人将车皮送到Ⅱ3轨道上口完成了调车作业。这时，轨道上口把钩工刘明宇找到电车司机张建华，说家中有事，要提前走一会，要张建华把机车交给他。开始张没同意，刘明宇又要，张建华将车钥匙交给刘明宇后，蹬上孟宪宝开的机车头于7时30分左右回到井口调度站交班。

7时45分左右，刘明宇将剩余的活交给另两名把钩工，自己开着24号电机车驶向井口方向。7时50分，器材科东三炸药库夜班保管员王吉某班后，手提水瓶、肩挎背包，沿—375大巷南侧人行道向外行走。7时56分左右行至距改造大巷东三岔门10米处，横向跨轨道准备走老东二大巷出来。正走到重车道中心，这时刘明宇开车也正好到此。由于刘明宇前一日因家中有事一夜没睡，3日又上夜班，人比较困乏，坐在车上晃晃悠悠，人处在迷糊状态，当电机车撞到人时，突然警醒，误操作将车把推至快档，电机车将王某撞倒，车从王某身上碾过，后轮掉道，电车又往前冲出约47米才停下来，王被当场轧死。

事故发生后，正好有一列煤车进去，行至东三岔门处，司机安孔军看到现场情况，这时刘明宇已回到事故地点，刘明宇要求安孔军帮助将死者抬到车上，安孔军看到死者已不成型，忙开车至东三炸药库打电话给调度站温德旭，温德旭忙打电话报告调度室，时间是8点5分。

二、事故原因

(一)事故的直接原因

把钩工刘明宇为提前升井无证开车，在困乏迷糊状态下没有认真观看前方道况而导致电机车撞人。

(二)事故的间接原因

1、当班24号电机车司机张建华在明知刘明宇无开车资格的情况下，将车钥匙交给他，以致刘明宇开车肇事。

2、器材科东三炸药库夜班保管员王某没有执行矿多次强调的“—375大巷东二、东三等区域不准行人”和“固定岗位人员上下班必须乘坐人车”的规定和要求，在大巷行走未注意到后方来车就近及时躲避，自保意识差。

3、该人行道侧上方安有风、水管路，高度不够，突出部位距机车的车身不足300毫米，安全距离不够。

4、电车司机孟宪宝在明知张建华将车留下的情况下，违章用车头将张建华带出。

5、当班跟班副队长兼调度张保存在交接班时，对车辆失控，没有及时发现无证人员开车。

6、跟班副队长张保存在交接班时，对车辆管理失控，也是造成这起事故的原因之一。

三、防范措施

(一)认真贯彻落实公司安全工作会议精神，进一步严格按照公司“斜巷运输安全管理五条禁令”的要求，举一反三，吸取教训，从严抓好现场安全管理，加大“三违”查处力度，切实吸取事故教训。

(二)认真抓好各工种安全生产责任制、岗位责任制和安全操作规程的学习，进一步加大培训力度和深度，不断提高职工的素质和安全意识、安全操作技能，上标准岗，干标准活。

(三)立即在全矿开展一次持证上岗专项检查，严禁无证上岗，对无证上岗人员从严从重处理，对达不到岗位操作技能要求的，一律停班培训，合格后再上岗，坚决杜绝无证上岗现象。

(四)尽快实施大巷巷道修复计划，对不能保证安全行车间距及不符合《规程》行人高度等要求的地段，尽快进行整改。

(五)完善大巷管理制度，加强职工教育，规范大巷运输管理。

四、责任人处理(略)

大屯公司姚桥煤矿“7.26”运输死亡事故

2003年7月26日12时40分，大屯公司姚桥煤矿采煤二队在新东四采区轨道上山三甩道发生一起运输事故，死亡1人。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：吕某，男，53岁，小学，采煤工，本工种工龄25年

一、事故经过

姚桥煤矿新东四采区三甩道车场为锚喷支护，全长50余米，坡度千分之三。事故地点巷道拐弯处，轨道设计曲率半径为12米，实际外轨曲率半径约3米，甩车场外与新东四轨道上山相连，内与7505材料道相连，车场铺设双股24kg/m轨道，调车采用人工推车方式，左帮底部铺设三趟管路。

七月二十六日早班，采煤二队主管队长黄显华主持召开了班前会，他强调了两道运输、顶板管理和一通三防等工作，具体要求材料班不能分开干活，并要求材料班长薛垂松安排好。

去工作面途中，在新东四采区轨道上山二甩道处，班长薛垂松未指定临时负责人，直接安排吕高会、蔡呈刚、田呈舟到7505材料道负责运料，吕某负责7505工作面材料道文明生产，并协助吕、蔡、田等3人运料，本人去7505工作面溜子道处理转载机链轮。

吕某到材料道看了看，见没有文明生产活，就直接参与运料。吕某等4人按照班长薛垂松的安排，首先把材料道口的推移千斤顶用平板车运到7505工作面，然后在材料道里端拆下8根轨道，并把8根轨道和5根钢梁一起装进了已有半车铁料的料车内，装满后用钢丝绳封了两道。吕某等4人用25kw绞车将料车拉到材料道外口的车场，改用人工向甩道口推车，吕某在料车的左后侧，吕高会、蔡呈刚在料车的后面，田呈舟在料车的右后侧。4人配合将料车推过道岔，进入车场左边一组轨道。约12点40分，当料车推到该车场的拐弯处，左前轮掉道，车子倒向巷道左帮，压在吕某的胸部及头部，致使其头、胸部受伤，经抢救无效而死亡。

经事故现场勘察，料车掉道处轨道间距达630～645毫米，且弯道处无轨距拉杆。

二、事故原因

(一)直接原因

1、新东四采区三甩道弯道处轨距大，曲率半径不符合要求，且没有轨距拉杆，致使料车掉道翻车。

2、吕某违反《煤矿安全规程》规定，在料车两侧推车，推车位置不当。

(二)间接原因

1、甩车场无调度绞车，导致职工违章推车。

2、车场轨道铺设不符合要求，验收、检查、维护制度落实不到位，致使隐患长期存在。

3、班长分工未指定临时安全负责人。

4、对职工安全教育不到位，职工自我保安意识不强。

这是一起因轨道质量不符合标准要求，职工违章推车造成的责任事故。

三、防范措施

(一)姚桥煤矿要认真吸取事故教训，举一反三，在全矿范围内开展一次认真全面的安全大检查，重点检查运输系统，特别是轨道质量、运输作业，集中力量查处存在的隐患和问题，并限期整改，坚决做到不安全不生产。

(二)大屯公司、姚桥煤矿要进一步加强运输管理，特别对一些边远地带、单位之间结合部位及零散岗位、辅助作业岗位要加大管理力度，明确管理责任，遏制运输事故频发的势头。

(三)开展“反三违”、反事故活动，用“三铁”精神狠反“三违”，对“三违”现象和人员要从严、从重、从快处理。

(四)认真贯彻、落实安全生产责任制和岗位责任制，规范职工的行为，消除人的不安全因素。

(五)加强安全教育，消除思想上的隐患和死角，增强职工的安全意识和自我保安意识，树立时时处处抓安全及安全无小事的思想。

(六)加强“三大规程”的学习、贯彻、落实，不折不扣地按规定去做，严格按章作业。

四、责任人处理

(一)采煤二队当班班长对这起事故负有重要责任，给予降一级工资处分。

(二)运输科分管轨道运输的副科长对这起事故负有重要管理责任，给予行政撤职处分。

(三)采煤二队队长对这起事故负有管理责任，给予记大过处分。

(四)采煤二队党支部书记对这起事故负有管理责任，给予行政记大过处分。

(五)分管采煤的副矿长对这起事故负有一定领导责任，给予警告处分。

(六)分管运输的副矿长对这起事故负有领导责任，给予记过处分。

(七)矿长对这起事故负有一定领导责任，向全矿职工作出书面检查。

(八)有关责任人的经济处罚(略)。

地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故

2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。事故直接经济损失35万余元。

统计属别：原煤生产

事故类别：水害

事故性质：重大责任事故

严重级别：重大事故

经济损失：直接经济损失35万余元

一、事故经过

2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15时40分到达工作地点(没有进行探放水工作)，放了5次炮后(《作业规程》规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为1.4米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用1.5米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水)，鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？小心打着打着出水了。”窦亚军说：“不咋的。”窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军(无爆破员作业证)放了炮。放完炮回来，四人分两组(鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组)准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。

二、事故原因

(一)直接原因

1、被贯通巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。

2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。

3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。

(二)间接原因

1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。

2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。

4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。

5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。

三、事故性质和有关责任者的处理意见

(一)事故性质

这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。

(二)责任分析

1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。

2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。

3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。

4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。

5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。

6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。

7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。

(三)对事故有关责任者的处理意见

1、当班班长不执行安全技术措施，发现透水征兆不及时撤离，继续冒险施工，违反《煤矿安全规程》第286条、291条的规定，是导致事故发生的直接责任者，鉴于其已在该起事故中死亡，不予以追究。

2、掘进队副队长疏于作业现场的安全管理，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款2000元的行政处罚。

3、掘进队长对作业现场的安全管理不到位，安排无证人员上岗作业，安全技术措施不落实，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款8000元的行政处罚。

4、安检员对作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未消除安全隐患，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款1000元的行政处罚。

5、安检科长对作业现场安全监督不到位，未及时消除安全隐患，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第37条规定，给予其罚款1000元的行政处罚，解聘安检科长职务。

6、生产副矿长兼总工程师编制作业规程探防水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除运输下山巷道内的积水，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，建议给予其罚款5000元的行政处罚。

7、矿长为本矿安全生产第一责任者，矿各级安全生产责任制不落实、安全生产管理混乱、特种作业人员无证上岗，根据《煤矿安全监察条例》第44条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第36条规定，给予其罚款3000元的行政处罚和行政降级处分。

8、京盛煤矿“8.29”重大透水事故是一起因违章作业、违章指挥、生产技术管理现场管理和安全管理存在漏洞而造成的重大责任事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第81条、82条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第39条规定，给予京盛煤矿罚款50000元的行政处罚，并停产整顿。

9、其他相关责任人员，由京盛煤矿按照《企业职工奖惩条例》进行处理。

四、事故教训与防范措施

(一)事故教训

1、“安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。

2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。

3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。

4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。

(二)防范措施

1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。

2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。

4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。

5、全矿停产整顿期间，要严格按照有关规定和标准进行整改，经煤矿安全监察机构验收合格后方可恢复生产。

6、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监督检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。

太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“11.27”顶板死亡事故

2003年11月27日21时40分许，太原煤气化公司嘉乐泉煤矿下组煤一采区1812小采工作面发生一起顶板冒顶死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失10.5万元。

统计属别：原煤生产

发生地点：嘉乐泉煤矿下组煤一采区1812小采工作面

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失10.5万元

死者简况：范某，男，28岁，初中，农民轮换工，支柱工，5年本工种工龄，矿安全培训

一、事故经过简况

2003年11月27号14时，采一队队长郭雷云主持召开了中班班前会，中班小采面的16人参加了班前会，书记刘春盛、技术员张保兵参加了班前会，会上队长郭雷云讲了安全注意事项，同时安排了当班的生产任务，14时30分当班16人下井，约15时20分到达1812小采工作面，康保带领刘文小负责机尾段工作，其余人员分4组在前段工作，约20时50分,班长康汝琪与康保、刘文小攉完煤、移完溜后，开始打支柱，这时距尾巷口约3米处支架上方靠煤邦侧的护顶煤发生冒落，冒落长度约3米、宽度约2米、高度约0.8米，班长康汝琪便让刘文小到工作面前段叫人往机尾运料，刘文小、康保与来此的范某在班长康汝琪的带领下处理冒顶，班长康汝琪在冒顶的支架上方勾顶，康保在下方帮助递木料。刘文小与范某从尾巷口处往里运料，勾顶接近锁口工作时，范某让刘文小递给他一块勾顶不需要的木料(1米×0.2米×0.2米)，用单体支柱支撑支护落山侧塑料网中下坠的顶煤，这时康汝琪、康保和刘文小发现工作面支柱向落山侧移动，便赶紧往外跑，三人刚跑出到尾巷口处时，机尾段单体支柱、丌型梁、塑料网全部向落山方向倾倒，支架上方的护顶煤全部冒落，清点人数时找不到范某，在确认范某被埋压后，康汝琪便组织人员挖煤找人，此时，约21时40分左右，同时，跟班副队长张洪云向矿调度做了汇报，约20分钟左右，在距尾巷口3.5米处找到了范，当时，范头朝落山上身弯曲爬在地上，已经停止了呼吸，升井后经医院诊断已经死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

工作面机尾段留设的护顶煤煤帮侧局部漏顶，处理漏顶的同时，在落山侧用单体支柱加带柱帽处理塑料网中下坠的顶煤，拉动支架，使其失稳倾倒，顶煤冒落，将人员砸压致死，是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、现场安全管理差，对存在的事故隐患未引起足够重视，未能及时制止工人的违章行为，是事故发生的主要原因。

2、技术管理不到位，对小采工作面未制定有针对性的安全技术措施，也是事故发生的主要原因。

3、对安全生产的监督管理和指导工作不力，是事故发生的重要原因。

4、对职工安全教育培训不够，职工安全意识淡薄， 自保、互保意识差，也是事故发生的一个原因。

三、责任划分与处理

(一)死亡者，当班支柱工，安全意识不强，在处理漏顶的同时，在落山侧用单体支柱加带柱帽处理塑料网中下坠的顶煤，柱帽拉动顶网，拉动相邻支架，使其失稳倾倒，顶煤冒落，将其砸压致死，导致事故，对事故应负直接责任。因已死亡，不予追究。

(二)当班班长兼安全员，现场安全管理差，未认真履行岗位安全职责，对工作面存在的事故隐患未引起重视，对事故应负主要责任。给予罚款人民币1500元。

(三)当班跟班副队长，未认真履行岗位安全职责，对工作面存在的事故隐患未引起重视，也未及时制止工人的违章行为，对事故应负主要责任。给予行政记过处分，并处500元罚款。

(四)技术付队长，技术管理不到位，对小采工作面未制定有针对性的安全技术措施，对事故应负重要责任。给予行政记过处分。

(五)队长，队安全生产第一责任者，安全管理有漏洞，现场安全管理差，对职工培训教育不够，对事故应负队领导责任。给予行政记过处分。

(六)矿生产技术科科长，对安全生产技术工作指导不力，对事故应负一定技术责任。给予行政警告处分。

(七)矿安全科科长，对现场安全生产工作监督管理不力，对事故应负一定责任。给予行政警告处分。

(八)根据《煤矿安全监察行政处罚办法》第十六条、《山西省劳动保护条例》第十一章第四十四条第二款规定，对太原煤炭气化有限责任公司嘉乐泉矿处以2.3万元的罚款。

三、防范措施

(一)认真吸取本次事故的教训，立即在全矿范围内进行以顶板管理为重点的整顿，彻底消除顶板管理方面存在的隐患，现1812小采工作面机尾退回到轨道巷，确保安全生产。

(二)严格落实岗位安全生产责任制，强化现场管理。

(三)加强技术管理，针对生产中出现的问题，及时制定有针对性的安全技术措施，有效指导生产。

(四)各职能部门要强化业务保安责任制，加大现场检查监督力度，发现问题及时指导，并追踪落实。

(五)加强职工的安全教育和培训，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，增强自保互保意识，规范人员的作业行为。

大屯公司姚桥煤矿“l2.19”顶板死亡事故

2003年12月19日19时25分，大屯公司姚桥煤矿掘进一队在新井西九回风下山发生一起顶板事故，死亡一人。

统计属别：原煤生产

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

死者简况：蔡某，男，38岁，初中，掘进工，本工种工龄15年

一、事故经过

姚桥煤矿新井西九回风下山设计全长1100米，破7号煤顶板1.0米施工，已施工约48O米，下山坡度约8—1O度，巷道为半煤岩，支护形式为锚网喷支护，全断面布置13根锚杆，巷道断面为直墙半圆拱，净宽3.8米、净高3.4米，净面积11.36平方米。

2003年12月19日中班，班长赵立凯中班接班后，安排工人耙迎头矸石，然后打迎头下部眼，眼深1.7米。打好下部眼后，装药爆破，一次起爆，循环进尺为1.6米。爆破后，班长赵立凯首先进行了敲帮问顶，确认安全后安排工人打迎头挂回头滑子生根锚杆眼，安好滑子，开始耙迎头矸石。中部耙出矸石后高度达到2.0米以上时，班长赵立凯安排蔡某和他一起在迎头打锚杆眼，其他人在后面出矸石，打好顶部5根锚杆眼。约19时25分安排蔡某等5人在迎头开始安装锚杆，面向迎头左侧的跟班队长曹庆安拿着锚杆，右侧的班长赵立凯拿着钢带梁，中间的蔡某转身接别人递过来的树脂药卷时，突然顶部一块长1.3米、宽0.9米、最厚处O.7米三角型矸石冒落，蔡某躲闪不及，被矸石砸倒，蔡某的脖子卡在锚杆机把手上，气管断开，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因

顶板裂隙发育，工人蔡某在空顶下作业，被冒落的矸石砸倒，碰到锚杆机的把手上，割断气管而死亡。

(二)间接原因

1、在现场施工过程中，发现顶板有淋水，裂隙发育，没有按作业规程的规定及时采取特殊措施。

2、作业规程内容不完善，措施针对性不强。未规定正常掘进期间的临时支护措施，对顶板发生变化后的迎头加固措施不具体。

3、掘进一区对职工的规程学习、安全教育不够。工区干部、工人对规程、措施掌握不牢。

三、防范措施

(一)姚桥煤矿要认真补充、完善掘进工作面作业规程、措施，组织全体职工进一步学习、贯彻、执行，并进行考试。

(二)严格执行作业规程和技术措施中关于加强顶板管理的各项规定，进一步调研，采用更加行之有效的临时支护。

(三)切实落实安全生产责任制和岗位责任制，规范职工的行为，加大反“三违”、反事故力度，对“三违”人员从重、从严、从快处理，消除人的不安全因素。

(四)大屯公司要督促姚桥煤矿认真吸取事故教训，举一反三，对照安全法律、法规、规程，排查隐患，特别是排查思想上的安全隐患，消除麻痹思想，增强职工的安全意识和自主保安意识。同时，进行全公司、全方位的安全大检查，落实责任，限期整改，做到不安全不生产,避免同类事故再次发生。

四、责任人处理

(一)掘进一队跟班队长对这起事故负有现场管理责任，给予行政撤职处分。

(二)掘进一队主管技术员对这起事故负有重要技术管理责任，给予行政撤职处分。

(三)掘进一队当班班长对这起事故负有重要责任，给予行政记大过处分。

(四)掘进一队队长对这起事故负有重要管理责任，给予行政撤职处分。

(五)掘进一队党支部书记对这起事故负有重要管理责任，给予其党内撤职处分。

(六)分管掘进副总工程师负有技术管理责任，给予行政记过处分。

(七)分管掘进副矿长对这起事故负有领导责任，给予行政记过处分。

(八)矿长对这起事故负有一定领导责任，给予行政警告处分。

(九)有关责任人的经济处罚(略)。

五建公司二处东大项目部“1.6”运输死亡事故

2004年1月6日9时5分，中煤第五建设公司第二工程处承建的东大煤矿副井工程在井口运送混凝土时因吊桶重心偏移前倾翻倒发生一起运输死亡事故，造成1人死亡。

统计属别：矿建施工

事故时间：2004年1月6日9时5分左右

事故地点：山东滕州东大煤矿副井井口

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简介：耿某，男，项目经理，1964年6月出生，中专，1986年7月参加工作，省三级安培中心培训

一、事故经过简况

东大项目部副井工程自2003年11月18日开始试挖，12月25日正式开工，2004年元月3日冻终段(116米)全部掘砌结束，转入套壁施工，至元月6日夜班套壁施工26模，计26米。元月6日早班掘进工7时40分下井扎钢筋稳模，8时55分稳模结束，井下打电话要砼料，地面开始拌料，至9时5分左右第一罐砼料拌好，采用平板车上座1.2立方米砼吊桶接料，五人将此重车推向井口(其中肖新东在车左前方用手拉车，闫五杰、史士光、孙文东三人在车尾部向前推，耿某在右前方拉车)，车过道岔5米左右的弯道时，吊桶重心偏移，向左前方倾斜翻倒，孙文东发出“闪开”的呼叫，但由于耿某躲闪不及造成轧伤，随即送腾州市人民医院抢救，9时40分抢救无效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

1、吊桶不标准，底面不平，与平板车面接触不实，另外吊桶底座圈直径小于吊桶外缘，导致吊桶稳定性差，是造成此次事故的主要原因。

2、推车人员违反套内壁施工安全技术措施第四部分“施工方法”第八条规定“人工推车时，必须躲开左右两侧，严禁直接用手在吊桶前拉车。推车时，必须有人在旁边指挥，如发现有倾倒危险，及时指挥人员躲避”之规定。

(二)间接原因

1、职工安全意识淡薄，自我防范能力差。

三、防范措施

(一)重新改造吊桶底座，使之与平板车接触面增大，重心在中心位置，吊桶改造达不到要求，不准使用。

(二)吊桶与平板车采用铰链连接或销杆连接，使之形成整体，吊桶不易滑落。

(三)整修轨道，确保车辆行驶平稳，否则不准行车。

(四)进一步对职工加强安全意识教育，严格按规程措施指导施工。

(五)立即进行一次全面大检查，重点是机电运输，提升吊挂，井筒防坠等内容，发现问题立即整改。

四、责任追究

(一)二处处长，处安全生产第一责任者。负有领导责任，给予其行政警告处分，罚款1000元。

(二)安全副处长，分管安全工作。安全检查不细，管理不力，负有直接管理责任。给予其通报批评，罚款1000元。

(三)东大项目部经理。违章作业，负有只顾直接责任。鉴于事故中死亡，故不追究其责任。

(四)东大项目部生产副经理，现场安装未能及时发现安全隐患。给予其罚款300元。

(五)按公司《安全生产奖惩办法》的规定，对第二工程处罚款2万元。

太原煤气化公司煤矸石热电厂“1.9”触电死亡事故

2004年1月9日16时22分，太原煤气化公司煤矸石热电厂在更换路灯时发生一起触电死亡事故,死亡1人，受伤1人。事故直接经济损失26万元。

统计类别：电力

发生地点：煤矸石热电厂2号35千伏变电室与出线小间之间的厂区马路

事故类别：触电

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失26万元

死者简况：贾某，男，24岁，中技，合同工，维修工，本工种工龄6年，三级安全培训

一、事故经过简况

2004年1月9日12时，煤矸石热电厂基建科科长肖天宜安排维修组长李计庭、职工刘勇和贾某1月10日加班清理垃圾和维修路灯。15时，贾某干完手中工作后说：“换一下路灯。”便叫鑫峰公司的张海成、王开艮等五名工人更换厂区路灯，李计廷说：“我们都累了，不想去了，科长安排是明天去。”贾说：“今天人多，好推车，把灯换了吧。”贾某便叫上张海成去拿灯泡，当二人拿上灯泡走到小饭店门口时遇上李计庭等人推着液压升降平台过来，于是贾与张便上了液压升降平台开始换第一盏灯，换完后，由南向北向第二盏灯推液压升降平台时，王开艮说：“上面太晃荡，要晃倒了。”科长肖天宜正好路过，肖说：“下来，下来，降下来。”贾在上面说：“升降太麻烦，我们注意点就行了，”然后按下张海成，贾、张二人便蹲下，贾说：“走吧。”王开艮等人便往前推液压升降平台，当走到2号35KV高压线路下方时，此时约16时22分，张感觉到在液压升降平台上有些晃，便告诉下面推液压升降平台的人慢些推，刚说完，就听到贾“啊”的一声便倒在张的身上。同时，地面靠西侧推液压升降平台的民工李俊年也被击倒。随后基建科长肖天宜等现场人员将液压升降平台降下来后，立即对贾某和李俊年进行了现场急救，并用车将二人送往公司医院抢救，贾经抢救无效死亡，李俊年经抢救后脱离危险。

二、事故原因：

(一)直接原因

现场作业人员在液压升降平台升起的情况下，移动平台进入35KV高压危险区(安全距离1米)是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、违章作业，违反规定进行操作，现场指挥不力，对违章作业行为没有有效制止是事故发生的主要原因。

2、工作安排不严不细，现场安全监管不力，是事故发生的重要原因。

3、各级安全生产责任制落实不好，安全培训教育不够，职工安全意识差，也是事故发生的原因之一。

三、事故责任分析和责任者处理

(一)死亡者，安全意识薄弱，冒险作业，对事故应负直接责任。因已死亡，不予追究。

(二)维修组长，在液压升降机平台上有人的情况下，未将液压升降机平台降下回位，违章向前移动，对事故应负主要责任。给予行政记过大过处分。

(三)基建科长，工作安排不严不细，对现场的违章作业行为未采取有效措施加以制止，对事故应负重要责任。给予行政降一级工资处分。

(四)工会主席，协助厂长分管生活后勤工作，对分管部门要求不严，管理不力，对事故应负一定责任。给予行政警告处分。

(五)厂长，全厂安全生产第一责任人，各级安全责任制不落实，对职工的安全培训教育不够，对事故应负领导责任。给予行政警告处分。

(六)根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条第二款规定，对事故单位太原煤炭气化(集团)有限责任公司煤矸石热电厂处以五千元罚款。

四、防范措施

(一)加强安全管理，狠反“三违”，加大对“三违”行为的处罚力度。

(二)加强对液压升降平台的使用管理，用液压升降平台作业必须严格按照操作规程进行操作。

(三)加强作业现场管理，明确作业人员职责分工，严格落实各项安全规章制度。

(四)严格落实各级安全生产责任制，加强安全教育培训，提高职工的安全意识和自我防护能力。

(五)在2号35千伏高压线下方设置限高装置，并增设安全警示标志。

大屯公司电业分公司“1.23”重大坍塌死亡事故

2004年1月23日22时15分，大屯公司电业分公司l35MW机组集中控制室发生一起屋面坍塌伤亡事故，死亡5人，伤3人，直接经济损失约190余万元。

统计类别：电力

事故类别：坍塌

事故性质：因决策失误、违章指挥造成的重大责任事故

严重级别：重大事故

死者简况：唐某，男，31岁，汽机运行，大专

张某，男，33岁，汽机运行，中专

王某，男，27岁，电气运行，中技

邹某，男，22岁，电气运行，中技

蔡某，男，36岁，电气运行，中技

一、事故地点概况

2001年12月26日，大屯公司电业分公司第一台(设计为两台)135MW机组(以下简称6号机组)开工建设，2003年12月22日投入商业运营。事故发生地点，电业分公司6号机组集中控制室长16米、宽13.5米、高4.9米，面积216平方米，事故坍塌区长15.88米、宽119米、面积188.97平方米。该室屋顶标高13.9米。事故发生时集中控制室内有13名职工。

二、事故发生及抢救经过

(一)事故经过

电业分公司对6号机组进行煤仓下煤口改造时，因对煤仓存煤量估计不足，导致煤仓下煤口意外落煤220余吨，影响了检修工作。为确保检修工作正常进行，电业分公司经理等5人经过现场察看后，组织人员分东、西两侧同时清理落煤。东侧通过加装的两组风筒将燃料煤放至地面的运输车辆上倒运至煤场；西侧则通过第二台l35Mw机组(17.5米层)的除氧器下降管预留孔洞将燃料煤倒至集中控制室屋顶。1月23日22时l5分，因堆积的燃料煤重量超过屋面承载力(经事故后查实堆煤为48.8吨，极限承载力为23吨)，6井机组集中控制室屋顶突然发生大面积坍塌从而造成事故。

(二)抢救情况

事故发生后，各级领导对抢救工作非常重视。大屯公司，徐州市领导和省、市、县有关职能部门主要负责同志迅速赶赴现场指导事故抢救工作。大屯公司迅速成立了现场抢救、后勤保障、事故处理、善后处理、恢复生产等五个专业小组，制定了抢救方案，组织了350多人全力进行抢救工作。至1月24日8时45分，现场抢救工作结束，集中控制室内13人中，5人跑出，3人受伤，5人死亡。

三、事故原因

(一)直接原因

集中控制室屋顶堆积的燃料煤重量超过屋面的承载极限，是造成这起死亡事故的直接原因。

(二)间接原因

1、重效益轻安全。电业分公司有关领导重效益轻安全，安全生产意识不强，片面追求工作进度忽视了对安全生产工作的管理。

2、决策失误。电业分公司有关领导在既未派人了解屋面结构及承载能力，也未制定安全措施的情况下盲目错误决策、违章指挥。

四、防范措施

(一)认真贯彻落实“安全第一，预防为主’’的方针，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，严格执行安全生产的法律、法规、规章，落实安全生产责任制。从大屯公司到各分公司及各矿都要认真吸取这起事故教训，认真贯彻国务院和省政府对安全生产工作的重要指示，采取有效措施，防止重大事故的发生。

(二)加强安全生产宣传教育和培训工作。尤其是要加强对领导干部的安全生产培训教育工作。企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备相应的安全生产知识和管理能力。领导干部要真正提高安全意识，杜绝违章指挥，杜绝盲目决策。在职工中开展学规程、学措施、反“三违’’活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

(三)开展安全生产大检查。认真吸取事故教训，举一反三，要在全集团范围内开展安全生产大检查对查出的事故隐患要明确责任、落实到人、限期整改。坚持“三不生产，四不放过”的原则，一级抓一级，一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局，把事故隐患消灭在萌芽状态。

(四)加强技术管理和现场管理。要克服技术管理上存在的薄弱环节，当作业环境发生变化时，必须进行深入细致的调查研究找出存在的问题，制定切实有效的防范措施，并认真落实。做到“一工程一措施”，要狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。

五、事故责任及处理

(一)电业分公司经理，违章指挥以致造成事故，对这起事故应负有直接责任。移交司法机关立案查处。

(二)电业分公司副经理，对这起事故应负有重要责任。给予其行政撤职处分，同时给予党内严重警告处分。

(三)电业分公司党委书记，对这起事故应负有一定责任。给予其党内严重警告处分。

(四)电业分公司总工程师，对这起事故应负有一定责任。给予其行政记大过处分，同时给予党内警告处分。

一建公司土耳其卡拉峒煤矿新副井项目部

“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故

北京时间2004年3月16日16时30分(土耳其时间上午10时30分)，一建公司土耳其卡拉峒煤矿新副井施工项目部在进行井架改造中发生一起瓦斯爆炸事故，死亡5人。事故造成直接经济损失151万元。

统计属别：矿建施工

发生时间：北京时间2004年3月16日16时30分(土耳其时间上午10时30分)

发生地点：宗古尔达克市(ZONGULDAK)克力米力镇(KILIMILI)卡拉洞(KARADON)煤矿新副井井筒及工业广场内

事故类别:瓦斯爆炸

事故性质:这是一起因管理混乱、忽视安全、违章指挥、违章作业造成的重大责任事故

严重级别：重大事故

经济损失：直接经济损失151万元

死者简况：陈某，男，42岁，技师，项目部副经理，三级安全教育

季某，男，38岁，技工，三级安全教育

黄某，男，34岁，技工，三级安全教育

杨某，男，32岁，技工，三级安全教育

刘某，男，31岁，技工，三级安全教育

一、事故经过

2004年3月2日井筒施工到底，9日开始拆除井内管路并提升吊盘，11日8时，由于井筒上部铁质风筒弯头影响吊盘上提，于是将铁弯头割破，致使整个井筒无法进行正常通风，并且之后一直未安排予以恢复。

16日8时班，在现场井口外围工作的人员有：机加班7人、除锈刷漆班9人、缠绳班9人，另有11人在井架上改装天轮平台。9时50分左右，完成井架天轮平台改造后，杨某、吴连兴、潘有明、贾国占4人下到离地面15m高的翻矸台准备切割横梁，刘某、尹德宝2位电工在翻矸台接照明灯，张乃秋副经理带领其余人员回到地面。约10时30分，杨某开始切割横梁，气割产生的熔渣穿过铺盖在井口的钢管缝隙落入井下，引起井筒内积聚的高浓度瓦斯发生爆炸，气浪掀起井口的钢管及井架上的部分铁护板，此时井架上的吴连兴、潘有明、贾国占、尹德宝等4人分别抱住身边固定物件而幸免于难；杨某、刘某则被冲击波抛出井架平台，井筒附近的陈某、季某、黄某等3人躲闪不及也被砸、被压，该5人被迅速送往医院，经医治无效先后死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因

井筒停风以致瓦斯积聚超限，氧气切割井架二层平台横梁时，熔渣落入井下，导致井筒内部发生瓦斯爆炸。

(二)间接原因

1、在矿建与安装工序的转换中，缺乏应有的安全技术措施，安全责任制不落实。

2、干部违章指挥，不讲科学，盲目安排生产。

3、工程接近后期，工人在国外施工长达两年，第一批20人已于3月12日回国，归家心切，工作积极性高，放松了安全警惕。

4、通风瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落实。项目部未设专职瓦斯检查员，由跟班队长兼职，但均为无证上岗；瓦斯检查次数与地点、使用仪器种类均有不 符合规程要求, 并且也未建立和执行瓦斯日报制度； 项目施工至今已近两年,仍未能掌握煤层瓦斯涌出量、通风机实际供风量等技术数据；地面设置的建井用通风机未设专职人员进行管理，并不按规定进行开、停操作,通风机无实际运行记录台账。该井筒在2003年4月16日爆破作业时曾发生过一次瓦斯燃烧事故，幸未伤及现场人员。但事故追查处理不彻底，制定的防范措施不力；2004年3月11日8时班切割井口处铁质风简弯头没有事先制定技术措施，事后也没有组织恢复井筒通风工作,造成从11日8时班至16日事故发生时井筒长时间停风,是瓦斯积聚的主要原因。

5、机电管理工作存在严重漏洞。在安装准备期间未执行井口用火、金属切割和焊接作业请示、审批制度,部分金属切割和焊接作业人员不具备规定资格，在明知井筒长时间停风的情况下,违章指挥,组织安排杨某(已遇难)等人从事切割二层平台横梁作业,且未按规程要求采取安全防护技术措施,导致熔渣掉入井下引爆高浓度瓦斯发生事故。

6、无安全技术措施。未根据《煤矿安全规程》和《安装施工组织设计》组织编写安装作业规程与安全技术措施、未按规定进行全员安装培训,安排掘进工从事与安装有关的多项准备作业。

7、该项目安全生产组织管理松懈,安全生产责任制不落实。

一是通风、瓦斯、机电三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮现象；二是对跟班安全检查员未曾组织其进行专门培训学习，也未曾提出过明确的工作要求；三是安装准备期间管理缺位,主要负责人未行使全面管理职能。这是隐患得不到及时、彻底消除的主要原因。

8、重生产轻安全，安全意识不强。在井筒施工从掘进到安装的工程转换之时，项目部干部职工因长期在外急于回国,争时间抢进度，导致安全意识淡薄。在没有制定任何安全技术措施的情况下违章指挥、违章操作现象严重。项目部干部安全意识极其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次机会。

9、各级管理部门对于国外项目的困难和特殊性认识不足、未能组织研究制订专门有效的安全管理办法。安全生产宣传教育和安全生产监督管理力度严重不够,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。

三、事故教训和防范措施

(一)要认真吸取这次重大瓦斯爆炸事故教训,提高认识,牢固树立安全责任重于泰山的观念,严格执行有关安全生产的法律法规。

(二)切实落实安全生产责任制,加强项目的安全生产管理。将各项安全技术措施落到实处；对各类隐患进行及时认真整改，加强现场管理；严格劳动组织，三个安装班要设立专职安监员跟班监督检查,并及时汇报当班安全状况,杜绝交叉作业和安全责任制不落实的现象发生；严格按作业规程进行作业。

(三)加强技术管理，坚持一工程一措施。严格按照《三大规程》编制安全技术措施，做好审批和贯彻，严格履行签字手续。特别要注重开、峻工和工程(队伍、人员)转换阶段的安全管理工作，重点环节必须有专职安全管理人员盯在施工现场。

(四)加强机电管理，落实机电管理责任制。井口及井下“动火”要严格制定安全技术措施,并认真执行。

(五)加强通风、瓦斯管理。完善通风、瓦斯管理制度，定期监测瓦斯状况、准确填写瓦斯和通风报表、履行签字手续。认真分析瓦斯活动规律，发现异常情况，及时进行分析做出准确的判断,采取积极的防范措施,杜绝事故的发生。

(六)加强职工安全教育和培训。一是把握职工的思想动态,正确处理工作热情与安全生产的关系,教育广大职工提高安全生产意识；二是加强作业规程措施的培训，要使每个作业人员做到应知应会,培训后要进行考核,合格后方可上岗。三、特种作业人员必须经专门的培训，具备相应特种作业的安全技术知识，经安全技术理论考核和实际操作技能考核均合格取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

(七)坚持隐患排查制度。以通风瓦斯、立井防坠、防水为重点,对可能造成重大事故的隐患必须坚持认真排查,制定切实可行的措施,防止重大事故的发生。

四、事故责任分析及对责任者的处理

(一)当班班长，安装班电工。无电焊工资格证,违章进行氧气切割,熔渣落入井下,导致井筒内部发生瓦斯爆炸，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡,不再追究责任。

(二)项目部党支部书记,机电(维修)副经理，项目安装领导小组机电副组长。安全教育工作不力，机电管理工作不到位,对无证上岗、不按规定从事焊接与切割作业、通风机管理不善问题监督管理不力。在明知煤层瓦斯含量高、井筒长时间没有通风且未采取任何安全技术措施的情况下，违反《煤矿安全规程》第223条等有关规定,违章指挥工人在井架平台上切割横梁,对此次事故发生负有直接责任。给予行政开除留用一年，留党察看一年处分。

(三)项目部生产安全副经理，项目安装领导小组安全副组长在日常安全生产和通风瓦斯管理工作中疏于管理、未尽到工作职责。对3月11-16日井筒无计划长期停风的严重问题,既没有追查原因,也没有及时采取措施恢复通风,对在井口未采取任何安全措施从事焊接与切割作业的违章行为视而不见,对此次事故发生负有直接责任，给予行政开除留用一年处分。

(四)处机电副处长，主管土耳其项目,兼任土耳其项目安装领导小组组长，是安装工程的安全第一责任人。负责井筒安装期间全面的技术、业务领导工作。没有组织编写并贯彻安装作业规程与安全技术措施、未按规定进行全员安装业务培训，盲目组织井筒安装准备的施工,作业现场管理混乱、违章严重，对事故发生负有主要责任。给予撤销行政职务处分。

(五)项目部机电安装副经理,项目安装领导小组安装副组长。在指挥安装准备作业施工期间,未严格执行《煤矿安全规程》第25条、第37条有关规定盖严井口,在井筒未恢复通风的情况下，仍要求在井架上进行横梁切割作业,对此次事故发生负有主要责任。因其已在事故中死亡,不再追究责任。

(六)处长，处安全生产第一责任人。对土耳其项目技术及特种作业人员配备中存在的问题负有领导责任 。对工程工序转换过程中的工作安排不当、对安全生产工作检查不细、对此次事故发生负有主要领导责任。给予行政降级处分。

(七)处党委书记。对土耳其项目技术及 特种作业人员配备中存在的问题负有领导责任,对土耳其项目职工的安全思想教育指导检查不够,对此次事故发生负有重要领导责任。给予党内严重警告处分。

(八)处分管安全生产副处长兼安监站站长。对土耳其项目部安全生产工作监督管理不到位,对此次事故发生负有领导责任,给予行政警告处分。

(九)公司安监局第一副局长。对土耳其项目部安全生产工作监督管理不到位,对此次事故发生负有领导责任,给予行政警告处分。

(十)处人劳科科长。负责 人员的招聘、安置、考核等管理工作,对土耳其项目土建队伍直接转为安装队伍,安装人员配备不合理没有及时纠正, 对此次事故发生负有领导责任,给予行政警告处分。

(十一)公司总工程师 ,对土耳其项目的安全技术措施的制定和落实检查不严,对存在的问题纠正不及时,对此次事故发生负有领导责任。给予行政警告处分

(十二)公司分管安全生产副经理，对土耳其项目安全生产工作未尽到监督管理的责任，对此次事故发生负有领导责任。给予行政警告处分。

(十三)公司经理，公司安全生产第一责任人。对土耳其项目安全生产工作管理监督不力,对此次事故发生负有领导责任,给予行政警告处分。

(十四)公司党委书记。对职工安全思想教育工作不力,对此次事故发生负有领导责任,给予党内警告处分。

[点评]

这是一起因管理混乱、忽视安全、违章指挥、违章作业造成的重大责任事故。没有组织编写并贯彻安装作业规程与安全技术措施、未按规定进行全员安装业务培训，特种作业人员无证上岗，盲目组织井筒安装准备的施工,作业现场管理混乱、井筒违章停风以致瓦斯积聚超限，氧气切割熔渣落入井下，导致井筒内部发生瓦斯爆炸事故。

这起事故告诉我们，必须坚持一工程一措施，严格按照《三大规程》编制安全技术措施，做好审批和贯彻，严格履行签字手续。要特别注重开、峻工和工程(队伍、人员)转换阶段的安全管理工作，重点环节必须有专职安全管理人员盯在施工现场，并真正起到作用。

五建公司二处东大项目部“3.18”重大提升运输死亡事故

2004年3月18日1时20分，中煤第五建设公司第二工程处承建的东大煤矿副井井筒发生一起重大提升运输事故，造成7人死亡，1人重伤。直接经济损失55.33万元。

统计属别：矿建施工

事故时间：2004年3月18日1时20分

事故地点：山东滕州东大煤矿副井井筒

事故类别：运输(坠桶)

事故性质：责任事故

严重级别：重大事故(死亡7人，重伤1人)

死者简介：张某1，农季工，1968年出生，初中文化，1994年3月参加工作

张某2，农季工，1982年出生，初中文化，2001年3月参加工作

孔某，农季工，1969年出生，初中文化，2003年9月参加工作

原某，农季工，1967年出生，初中文化，2003年9月参加工作

李某，正式工，1964年出生，初中文化，1981年5月参加工作

陈某，正式工，1969年出生，初中文化，1989年8月参加工作

孙某，农季工，1980年出生，初中文化，2003年9月参加工作

以上7人均接受了安全培训

一、事故经过简况

东大煤矿副井隶属山东滕州市东大矿业集团公司，在山东省滕州境内。井筒净直径5.0米，井深652.3米。2003年6月21日签定承包施工合同，12月25日开工，到2004年3月17日施工成井365.5米。

施工采用单钩提升，提升机型号2JK-3.5/15.5，减速箱型号ZHLRZ-170Ⅲ，电机型号YR-10/1180，洛阳矿山机械厂生产，租赁于哈尔滨设备租赁站沈阳分站，2003年10月中旬安装。提升钢丝绳型号为18×7-34-1770-特型，宁夏石咀山钢丝绳股份有限公司生产。矸石吊桶为3.0立方米，坐钩式，吊桶自重1.049吨，保险伞及钩头装置重0.287吨，吊桶装满矸石后重量3.96吨。

3月18日夜班，井下施工任务出矸，1时20分，因绞车司机操作不当，提升绞车全速过卷，造成断绳坠罐，装满矸石的吊桶坠入井下，撞坏吊盘，致使吊盘下方中心回转抓岩机坠入井下。井下当班11名工人，7人死亡，1人胯骨骨裂，3人经医院住院检查未发现受伤。

二、事故原因

(一)直接原因

绞车司机操作不当，违章操作，未在规定位置减速，违反项目部“吊桶过三盘时速度控制在0.3—0.5米/秒”的规定，以至吊桶全速冲上，撞到井架中梁，导致断绳坠罐，是这次事故的直接原因。

(二)间接原因

1、项目部违章指挥，没有按照《规程》规定，为主提升绞车每班配备两名司机，以至当班司机操作不当时，无人监护提醒，是这次事故的主要原因。

2、二处安全管理、监督不力，安全检查时发现主提升绞车司机操作无人监护的问题，没有采取果断措施及时纠正，现场管理不到位，虽然建立了许多制度，但执行不到位，是这次事故的主要原因。

3、公司在东大项目部发生“1.6”事故后，没有在思想上引起足够重视，采取停产整顿、达标验收等措施，对项目部安全检查、监督力度不够，存在着重生产、轻安全的问题，是这次事故发生的重要原因。

4、设备严重老化，安全保护装置不齐全，离井口30米处虽然安装了警铃装置，但没有自动减速保护装置，是这次事故的主要原因。

5、受永久井架限制，过卷高度不够。按《规程》397条规定，依据绞车最大速度，过卷高度应不小于3.7米，实际过卷高度仅有1.86米，是这次事故的主要原因。

三、整改措施

(一)立即对全公司所有主、副提升绞车进行检查，按照《规程》规定，完善8大保护系统；必须达到一人操作、一人监护的要求；绞车司机必须持证上岗。凡不具备上述三项要求的，一律停止施工。

(二)立即开展施工设备专项检查整治，举一反三，对逐台设备进行摸底，弄清设备技术状态、安全性能、保护装置等状况，有针对性制定设备更新、大修、改造和维护方案。按照《规程》第75条规定，公司已经行文，严禁在高瓦斯煤巷施工中使用钢丝绳牵引的耙矸机。

(三)加大安全投入，确保“一通三防”、防排水设备、设施完善，确保安全监控、保护系统性能可靠，储备必要的抢险救灾设备与物资，为安监人员配备必备的检测手段。

(四)进一步落实安全生产责任制，特别是安全第一责任者的责任落实。各单位要自上而下健全安全生产责任制，完善各项安全技术措施、操作规程，制定并认真贯彻年度灾害预防计划和抢险救灾预案。各项安全基础资料要齐全、完整、规范。

(五)以人为本，合理配置人力资源，努力提高职工素质和自我防范能力。每项工程开工前，要对管理人员、技术人员、施工人员的配置进行审核，特别要把住招工关。要进一步加大培训力度，重点放在管理干部、特种作业人员和入井证培训，今年要坚决消灭管理干部、特种作业人员无证上岗现象。要把适应性培训作为项目部一项日常工作长期坚持下去。

(六)深入开展反“三违”活动，生产指挥要严格遵循《规程》、规范、施工组织设计及安全技术措施；生产活动要切实按照操作规程、安全技术措施；职工行为要认真执行各项规章制度和劳动纪律。要对无证上岗、未经培训上岗、顶岗、串岗、不按规定上岗等违章指挥、违章作业行为，狠杀重罚，坚决杜绝。

(七)不断提升安全管理水平，一是确立项目部为安全管理主体，界定好工程处与项目部管理职责，明确项目经理安全责任，实行目标管理；二是重新修订以安全生产责任制为主要内容的各项规章制度，规范安全生产行为；三是全面开展安全质量标准化活动，严格按规程、规范和技术标准施工；四是贯彻实施GB/T28000《职业安全健康管理体系》，力争年内通过认证。

(八)进一步完善安全管理监察机制，安监人员实行逐级委派制，配备充实专业人员，规范管理制度，改进检查方式，提高检查效果。

(九)加大安全奖罚力度，依据公司《安全目标考核奖罚办法》和《奖惩条例》，加大对领导干部、管理人员和要害工种重点考核奖罚。公司重申安全生产谁主管谁负责的原则，今后，凡因安全生产责任制不落实而发生事故的，一律从严、从重处理，决不姑息迁就。

(十)抢险救灾结束后，二处对东大工程整个系统、全部设备、所有安全设施及保护装置进行检查、检测或试验，重新制定各项安全技术措施和安全管理规章制度，经公司验收合格后恢复生产。

四、事故责任和处理

根据山东煤矿安全监察局《关于中煤五建第二工程处承建的东大煤矿副井井筒“3.18”运输事故(坠桶)结案意见的批复》[鲁煤安发(2004)9号]，对事故有关责任人员进行了处理

(一)当班绞车司机。违章操作，致使绞车全速过卷、断绳坠罐，对事故的发生负有直接责任。将其移交司法机关，依法追究刑事责任。

(二)东大项目部经理。作为东大项目部安全第一责任者，违章指挥，对事故的发生负有主要责任。给予其撤销行政职务处分。

(三)东大项目部分管机电的副经理。作为东大项目部机电专业安全第一责任者，对绞车存在的安全隐患未采取整改措施，违章指挥，对事故的发生负有主要责任。给予其开除留用察看一年处分。

(四)东大项目部分管生产安全的副经理。对东大项目部存在的安全隐患、违章指挥、违章作业没有监督制止，工作失职，对事故的发生负有主要责任。给予其撤销行政职务处分。

(五)东大项目部安全特派员。作为专职安监人员，对东大项目部存在的安全隐患、违章指挥、违章作业没有监督制止，工作失职，对事故的发生负有主要责任，给予开除留用察看一年处分。

(六)，项目部党支部书记。对东大项目部安全教育不力，违章组织生产，对事故发生负有重要责任。给予其党内严重警告处分。

(七)，第二工程处处长、党委副书记。作为二处安全第一责任者，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。给予其撤消第二工程处处长、党委副书记职务处分。

(八)，第二工程处党委书记兼副处长。作为二处安全教育第一责任者，安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。给予其党内严重警告处分。

(九)第二工程处副处长兼安监处长。负责全处生产和安全监察工作，对东大项目部存在的安全隐患、违章指挥、违章作业没有有效制止，对事故的发生负有重要责任。给予其行政记大过处分。

(十)第二工程处安监处副处长。负责安监处日常工作，对东大项目部存在的安全隐患、违章指挥、违章作业没有有效制止，对事故的发生负有主要责任。给予其撤销第二工程处安监处副处长职务处分。

(十一)二处机电科科长。负责各项目部机电设备监督管理和安装大型设备的验收工作，对东大项目部绞车存在的安全隐患未采取整改措施，对事故的发生负有重要责任。给予行政记过处分；

(十二)二处劳资科科长。对东大项目部长期缺少特种作业人员没有及时配备，对事故的发生负有重要责任。给予其行政记过处分。

(十三)公司安监部副部长。对东大项目部安全生产监督监察不到位，对事故的发生负有重要责任。给予行政记过处分。

(十四)公司机电处处长。对东大项目部机电管理不力，对事故的发生负有重要责任。给予其行政记过处分。

平朔公司安家岭选煤厂“3.22”机械伤害死亡事故

2004年3月22日13时50分，平朔公司安家岭选煤厂在7030号皮带运输机机尾发生一起机械伤害死亡事故，死亡1人。

统计属别：非原煤生产

发生地点：7030号皮带运输机机尾

事故类别：机械伤害

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：李某，男，46岁，清扫工，农民工

一、事故经过简况

2004年3月22日上午9时，选煤厂豹班经理在开完作业会后，组织当班工长召开了班前会。随后，当班工长张四平在集控室的休息室召开了班前会，会议主要强调安全及工作中注意事项，同时让李某协助王怀有按指示放1—3系统的料。两人放完后，开始冲洗各系统的积介，王怀有冲一系统，李某在冲完四系统后到二系统冲介，后不知何时离开。

下午13时30分，正在主厂房7100机尾工作的环卫车间清扫工杨海燕、薛万忠看见李某在7030机尾用铁锹干活，13时50分，正在7100机尾工作的杨海燕、薛万忠、邵志龙、张永强听到7030机尾“咣”的一声，四人马上过去查看，发现李某已倒在7030机尾滚筒下，杨海燕立即拉住了7030皮带的停止开关，7030皮带立即停止运转，随后，向集控室(选煤厂调度)进行了汇报，选煤厂调度随即通知了选煤厂主要领导，并向安家岭露天煤炭有限公司总调做了报告，总调立即通知了安家岭露天有限公司急救站，急救大夫大约14时5分左右到达现场，并对伤者进行了紧急处置，随后用公司急救车于14时10分送往平朔医院，经平朔医院医生检查，李某已无脉搏、瞳孔放大扩散，心电图无波，确诊李已死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

卫生清扫工李某，违章操作，擅自进入正在运行的7030机尾皮带下进行清扫工作，头部被运转的皮带带入皮带与滚筒之间，发生挤压，导致死亡，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、选煤厂7030机尾安全防护不完善，人员能够自由出入，安全生产管理人员对职工安全管理不到位，是造成这起事故的主要原因。

2、安家岭露天煤炭有限公司及选煤厂对临时雇佣人员安全教育培训不够，安全监督管理不力，是造成这起事故的重要原因。

三、事故责任及处理

根据朔州煤矿安监站事故调查组调查处理报告意见和安家岭露天煤炭有限公司的处理意见，依据公司平煤安字[1996]176号文件的规定，经公司党政联席会议研究决定，对本次事故的有关责任人员作出如下处理决定：

(一)李某，卫生清扫工，违章操作，擅自进入正在运转的7030机尾皮带下方进行清扫作业，头部被运转的机尾皮带带入滚筒与皮带之间，造成挤压致死，对这起事故负直接责任，鉴于其已死亡，故不予追究。

(二)主厂房一层操作工王某，直接安排和负责李某工作，李某未经其同意擅自离开冲介岗位，王某负有教育和管理不到位的责任，对此次事故负有主要责任。扣罚其当月浮动工资，不发当月安全奖，并予以辞退。

(三)选煤厂豹班主厂房工长，直接负责主厂房的安全生产管理，对负责区域的职工安全教育不够，安全管理不到位，对本起事故负主要责任。扣罚其6个月的浮动工资和安全奖，撤销工长职务。

(四)选煤厂豹班值班经理，全面负责本班的安全生产管理，对本班职工安全管理不到位，对本起事故应负直接领导责任。扣罚其当月的浮动工资和当月安全奖，撤销值班经理职务。

(五)选煤厂安全经理，主管选煤厂安全工作，对临时雇佣人员安全教育不够，日常安全管理不严，对规章制度的欠缺和不完善承担主要责任，对这次事故发生负有重要领导责任。扣罚当月浮动工资和当月安全奖，给予行政警告处分。

(六)选煤厂经理，全面负责选煤厂工作，安全管理不到位，对培训教育工作抓得不严，对本次事故负有重要领导责任。扣罚当月浮动工资和当月安全奖，给予行政警告处分。

(七)选煤厂3名副经理对职工安全管理不到位，对临时雇佣人员安全教育不够，对本起事故负有领导责任。扣罚各自当月的浮动工资和当月安全奖，并写出书面检查。

(八)安家岭露天煤炭有限公司领导班子成员对安全工作抓得不严不细，对职工安全培训教育不够，对本起事故负有领导责任。安全调度室主任、副主任对安全工作监督检查不力，对本次事故负有一定的责任。扣罚安家岭露天煤炭有限公司领导9名班子成员和安全调度室主任、副主任等人当月的浮动工资和当月安全奖。并责令安家岭露天煤炭有限公司领导班子及总经理写出书面检查。

四、防范措施

各单位认真吸取事故教训，举一反三，在前一段停产整顿工作的基础上，认真开展“回头看”，继续开展整顿工作，提高认识，加大工作力度，加强安全管理，强化安全监察，及时消除事故隐患，狠反“三违”，尤其加大对临时工、协议工、聘用工、外承包人员、反承包人员的管理力度。

(一)公司各单位要制订、完善每一工种、每一人员的岗位责任制、操作规程，特别是加强对临雇工、外承包队伍等的制度建设。

(二)公司各单位要加强对职工的安全培训教育力度，严格岗前培训和持证上岗制度，尤其要加强临雇工、外承包人员的安全培训教育。凡未经培训、教育考核不合格的，不允许上岗作业。

(三)公司各单位要完善用工制度，理顺用工体制，明确劳动用工安全职责，杜绝在安全管理上因相互职责不明而出现管理空档。

(四)各单位要加强安全检查，对发现的隐患及时整改，如本单位无能力整改的，要制定切实可行防范措施，并上报公司研究解决。

(五)安家岭露天煤炭有限公司选煤厂要认真吸取“3·22”事故教训，尽快完善皮带机尾滚筒防护栏。针对一些重点部位、薄弱环节，建立和完善各项安全防范措施。并对所有皮带及设备进行一次彻底的安全检查。凡安全保护或防护装置不合格的,一律停止运行。

建安公司69处大柳塔项目部“7.17”起重伤害死亡事故

2004年7月17日8时50分，中煤建筑安装工程公司第六十九工程处大柳塔项目部发生一起起重伤害死亡事故，死亡1人。

统计类别：建筑

事故地点：选煤厂施工工地

事故类别：起重伤害

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：段某，男，42岁，初中文化，焊工，工龄21年，曾受过入厂三级安全教育和特种操作资格教育

一、事故经过简况

2004年7月17日7时20分，起重工周训阳、焊工段某、吊车司机杨亚旗三人按班长张国超的分工，进行吊装倒板作业，将一块8600×1870×10毫米的钢板从存入处吊至钢结构加工场地，准备作加工平台用。8时20分开始作业，由于吊车的位置距钢板存放距离较远，准备先用吊车副钩将钢板拉到吊车有效范围内再进行调运。段某去39米栈桥处卸下一个钢制固定卡，卡在钢板一边的中间位置。紧固后，周训阳、段某两人共同将钢丝绳挂在固定卡上。之后，周训阳便让段某离开，自己指挥吊车拖动钢板，当钢板拖到离吊车四米远的时候，便指挥吊车停止拖动，此时周训阳站在钢板尾部，段某站在钢板头部，钢板卡固点吊起距地约1.5-1.6米，当时时间约为8时50分，周训阳就找了个木方垫在钢板下边准备穿钢丝绳，这时段某突然从吊车西侧穿过起重臂向左侧跑动，周训阳见状大喊“不要命了”，这时悬停的钢板突然落下，将正跑在钢板左下角的段某砸到，两小腿被压在钢板下。听到响声后，在附近作业的班长张国超、班员柳波、张承海迅速跑到事故的现场，三人共同将钢板抬起，救出段某，送往大柳塔职工医院抢救，经抢救无效于9时40分死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

1、吊车司机杨亚旗，违章作业起吊物坠落砸在正从起吊物下穿过的段某身上，是事故发生的直接原因。

2、事故受害人违规从起吊物下方穿行。

(二)间接原因：

1、指挥不当，吊装作业安排不规范。

2、作业班前交待不细。

3、监督检查不到位。

4、安全教育、培训不够，对违规作业制止不力。

三、事故责任

(一)事故受害者，违章使用钢制固定卡作吊耳，并主动从吊臂下穿过，在本次事故中负主要责任。

(二)吊车司机，违章斜拉吊运作业，虽提醒段彩华用紧固卡作吊耳不行，但仅凭段的一句号话“没事”，就未坚持原则，应负直接责任。

(三)起重工，指挥不当，未严格执行大型吊车吊运过程中安全距离之内不准站人的规定应负重要责任。

(四)当班班长，班前交待不细，安全教育不到位，应负重要责任。

(五)项目安全员，监督检查不到位，应负重要责任。

(六)机电队队长，对职工的安全培训教育不够，应负管理责任。

(七)项目经理，疏于管理，应负领导责任。

四、事故处理

(一)对事故主要责任者(事故受害者)，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。

(二)对事故直接责任者吊车司机，给予经济处罚1000元。

(三)对事故重要责任者起重工，给予经济处罚1000元。

(四)对事故重要责任者班长，给予经济处罚1000元。

(五)对事故重要责任者项目安全员，给予经济处罚1000元。

(六)对事故管理责任者机电队队长，给予经济处罚1500元。

(七)对事故的领导责任者项目经理，给予经济处罚500元。

(八)依据《安全生产法》85条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十二条，对中煤69工程处处罚1.4万元。

(九)依据《安全生产法违法行为行政处罚办法》的规定，责令该工程停止建设，进行整改。

五、防范措施

(一)认真贯彻落实安全生产责任制，堵塞各种漏洞，坚决杜绝各种违规作业行为。

(二)对施工处全体特殊工种人员要进行培训、再教育，提高全体员工的操作技能和安全防范意识以及自保、互保意识。

(三)安全管理人员，安全检查人员要对施工现场机电设备、机具，安全防护进行全面检查，发现不安全隐患立即整改。

(四)对所有大型机具、设备的配套作业设施，用具进行清理，损坏、遗失的及时弥补。

(五)施工作业中要严格贯彻执行施工组织设计方案和安全技术交底中的各项规定和措施。

太原煤气化公司炉峪口煤矿“7.17”运输死亡事故

2004年7月17日11时15分许，太原煤气化公司炉峪口煤矿二采区2418回采工作面发生一起运输伤亡事故，死亡1人。事故直接经济损失12.1万元。

统计属别：原煤生产

发生地点：回采工作面刮板运输机机尾防护罩与巷帮棚腿之间

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失12.1万元

死者简况：马某，男，35岁，初中，采煤工，本工种工龄7年，合同工，三级安全培训

一、事故地点概况

事故发生于炉峪口煤矿二采区2418回采工作面刮板运输机机尾防护罩与巷帮棚腿之间。该处机尾防护罩与巷帮木棚之间净宽0.54米，净高1.52米，木棚为双腿双梁支护。工作面刮板运输机型号为SGB-630/220，运输机机尾防护罩中部有一检查口，尺寸为200x150毫米，检查口盖板已变形张开(约45°)，其固定螺丝共四根，下方两根完好，上方一根损坏、一根与罩口盖板脱离仍拧在机尾防护罩上。工作面刮板运输机弯曲段距机尾15 米，机尾未顶移，靠机尾两节(3米)溜槽煤帮侧翘起，高度约100毫米。工作面刮板运输机机尾防护罩与保险煤帮正对的一根木棚腿亲口处有被挤劈裂的新茬口，棚腿顶端向巷煤帮错口85毫米。机尾处有一根长980毫米、宽140毫米、厚30毫米的构木，较窄的一端折断长为240毫米。

二、事故经过简况

2004年7月17日早6时40分，采二队队长王来蝉组织召开了早班班前会，讲了安全注意事项，会后工人开始陆续下井，约7时30分到达工作面。代班长张云刚接班后，因夜班(检修班)在机尾新加一节溜槽，未对接好运输机，夜班继续对接溜子，早班人员做挂网等工作。到9时左右开始组织生产，工作面分9段进行移梁放顶一—移溜一—支护作业，每段2人，机尾第一段为机尾架和相邻三节溜槽，第二段为依次向机头的7节溜槽。坑代员马某负责工作面支护材料的管理。约11时左右机组割过机尾返回进刀位停机，工作面机尾第二段开始移溜，之后机组又开始正常割煤，工作面刮板运输机也正常运行。约11时15分许，在机尾落山处的安全员郝和平听见马某“哎呀”了一声，就急忙跑过去，看见马某脸朝机头方向脚朝落山躺在机尾防护罩与巷帮木棚之间。

事故发生后，在机尾落山处的安全员郝和平与机尾段大工苗永强急忙跑到现场，二人将马某扶起，苗永强掐马某的人中和手虎口处，郝和平吩咐小工薛奴平摆灯发信号让司机停溜，并通知其他人员。运输机停止后，班长张云刚和其他人员相继赶到现场，张云刚安排刘建宝电话汇报调度室，安排其他人临时制作担架抬着马某往坑上走。在二采区集中皮带巷中段遇见矿值班唐树生带领的救护队员，救护人员对马某进行了检查并人工呼吸等急救措施，后将马某抬到井底用人车拉到坑外，于11时56分送到公司职工二院，经诊断已死亡。

四、事故原因

(一)事故直接原因

人员在工作面刮板运输机机尾滞留，被从运行的工作面刮板运输机机尾防护罩检查口带出的构木顶在巷帮，撞击致死，是事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、对工人的违章行为制止不力，是事故发生的主要原因。

2、未对机电设备进行严格检查检修，致使设备在不完好的情况下运行，也是事故发生的主要原因。

3、工作面机尾安全出口高度和宽度均不符合《煤矿安全规程》规定，也是事故发生的主要原因。

4、对职工安全教育不够，职工自保互保意识差，是事故发生的重要原因。

五、责任认定及处理

(一)责任认定事实及法律依据

1、死亡者，当班坑代员，违章在机尾滞留，违反《安全生产法》第49条、第50条，对事故应负直接责任。

2、当班安全员，未认真履行岗位职责，未能及时发现和有效制止工人的违章行为，违反《安全生产法》第38条，对事故应负主要责任。

3、采二队检修班班长，未认真履行岗位职责，未及时消除机电设备存在的隐患，也未及时向上级汇报，违反《安全生产法》第38条、第51条，对事故应负主要责任。

4、采二队机电副队长、检修班跟班队长，未认真履行岗位职责，未及时消除机电设备存在的隐患，也未及时向上级汇报，违反《安全生产法》第38条、第51条，对事故应负主要责任。

5、当班班长，未认真履行岗位职责，未及时发现和消除机电设备存在的隐患，也未能发现工作面安全出口不符合《煤矿安全规程》规定要求，组织工人作业，违反《安全生产法》第38条、《煤矿安全规程》第22条，对事故应负主要责任。

6、采煤二队队长，队安全生产第一责任者，对本单位安全生产管理不力，对职工安全教育不够，违反《安全生产法》第21条、第29条、《煤矿安全规程》第22条，对事故负领导责任。

7、机电科科长，未认真履行岗位职责，对机电设备维护、保养检查管理不到位，违反《安全生产法》第29条、第38条，对事故负领导责任

(二)事故责任追究和处理

1、死亡者，当班坑代员。因已死亡，不予追究。

2、当班安全员。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币800元。

3、检修班班长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币1000元。

4、采二队检修班跟班队长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币1000元。

5、当班班长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币1000元。

6、采煤二队队长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分，并给予行政处罚人民币1000元。

7、机电科科长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分。

8、炉峪口煤矿。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第4款，《安全生产违法行为行政处罚办法》第50条，给予行政处罚人民币25000元。炉峪口煤矿向太原煤炭气化(集团)有限责任公司做出深刻书面检查。

9、责令炉峪口煤矿停产整顿五天(2004年7月17至2004年7月21日)。

六、防范措施和建议

(一)加强对职工的安全教育，增强职工自保互保意识，提高作业人员素质。

(二)强化日常安全监督检查，杜绝违章行为。

(三)做好机电设备管理维护，保证设备安全运行，消除事故隐患。

(四)严格生产工序和交接班管理，保证现场安全生产。

(五)2418回采工作面停产整顿，严格按照《煤矿安全规程》要求进行整改，确保工作面的安全出口符合《煤矿安全规程》规定。

太原煤气化公司嘉乐泉煤矿“8.27”顶板死亡事故

2004年8月27日14时50分许，嘉乐泉煤矿2416掘进工作面开口处，在架设开口抬棚时发生一起顶板冒顶死亡事故，死亡2人,受伤2人。直接经济损失16.5万元。

统计属别：原煤生产

发生地点：嘉乐泉煤矿二采区运输下山2416掘进工作面开口处

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失16.5万元

死者简况：岳某，男，48岁，初中，支护工，本工种工龄24年，全民固定工，三级安全教育

高某，男，28岁，初中，班长兼安全员，本工种工龄6年，轮换工，三级安全教育

一、事故地点概况

事故地点在嘉乐泉煤矿二采区运输下山2416掘进工作面开口处，此处正进行开口前的准备工作。运输下山巷道支护为梯形工字钢棚，棚距为0.8米，巷道净高2.5米，净宽3.2米。

现场可见垮落段沿下山方向长度约3.0米，4架棚梁靠开口侧垮下，另一侧仍支在原棚腿上，在棚梁下架有木垛(抢救时所加)，从木垛与棚腿间0.7米，不能正常行人，人员可爬行通过。往外两根棚梁开口侧棚腿已回，梁下分别打有3根和2根点柱(其中有抢救时所加)。开口处有两根已脱落的抬棚梁(4.2米)，左侧两根棚腿,靠里的一根空载，亲口已变形，另一根支在抬棚外的棚梁下(抢救时支)。在距开口侧巷帮约0.5米处沿下山铺有一部T40型刮板运输机溜槽，未安装刮板及大链。距开口处左侧约1.5米为存矸石巷道，巷口单抬棚支护，棚梁下有支木。

二、事故经过简况

2004年8月27日6时30分，队长王学平主持召开了班前会，班前会上学习贯彻了《2416工作面运输巷开口措施》，随后队长王学平具体安排了各项工作，强调了安全注意事项，着重讲了2416工作面的工作及架抬棚的安全要求，并强调顶板压力大，要维护好支架，打好点柱等。

随后，班组长兼安全员高某带领岳某、杜开明、薛永明3人和机电副队长韩来保于7点15分乘坐人车来到二采区，大约8点来到2416工作面,班长等4人去轨道下山把一个装有圆木和铁梁的架子车用绞车运到施工地点，然后4人开始清理周围杂物。此时队长王学平来到施工地点，和施工人员把圆木和铁梁等卸下车，并且安排了下一步的工作，强调了要打好点柱，然后去了2405皮带巷工作面。高某、岳某、杜开明、薛永明等4人回掉开口侧水泥背帮板，高和岳两人打点柱，其它两人挖抬棚柱窝。共打了2根点柱，其中1根下面垫的背板，有1根是打在溜槽上。先回了1根棚腿，挖好柱窝后，利用回掉的一根棚腿，和从溜子机头料场处抬来的一根棚腿及棚梁，支起了第一架抬棚(副抬棚)，并用木楔把抬棚背紧，用铁丝绑好。接着回了最上面的一根棚腿，挖好主抬棚的两个柱窝，又回了一根腿子作为主抬棚的棚腿，支好了主抬棚上侧的腿子，最后将剩下的3根棚腿回收后，开始上主抬棚梁。在上梁时喊上了在附近安装设备的跟班机电副队长韩来保，5人一起上梁，杜开明在右侧，韩来保在其左侧，岳和高分别与两人相邻，薛永明居中，在上梁过程中顶板突然冒落，摧垮副抬棚，将高和岳埋住，韩来保半身被压住，杜开明受了轻伤，未被压住，薛永明未被压住，从地上爬起来后，立即给队里打电话进行了汇报。此时大约14时50分左右，队里正在开班前会，队长王学平立即安排薛永明到采二队工作面叫人进行事故抢救，马上电话汇报了矿调度，请矿调度电话安排采二队进行抢救。王学平带领二班人员下井赶到出事地点进行抢救，到21点左右二人先后被挖出，随即送往井上，到公司第二医院，经诊断二人已死亡。

三、事故原因

(一)事故直接原因

作业人员未按规定进行支护作业，顶板冒落，摧垮副抬棚，将人员埋压致死，是事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、现场管理差，未严格执行已批准的开口措施，未严格执行敲帮问顶制度，也没有安排专人观测顶板，作业人员违章冒险进行作业，是事故发生的主要原因。

2、矿安全监督管理有漏洞，无专职安全员对作业队组进行安全监管，也未能及时发现和制止工人的违章作业行为，也是事故发生的主要原因之一。

3、作业规程和开口措施对加强临时支护和替柱作业规定不完善，不具体，致使现场不能做到规范的临时支护，也是事故发生的重要原因。

4、对职工安全教育不够，职工自保互保意识差，也是事故发生的又一原因。

四、责任认定及处理建议

(一)责任认定事实及法律依据

1、高某，带班长兼安全员，未按规定进行支护作业，未能发现和消除现场存在的事故隐患，违章作业，违反《安全生产法》第49条、第50条，对事故应负直接责任。

2、岳某，当班作业人员，未按规定进行支护作业且在现场事故隐患未消除的情况下，违章冒险作业，违反《安全生产法》第49条、第50条，对事故应负直接责任。

3、机电副队长，当班跟班队长，未认真履行跟班队长岗位职责，未能及时发现和消除作业地点安全隐患，也未能及时发现和有效制止工人的违章行为，违反《安全生产法》第38条， 对事故应负主要责任。

4、掘进队队长，未认真履行岗位职责，对开口施工组织安排不当，现场管理不力，对职工安全教育不够，违反《安全生产法》第38条，对事故应负主要领导责任。

5、掘进队技术副队长，未认真履行岗位职责，编制开口措施不完善，违反《安全生产法》第20条，对事故应负一定责任。

6、矿安全科长，未认真履行岗位职责，工作不严不细，未妥善安排安全检查人员对开口作业现场进行安全检查，及时制止违章作业，违反《安全生产法》第38条，对事故负一定责任。

7、矿生产技术科长，未认真履行岗位职责，对作业规程、措施审批把关不严，违反《安全生产法》第17条，对事故负一定责任。

8、矿总工程师，当日值班矿领导，对技术管理工作审批把关不严，违反《安全生产法》第38条，对事故负领导责任。

(二)事故责任追究和处理

1、高某,带班长兼安全员。因已死亡，不予追究。

2、岳某，当班作业人员。因已死亡，不予追究。

3、机电副队长，当班跟班队长。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币1000元。

4、掘进队队长。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政记大过。

5、掘进队技术副队长。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第3项，给予行政处罚人民币1000元。

6、矿安全科长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分并给予行政处罚人民币500元。

7、矿生产技术科长，依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分并给予行政处罚人民币500元。

8、矿总工程师，当日值班矿领导。依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第2款，给予行政警告处分。

9、嘉乐泉煤矿向太原煤炭气化(集团)有限责任公司做出深刻书面检查。

10、依据《山西省劳动保护暂行条例》第44条第1款第三项，《安全生产违法行为行政处罚办法》第52条，给予嘉乐泉煤矿行政处罚人民币30000元。

五、防范措施

(一)健全安全管理机构，配备足够的、专职安全管理人员，强化日常安全监督检查。

(二)加强对重大工程施工作业的现场管理，严格执行作业规程、措施规定。

(三)完善规程、措施的编制、审批工作，并严格贯彻执行。

(四)加强对职工的安全教育，增强职工自保互保意识，提高作业人员素质，杜绝违章行为。

平朔公司安家岭选煤厂“10.28”滑坡死亡事故

2004年10月28日零时15分，平朔公司安家岭选煤厂末煤排矸场混煤1号煤堆发生一起机械伤害死亡事故，死亡1人。

统计属别：非原煤生产

发生地点：选煤厂末煤排矸场混煤1号煤泥堆7106给料口

事故类别：其它(滑坡)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：张某，男，22岁，清扫工，农民工

一、事故经过简况

2004年10月27日17时30分，选煤厂狮班皮带清扫工赵建新、郭富茂、张某来到7117、7129、7130、7150皮带清扫的固定岗位作业。23时，当班工长赵红金因装车需要，将三台由马二毛、吴玉龙、王满驾驶的前装机调至末煤排矸场地混煤1号煤堆，从1号煤堆给7106号送料口送料，约23时40分，7106送料口出现堵塞，三台装载机开往别处作业。28日零点15分左右，工长赵红金开动反铲(挖掘机)准备疏通，这时听到有人尖叫一声，随即回头看，发现混煤1号煤堆大面积滑坡，反铲被埋一半。工长赵红金意识到有人被埋住，立即用步话机向当班值班经理肖波汇报，肖波通知赵红金赶快躲到安全地点，并立即把系统停下来，组织郭连全、沈国新、赵红金及系统四十余名工人和三台装载机进行抢救。因当时不清楚尖叫人是否被埋，也不清楚被埋人是谁，于是当班值班经理肖波立即组织各工长清点人员，发现只少张某1人，但也不能确定张某被埋，于是在安排人员去到别处寻找张某的同时挖掘滑坡的煤堆。零点40分左右，当挖掘至反铲右侧履带板时发现有人，立即用铁锹和手将人救出，确认被埋人员是选煤厂皮带清扫工张某。救出后张某身体微热、四肢尚软。肖波用步话机向选煤调度报告，请急救站准备救护车。同时现场人员用车将张送往安家岭公司急救站。在急救站，大夫王丛学立即进行了紧急抢救。零点50分，值班大夫王丛学随车将伤者送往山下医院，同时在救护车上继续实施抢救，伤者被送往朔州市三医院急诊室，经抢救无效于28日早晨7时死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因

1、混煤1号煤泥堆堆尖高度28m，自然安息角43°，煤泥粒度≤1mm，含水份20%。事故发生前两台前装机从混煤1号煤堆给7106号口倒料，由于煤堆下部物料被挖走，改变了煤堆的边坡角，煤堆稳定状态遭到了破坏，导致煤堆滑坡，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、死者张某，在工作期间违反劳动纪律，擅自进入非本人作业的区域，被滑落的煤泥掩埋，导致死亡，是造成这起事故的主要原因。

2、安家岭选煤厂对煤泥堆潜在的危险因素认识不足，监控不到位，没有制定有效的安全防范措施，是造成这起事故的重要原因。

3、安家岭矿与劳务公司对这些临时工的管理职责不清，管理混乱，对临时雇佣人员安全教育培训不到位，日常安全监督管理不力，是造成这起事故的又一重要原因。

三、事故责任及处理

(一)死者张某，皮带清扫工，在工作时间，未经许可，违反劳动纪律，擅自进入非本人作业区域，被滑落的煤泥掩埋，导致死亡，对这起事故负直接责任，鉴于其死亡，故不予追究。

(二)选煤厂狮班装车工长，张某未经其同意离开本岗位，赵红金负有安全教育、管理和监督不到位的责任，对本起事故负有主要责任。扣罚其3个月浮动工资和3个月安全奖，撤消工长职务。

(三)选煤厂狮班值班经理，全面负责本班的安全生产管理，对本班职工安全管理不到位，对本起事故应负直接领导责任。扣罚其当月的浮动工资和月安全奖，撤消值班经理职务。

(四)选煤厂安全经理，主管选煤厂的安全管理工作，对临时雇佣人员安全教育不够，日常安全管理不严，对煤泥堆潜在的危险因素认识不足，没有制定有效的安全防范措施，对本起事故负有重要领导责任。扣罚当月浮动工资和当月安全奖，给予行政记过处分。

(五)选煤厂3名副经理对职工安全管理不到位，对临时雇佣人员安全教育不够，对本次事故负有领导责任，给予行政警告处分。

(六)选煤厂经理，全面负责选煤厂工作，安全管理不到位，对职工的安全教育抓的不严，对本次事故负有重要领导责任，扣罚当月浮动工资和当月安全奖，撤消选煤厂厂长职务。

(七)安家岭露天煤炭有限公司领导班子9名成员对安全工作管理不到位，对职工的安全教育不到位，对临时雇佣人员在日常管理中存在的漏洞认识不足，对本起事故负有领导责任，扣罚安家岭露天公司领导班子成员当月浮动工资和当月安全奖。

(八)扣罚安家岭露天煤炭有限公司选煤厂全体职工当月浮动工资的20%。

(九)扣罚安家岭露天煤炭有限公司全体职工当月效益工资的30%和当月安全奖。

(十)根据平煤安字[1996]第176号文《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》第三章第十三条规定和百日安全竞赛活动要求，对安家岭露天煤炭有限公司罚款四万元。

四、防范措施

(一)各单位要认真吸取事故教训，举一反三，提高认识，加大工作力度，加强安全管理，强化安全监察，尤其是加大对临时工、协议工、聘用工、外承包人员、反承包人员的管理力度。

(二)各单位要举一反三，查找安全管理漏洞和现场不安全隐患，对发现的隐患及时整改。

(三)各单位要加强对职工的安全教育，教育广大职工严格遵守规章制度，严守劳动纪律，狠反“三违”。尤其是对临时雇佣人员一定要纳入本单位安全教育工作之中，使他们做到不该干的不干，不该做的不做，不该去的地方不去。

(四)各单位加大三级教育培训力度，严格岗前培训和持证上岗制度，凡未经培训或培训不合格的人员，严禁上岗作业。

(五)各单位要加强现场管理，加强所有作业场所的监督检查，特别是对现场生产过程中存在的危险因素，要加强日常监控，制定切实可行的防范措施和必要的应急救援预案。

(六)要求公司所有选煤厂加强煤堆的管理，制定和完善安全防范措施和作业规程。

(七)公司各单位要完善用工制度，理顺用工体制，落实责任，明确职责，做到人人事事有人管。

装备公司北京煤机公司通顺配件厂

“11.19”机械伤害死亡事故

2004年11月19日，中煤装备公司中煤北京煤矿机械有限责任公司(原北京煤矿机械厂)所属北京通顺煤机配件厂发生一起机械伤害死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失40万元。

统计类别：机械

事故类别：机械伤害

事故性质：责任事故

死者简况：王某，男，31岁，镗工，本工种工龄7年，入厂安全考试

一、事故经过

2004年11月19日凌晨，北京通顺煤机配件厂镗工王某与另一职工在车间加班，使用镗床型号：TSP619，加工转轴支架零件图号为：1403.06-0300，用于固定铣刀的梢铁超出主轴直径80毫米(操作规程规定楔铁不得超出主轴直径)。19日凌晨3点半左右，王某在镗床主轴转动时测量工件(按操作规程必须主轴停稳时才能测量工件)，致使梢铁将其挂在主轴上并将其甩过，头部撞在机床导轨上。陪同工作的职工发现后立即找到值班人员并通知单位领导同时抢救伤者，当120救护车到后，医生判定王某已经死亡。

二、事故原因

此次事故是由于违章操作和管理不到位等原因造成的责任事故。

(一)直接原因

操作人员王某严重违反《安全操作规程》关于“固定刀具的楔铁、螺钉不准超出刀杆或套杆外圆；在机床未停稳时不准检查测量工件尺寸”的规定， 在操作镗床加工时，未使用固定刀具的专用楔铁，而是使用了两个高出主轴直径80毫米的梢铁(其中一个已当场拉断)，并在主轴未停稳的情况下进行测量工件操作，被梢铁挂住，致使头部撞在机床导轨上，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、北京煤矿机械厂有关领导忽视对通顺煤机配件厂的安全管理，造成该配件厂安全意识淡薄，安全生产责任和安全生产管理落实不到位，是这起事故的原因之一

2、通顺煤机配件厂的有关领导，安全意识淡薄，重生产、轻安全，安全责任制落实不到位，安全管理制度不健全，在无安全保障措施的情况下，盲目组织加班，导致职工疲劳作业，属违章指挥，是造成这起事故的原因之一。

3、作业现场安全监督检查不力，事故现场多处出现作业人员违章现象，职工的违章没有得到查处，造成职工习惯性违章；加班现场没有配备跟班负责人，现场安全生产管理混乱，是造成这起事故的原因之一。

4、放松对从业人员的安全教育和培训，职工安全意识淡薄，操作有章不循，习惯性违章现象严重，是造成这起事故的原因之一。

三、防范措施

(一)认真分析发生此次工亡事故的原因，举一反三，吸取教训，进一步完善安全生产的各项规章制度及管理办法，加强各级安全生产管理，落实全员安全生产责任制，严禁盲目组织加班加点，坚决做到不安全不生产，合理组织生产。

(二)组织全厂员工认真学习安全生产的法律、法规，加强全体员工的安全生产意识，牢固树立“安全第一”的思想。

(三)加强管理，要求员工严格遵守安全生产的各项法规，加强安全监督检查，严格查处“三违”行为。

(四)组织全厂职工定期进行安全生产知识培训和考试，组织全厂安全生产大检查，认真查找安全生产存在的隐患，制定措施及时整改，坚决做到隐患不消除不生产。

四、事故责任及处理

北京市通顺煤机配件厂员工王某严重违章操作，引发事故导致本人死亡。北京煤矿机械厂和北京市通顺煤机配件厂安全管理不力、对安全生产工作管理不到位，是引发此次事故的原因，按《安全生产法》等有关法规的要求，对于事故相关责任人进行处理。

(一)免去北京市通顺煤机配件厂经理和分管副经理职务，撤销该车间主任职务。

(二)对北京市通顺煤机配件厂党支部书记予以记过处分。

(三)对北京煤矿机械厂社区中心主任予以警告处分。

(四)对北京煤矿机械厂安全副厂长和分管领导予以警告处分。

平朔公司安太堡选煤厂“12.1”高处坠落死亡事故

2004年12月1日2时左右，平朔公司安太堡选煤厂1号原煤系统单破楼在维修时发生一起高处坠落死亡事故，死亡1人。

统计属别：非原煤生产

发生地点：1号原煤系统单破楼二层

事故类别：高处坠落

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：罗某，男，36岁，皮带巡视工，合同工

一、事故经过简况

2004年11月30日下午15时30分，选煤部工艺虎班值班经理王晓东在值班经理室组织当班各区域工长召开班前会，布置了当班的生产和安全工作。上岗后，原煤系统带班工长龚尚江向各岗位人员传达和布置了当班安全生产工作的内容，安排当班负责1号原煤系统的巡视工罗某在本岗位巡视检查。22时20分左右，2原煤系统11302和120皮带机头溜槽被堵塞，之后不久，罗某负责巡视的1号原煤系统111号筛下溜槽也发生堵塞，造成系统停机。带班工长龚尚江带领操作工刘德俊和韩勇处理完2号原煤系统11302和120皮带机头溜槽堵塞后，于12月1日1时20分左右，三人一起返回1号原煤系统准备处理111号筛下至115皮带机尾溜槽堵塞，途中该系统巡视工罗某从操作室出来和三人一起到了111号筛下至115皮带机尾。在1号原煤系统单破楼，带班工长龚尚江安排罗某在单破楼底层115皮带机尾旁负责水管阀门的开关，龚尚江和其他二人在二、三、四层检查口用水管冲刷溜槽中堵塞的煤泥，进行疏通。

凌晨2时30分左右，由于供水泵停水，带班工长龚尚江到底层查看情况，在底层发现罗某不在工作岗位。凌晨3点左右，龚尚江和其他二人在处理完1号原煤系统堵塞工作后，仍然没有发现罗某，便在现场附近进行寻找，没有结果，约3时30分，通知A班值班经理张守海协助一起去寻找。7时30分，向部领导和矿领导进行了汇报，部领导立即组织全厂职工进行找人，同时矿领导组织有关人员召开紧急会议制定方案，决定通过返煤来找人。12月1日10时20分左右，从3401机头皮带发现一只鞋，并在检查216-03给料机时，在二号缓冲仓216-03给料机溜槽中发现了罗某，并确认已死亡。

二、事故原因

工人在选煤部1号卸载站二次筛分破碎车间二层111号分级筛末煤下煤溜槽检查口观察溜槽堵塞处理情况时，未采取有效的防范措施，违章将头部伸入检查口，受煤泥冲击，落入溜槽，被拉运、转载、碰撞伤害致死，是造成这起事故的直接原因。

三、事故责任及处理

此次事故是继安家岭选煤厂“3.22”和“10.28”事故后又一次发生在选煤厂的死亡事故，充分说明安太堡选煤部在“3.22”和“10.28”事故后，没有认真吸取教训，没有真正做到“举一反三”，导致短时间内同一性质事故再次发生，同时暴露出安太堡选煤部在安全管理上、安全培训教育等方面仍然存在着很大的漏洞，为了认真贯彻落实国务院302号令，深刻吸取事故教训，按照中煤集团中煤安字[2004]441号文件和平朔公司12月4日《安全生产专题民主生活会会议纪要》和“四不放过”原则，经公司安全办公会议研究，决定对事故有关责任人处理如下：

(一)选煤部原煤系统巡视工罗某。自主保安意识不强，1号卸载站二次筛分破碎车间末煤下料溜槽堵塞后，在未采取有效防范措施的情况下，违章将头部伸入检查口，受煤泥冲击，落入溜槽，被拉运、转载、碰撞伤害致死，对本起事故应负直接责任。鉴予其已死亡，故不予追究。

(二)选煤部虎班原煤系统带班工长，负责本班原煤系统安全生产管理。溜槽堵塞后，在处理过程中，现场指挥不力，对巡视工罗某安全管理不到位，对检查口存在的安全隐患重视不够，对本起事故应负主要责任。扣罚其3个月浮动工资和3个月安全奖，撤消工长职务。

(三)选煤部虎班原煤系统值班经理，负责本班人员岗位安排和合理调配，是当班安全生产第一责任者。对溜槽堵塞和检查口存在的安全隐患重视不够，未采取有效措施进行处理，对本起事故应负主要责任。扣罚其当月浮动工资和当月安全奖，撤消值班经理职务。

(四)选煤部主任工程师，代理经理，全面负责选煤部技术工作及安全生产工作。处理原煤系统溜槽堵塞的安全措施针对性不强；对溜槽口存在的安全隐患重视不够，对本起事故应负重要责任。扣罚其当月的浮动工资和安全奖，给予行政记过处分。

(五)选煤部安全经理，负责选煤部安全工作。对原煤系统安全管理不够，对溜槽检查口存在的安全隐患检查不到位，对本起事故应负重要责任。扣罚其当月浮动工资和当月安全奖，给予行政记过处分。

(六)选煤部生产经理，对本部门生产负全面责任。对原煤系统安全管理不够，对本起事故应负重要责任。扣罚其当月浮动工资和当月安全奖，给予行政记过处分。

(七)选煤部经理，安全生产第一责任人。原煤系统防冻防护设施不健全，对职工日常安全教育不够，对本起事故应负一定领导责任。扣罚其当月的浮动工资和当月安全奖，给予行政记过处分。

(八)安太堡矿机电副总经理，受总经理的委托临时负责生产(包括选煤厂)工作。对选煤部安全管理不到位，对本起事故应负一定领导责任。扣罚其当月浮动工资和当月安全奖，给予行政警告处分。

(九)安太堡煤矿安全副总经理。对选煤部安全管理不到位，对本起事故应负一定领导责任。扣罚其当月浮动工资和当月安全奖，给予行政警告处分。

(十)安太堡煤矿总经理，安全生产第一责任者。对选煤部安全管理不到位，对本起事故应负一定领导责任。扣罚其当月的浮动工资和当月安全奖，给予行政记过处分。

四、防范措施

(一)安太堡露天煤矿要认真吸取“12.01”事故教训，完善原煤系统下料溜槽检查孔的安全防范设施。对所有设备进行彻底的安全检查，对不符合安全规程要求的，一律停止使用。

(二)选煤部下料溜槽一旦发生压住、堵塞，清理过程中首先要按照《操作规程》规定采取可靠的安全措施，规定处理人员，制定处理方案，由工长亲自联系、指挥。一是用水管冲击溜槽或转载部位堵塞物料时，人员不得钻进溜槽内，也不得将身体探入检查口，防止上部积货落下将人员砸进溜槽内。二是要改变处理方案时，必须征得工长的同意，并将新的处理方案告知在场的每个人。三是在处理中发现有危险迹象时要立即停止作业，排查危险状态，确定安全后方可继续进行。

(三)安太堡露天煤矿选煤部要进一步制订完善各工种岗位责任制、操作规程，对职工进行全方位培训教育，加强安全管理。同时，对连班、加班进行妥善安排，防止因工人劳动强度大而引发的事故。

(四)安太堡露天煤矿要认真吸取“12.01”和今年以来发生在选煤部的几起事故教训，加强所属各部门的安全管理，进一步明确安全管理职责，深化安全检查和职工安全培训教育，防止同类事故的再次发生。

五建公司四处丁集项目部“2.24”重大跑模死亡事故

2005年2月24日8时10分，中煤第五建设公司第四工程处在丁集煤矿风井套壁施工中，发生一起重大跑模死亡事故，造成3人坠落死亡。直接经济损失47万元。

统计属别：矿建施工

事故时间：2005年2月24日8时10分

事故地点：淮南矿业集团丁集煤矿风井

事故类别：其它(跑模)

事故性质：责任事故

严重级别：重大事故(死亡3人)

死者简况：韩某1，安徽宿州西寺坡镇人，男，42岁，1999年6月参加工作，初中文化，掘进副班长，农季工，经过三级安全培训

韩某2，安徽宿州西寺坡镇人，男，37岁，2004年6月参加工作，初中文化，掘进工，农季工，经过三级安全培训

潘某，安徽宿州祁县镇人，男，30岁，2004年6月参加工作，初中文化，掘进工，农季工，经过三级安全培训

一、事故经过简况

丁集煤矿隶属淮南矿业集团公司，在安徽省凤台县境内。风井井筒净直径7.5米；井深861米，其中冻结段550米。2005年1月19日，冻结段外壁施工完毕。1月20日，开始使用块装模板套井筒内壁。2月24日夜班(零点班)，工人接班后正常入井套壁施工，立第258模，校准后开始浇灌混凝土。接着立、浇第259、260、261模。该段内壁厚度为750毫米，混凝土标号为C50。8时10分，在内壁立模至第262模(-273.7米)时，吊盘上技术员张立平发现第258模(-277.9米)两块模板竖缝出现开裂，并听到异常声音，立即通知操作盘上人员抓紧吊盘。就在此时，第258至261模模板内约80立方米的混凝土突然泻出，冲落到操作盘上，操作盘的一根吊挂钢丝绳和一根保险钢丝绳被冲断，致使操作盘破坏且严重倾斜，盘梁折弯，盘上7名作业人员，3人被冲下井底，当场死亡1人，另外2人被掩埋在混凝土中死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

2005年2月24日夜班，现场使用的C50混凝土中掺入的水泥不符合设计要求，在设计终凝时间内没有凝结，增大了对模板的侧压力；当班风井套内壁施工时，第258与257模板连接处部分模板未按施工组织设计要求上齐螺栓并拧紧螺帽，致使该处模板整体抗压强度降低，当该处所受侧压力超过最大承受能力时，连接孔被撕裂，模板从连接处胀开，混凝土涌出；3名在辅助盘作业的人员未将保险带固定，当涌出的混凝土强力冲击辅助盘，将其中的两根主绳和一根辅助绳冲断，辅助盘倾斜时，3名人员坠入井底死亡。

(二)间接原因

1、安全责任制不落实。丁集项目部对混凝土的入井检查不细，没有按照规定在吊盘处复核混凝土的坍落度、搅拌情况及温度等直观指标，并做好记录；现场套壁施工时经常出现螺栓上不齐、螺帽不拧紧、不按规定拆模并清理、刷涂脱模剂等情况；作业人员有不按规定固定保险带等违章现象。

2、技术管理不严，有关安全技术措施编制内容不完善，审批不严，现场执行不到位。现场使用的模板无设计资料；对模板的使用、维修和更换无明确要求；井筒内平行作业、拆模无专项安全技术措施；安全技术措施中对保险带的固定位置未做明确规定，现场未设置专用的保险带固定绳；措施规定模板不少于20套，实际仅有15套，要求现场使用13套，实际使用11套，未达到规定；措施规定每模循环时间3小时，实际不到2小时。

3、安全教育和培训不到位，职工安全意识淡薄，自保、互保、联保制度未落实。项目部80名新入矿掘进工安全教育和培训时间为42小时，未达到不低于72小时的规定；部分混凝土振动工和立模工未经培训和考核合格就上岗作业；项目部今年以来未开展职工安全教育活动。

4、安全管理机构不健全。项目部没有专门的安全管理机构，仅有1名安全特派员，1名安全副经理兼职生产副经理。

5、未摆正安全与质量、安全与进度的关系，片面强调进度。项目部屈从于业主的压力，盲目改变施工进度安排，每小班施工4-5模，不符合施工组织设计；实际脱模时混凝土强度仅为0.4Mpa，达不到《矿山井巷工程施工及验收规范》规定的0.7-1.0Mpa。

三、整改措施

事故发生后，按照集团公司指示，全公司进行了停产整顿。为深刻吸取事故教训，做好今后的安全生产工作，公司多次召开总经理办公会议，做出了10项加强安全生产的决定：

(一)进一步落实安全生产责任制，明确安全管理主体责任。公司自上而下修订完善了安全生产责任制，把安全生产责任落实到基层、落实到人头，重新逐级签订今年后9个月的安全目标责任状，确保实现安全生产。

(二)推行安全问责制度，加大安全奖罚力度。公司重新修订了《安全奖罚办法》，对项目部年度或单位工程实现安全生产的将给予重奖，对违章或发生事故的安全责任主体和责任人加大了处罚力度。

(三)收缩施工战线，压缩工程规模。一是根据目前各工程处施工情况，初步核定4个矿建工程处施工规模为“6、6、5、4”。下一步将按照综合资源情况，按工程类别和规模进行较准确定位。二是任何单位不得转包或非法分包工程项目。三是加强工程投标和合同管理，所有工程投标，必须经过公司批准，任何单位不得擅自承揽工程、超能力施工。同时，公司企管部、法律事务部全过程介入合同签订工作。

(四)压缩队伍编制，整合人力资源。全面清理、大幅压缩现有临时合同工。通过提高机械化水平，减少用工数量，增强安全保障能力。严格用工准入制度，所有新招工人，必须经公司批准，公司统一组织岗前培训，合格后再录用。

(五)加强安全培训，提高队伍素质。公司组建了新的三级安全培训中心，进一步理顺安全培训体制。今年后7个月，公司将再培训2551人次，以满足安全生产需要。

(六)加大安全投入，改善安全生产条件。今年，确保超额完成685.99万元安全技术措施费用投入计划。主要用于“一通三防”、提升运输、顶板管理和安全检测监控仪器配备。同时，积极探讨解决安全资金投入渠道，准备重点放在主提升绞车、凿井稳车电控和减速机改造，井下防爆电气真空化和供电设备无油化更新，通风和瓦斯检测监控设备及系统的完善等方面。

(七)保持政令畅通，严肃事故查处和责任追究。今后凡出现“有令不行，有禁不止”的行为，轻者批评教育，重者追究行政责任。凡发生生产安全事故或未遂事故，公司将严格按照“四不放过”原则，认真分析事故原因，切实吸取事故教训，扎实制订防范措施，严肃追究责任人责任。

(八)进一步完善安全管理体系，加强安全监督检查。确保公司行政管理、安全监察、群众监督三条线安全管理模式有效运行。安监人员有权作出违章处罚、重大隐患停头、不具备安全生产条件停产整顿的决定。广泛开展全员、全过程、全方位的群众性“反三违”活动，严查“三违”人员，严惩“三违”行为。

(九)开展安全警示教育，加强企业安全文化建设。将企业内外典型事故案例做成图板，到各项目部巡回开展安全警示教育。学习外单位企业安全文化建设经验，尽快在全公司推广。引导职工树立正确的安全观，激发职工“关注安全、关爱生命”，促进安全生产的稳定、健康发展。

(十)突出安全管理重点，坚决杜绝重大事故。首先，严把“一通三防”关，目前，全公司高瓦斯矿井二期工程，已经全部实现“三专两闭锁”和瓦斯自动监控，低瓦斯矿井二期工程全部实行单体式瓦斯监控。其次，重点抓好提升运输管理，确保提升绞车8大保护灵敏、可靠；二期工程立井提升坚持使用防坠罐笼，大力推广阻尼式摇台、提升绞车闭环运行；斜井提升加强“一坡三挡”和串车、箕斗提升管理，完善防断绳跑车装置，并对每台人车进行脱钩试验。再次，顶板管理坚持支护跟到迎头，施工马头门和大断面巷道推广应用锚索技术。在近期安全工作上，重点做好季节性防雷电、防治水和消防工作。

四、事故责任及处理

根据安徽煤矿安全监察局《关于丁集煤矿“2.24”重大坠落事故调查处理意见的批复》(皖煤安监监一字[2005]44号)，对事故有关责任人进行了处理

(一)掘进队副队长，事故当班跟班。现场管理不到位，未按规定组织立模和对混凝土质量进行检查，未制止作业人员违章行为，对事故负有直接管理责任。给予其开除留用察看一年处分，罚款2000元；

(二)掘进队技术员，事故当班跟班。技术管理不到位，未按规定组织立模和对混凝土质量进行检查，未制止作业人员违章行为，对事故负有直接技术管理责任。给予其开除留用察看一年处分，罚款2000元；

(三)掘进队党支部书记，事故当班跟班并下井，对违反规定立模、作业人员违章现象未进行纠正和制止，对职工安全管理和教育不够，对事故负有重要领导和管理责任。给予其撤消党内职务处分，罚款2000元；

(四)掘进队队长，掘进队安全第一责任者。安全管理不到位，对井下经常未按规定立模、未对混凝土质量进行检查和作业人员违章现象制止不力，对事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分，罚款2000元；

(五)项目部安监站长，负责现场安全监察。对施工过程中安全检查和纠正违章不力，隐患排查整改不到位，对事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分，罚款2000元；

(六)项目部副经理，分管掘进队工作。安全管理不严，对井下经常出现不按规定操作的违章行为制止不力，对事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分，罚款2000元；

(七)项目部技术副经理，分管施工技术工作。技术管理不到位，对井筒内交叉作业、保险带固定没有补充措施，对经常不按施工组织设计和安全技术措施施工现象监督不严，制止不力，对事故负有重要技术管理责任。给予其行政记过处分，罚款2000元；

(八)项目部副经理，分管项目部安全、生产工作。安全管理不严，对现场经常出现的违章行为查处不到位，安全会议召开不正常，对职工安全培训教育不到位，致使职工安全意识淡薄，对事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分，罚款2000元；

(九)原四处副处长兼项目经理，项目部安全第一责任者。对职工安全管理教育不到位，现场管理不到位，对经常出现的违章行为制止不力，对项目部安全机构不健全、安监人员不足未及时汇报解决，对事故负有重要管理责任。给予其开除留用察看一年、留党察看一年的处分；

(十)四处副处长，负责安全生产工作。对丁集项目部安全检查和安全培训工作开展不到位，未对新工人进行安全培训，对事故负有重要管理责任。给予其行政记大过处分；

(十一)四处总工程师，全面负责各项目部技术管理工作。对丁集风井施工过程中安全技术措施审批把关不严，对事故负有重要技术管理责任。给予其行政记大过处分；

(十二)原四处处长，四处安全第一责任者。未按规定配齐丁集项目部安全管理人员，未依法与职工签定劳动合同并办理工伤保险，对项目部安全管理监督检查不力，疏于职工安全教育，对事故负有重要管理责任。给予其撤消行政职务、撤消党内职务处分；

(十三)原四处党委书记，四处安全教育第一责任者。对丁集项目部安全机构不健全、安全培训不到位监督管理不力，对事故负有重要管理责任。给予其撤消党内职务处分。

平朔公司安家岭井工矿1号井“4.25”运输死亡事故

2005年4月25日零时15分，平朔公司安家岭井工矿1号井在检修皮带运输机时发生一起运输死亡事故，死亡1人。

统计属别：基本建设

发生地点：4号煤东翼5号主运皮带

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：胡某，男，53岁，皮带机司机，合同工(大屯公司)

一、事故经过

2005年4月24日22时40分，综采一队跟班队长孔祥武组织职工召开夜班班前会，当班共有25人参加。跟班班长吴新明安排王敦建开5号皮带(4号煤东翼主运皮带)，胡某开6号皮带(顺槽皮带)，张敬光清理5号皮带。约23时30分，张敬光、胡某来到6号皮带，发现6号皮带清扫器松了，二人站在皮带上修理。王敦建来到5号皮带机头，见远程控制开关按钮仍未修好，就用喊话器向班长吴新明请示，吴新明安排王敦建通知张敬光去变电所开关柜上开、停皮带。王敦建找到正在与胡某检修清扫器的张敬光，转达了吴新明的工作安排。约于25日零时10分，张敬光处理完清扫器，与胡某跳下皮带，来到中央变电所，在再未接到启动皮带通知的情况下，开启5号皮带。王敦建发现皮带开动后皮带上有灯光，马上跑向变电所并晃动头灯通知张敬光停皮带，事故发生约零时15分。皮带停止后，王敦建、张敬光寻找胡某，未发现。王敦建电话汇报调度室，调度室接到报告后，立即通知停主井皮带，同时汇报矿领导并组织寻找。1：30时左右，胡某在地面01号皮带机尾处被找到(胡某由5号皮带(东翼主运皮带)拉运约25米落入煤仓，煤仓深28米，后通过给煤机进入主井皮带后提升至地面)，经确认死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

现场作业人员和指挥人员安全意识不强，违章指挥并违章开动皮带，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、4号煤东翼主运皮带(5号皮带)远程控制开关按钮出现故障后，综采一队从4月20日起数日利用中央变电所开关柜操作5号皮带违章组织生产；矿值班领导在4月20日得知4号煤东翼主运皮带(5皮带)远程控制开关按钮出现故障后，同意综采一队违章组织生产，致使违章生产行为没有得到及时制止，是造成这起事故的主要原因。

2、调度室及电器设备主管部门工作未能尽职尽责，致使综采一队违章组织生产的行为数日得不到制止，是造成这起事故的重要原因。

3、井工矿将S4101工作面安全生产承包给综采一队后，以包代管，放松了对综采一队的安全管理；矿主要负责人对综采一队违章组织生产的行为默认、失察；矿井安全人员配备不足；职工全员培训不到位、被考核录用人员素质差，也是造成这起事故的一个原因。

三、事故责任及处理

(一)综采一队5号皮带清扫工。进入中央变电所后，在未接到通知的情况下，擅自启动5号皮带，造成6号皮带司机胡某被拉运掉入煤仓致死，对本起事故应负直接责任。建议司法机关追究张某刑事责任。

(二)综采一队跟班班长。在5号皮带远程控制开关按钮仍未修复无法使用的情况下，违章指挥皮带清扫工张某进入中央变电所利用开关柜启动皮带，对本起事故应负直接责任。根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》第十七条规定及《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第二章第十二条规定，给予其开除公职的行政处分。

(三)综采一队跟班队长。在5号皮带远程控制开关按钮无法使用的情况下，安排综采一队组织生产；对本班职工安全管理不到位，对本起事故应负主要责任。根据《安全生产法》第八十一条及《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第三章第十三条规定，给予其行政撤职处分。

(四)综采一队队长，承包S4101综采工作面回采，重生产、轻安全，4月20日夜班5号皮带远程控制开关按钮出现故障后，利用中央变电所开关柜违章启动皮带继续组织生产；对本队职工安全管理不到位，安全教育不够，对本起事故应负主要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条，给予其行政降级处分。

(五)机电副总工程师，井工矿4月20日值班领导。5号皮带远程控制开关按钮出现故障后，同意综采一队违章组织生产，致使违章生产行为未得到及时制止，对本起事故应负主要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条、《山西省煤矿安全生产监督管理规定》第二十二条规定，给予其行政记大过处分。

(六)机电队队长，负责井下机电设备管理，对综采一队违章在中央变电所启动皮带的行为重视不够；对变电所管理不到位，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条、《山西省煤矿安全生产监督管理规定》第二十二条及《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第三章第十三条规定，给予其行政记过处分，并罚款1000元的行政处罚。

(七)机电队电器队队长，负责井下机电设备的维护、修理。在5号皮带远程控制开关按钮出现故障检修无效的情况下，未能阻止并汇报综采一队在变电所启动皮带的违章行为；对变电所管理不严，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条、《山西省煤矿安全生产监督管理规定》第二十二条及《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第三章第十三条规定，给予其行政记过处分，并罚款1000元的行政处罚。

(八)调度室主任。5号皮带远程控制开关按钮出现故障后，只在当班进行了记录、汇报，未能制止综采一队违章组织生产，跟踪指挥不到位，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条、《山西省煤矿安全生产监督管理规定》第二十二条规定，给予其行政记过处分，并罚款1000元的行政处罚。

(九)安全副矿长兼安监站站长。矿井安全人员配备不足；对职工安全培训、教育不够，对综采一队违章组织生产行为监管不力，对本起事故应负一定责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其行政警告处分，并罚款1000元的行政处罚。

(十)生产矿长。5号皮带远程控制开关按钮出现故障后，未能及时制止综采一队违章组织生产，也未采取有效的安全措施，对本起事故应负一定责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其行政警告处分，并罚款1000元的行政处罚。

(十一)机电矿长。5号皮带远程控制开关按钮出现故障后，未能及时安排修复，当综采一队违章组织生产时未能及时制止，导致事故发生，对本起事故应负一定责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其行政警告处分。

(十二)总工程师，当班矿级值班领导，事故发生后未能积极采取有效措施，没有履行职责，责任心不强，对本起事故应负一定的责任，根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款1000元的处罚。

(十三)安家岭井工矿矿长，安全生产第一责任者，井下生产承包后放松了生产队伍的管理；对综采一队长时间违章组织生产的行为失察；对职工安全培训、教育不够，管理不到位，对本起事故应负一定责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款1000元的行政处罚。

(十四)党委书记，根据平煤安字[2005]83号《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第十七条规定，比照同级行政干部，给予罚款处理。

(十五)根据《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》第三章第十三条规定，对安家岭井工矿罚款4万元。

四、防范措施

(一)认真贯彻落实《安全生产法》及其它法律法规，加强设备维护保养，确保设备完好率达100%，做到不安全，不生产。

(二)安家岭井工矿要认真吸取“4.25”事故教训，对所有机电系统各种设备保护进行全面检查，完善安全防范设施。严禁违反操作规程从变电所启动皮带，如在特殊情况下必须到变电所启动皮带，要制定相应的安全措施，并经过有关部门的批准方可实施。

(三)强化领导干部值班制度，深入生产一线解决生产中存在的问题。

(四)要加强特殊工种的管理，严禁无证人员上岗，严格执行操作规程。特别对中央变电所等重点部位要加大管理力度，严格执行变电所的管理规定，禁止无关人员进入。

(五)加强外包队伍的日常安全管理，杜绝以包代管现象，层层落实安全生产责任制，进一步明确安全管理职责，理顺管理体制。对于新入矿的单位要严格执行安全准入制度并将入矿队伍的日常管理纳入本矿的管理之中。

(六)加强对全矿职工的安全教育培训工作，提高职工的自保互保能力。

大屯公司龙东煤矿“5.9”运输死亡事故

2005年5月9日9时50分，大屯公司龙东煤矿在西一轨道下山一平台发生一起运输事故，死亡1人；直接经济损失20.3万元。

统计属别：原煤生产

事故类别：运输

事故性质：责任事故

死者简况：李某，男，54岁，初中，本工种工龄29年，三级安全教育

一、事故地点概况

龙东煤矿西一轨道运输下山位于矿井西翼采区，服务水平为-285m～-560m，巷道全长760m，巷道倾角22度；巷道断面9.6平方米，支护方式为锚网喷浆支护。西一斜巷提升方式采用多甩道串车提升，设计每次提升车辆不超过5辆矿车。绞车型号为JTY-2.5/2.3型液压绞车，绞车各项保护齐全，提升钢丝绳径为31.5毫米，轨道型号为30kg/m，轨道工程质量达到优良品。事故发生的区段为一平台起坡点至一甩道之间。一平台距上变坡点约270米。

二、事故发生及抢救经过

5月9日早班，龙东煤矿运输科运输队斜巷班在西一轨道下山一平台回收杂物。现场6名作业人员，绞车司机张喜新，上口信号把钩工姜礼增、王开庆(班长)，轨道下山一平台副队长韩建书，信号把钩工刘备远、李某。一平台第一钩运输废旧钢梁。西一轨道上山上平台把钩工用一辆空矿车带下钩头，在矿车接近一平台时，张喜新听到三声信号铃声，然后，他又松钢丝绳2～3米。一平台作业人员将空车翻倒(因该处没有车场)。约9时50分，韩建书、刘备元、李某开始挂第二钩，共挂四个车：第一辆是装半圆木的花车，第二、三辆是装皮带及杂物的矿车，第四辆是喷浆机。韩建书负责递销链，刘备元负责挂第一与第二、第二与第三辆矿车之间的连接销，韩建书和李某共同连接主提升绳钩头。李某挂第三辆矿车和喷浆机之间的连接，并将保险绳挂在第三个车尾和喷浆机前部。李某在一平台“牛鼻子”处发出拉车信号，发完信号后仍站在该处，没有进入躲避峒内。当车辆运行了62米，到一甩道时，钩头的钢丝绳卡在一甩道道岔的翼轨里，钩头连接处被卡死。司机紧急停车，喷浆机继续上冲，然后下滑，喷浆机碰头连接板焊缝开裂，造成喷浆机跑车。喷浆机在轨道上向下滑行44米，到一平台道岔处掉道并翻车。在翻滚过程中，机身解体，电机翻滚到一平台道岔往下方37米处，喷浆机主体翻滚在道岔下方50米。在喷浆机向下翻滚过程中，其它散件击中一平台信号把钩工李某的头部、腰部和腿部。矿立即进行了抢救，11时48分，李某失血过多，导致死亡。

二、事故性质及原因

(一)事故性质：违章作业造成的运输伤亡责任事故

(二)事故直接原因

信号工李某违章作业，站位不当，保险绳没有挂到应挂的位置，喷浆机跑车，是造成这起事故的直接原因。

(三)事故间接原因

1、喷浆机碰头不符合《煤矿安全规程》的要求，碰头插孔小(直径39毫米)，无法用连接销(直径40毫米)正常连接。碰头焊接质量不高，部分开裂。

2、一平台信号位置不当，信号未放置在信号硐室内。

3、主提升绳卡在甩道道岔的翼轨上，钩头连接处被卡死，造成喷浆机惯性上冲，继而下滑。

4、现场作业人员安全意识不强，安全教育培训不到位。

三、防范措施

(一)大屯公司、龙东煤矿要深刻汲取事故教训，牢固树立“以人为本"的安全理念，坚持安全第一的思想，严格落实各级安全生产责任制，建立科学长效的安全机制，确保矿井的长治久安。

(二)要全面加强质量管理工作，深化精细化管理。紧紧抓住现场组织、安全设施、现场管理、安全检查等环节，进一步规范行为。现场单项工程必须坚持一工程一措施，组织现场会必须形成现场会纪要。

(三)要进一步规范事故汇报和应急救援工作。大屯公司、龙东煤矿要汲取此次事故中反映出来的事故汇报不及时，应急救援能力弱的不足，进一步规范事故上报，提高时效性和应急救援的及时性。

(四)要认真抓好职工的教育培训工作，提高职工的安全意识，增强自保、互保能力。

(五)要对井下各种车辆及其连接装置进行全面检查，不合格车辆，立即停止使用。

四、责任人处理

(一)矿运输科运输队跟班副队长对这起事故负有重要管理责任，给予行政撤职处分。

(二)矿运输科运输队队长，对这起事故负有重要管理责任，给予行政撤职处分。

(三)矿运输科科长对这起事故负有重要管理责任，给予行政撤职处分。

(四)矿运输科党支部书记对这起事故负有重要管理责任，给予党内严重警告处分。

(五)矿生产技术科副科长对这起事故负有一定的管理责任，给予行政警告处分。

(六)分管副总工程师对这起事故负有领导责任，给予行政记过处分。

(七)分管副矿长对这起事故负有领导责任，给予行政记过处分。

(八)矿长作为矿安全生产第一责任者，对这起事故负有一定领导责任，作出书面检查。

(九)有关责任人的经济处罚(略)。

大屯公司姚桥煤矿“5.29”顶板死亡事故

2005年5月29日19时47分，大屯公司姚桥煤矿在7504工作面下出口发生一起顶板事故，死亡1人；直接经济损失19.2万元。

统计属别：原煤生产

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

死者简况：唐某，男，42岁，高中，本工种工龄23年，三级安全教育

一、事故地点概况

姚桥煤矿7504轻放面位于新东四采区，走向长860米，工作面长171米，煤层倾角平均7度。工作面两道采用锚网索钢带联合支护，运输机巷下帮喷浆，运输机巷为沿空送巷，压力较大。超前支护单排70米，双排30米。工作面采用二部刮板输送机运输，分别布置在综采液压支架前端和后端。下出口宽度4.2米，走向长度6.2米，出口高度1.7～2.5米，出口支护方式为：机头抬棚采用双排双楔梁支护，倾向架设3.6米丌梁支护，丌梁一端架在下帮铰接顶梁上，另一端架在双排双楔梁上，双楔梁与丌梁之间加塞木鞋进行防滑。

二、事故经过

五月二十九日中班，班前会由主管队长孙凯主持，他重点强调了两道出口作业时，要消除回柱机的钢丝绳头，钢梁及顶板等潜在危险，同时要求各岗位按章作业，做好自保互保工作。

下井以后，跟班队长宋玉山安排唐某等人在工作面下出口维护。唐某与罗长刚先回下出口老塘侧二根双楔梁，然后回一棚切顶柱。拉过一次后部机头后，给后部机头后侧双楔梁的二根单体液压支柱补液。约19时40分左右，宋玉山与罗长刚在后部机头老塘侧做放顶准备工作，张明亚与张中路在下出口进行超前支护作业，班长张玉海站在1号液压支架内，唐某站在后部机头前1.6米处的丌梁下，面向老塘，正在回后部工作面运输机机头前方抬棚下的一棵单体支柱时，顶板突然来压，出口抬棚滑向上帮，唐某头顶上方的丌梁端头从出口抬棚上滑脱，丌梁弹到唐某的头部，唐随即倒地。张玉海听到响声，见状叫来宋玉山等人立即组织人员进行抢救，并向矿调度汇报。矿立即组织了抢救，唐某终因伤势过重，抢救无效死亡。

二、事故性质及原因

(一)事故性质：现场和技术管理不到位造成的责任事故。

(二)事故直接原因

7504采煤工作面运输道顶板突然来压，下出口上帮抬棚支护强度不够，出口抬棚向上帮滑移，丌梁一端头滑脱，梁头击中唐某的头部，是造成这起事故的直接原因。

(三)事故间接原因

1、工作面下出口抬棚质量不好；工作面下出口局部冒顶处，抬棚上方用3～4层木鞋接顶，稳定性差；丌梁与出口抬棚的架设方式与作业规程不一致。

2、在顶板压力大，局部空顶的特殊情况下，未及时补充加强顶板管理的针对性措施。

三、防范措施

(一)加强对职工安全教育，提高职工自我保安能力。

(二)加强采煤工作面上下出口的安全管理，确保支护强度。遇到地质变化带、顶板悬顶、局部空顶等特殊情况时，要及时补充加强顶板管理的安全技术措施。

(三)严格按照作业规程和措施作业，对违反规定的，从严从重处罚。

四、责任人处理

(一)矿采煤二队跟班副队长对这起事故负有直接管理责任，给予行政撤职处分。

(二)矿采煤二队队长对这起事故负有重要管理责任，给予行政撤职处分。

(三)矿采煤二队党支部书记对这起事故负有重要管理责任，给予党内严重警告处分并免去党支部书记职务。

(四)矿生产技术科分管副科长对这起事故负有管理责任，给予记过处分。

(五)矿采煤二队技术员对这起事故负有管理责任，给予记过处分。

(六)矿分管副总工程师对这起事故负有管理责任，给予记过处分。

(七)矿分管采煤副矿长对这起事故负有领导责任，给予记过处分。

(八)矿长是姚桥煤矿安全生产第一责任者，对这起事故负有一定领导责任，做出书面检查。

(九)矿党委书记对这起事故负有一定领导责任，做出书面检查。

(十)有关责任人的经济处罚(略)。

五建公司四处卧龙湖项目部“7.8”死亡事故

2005年7月8日7时30分，中煤第五建设公司第四工程处第三项目部(卧龙湖)在拆除模板时发生一起死亡事故，造成1人死亡，1人轻伤。

统计属别：矿建施工

事故时间：2005年7月8日7时30分左右

事故地点：皖北煤电集团公司卧龙湖副井井筒工作面

事故类别：其他(撞击)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故(1人死亡，1人轻伤)

死亡人员简介：丁某，男，掘砌工，32岁，初中，2004年8月参加工作，岗前培训

一、事故经过简况

2005年7月7日中班，下午17时左右，机电队长开完班前会后，机电人员下井拆除模板，发现只清理一小部分，机电带班人员刘培升等6人，割去模板下口一小部分模板连接螺栓，因清理不到位，无法气割，21时左右便上井吃饭，410队当班掘进工继续清理，23时左右410队熊建军队长下井，并安排跟班队长季永良等7人将模板连接螺栓清理干净，以便机电气割，并听从机电人员的安排，23点左右，机电人员下井继续拆模板，首先拆除丁字板右边的第一块模板，用主提钩头挂绳套栓死第一块模板，张紧发现丁字板右边的第一块模板拆不掉，松掉钩头后，刘培升等3人便上井到队部拿3吨的手拉葫芦，于是在丁字板右边采取气割，割出一条割缝，在气割前，机电班长刘培升告诉站在大模上边丁某检查模板悬吊绳是否有劲，并要求帮忙拉手拉葫芦，10分钟后，机电人员和一名掘进工再次拉手拉葫芦，“砰”的一声丁字板右边割出的一块(被主提钩头拉住，防倒)脱落，1号模板悬吊绳突然提起1米左右，站在模板脚手架上的丁某被弹到模板浇注口上，经抢救确认死亡。

事故发生后的特征：一是用手拉葫芦横向拉拆模板时，当模板被拉拆落那一瞬间，1号模板绳发生强力跳动，向上弹一米多高，其他模板绳均未上跳；二是事故发生时模板上有四位掘进工进行清模作业，都带有保险带，事故发生后，两位职工被上弹，掉下模板未受伤，另一位轻伤，斜坐在接茬模板上，一位伤亡者斜躺在模板浇注口上。

二、事故原因

(一)直接原因

1、模板下落井底时，未严格检查模板绳松放状态，1号模板绳仍然受力，第一块模板拆落时振动，模板松离井壁失去阻力，1号模板绳突然减载上弹，职工自我保护意识不强，模板拆除时，因井底有水没有及时排放，模板作业人员未撤到安全位置是这次事故的直接原因。

2、拆模措施第五条要求，模板拆除时，模板上不能站人，但在模板拆除时留有四人，模板拆离瞬间反弹，模板上人员受弹、失稳、冲击、碰撞，是这次事故的又一直接原因。

(二)间接原因

1、这次模板拆除虽有措施，但措施不详细，拆模作业机电、掘进配合，措施贯彻不到位，协调指挥不力，是这次事故的间接原因。

2、项目部对此次高危作业没有引起足够的重视，没有落实组织指挥，措施制定不详，审批不细，安全监督不力是这次事故的又一间接原因。

三、防范措施

(一)各项目部立即开展一次专项安全检查，重点检查各项安全技术措施的编制、报批及贯彻落实情况，对不符合安全技术措施的编制、报批及贯彻规定的必须立即整改，对检查出的各类三违现象，要对照处罚办法加倍处罚。

(二)全处范围内召开一次事故通报分析会，从各级管理人员的思想上和管理上，分析事故的深层次原因，真正做到遵章守纪、以人为本、安全生产；

(三)以项目部为单位开展安全生产管理人员的在岗培训和教育，使管理人员真正懂管理、会管理，加大职工的在岗培训力度，增强职工的自保和互保意识和能力，提高施工队伍的素质，确保安全生产；

(四)扩大安全监督检查队伍，确保所有施工点每班有人监督检查，进一步加大安全生产监督人员考核的力度，使安全生产监督管理人员真正起到安全监督作用。

四、事故责任及处理

(一)副处长，主持四处全面工作，四处安全生产第一责任者。安全管理不到位，对事故负有管理责任。给予其行政警告处分，罚款1000元；

(二)副处长兼总工程师，分管四处施工生产和技术工作。对施工现场和技术措施管理不到位，对事故负有重要管理责任。给予其记过处分，罚款1000元；

(三)副处长兼安监处长，负责全处安全生产监督管理工作。安全生产监督管理不到位，对事故负有监督管理责任。给予其行政警告处分，罚款1000元。

(四)按照公司《安全生产奖罚办法》(中煤五公司安[2005]18号)第三章第14条规定，公司对四处罚款4万元。

(五)项目经理，项目部安全生产的第一责任者。安全技术措施落实不到位，对该事故负有现场管理责任。给予其撤职处分；

(六)项目副经理，项目部安全生产负责人。对该事故负有现场直接管理责任，给予其撤职处分；

(七)项目副经理兼410队长。对本次事故负有现场管理责任。给予其撤职处分；

(八)项目副经理，项目部机电管理负责人。对该事故负有现场直接管理责任。给予其行政记大过处分并罚款500元；

(九)安全特派员。对该事故负有现场直接监督责任。给予其行政撤职处分；

(十)410队跟班付队长，负责当班安全生产协调工作。在机电当班负责人两次要求从模板撤人时，没有予以现场协调，对该事故负有现场直接责任。给予免去其付队长职务处分；

(十一)机电队队长。对机电队模板拆除措施落实不到位，负直接领导责任，给予其行政警告处分并罚款500元；

(十二)机电队事故当班负责人。在人员没有撤离模板的情况下违章作业，是这次事故的直接责任人。给予其记过处分并罚款600元；

(十三)事故发生时在模板上作业的2人。违章作业，是这次事故的直接责任人。鉴于丁某已伤亡免予处理，给予受轻伤者罚款600元。

装备公司邯郸煤矿机械公司“8.20”触电死亡事故

2005年8月20日，中煤装备公司中煤邯郸煤矿机械有限责任公司(原峰峰金属支架厂)液压分厂发生一起触电死亡事故，死亡1人，直接经济损失16.5万元。

统计类别：地面生产

事故类别：触电

事故性质：责任事故

死者简况：侯某，男，32岁，电工，本工种工龄12年，特种作业培训

一、事故经过

2005年8月20日14时30分，邯煤机液压分厂装卸工赵广江因天车电气故障，向分厂生产科调度室李喜德反映情况，李喜德让他去找维修车间主任李保元安排电工维修。找到后，李保元让赵回车间开具维修票后直接找电工侯某(侯某是维修车间专门负责维修天车的电工小组组长)。侯某因本电工组正在厂办公楼安装电热水器线路，电工人员安排不开，又来找李保元说明情况，李对侯说：“你们这边的活先停下，到车间看一下情况再说，如果人手不够，再安排维修组其他人员一起去。”侯某没有通知本组实习电工武全帅(无特种作业操作证)，独自一个人去车间对天车进行检修。在维修过程中，侯首先停电进行检查，对故障点进行了处理，送电试验后发现仍不能使用，这时，由于需要登高作业，当时在现场的调度李喜德又安排一辆叉车叉上工作平台供其登高作业。15时05分，侯某站在叉车叉的架子平台上，升至天车道轨下方修理天车电动葫芦，侯某自己未采取断电措施带电作业，又未安排监护人员。当他左手扶着天车电动葫芦，右手往身后的工具包内取工具时触及天车滑线，导致触电。在场人员李林立即切断电源，进行抢救。并迅速拨打120电话请求医救，15时15分将伤者送到邯郸市第一医院，经抢救无效于15时50分死亡。

二、事故原因

(一)事故直接原因

原峰峰金属支架厂液压分厂维修车间电工侯某安全意识淡薄，电工操作证过期未复审、违章作业，在维修天车时未安排监护人，未采取断电措施，带电作业是酿成这次事故的直接原因。

(二)事故间接原因

1、原峰峰金属支架厂液压分厂维修车间的领导，安全生产意识淡薄，安全责任制落实不到位，没有严格执行安全操作规程，违章指挥，安排操作证过期人员上岗作业；原峰峰金属支架厂液压分厂生产科的管理人员，在现场亲自安排、指挥天车的维修工作，但对侯某未断电作业又未安排监护人的违章行为未加制止，是严重的“三违”现象。

2、原峰峰金属支架厂液压分厂重生产、轻安全，未认真执行安全生产管理制度，安全生产责任制落实不到位，未设专职安全监管人员，登高作业时没有专用设施。特别是对习惯性违章的监督、纠正、查处不力，现场安全管理有漏洞。

3、原峰峰金属支架厂重生产、轻安全，未按规定设置专门的安全管理机构和配备相应的安全管理人员，安全生产责任制落实不到位，安全管理责任不明确，安全监管不力，对从业人员的安全教育和培训不全面。

三、防范措施

(一)深刻吸取事故教训，充分认识安全生产工作的重要性，以此为戒，举一反三。邯郸、峰峰两厂区全面停产整顿，对所属辖区开展广泛的安全教育和安全隐患排查活动，加大监督和检查力度，及时消除各类事故隐患，防止生产安全事故发生。

(二)依法设立安全生产管理机构，公司建立健全了专门的安全生产管理部门——安全监察处，按规定配备了相应的安全管理人员，分公司配备了专职安全管理人员，车间、班组配备了兼职安全管理人员，明确了各级安全监管人员的职能和职责，全面落实了安全生产责任制。

(三)认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，全面落实企业安全生产的主体责任，正确处理安全生产与经济效益、企业发展的关系。公司与分公司、车间、班组要层层签订安全目标管理责任状，建立健全各种安全管理制度，完善各工种安全技术操作规程，制定横到边、竖到底的各级各部门人员的安全生产责任制，夯实班组安全生产管理的基础。

(四)进一步树立以人为本、安全为天的理念，加强对新工人入厂的三级安全教育培训，对各类特种作业人员取证和复审及时培训，考试合格，保证特种作业人员持证上岗率100%。加强对各工种人员的安全教育培训，增强职工的全员安全意识、自我保护意识，确保安全生产。

(五)积极开展安全质量标准化达标活动，加大安全投入，使公司在安全基础管理、设备设施、热工燃爆、机械、电气五方面，按照安全达标标准要求进行全面整改，提升公司的本质安全水平，达到安全质量标准化二级企业要求，从根本上保证公司安全生产。

四、对责任人的处理

(一)原峰峰金属支架厂液压分厂维修车间主任，给予其行政撤职处分。

(二)原峰峰金属支架厂液压分厂生产科调度，给予其行政记大过处分。

(三)原峰峰金属支架厂液压分厂厂长，给予其免去分厂厂长职务的处分。

(四)原峰峰金属支架厂副厂长，给予其行政记过处分。

(五)原峰峰金属支架厂(临时负责全面工作)副厂长，给予其警告处分。

大屯公司孔庄煤矿“10.7”顶板死亡事故

2005年l1月7日21时45分，大屯公司孔庄煤矿在7431综放工作面发生一起事故，死亡1人；直接经济损失20.6万元。

统计属别：原煤生产

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

死者简况：黄某，男，36岁，初中，采煤工，本工种工龄16年，三级安全教育

一、事故地点概况

孔庄煤矿7431综放工作面位于III2采区，标高-771米至-843米，煤厚4.8米，设计采高2.3米，实际采高2.1米，面长156米，平均倾角25度，该面现处于初采期间，事故前已推进8.5m。

二、事故经过

2005年10月7日中班20时45分，综采一队7431工作面从上往下割煤一刀后，煤机返回并下行割第二刀煤到111号支架处时，移架工沈恒安刚把81号支架移到位后，即在距底板1.2米以上的位置煤壁突然片帮(片帮煤块长×宽×高为：800×350×350mm)，便随即躲到80号～81号支架之间，而距其下方5-6米距离处，在76号支架内的煤机电缆工黄某发现后，便急忙后退，因惊慌不慎后仰摔倒(但该煤块并未片落到运输机以外)，头部撞到支架底座过桥上，造成后脑及右侧背部受伤。沈恒安发现后立即打停点和喊人。在工作面机头帮助移架的跟班副队长燕守忠和附近作业人员闻讯后，迅速组织现场抢救，并电话报告矿调度室。矿迅速组织了抢救，黄某经抢救无效，于10月8日2时58分死亡。

二、事故原因及性质

(一)事故直接原因

7431采煤工作面煤壁突然片帮，死者黄某躲避时不慎后仰摔倒，后脑撞在综采支架底座过桥上，造成后脑及右侧背部严重受伤致死。

(二)事故间接原因

1、7431采煤工作面安装后放置时间较长，煤壁破碎、压力集中，初采时防煤壁片帮措施不到位，煤壁片帮现象比较严重。

2、黄某未正确佩带安全帽，摔倒时，安全帽脱落，导致后脑严重受伤。

3、安全教育不到位，职工自保技能不强，遇紧急情况处置不当。

(三)事故性质

经调查与分析，认定这是一起因职工自保技能不强、安全生产管理不到位而导致的责任事故。

三、防范措施

(一)加大对现场安全管理和安全检查力度，确保隐患不消除不生产、措施不到位不生产。

(二)加强工作面煤壁管理，制定防止采煤工作面煤壁片帮的针对性措施，并严格落实。

(三贯彻落实国家安全生产监督管理总局下发的《劳动防护用品监督管理规定》，建立、完善相应管理制度，督促、教育从业人员正确佩带和使用劳动防护用品。

(四)认真贯彻落实国务院《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，在全矿开展以杜绝“三违’’为主题的安全教育活动，切实吸取事故教训，做好安全工作，确保年底前的安全生产。

(五)进一步完善矿井深部水平工伤急救程序，加强对职工应急救援方面的培训教育工作，提高职工自救、互救技能，正确判断伤情，为急救医生提供准确的信息。

四、责任人处理

(一)矿综采一队事故当班班长，对这起事故负有重要管理责任。给予其记大过处分。

(二)矿综采一队跟班副队长，对这起事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分。

(三)矿综采一队队长，对这起事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分。

(四)矿综采一队党支部书记，对这起事故负有教育责任。给予其行政记大过处分并免去党支部书记职务。

(五)矿生产部分管副部长，对这起事故负有管理责任。给予其记过处分。

(六)矿分管副总工程师，对这起事故负有管理责任。给予其记过处分。

(七)矿分管副矿长，对这起事故负有领导责任。给予其行政警告处分。

(八)矿长是孔庄煤矿安全生产第一责任者，对这起事故负有一定领导责任。责令其作书面检查。

(九)矿党委书记，对这起事故负有一定领导责任。责令其作书面检查。

(十)有关责任人的经济处罚(略)。

平朔公司安家岭露天矿“1.6”死亡事故

2006年1月6日12时40分，平朔公司安家岭露天矿在检修卡车时发生物体打击死亡事故，死亡1人。

统计属别：原煤生产

发生地点：安家岭露天矿卡车维修车间

事故类别：其它(物体打击)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：杨某，男，40岁，机修工，合同工

一、事故经过

2006年1月6日9时，卡车车间主任路庆红在卡车车间办公室组织当班工长以上干部召开了安全例会，传达了矿作业会精神，安排了当班各班组的工作，9时25分，小松组工长康建学在卡车车间内也召开了当班班前会，会上强调了安全及工作中的注意事项，安排杨某、张保华、李振川3人对730E型4116号卡车右前悬挂及羊角进行拆卸维修工作，之后，3人开始上岗作业，午饭前完成了对羊角的主要连接部件(转向油缸、转向横拉杆、液压油泵、润滑油管)的拆卸工作，午饭后12：40分，作业人员杨某，在拆卸右前羊角托盘最后一条螺丝时，卡车右前羊角从轴上突然脱落，致使蹲在羊角下方作业的杨某砸压受伤，车间主任和现场工人将其迅速送往平朔医院。终因其头部严重受伤，经抢救无效于13时25 分死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

现场作业人员,未按照《操作规程》“拆胎后要用叉车托住电动轮和前轮，方可松动螺丝”和“重物下面严禁站人”的规定，也未采取其他安全措施，蹲在羊角下方拆卸螺丝，违章作业，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、管理人员对杨某的违章行为未能及时发现，监督检查不到位，是造成这起事故的主要原因。

2、安全教育培训不到位，职工自保、互保意识差，未配备专职叉车司机，是造成这起事故的重要原因。

三、事故责任和处理

(一)卡车车间机修工杨某，未按照《操作规程》“拆胎后要用叉车托住电动轮和前轮，方可松动螺丝”和“重物下面严禁站人”的规定，违章蹲在羊角下方卸螺丝,被突然掉下的羊角砸压致死,对这起事故负直接责任。鉴于其已死亡，故不予追究。

(二)卡车车间机修工李某，参与违章作业，对杨某的违章行为未加制止，也未向领导汇报，安全互保意识不强，对本起事故应负主要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其留用察看的行政处分，并罚款1000元。

(三)小松组工长，负责小松组全面工作，对存在的违章行为监督检查不到位，安全培训教育不够，对这起事故负主要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定及《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第三章第十三条规定，给予其行政撤职处分，并罚款1000元。

(四)卡车车间副主任，协助车间主任对各项工作全面负责，对存在的违章行为监督检查不到位，安全培训教育不够，未配备专职叉车司机，对这起事故负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条及《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第三章第十三条规定，给予其行政撤职处分，并罚款800元。

(五)卡车车间主任，卡车车间安全第一责任者，全面负责卡车车间的各项工作，安全教育培训不够，日常管理松懈，未配备专职叉车司机，对这起事故负主要领导责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其行政记大过处分，并罚款1000元。

(六)、安家岭矿机电副矿长，分管机电设备维修，对这起事故负领导责任。《平朔煤炭工业公司重大事故责任追究规定》第三章第十三条规定，给予其行政警告处分。

(七)安家岭矿安全副矿长兼安监站站长，负责全矿的安全管理工作，对这起事故负一定领导责任。给予其行政罚款800元。

(八)安家岭矿矿长，矿安全生产第一责任者。矿党委书记。对这起事故负一定的领导责任，分别给予行政罚款500元。

(九)根据《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》第三章第十三条规定，对安家岭露天矿罚款4万元。

四、防范措施

(一)安家岭露天煤矿要认真吸取“1.6”事故教训，举一反三，对卡车车间进行安全整顿，排查隐患，组织全矿职工进行安全教育培训；增强职工自保、互保意识，确保安全生产。

(二)各单位要严格按照“三大规程”规定作业，杜绝违章作业。

(三)进一步并完善“三大规程”，针对各种大型机电设备制定出详细的作业规程，做到有章可循。

大屯公司姚桥煤矿“1.9”顶板死亡事故

2006年1月9日6时03分，大屯公司姚桥煤矿在7359B工作面发生一起顶板事故，死亡1人，轻伤一人；直接经济损失21.3万元。

统计类别：原煤生产

事故类别：顶板

事故性质：责任事故

死者简况：潘某，男，37岁，高中，机修工，一般工龄20年，三级安全教育

一、事故经过

采煤一队施工的7359B综采工作面，工作面走向长度为40米，面长170米，开采7煤上分层。综合机械化采煤。

2006年1月9日夜班，割完一刀煤后，采煤机从机尾向机头行进到79架处，采煤机下摇臂调高油管爆裂。停机后，跟班队长张井发先找顶，然后和机修工潘某一同进入煤壁侧更换油管。6时3分，顶板冒落一块2000×800×550毫米的矸石挤住了张井发和潘某，班长勾钦贞立即安排人员进行抢救，并向矿调度汇报。矿立即组织抢救，潘某抢救无效死亡。

二、事故性质及原因

(一)事故性质

这是一起由于空顶作业造成的责任事故。

(二)事故直接原因

张井发、潘某进入无支护的煤壁侧作业，顶板突然冒落，是造成这起事故的直接原因。

(三)事故间接原因

1、安全技术措施在现场不落实，违章在无支护的煤壁侧作业，是这起事故的重要原因。

2、现场检查不细，未能发现顶板隐患，违章指挥工人在无支护的顶板下作业，是造成这起事故的原因之一。

3、职工安全意识不强，自保互保能力差，是造成这起事故的原因之一。

4、现场管理存在漏洞，未能履行安全生产管理职责，对职工安全教育不到位，也是造成这起事故的原因之一。

三、防范措施

(一)大屯公司及所属煤矿要根据国家发展改革委和国家安全监管总局的有关规定，进一步完善矿井负责人和生产经营管理人员的下井带班制度，提高现场控制力度。

(二)大屯公司所属矿井停产整顿一天，组织开展拉网式的井上下安全大检查，全面排查安全隐患，落实整改。

(三)姚桥煤矿要认真汲取事故教训，加强对职工安全教育，提高职工自我保安能力。

(四)加强采掘工作面的顶板管理，确保有效支护。遇到地质变化带、顶板悬顶、局部空顶等特殊情况，必须提高支护强度，严禁空顶作业。

(五)严格按照作业规程和措施作业，继续加大“反三违”力度，对违反规定的，从严从重处罚。

四、责任人处理

(一)矿采煤一队跟班副队长，对这起事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分。

(二)矿采煤一队当班班长，对这起事故负有重要责任。给予其行政撤职处分。

(三)矿采煤一队队长，对这起事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分。

(四)矿采煤一队党支部书记，对这起事故负有重要管理责任。给予其行政记大过处分，并免去党支部书记职务。

(五)矿生产技术科分管副科长，对这起事故负有一定的管理责任。给予其行政记过处分。

(六)矿采煤一队技术员，对这起事故负有一定的管理责任。给予其行政记过处分。

(七)矿现场安监员，对这起事故负有一定管理责任。给予其行政记过处分。

(八)矿分管采煤副总工程师，对这起事故负有领导责任。给予其行政记过处分。

(九)矿分管采煤副矿长，对这起事故负有领导责任。给予其行政记过处分。

(十)矿长，对这起事故负有一定领导责任。责令其作书面检查。

(十一)矿党委书记，对这起事故负有一定领导责任。责令其作书面检查。

(十二)有关责任人的经济处罚(略)。

五建公司二处刘店项目部“3.14”提升运输死亡事故

2006年3月14日20时35分左右，中煤第五建设公司第二工程处刘店项目部在刘店煤矿副立井施工过程中因吊桶坠落发生一起运输死亡事故，造成2人死亡。

统计属别：矿建施工

事故时间：2006年3月14日20时35分左右。

事故地点：淮北矿业集团刘店煤矿副立井井筒。

事故类别：运输(吊桶坠落)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故(死亡2人)

死亡人员简况：张某，临时合同工，1968年2月出生，初中文化，2006年2月4日参加工作，经过区队培训

王某，临时合同工，1980年12日出生，初中文化，2005年12月31日参加工作，经过公司安培中心培训

一、事故经过简况

刘店煤矿副立井隶属安徽省淮北矿业集团公司，位于安徽省涡阳县境内。该井筒净直径6.8米，井深711米，冻结深度382米。设计年产150万吨，2006年元月6日开工，2006年3月14日施工成井261米。

现施工冻结段外壁净径8.6米，荒径10.2米。冻结表土段施工采用人工配合挖掘机挖土，中心回转抓岩机装土。提升系统采用主、副提两套提升装置，吊桶为3立方坐钩式。

3月14日中班，井下施工任务是挖掘出土，20时35分左右，主提绞车提完第7吊桶土后，吊桶正常下行。吊桶在通过上吊盘上方稳绳裤叉绳处，吊桶突出部位与裤叉绳绳卡相撞，导致吊桶发生晃动且旋转，到下吊盘喇叭口处偏离中心位置(下吊盘至工作面14米)，担在喇叭口外缘上，吊桶歪斜，吊盘信号工处理不当，误拉开保险销发生脱钩。此时，因为中心回转抓岩机正在工作，产生较大震动，吊桶脱离盘口坠落，碰到中心回转抓岩机大臂后，横落向迎头，砸到正在指挥挖土作业的副班长王某和迎头主提信号把钩工张某。王、张二人经涡阳县人民医院抢救无效死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

吊桶担在下吊盘喇叭口时，吊盘主提信号工违章操作，用手拉动钩头保险销，导致吊桶脱钩；同时，由于中心回转抓岩机正在工作产生较大震动，致使吊桶脱离盘口坠落。

(二)间接原因：

1、吊桶与罐道绳之间安全间隙不足，吊桶在下行过程中和吊盘上方罐道绳的裤叉绳卡子碰撞，吊桶发生旋转晃动偏离喇叭口提升中心。

2、机电管理不到位，吊桶与罐道绳之间安全间隙不足，没有及时调整。

3、安全监督管理不到位。安全特派员发现吊桶与罐道绳之间安全间隙不足问题只是口头提出，没有书面下达整改通知。吊盘主提信号工无证上岗却没有发现。

4、隐患整改不及时。吊桶与罐道绳之间安全间隙不足问题长期存在，却没有进行整改。

5、劳动组织管理存在漏洞。项目部安排没有取得特殊工种证件的人员从事特种岗位工作。

6、安全技能培训不到位，工人的应变能力差，遇到紧急情况采取措施不当。

三、整改措施

(一)全公司立即全面停产整顿，按照《公司停产整顿方案》重点检查安全责任制落实情况，整顿安全思想观念，整顿组织纪律，整顿安全环境。公司调度室要及时调度停产整顿进展情况，调度工程通风、排水、瓦检等工作情况，确保停产整顿期间万无一失。公司将组织安全检查组，由公司领导带队对各单位停产整顿情况进行抽查。完成停产整顿的项目部，要写出书面报告，工程处自查，公司复查验收，报集团公司批准后复工。

(二)立即开展安全检查，各单位要举一反三，吸取事故教训，整改安全隐患，拿出具体防范措施，防止事故发生。公司组织由公司领导带队的4个安全检查组，分片进行安全检查。

(三)突出“一通三防”、提升运输、顶板管理、消防管理等安全重点，排查是否存在重大事故隐患，制订切实可行的整改措施，坚决杜绝重大事故。

(四)坚持领导干部下井带班制度，确保施工一线24小时有副队长以上的领导干部带班，并建立登记档案。

(五)严格用工准入制度，招收新工人必须经过公司批准，进行不少于72学时安全培训，由师傅带徒弟4个月，考核合格后方可独立上岗。

(六)继续强化安全培训和持证上岗工作，在施工现场继续深入开展“一日一题、一周一案、一月一考”安全培训活动，提高职工安全技能和安全防范能力。

(七)加强施工过程中安全管理，坚持班前会“六必讲”，严格按措施组织施工，狠杀“三违”，安全工作继续实行重奖重罚。

(八)加强安全监督检查，专职安监人员、群众安全岗员、网员要认真履行职责，敢抓敢管，把各类安全隐患消灭在萌芽阶段。

四、事故责任及处理

该事故发生在全集团广泛开展“平安一季度”活动期间，事故发生后，二处迫于业主压力，隐瞒未报，使集团和公司安全生产处于被动之中，有损于中央企业形象，情节严重，性质恶劣。为严肃纪律，追究责任，经公司党政联席会议研究按照事故责任进行了处理。

(一)二处处长、党委书记、负责刘店项目安全蹲点包干的副处长对事故发生、隐瞒负有主要责任。分别给予撤职处分；安监处长对事故发生、隐瞒负有重要责任。决定给予其行政记大过处分。

(二)刘店项目部经理、总支书记、掘进队长、安全特派员对事故的发生负有直接管理责任，分别给予撤职处分。

(三)带班副队长、当班班长、吊盘信号工对事故发生负有直接责任。分别给予开除处分。

一建公司63处周庄项目部“5.6”提升运输死亡事故

2006年5月6日20点45分，一建公司第63工程处周庄项目部发生一起提升运输(伞钻坠落)死亡事故，死亡2人。事故直接经济损失共计53.4万元。

统计属别：矿建施工

发生时间：2006年5月6日20点45分

发生地点：周庄煤矿一坑主井距井底约10米处

事故类别：运输(伞钻坠落)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故(死亡2人)

经济损失：直接经济损失53.4万元

伤者简况：赵某1，男，32岁，掘进工，本工种工龄3个月，农民工，岗前安全教育

赵某2，男，38岁，掘进工，本工种工龄3个月，农民工，岗前安全教育

一、事故经过：

该矿井施工设计为单钩提升，伞钻在打眼时采用十吨葫芦悬吊在上层盘下(该伞钻为六臂钻，自重5.3吨，高3.3米)，打钻结束后，用提升钩头替换十吨葫芦将伞钻提至井上。

2006年5月6日15时10分，队长召开班前会，当班人员共计11人。布置了当班任务：打眼。工作中的安全注意事项：注意上下提钻时小心挂盘；注意风水管路，避免伤人；支钻时一定要支稳，防止歪倒；上、下吊桶时要系好安全带。班前会后，15时20分当班工人下井，先开始排干井底积水。16时25分开始下伞钻打眼，大约19时左右井下打眼结束，准备收伞钻，副班长安排赵某1爬到伞钻上端摘挂绳套(首先应戴好安全带，将主绳套挂在提升钩头上，并加防脱绳套，提升钩头稍微上提，待主提绳套受力且葫芦绳套松驰后，将葫芦绳套摘下)。在实际操作过程中，赵某1爬到伞钻上端后未按要求将保险带挂在钩头安全绳套上，也未按要求将主绳套摘挂到钩头保险卡子内(绳套的一端挂到位，另一端挂钩头尖上)，也未使用钩头保险绳，便匆匆要求发信号提升。副班长随即发出提钻信号，大约20时42分开始提钻，在提升过程中(伞钻下端距井底约6.7米)挂在钩头尖上一端的绳套脱落，绳套从伞钻吊环中抽出(吊环孔内径为70×100毫米)。伞钻坠落后砸在井底赵某2身上，当场死亡。在伞钻上作业的赵某1坠落井底，身受重伤，同班其他人员迅速将其送至地面，项目部领导安排人员将赵某1立即送往医院，经抢救无效于2006年5月6日22时02分死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因：

1、赵某1在挂主提升钢丝绳套时,虽将一头挂在提升钩头上,但另一头没有和钩头挂牢,造成主提升钢丝绳套一头和提升钩头脱落,致使主提升钢丝绳套从伞钻吊环中抽出。

2、未按《起吊伞钻专项措施》的要求在主提升钢丝绳套和钩头上打防脱保险钢丝绳，造成伞钻坠落。

3、虽带有保险带，但没有在主提升钩头上生根，造成本人从伞钻上坠落至工作面。

(二)间接原因：

1、公司没有把集团公司4月29日视频会议及[2006]197号文件精神落到实处，特别是在立井防坠专项治理中，没有做到举一反三。

2、处领导安全责任意识不强，安全工作不深、不细，集团公司4月29日视频会议和公司4月30日安全办公会精神落实不到位。在周庄项目部停工期间且传真机不能使用的情况下，没有把集团公司197号文件及时传达到项目部。

3、周庄项目部组织观念和安全意识极其淡薄。项目主要负责人有令不行，有禁不止。由于甲方原因该项目停工17天，在向处请示项目开工没有得到批准的情况下，擅自决定在“五一”黄金周期间开工。

4、项目部和队领导没有严格执行下井带班制度。发生事故时只有副班长一人在井下工作面。

5、风筒口距工作面20米，超出施工作业规程的规定，造成工作面作业环境差，能见度低，影响正常作业。

6、安全培训不到位，职工素质低。具体表现在，赵某在悬挂主提升钢丝绳套时，既没有按起吊伞钻专项措施操作，又没有进行认真检查。

7、必要的通讯设施不畅通。如传真机不能使用，也没有及时维修，致使有关文件不能及时传达到施工现场。

8、该项目时开时停，使人员产生麻痹情绪。

三、事故教训和防范措施

(一)认识不到位，责任不落实。必须牢固树立中央企业安全责任意识，认真贯彻落实中央和集团公司关于安全生产的指示精神，真正从思想上充分认识安全生产工作的极端重要性，牢固树立安全第一的思想和安全发展理念，落实各级领导的安全责任。始终本着对国家、对集团公司、对广大职工生命健康高度负责的态度，踏踏实实抓好本单位安全生产工作。

(二)立井施工必须以提升、吊挂、防坠为重点。严格复工前的危险因素辨识和排查，创造良好的安全环境，强化施工现场的安全管理。要举一反三，杜绝“低标准、老毛病、坏习惯”等“三违”现象，

(三)制度不落实，技术措施管理和执行不到位。必须严格执行《煤矿安全规程》、《施工作业规程》和《技术操作规程》及各项安全管理制度，技术措施必须严谨，并落实到每一个岗位和每一个人。

(四)严格执行领导干部下井带班制度。认真履行带班职责，及时解决施工现场存在的安全隐患和各种问题，真正树立安全重点在井下，解决问题在现场的观念。

(五)认真落实安全生产责任制，狠抓责任落实。杜绝有令不行，有禁不止，抓不落实的事，追究不落实的人。

(六)加强对农民工安全培训和职工队伍建设。加强实际操作技能培训，增强安全培训的针对性，把安全教育培训工作做深、做细、做到位，提高职工的安全素质。

(七)“魔鬼就在细节中”，挂绳套是个细节，但忽视细节就会酿成大祸。

(八)加强劳动用工管理，避免有亲属关系的人员同时在井下作业。

四、事故责任分析及对责任者的处理

(一)赵某1，周庄项目部职工，农民工，群众。在挂伞钻与主钩头联结的钢丝绳套时，没有挂牢，没有使用保险绳套固定，造成在提升过程中钢丝套一头和主钩头脱落，致使钢丝绳套从伞钻吊环中抽出，伞钻坠落井底；违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下，造成本人在伞钻与主钩头脱落时随伞钻坠落至工作面，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

(二)周庄项目部副班长，农民工，群众，当班安全生产第一责任人。在提升伞钻过程中，没有及时制止赵某2站位不对；没有及时反映和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；没有及时发现和纠正违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。决定给予辞退。

(三)周庄项目部班长，农民工，群众，本班安全生产第一责任人。没有及时反映和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；没有及时发现和纠正违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，致使安全隐患长期存在；在现场没有给工人准备上、下伞钻的梯子，为工人随伞钻上下提供条件，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。决定给予辞退。

(四)周庄项目部矿建队队长，当班跟班，长期合同工，群众，本队安全生产第一责任人。没有及时发现和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；没有及时发现和纠正违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患。作为跟班队长，没有盯住关键岗位，造成该事故的发生，对事故负有主要责任。决定给予其行政留用察看一年的处分。

(五)周庄项目部矿建队副队长，长期合同工，群众，主管全队的安全工作。没有发现伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作问题；也没有发现违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，对事故负有主要责任。决定给予行政撤职处分。

(六)周庄项目部副经理，长期合同工，中共党员，主管项目部的机电和安全管理工作。没有发现和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作的安全隐患。明知存在工人经常违章将保险带挂在钢丝绳套上，违章乘伞钻上下等安全隐患，不及时采取措施，致使安全隐患长期存在，对事故负有主要责任。决定给予行政撤职处分。

(七)周庄项目部副经理，长期合同工，中共党员，主管项目部的技术管理和安全技术培训工作。在制定的《周庄项目部安全技术综合专项措施》中，对工人在伞钻入井和提升过程中如何操作的规定不详细、不具体，造成工人无所适从，随意操作。在安装防脱保险钢丝绳套时，没有制定操作安全措施，工人不知如何操作。对职工的安全教育和培训不够，致使职工安全技术素质低，安全意识差，违章作业现象时有发生，对事故负有重要责任。事故发生后，擅自修改《周庄项目部安全技术综合专项措施》，向事故调查组提供虚假情兄 ，决定给予行政记大过处分。

(八)周庄项目部经理，长期合同工，群众，主管项目部全面工作。在要求制作伞钻与主钩头联结钢丝绳套时，没有专项设计，只是考虑井口甩伞钻方面的问题，没有考虑井下职工摘、挂伞钻操作的安全与方便；在绳套投入使用后没有认真调研其安全性和实用性，没有发现和解决伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按规章操作的安全隐患，致使工人不得不违章将保险带挂在钢丝绳套上；在向处请示项目开工没有得到批准的情况下，擅自决定开工；没有落实领导干部下井带班制度和事故隐患排查制度。对事故负有主要责任。决定给予行政撤职处分。

(九)周庄项目部党支部副书记，长期合同工，中共党员，主持周庄项目部的党务工作，分管宣传教育和培训工作。对职工的安全教育和培训不够，致使职工安全技术素质低、安全意识差，违章作业现象屡见不鲜，对事故负有重要责任。决定给予其党内警告处分。

(十)处派周庄项目部安全监察员，项目部安监站长，长期合同工，群众，主管项目部的安全检查工作。在知道伞钻与主钩头联结钢丝绳套过长，工人无法按章操作和工人经常违章将保险带挂在钢丝绳套上的情况下，认为不会发生事故，不安排处理，也不向项目部及处安监部门反映，致使安全隐患长期存在，工作失职。对事故负有主要责任。决定给予其行政撤职处分。

(十一)处原总工程师，长期合同工，中共党员，分管全处的技术工作。对《周庄项目部安全技术综合专项措施》的审批把关不严，没有及时纠正《措施》中对工人在伞钻入井和提升过程中如何操作的规定不详细、不具体、不可操作的安全隐患，对事故负有主要管理责任。对安全技术措施管理不严，在事故发生后提供不出项目部向工程处审批备案的安全技术措施原件，决定给予其行政警告处分。

(十二)处原处长，长期合同工，中共党员，主持行政全面工作，该处安全生产第一责任者。对周庄项目部安全管理不力，负有领导责任，决定给予其行政警告处分。

(十三)处党委书记、副处长，长期合同工，中共党员，主持党委全面工作。对安全生产宣传教育工作重视不够，负有领导责任，决定给予其行政警告处分。

[点评]

这是一起因管理混乱、忽视安全、违章指挥、违章作业造成的责任事故。可以看出安全技术措施编写不细、事故隐患得不到发现和及时排除；复工前的危险因素辨识和排查不彻底、干部下井带班制度不落实；职工缺乏安全知识、自我保护能力差；未经批准，擅自在“五一”黄金周期间开工是造成这起事故的主要原因。

安全生产事故绝大多数是由于隐患造成的。坚持预防为主，防患未然，对事故隐患的及时发现和排查治理，是安全管理工作的重点。

另外，应引起重视的是教训是加强劳动用工管理，对新从业的人员的安全教育培训要到位。这起事故遇难的是亲哥俩，在组织施工时避免有亲属关系的人员同时在井下作业。

平朔公司安家岭井工矿1号井“6.20”顶板死亡事故

2006年6月20日21时30分，平朔公司安家岭井工矿1号井掘进六队在进行4103回风巷掘进工作面施工作业时，发生一起顶板死亡事故，死亡1人。

统计属别：原煤生产

发生地点：1号井4103回风巷掘进工作面

事故类别：顶板(冒顶)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：李某，男，29岁，掘进工，农民工(外包队)

一、事故经过

2006年6月20日安家岭井工矿掘进六队(内蒙大雁矿山有限公司)在1号矿井4103回风巷进行施工作业，当班(中班)下井作业前，由本队队长刘永春组织全班人员召开了班前会。入井后在施工地点与早班现场交接，并对早班留下的空顶区进行了支护。支护结束后，开始向前掘进。21时30分时，在左侧巷道掘进3.6米、宽3.5米，退出停机，在没有临时支护的情况下，掘进机司机施平进入作业区域进行成型测量，支护工李某随后跟入，在退出时，距前方煤壁1600毫米处，掉下一块约1平方米、厚350毫米煤块砸至李某头部和腰部，经急救站现场处理后送往平朔医院，李某于22：45分因抢救无效死亡。经现场观察，该巷道顶板多处有贝壳状游石(草帽花)，极容易掉落。

二、事故原因

(一)直接原因

作业人员在未进行超前支护、敲帮问顶的情况下，违章进入空顶区，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

掘进六队安全管理不到位，现场管理不严，有制度而没有认真执行；井工矿和掘进队有关领导重进尺轻安全，对现场的地质状况了解不清楚，没有针对性措施，是这起事故的重要原因。

三、事故责任及处理

(一)综掘机司机和支护工李某违章进入空顶区，对事故应负直接责任。给予综掘机司机处罚1000元，因李某已死亡，不予追究；

(二)跟班队长，当班的第一责任者，没有认真检查作业现场，也没有制止人员进入空顶区，应负主要责任。给予其处罚3000元；

(三)掘进六队队长，班前会安排不细，只安排任务，没有强调安全，应负主要领导责任。给予其处罚2000元；

(四)项目负责人，对掘进六队管理不严，安全教育不到位，现场人员有章不循、违章作业。给予项目负责人黄牌警告，如再发生事故将取消准入资格驱逐出矿区。

(五)该工程甲方代表，现场安全管理不到位，对施工单位执行作业规程监督不力，对这起事故负重要责任。按照《平朔煤炭工业公司重大责任追究规定》，给予其1000元处罚；

(六)矿掘进临时负责人，对现场不了解，没有提出有针对性的顶板管理措施。按照《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》第十三条、《平朔煤炭工业公司重大责任追究规定》第十八条规定，给予其行政警告处分，并罚款1000元；

(七)井工矿主要负责人，对基层单位作业现场安全管理混乱、不严格执行规程等行为失察；对外包单位在管理方面存在以包代管，包而不管的问题，负有领导责任。按照《平朔煤炭工业公司重大责任追究规定》第十八、十九条规定，经9月12日公司党政联系会决定，给予其罚款1000元的处罚，在公司生产协调会上做深刻检查；

(八)井工矿党委书记，对安全第一的方针宣传教育不够，对外包单位在管理方面存在以包代管，包而不管的问题，负有领导责任。按照《平朔煤炭工业公司重大责任追究规定》第十八、十九条规定，经9月12日公司党政联系会决定，给予其罚款1000元的处罚；

(九)按照《平朔煤炭工业公司安全奖惩办法》，决定对掘进六队罚款4万元；

(十)按照《平朔煤炭工业公司原煤生产系统安全风险抵押管理办法》取消原井工矿单位全体职工第二季度的抵押兑现奖；扣除单位班子成员的第二季度全部原煤安全风险抵押金；扣除第二季度集体风险抵押金。并在下月全部补齐安全风险抵押金。

四、事故教训与防范措施

(一)加强安全设施使用和管理，严格作业规程在现场的兑现。

(二)严格执行敲帮问顶的安全检查制度，严禁任何人进入空顶区进行作业。

(三)施工措施应有针对性，应与现场的地质条件相符，否则要有补充措施。

(四)公司安监局立即组织召开各单位安监负责人会议，通报了事故情况，要求立即开展安全大检查，重点是对外包队伍的检查，坚决清理不合格队伍，严格安全准入制，不具备安全生产条件的，坚决不准承揽工程。

五建公司一处屯留项目部“6.28”运输死亡事故

2006年6月28日5时24分，中煤第五建设公司第一工程处屯留项目部在施工屯留煤矿北进风立井中因吊桶接近工作面时超速过放发生一起运输死亡事故，造成1人死亡。

统计属别：矿建施工

事故时间：2006年6月28日5时24分

事故地点：屯留煤矿北进风立井

事故类别：运输(立井提升)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简介：刘某，男，22岁，掘进工，农协工，初中，2003年9月参加工作，三级培训

一、事故经过

2006年6月28日5时24分，第一工程处屯留项目部北进风立井正常出矸时，由于绞车司机精力不集中，吊桶下行接近吊盘时未按规定减速，下行自动减速保护装置失灵，监护司机睡觉，吊桶高速下行，快速通过吊盘直至井下工作面，撞倒违章穿越吊桶运行区域的刘某，伤及其腹部和两腿上部，经抢救无效于当日6时45分死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

1、绞车司机李永严重违章操作，高速下行，不按规定及时减速，吊桶落底后听到停车信号方停车，造成井底余绳约10米。

2、吊桶运行中人员在工作面违章穿过吊桶提升区域。

(二)间接原因

1、提升绞车八大保护下行自动限速装置失灵，失去限速保护作用。

2、监护司机陈淑兰严重违纪，班中睡觉失去监护作用。

3、现场安全管理薄弱，存在安全管理松、纪律松现象。

三、防范措施

(一)在项目部范围内，立即通报事故，认真吸取教训，端正思想认识，坚决把安全生产摆到各项工作的第一位。

(二)立即组织项目部全员安全培训，认真学习安全方针、法规、《煤矿安全规程》及集团、公司有关安全生产指令、通知、规定，领会精神实质，把上级的要求和规定真正落实到实处，对主提绞车司机、信号把钩工等工种人员单独集中培训，学习岗位安全生产责任制及操作规程，增强责任意识，提高操作技能。

(三)立即开展以科队为单位的四查、四纠活动，一查思想，安全第一思想是否牢固，从每个干部、每个工人安全意识、安全责任、工作作风，对照找差距；二查制度落实，排查自己和他人有无违反各项制度行为；三查岗位人员有无违纪违章行为；四查施工现场各类隐患。各科队认真组织、记录，每个干部、职工都要有书面四查情况及整改保证，从而纠正违规、违章、违纪行为。

(四)全面贯彻落实公司“关于立井施工安全管理的专项规定”。

1、组织精干人员对提升绞车各项保护全面检查一遍，对存在问题立即组织检修，确保各项保护灵敏可靠，凡八大保护之一发生故障失灵的及后备保护不起作用的，一律停止运行，及时检修恢复后方可运行。

2、对提升司机实行双监护。

一是强化安全责任意识，严禁随意离岗、睡岗和疲劳操作，二人轮流操作，每次操作时间为1.5小时，要始终保持头脑清醒、精力集中，一人遵章操作、一人监护工作状态并及时认真做好绞车的运行记录。

二是配备专职监控人员，利用先进监控设备，实现对绞车房、井口房24小时现场监控不间断，发现违章、违纪行为和突发情况，立即发出警告纠正，采取果断措施。

三是增强安全巡查，突出检查密度，随时制止纠正“双违”行为。

四是井上口信号工与绞车司机实行相互监护制度，密切注意对方工作状态。

3、对井上下信号、把钩、班长、安全员岗位责任制和操作规程认真复查一遍，使制度和规定既全面又简单明了，便于记忆和操作，不全的要健全补充细化，进行安全培训，使施工现场各岗位人员安全责任落实，分工明确。

4、认真落实每班安全员安全职责，明确检查范围及要求，对现场查出隐患及时向队、调度室反馈，队、调度室要立即安排处理，班后必须详细填写安全检查记录。

(五)项目部领导干部及生产管理人员，加大对施工现场巡回检查力度，每班不少于4次，重点检查设备运行情况，人员上岗情况，发现问题及时纠正处理。

(六)全面开展安全质量标准化活动，把责任落实到每一岗位、每一干部、每一道工序，重新补充修订岗位安全质量作业标准，上标准岗、干标准活，以优质的岗位工作保证安全质量目标实现。

四、事故责任及处理

这起事故发生在公司《关于立井施工安全管理的专项规定》下发之后和公司“安全生产月”活动期间，性质恶劣，教训深刻。为严肃纪律，追究责任，坚决遏制立井提升事故频发的势头，确保国家财产和职工生命安全，根据“四不放过”的原则，经公司党政联席会议研究，对一处“6.28”事故有关责任人进行了处理。

(一)五建公司对“6.28”事故一处有关责任人的处理

1、一处处长、党委副书记。对公司《关于立井施工安全管理的专项规定》贯彻执行不力，对事故发生负有领导责任。给予其行政警告处分，并罚款5000元；

2、一处党委书记兼副处长。对贯彻执行公司《关于立井施工安全管理的专项规定》等有关制度监督管理不到位，对职工安全教育不力，对事故发生负有领导责任。给予其行政警告处分，并罚款5000元；

3、一处机电副处长。对公司《关于立井施工安全管理的专项规定》贯彻执行不力，对事故发生负有监督管理责任。给予其行政记过处分，并罚款4000元；

4、一处安监处长。对现场安全监督检查不力，对事故发生负有安全管理责任。给予其行政记过处分，并罚款4000元；

5、一处副处长兼屯留项目部经理，项目部第一安全责任人。对上级安全生产有关规定执行不到位，对现场安全管理工作督促不够，对事故发生负有直接领导责任。给予其行政记过处分，并罚款8000元；

6、对事故单位第一工程处，按照公司〔2005〕18号文和〔2006〕97号文有关规定，给予罚款8万元。

(二)一处对“6.28”事故其他相关责任人的处理

1、屯留项目部副经理，主持屯留北风井工作。贯彻执行上级安全生产规章制度不力，对事故发生负有直接领导责任。给予其行政记大过处分，并罚款4000元；

2、屯留项目部党总支副书记。贯彻落实安全生产规章制度不力，对事故发生负有监督管理责任。给予其行政记过处分，并罚款3000元；

3、屯留项目部安全副经理。安全管理不到位，对事故发生负有安全管理责任。给予其行政记过处分，并罚款2000元；

4、屯留项目部机电副经理。对公司《关于立井施工安全管理的专项规定》贯彻执行不到位，对事故发生负有直接领导责任。给予其行政记大过处分，并罚款3000元；

5、104队队长。对当班生产布置不细、要求不严，对事故发生负有重要管理责任。给予其行政记过处分，并罚款2000元；

6、104队党支部书记。安全教育管理职能不到位，对事故发生负有重要管理责任。给予其行政记过处分，并罚款2000元；

7、104队当班带班副队长。现场管理不力，对事故发生负有重要管理责任。给予其行政记大过处分，并罚款2000元；

8、屯留项目部机电科副科长。安全管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。给予其行政记大过处分，并罚款3000元；

9、驻屯留项目部安全特派员。对安全监管不力，对事故发生负有安全管理责任。给予其行政记过处分，并罚款3000元；

10、屯留项目部北风井安监站副站长。对上级文件贯彻执行不力，安全检查、安全监管不到位，对事故发生负有重要管理责任。给予其行政记大过处分，并罚款3000元；

11、屯留项目部机电科副科长。安全管理不到位，进风井3.5米绞车下行自动减速保护装置失灵没及时安排组织修复，仍继续提升运行，对事故发生负有主要责任。给予其行政记大过处分，并罚款3000元；

12、104队当班班长。现场管理不力，对事故发生负有重要管理责任。给予其行政记大过处分，并罚款2000元；

13、绞车司机。违章操作，吊桶高速下行没有及时减速是导致事故发生的直接原因。给予其留用察看两年处分，并罚款5000元；

14、绞车监护司机。违反劳动纪律，上班睡觉，没有起到监护作用，对事故发生负有主要责任。给予其留用察看一年处分，并罚款3000元；

15、104队当班工人刘某。在井下工作面违章穿越吊桶运行区域，是导致事故发生的又一直接原因。因其已经死亡，不予追究责任。

焦化公司九鑫焦化公司“8.14”机械伤害死亡事故

2006年8月14日6时30分左右,中煤焦化控股有限责任公司控股的九鑫焦化公司炼焦车间J103皮带机尾发生一起机械伤亡事故,致1人死亡。

统计类别：其它

发生地点：九鑫焦化公司炼焦车间J103皮带机尾

事故类别：机械伤害

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：王某，男，26岁，初中文化程度，皮带操作工，本工种工龄35天，三级安全教育培训并且考试合格。

一、事故经过简况

2006年8月14日6时20分左右，九鑫焦化公司炼焦车间乙班J103皮带操作工王某与J104皮带操作工陈会刚开始准备清扫岗位卫生，陈会刚告诉王某说：“咱俩各自先打扫皮带走廊，等皮带机停下来后，再一块儿清理J103皮带机尾漏下的焦粉。”说完后陈会刚便去J104清扫皮带走廊。约6时50分，皮带全部停车，陈会刚便从J104皮带走廊下来到J103皮带机尾准备与王某一块儿清理机尾焦粉。当他走到J103皮带机尾时，发现王某爬在J103皮带机尾滚筒与反向滚筒之间的地面上，昏迷不醒,头部朝着门的方向，脚朝里与皮带滚筒呈平行方向。陈会刚立即通知J102皮带操作工张亮亮，7时左右，张亮亮马上打电话通知工段长杨志平，杨志平与副工段长张东清闻讯后立即赶到事故现场，杨志平见王伤情较重，便立即跑去打电话通知公司生产调度，与此同时张东清在其他员工的帮助下将王某抬出室外进行了抢救。生产调度接了电话后于7时16分分别通知了公司总经理、生产副总、安监部长、生产部长、后勤部长等有关领导，上述人员随后立即赶到事故现场，并组织车辆及人员将王某送到霍州人民医院进行抢救。经医院诊断为颅脑损伤，虽经全力抢救，终因伤势过重于10时5分死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

公司炼焦车间乙班J103皮带操作工王某，本工种工龄35天。王某虽经过三级安全教育培训和考试并且合格，但因工作时间短，安全意识差，自我保护能力不强，在清扫卫生过程中违反安全操作规程(第5.5条明确规定：禁止在机械运转时清扫机头、机尾、机架、滚筒上下及附近的焦粉，以防发生绞伤事故)，在皮带运转的情况下，清理机尾焦粉时，被皮带挂碰，同时王某在佩戴安全帽时，没有按规定系好下颚带，致使发生意外碰撞时，安全帽被碰掉，没有起到保护头部安全的作用，致使头部严重撞伤，这是导致死亡事故的直接原因。

(二)间接原因

1、公司炼焦车间乙班当班工段长、运焦组组长对新工人监护检查不够。

2、公司安全操作规程及规章制度的执行不力，实施不到位。

3、公司培训工作没有落到实处，监督检查不到位，车间、工段、班组管理上有漏洞。

4、公司领导对员工的安全培训没有引起足够重视，没有针对公司新员工较多、素质差等特点采取切实有效的对策，对各级领导抓的不紧，考核不够。

三、事故责任及处理

(一)中煤九鑫公司的处理

参照灵石县事故调查组的处理决定，根据中煤焦化控股公司有关事故处理规定，结合中煤九鑫公司的实际情况，九鑫公司对事故有关责任人和部门进行了处理。

1、公司总经理，九鑫公司安全第一责任人。对事故负有领导责任。扣除其8月份的效益工资，并执行总部的有关处理决定。

2、公司主管安全工作副总经理。对事故负有安全领导责任。扣除其8月份的效益工资，并执行总部的有关处理决定。

3、公司其他班子成员执行总部的有关处理决定。

4、炼焦车间主任，车间安全第一责任人。对事故负有领导责任。给予其一次性罚款2000元。

5、车间分管安全的主任助理。车间安全监管不到位，对事故负有主要领导责任。给予其一次性罚款1600元。

6、车间分别主管生产和设备的主任助理。检查落实不到位，对事故负有一定的领导责任。分别给予一次性各罚款1600元。

7、车间当班工段长。对现场管理监护不到位，对事故负有管理责任。给予其一次性罚款1000元。

8、车间当班组长。对现场管理监护不到位，对事故负有直接管理责任。给予其一次性罚款1000元。

9、安监部，公司主管安全工作的部门。对事故负有一定的管理责任。给予部门负责人罚款1000元。

10、生产部，公司生产主管部门。对事故负有一定的管理责任。给予部门负责人罚款1000元。

11、机动部，公司设备维护部门。对事故负有一定的管理责任。给予部门负责人罚款1000元。

12、企管部，公司考核工作主管部门。对事故负有一定的连带责任。给予部门负责人罚款500元。

13、人力资源部，公司招聘、培训工作的主管部门。对事故负有一定的连带责任。给予部门负责人罚款500元。

(二)中煤焦化控股公司的处理决定

鉴于灵石中煤九鑫公司已经对班子成员以外的有关责任人进行了处理。依据中煤焦化控股公司的《重大事故行政责任追究办法》、《安全生产风险抵押奖惩暂行办法》、《出资企业负责人经营业绩考核办法》，同时考虑到目前企业的实际情况，经中煤焦化控股公司研究决定对有关责任进行了处理

1、中煤九鑫公司总经理，公司安全生产管理工作的第一责任人。对事故负有领导责任。给予其行政通报批评处分并做出书面检查；扣除全额风险抵押金和全年兑现安全奖，并重新办理风险抵押；扣减绩效年薪的40%。

2、中煤九鑫公司副总经理，公司安全生产管理工作的主要责任人。对事故负有安全领导责任。给予其行政警告处分；扣除全额风险抵押金和全年兑现安全奖，并重新办理风险抵押；扣减绩效年薪的40%。

3、中煤九鑫公司其他3名班子成员。分别扣除全额风险抵押金和全年兑现安全奖，并重新办理风险抵押；扣减绩效年薪的40%。

四、防范措施

(一)提高对安全生产重要性的认识。各级领导要清醒认识到保安全就是保政治，保稳定，保大局。效益是企业的血脉，安全是企业的命脉。强化安全生产责任意识，切实担负起安全第一责任人的职责，真正把安全摆到各项工作的首位，坚决做到不安全不生产。

(二)各企业要认真吸取“8.14”事故教训，对所有机电运输设备保护进行一次全面检查，完善保护设施，同时组织职工认真贯彻落实上级有关部门各项安全指令和各企业安全生产的各项规章制度、操作规程、作业规程，杜绝违章作业行为。

(三)各企业要针对目前新员工较多，工作经验缺乏和综合素质参差不齐等特点，加强对员工特别是新员工的安全教育培训和监护力度。结合每一个人的岗位特点、文化程度进行理论和实际的培训。切实提高员工的安全意识和操作水平。逐步使他们从“要我安全”走向“我要安全”进而达到“我会安全”。

(四)各企业要严格现场管理，强化监督机制，班组长、工段长要把好现场管理的各个环节，加强巡检，对薄弱环节管理要加大监管力度，对发现的“三违”人员要严肃处理，绝不姑息。

(五)各企业的各车间要执行师徒合同，并且要加大对新员工的考核力度，督促他们认真学习安全知识和操作规程，对于个别不符合要求的坚决辞退。

平朔公司安家岭井工矿2号井“8.16”运输死亡事故

2006年8月16日20时40分许，平朔公司安家岭井工矿2号井综掘二队在进行B903回风顺槽掘进工作面的可伸缩胶带运输机检修时发生一起运输死亡事故，造成一人死亡。

统计属别：原煤生产

发生地点：B903回风顺槽掘进工作面可伸缩胶带运输机机头

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：王某，男，34岁，掘进工，合同工

一、事故经过

2006年8月16日，安家岭井工矿二号井因主井皮带检修全矿停产。14时30分，综掘二队队长王举在会议室召开中班班前会，当班共有10人参加，任务是检修设备、清浮煤。大约15时40分左右工人们来到工作面，跟班队长王文亮安排班长苏伟带领武占军、王兵、李海林到工作面清煤，自己带领李宝兴、史志伟、王某和田振华清理刮板运输机溜头的浮煤和更换皮带卡子，随后各自进入工作岗位。王文亮带领王某、田振华等四人清理完溜头的浮煤后，安排田振华在皮带运输机开关处操作皮带，王某在皮带机头电机旁给田振华传递皮带开停信号，王文亮检查皮带卡子，李宝兴、史志伟进入工作面取工具。换卡子的程序是：田振华开启皮带时，王文亮如发现卡子坏，将信号发给王某，王某再将信号传递给田振华，田振华将皮带停下来，然后王文亮、王某、田振华三人共同更换皮带卡子。按这样的程序三人在更换完两道皮带卡子后，李宝兴、史志伟也来到皮带巷，王文亮对四人说：“再检查一下皮带是否还有坏卡子，如果没有的话，就把大架下的浮煤清理一下，清理完后下班。”随后进行了清皮带区段划分，分配了检查位置。约20时40分，五人按原有程序继续工作，王某在发出信号后，田振华将皮带复位，然后按了两下铃将皮带开关按下，皮带启开，此时田振华看见王某在扬煤滚筒下清理浮煤。皮带转了大约三四分钟后，田振华发现王某好像被什么东西猛拉了一下，卷在皮带里面，田振华急忙按下皮带开关，皮带停止运行。随后田振华边喊王某，边跑向事故地点，听到喊叫的王文亮也跑过来，见皮带架上有大量血迹，王某被卡在滚筒靠煤帮处。王文亮立即上大架救人，让史志伟将皮带松开，拿电工刀割开两道皮带，将王某慢慢拉出，放在电机边。随后立即向值班室、调度室汇报。矿组织有关人员入井对王进行抢救，并迅速送往平朔医院。经抢救无效，于8月17日3：00时死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

皮带清理工王某在向司机发出皮带信号准备启动皮带检查卡子的同时，清理皮带机头滚筒部位浮煤，皮带机启动后仍继续违章作业，身体被皮带卡子挂住，卷入皮带与主驱动滚筒之间，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、皮带机司机在明知机头部位有人清理浮煤的情况下，违章启动皮带；皮带机头滚筒部位未设置防护栏或防护网；现场管理人员对职工安全监管不到位，对长期存在的无防护设施的不安全隐患重视不够，是造成这起事故的主要原因。

2、综掘二队对皮带机安全设施的设置和管理不重视，皮带机头滚筒部位未按《胶带运输机管理制度》和《作业规程》规定设置防护栏或防护网，对本队职工安全教育、管理不够；安监站工作人员日常安全检查、监管不到位；综掘二队未配备专职安全员，是造成这起事故的重要原因。

3、安家岭井工矿二号井安全生产管理人员配备不足，规章制度执行不严，日常安全检查、监管不力，对职工安全培训、教育不够，是造成这起事故的又一个原因。

三、事故责任和处理

(一)皮带清理工王某。在向司机发出开皮带信号准备启动皮带检查卡子的同时，清理皮带机头滚筒部位浮煤，皮带启动后仍继续违章作业，身体被皮带卡子挂住，卷入皮带与主驱动滚筒之间致死，对本起事故应负直接责任。鉴于其已死亡，故不予追究。

(二)，皮带机司机。在明知机头部位有人进行清理浮煤作业的情况下，违章启动皮带，对本起事故应负主要责任。根据《安全生产法》第九十条规定，给予其开除的行政处分。

(三)综掘二队带班队长。现场安全监管不到位，对长期存在的皮带机头滚筒部位无防护栏或防护网的安全隐患重视不够，对本起事故应负主要责任。根据《安全生产法》第九十条规定，给予其开除的行政处分。

(四)综掘二队队长。对皮带机安全设施设置管理不重视，皮带机头滚筒部位未按《胶带运输管理制度》和《作业规程》规定设置防护栏或防护网，对本队职工安全教育、管理不够，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其行政记过处分，并罚款1000元的行政处罚。

(五)综掘二队副队长。对皮带机安全设施设置管理不重视，皮带机头滚筒部位未按《胶带运输管理制度》和《作业规程》规定设置防护栏或防护网，对本队职工安全教育、管理不够，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其行政警告处分，并罚款1000元的行政处罚。

(六)安监站主管。日常安全检查不到位，对综掘二队安全监管不力，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款1000元的行政处罚。

(七)安全矿长兼安监站站长。安全管理人员配备不足，综掘二队无专职安全员；日常安全管理不到位，对职工安全培训、教育不够，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款1000元的行政处罚。

(八)安监站安监员。日常安全检查不到位，对综掘二队安全监管不力，对本起事故应负重要责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款800元的行政处罚。

(九)采掘矿长。对综掘二队安全检查，监管不力，对职工安全培训、教育不够，对本起事故应负一定责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款800元的行政处罚。

(十)总工程师。各项规章制度、《作业规程》贯彻不力，执行不严，对本起事故应负一定责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款700元的行政处罚。

(十一)矿长，安全生产第一责任者。安全管理不到位，安全生产管理人员配备不足，规章制度执行不严，对职工安全培训、教育不够，对本起事故应负一定责任。根据《山西省劳动保护暂行条例》第四十四条规定，给予其罚款600元的行政处罚。

四、防范措施

(一)安家岭井工矿二号井要认真吸取“8.16”事故教训，对所有机电运输设备保护进行一次全面检查，完善安全防护设施。同时，组织职工认真贯彻学习各项规章制度、操作规程、作业规程，杜绝违章作业行为。

(二)按照有关规定，配备各种特种作业人员，特种作业人员配备不齐严禁组织生产。同时，尽快办理主要负责人变更后的重新申领安全生产许可证手续。

(三)加强井工矿二号井日常安全管理，配足配齐安全管理人员，层层落实安全生产责任制，严格按许可能力组织生产。同时，要加大对外来单位队伍和人员的管理力度，进一步明确安全管理职责，理顺管理体制。对新入矿的单位要严格执行安全准入制度并将入矿队伍的日常管理纳入本矿的管理之中。

(四)加强对全矿职工的安全教育培训工作，提高职工的自保互保能力。

(五)平朔公司要对所属矿井进行一次全面的安全检查，特别要加大对井工矿二号井新安全生产管理机构的监管力度，健全安全管理机构，配齐安全管理人员。

一建公司49处刘店项目部“10.6”死亡事故

2006年10月6日18时43分，一建公司49处刘店项目部发生一起井筒坠人死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失21万余元。

统计属别：矿建施工

发生时间：2006年10月6日18时43分

发生地点：淮北矿业集团公司刘店煤矿主井

事故类别：其他事故(井筒坠人)

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失21万余元。

伤者简况：吕某，男，34岁，初中，掘进工，本工种工龄1年，协议工，三级安全教育

一、事故经过和抢救过程

(一)事故经过

2006年10月6日18时43分，刘店项目部六队、三队共同进行主井装载硐室上部开口施工，硐室开口宽度7.5米，高度2.5米。已由上一班放炮开口，进尺1米。放炮后由刘某班接班，当时在井下作业的人员是：跟班副队长丁某，班长刘某、李某、副班长刘某、工人刘某、吕某共6人。队长刘某安排本班工作为落临时盘3米、铺设工作台、打锚杆、挂网、喷浆。本班接班时间12时15分，接班后落临时盘和搭工作台，工作台用2根3寸钢管、2根2.5寸钢管、2根150毫米×100毫米×3.5米方木，并用8号铁丝绑牢在撑木上。临时盘上一周有围栏，围栏用直径为37毫米的钢管做立柱，立柱间距1.6米，缆绳高1米。临时盘位井深620.9米处，距离盘下水面3米，水深7米。开口处刚放第一茬炮，正在打锚杆，临时盘和开口之间还没有形成护栏。

18时40分当班全部锚杆眼已施工完成，只剩右手帮三个锚杆眼没安装完锚杆，最后一个锚杆眼已经打够深度，由刘某扶锚杆机准备将其撤下，吕某去临时盘取锚杆准备安装，由刘某一人撤锚杆机有困难，吕某回来帮刘某撤锚杆机，此时吕某佩带的保险带没有生根，行走时突然从临时盘与工作台边缘缝隙坠落，坠落时间18时43分。

(二)抢救过程

吕某坠落后，临时盘上人员立即下放梯子并让何某下去打捞，但没有发现吕某。当班班长刘某和调度员任某共同下去打捞仍没有发现，同时组织排水打捞。10月7日3时45分将吕某打捞出来，升井后立即送往医院抢救，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因

死者在临时工作盘工作时安全意识淡漠，没按规定佩带好安全带，施工地点安全防护设施不完好，是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、对职工培训教育不力，转岗安全培训不规范、不到位，对新环境下立井施工的防坠措施培训针对性不强，内容不深入、具体。

2、贯彻落实作业规程和安全技术补充措施不到位。

3、职工安全意识不强，施工现场安全管理不到位，对重点部位没有盯住现场，及时制止违章行为。

三、事故教训和防范措施

为认真吸取本次事故教训，防范同类事故的重复发生，今后要严格采取以下防范措施：

(一)坚决纠正违章作业。本次事故的直接原因是从业人员不按规定正确佩带和使用保险带，造成坠落溺水事故。因此要狠反“三违”，加强职工自身安全意识的教育，提高每个职工的安全意识。

(二)加强和规范安全教育培训工作。严格把住入口关，施工单位要依法规范培训工作，落实全员安全培训计划，新工人和转岗等培训内容必须规定由四级以上(含四级)培训机构组织落实培训。参加培训的人员，必须经过严格考核合格方准上岗。加强对新上项目和工程收尾、工程或队伍(人员)转换时的安全培训工作。企业安全管理部门，要加强日常培训工作的检查，从源头上堵住不合格人员进入施工现场。

加强职工互保联保制度的落实，有效发挥互保联保作用。

(三)进一步加强现场安全管理工作，科学组织施工。要根据硐室施工“立转平”的特点，正确处理各道工序与相关安全措施的关系，及时完善安全防范措施。

(四)加强现场安全管理，强化现场跟班管理。严格落实干部跟班值班制度，加强隐患排查力度，及时发现并消除各类安全隐患，确保在具备安全生产条件的情况下进行施工。

(五)要严格落实“一井一制”监管职责，对安全管理和教育培训等方面严格监督检查。

四、事故责任分析及对责任者的处理

这是一起因职工违章作业、施工现场安全管理不到位，导致高空坠人、溺水死亡的责任事故。

(一)项目部跟班副队长，是施工现场第一责任人，现场安全管理不到位，在临时盘工作时未发现吕某佩带保险带没有生根，没有能及时制止违章行为，安全防护不到位，造成事故，对事故负有主要责任。违反了《中华人民共和国矿山法》第三条、第十八条的规定，给予行政撤职处分。

(二)项目部跟班队长，对现场安全管理不到位、职工安全意识淡漠、违章作业负有重要责任，违反了《中华人民共和国矿山法》第三条、第十八条的规定，给予行政记大过处分，并处行政罚款2000元。

(三)项目部安全经理，分管项目部的安全生产和培训工作，对项目部安全管理和职工教育不到位、职工安全意识差、违章作业负有重要责任。违反了《中华人民共和国矿山法》第十八条、第二十六条的规定，给予行政记大过处分，撤销党内职务处分，并处行政罚款2000元。

(四)项目部生产经理，分管项目部的生产安全和协调管理工作，对项目部安全管理和职工教育不到位、职工安全意识差、违章作业负有重要责任。违反了《中华人民共和国矿山法》第十八条、第二十六条的规定，给予行政记大过处分，并处行政罚款2000元。

(五)项目部经理，是该项目部的安全生产第一责任者，对项目部安全管理和职工教育不到位、职工安全意识差、违章作业负有主要责任。落实领导干部下井带班、值班和隐患排查不到位，安全防护不到位，违反了《中华人民共和国矿山法》第三条、第十八条、第二十六条的规定，对事故负有主要领导责任。给予行政撤职处分。

(六)驻刘店项目部安监站长，当班施工中安全检查不到位，未发现吕二昌保险带没有生根，安全防护不到位，对事故负有一定的责任，决定给予撤销项目部安监站长职务的处分。

(七)处安监处长，包管该项目部安全生产工作。对项目部安全管理和职工教育不到位，对职工安全意识差、违章作业，安全检查不到位，负有领导责任，违反了《中华人民共和国矿山法》第三条、第二十六条的规定，给予行政记过处分，并处行政罚款2000元。

(八)该处处长，对项目部安全管理和职工教育不到位、职工安全意识差、违章作业负有重要责任。违反了《中华人民共和国矿山法》第三条、第二十六条的规定，责令做出书面检查，并处行政罚款2000元。

(九)该处党委书记、副处长，对安全生产宣传教育工作重视不够，负有领导责任，决定给予行政记过处分，并罚款2000元。

[点评]

这是一起因职工违章作业、施工现场安全管理不到位，导致高空坠人、溺水死亡的责任事故。

这起事故发生在采取安全措施的过程中，因施工地点安全防护设施不完善和职工违章作业造成的。对新环境下立井施工的防坠措施培训针对性不强，不够深入、具体也是事故的重要原因。必须加强对工程或队伍(人员)转换时段的安全培训工作, 要有针对性。根据施工内容的不同特点，正确处理各道工序与相关安全措施的关系，及时完善防范措施。

要牢固树立中央企业的安全责任意识，增强紧迫感、责任感和使命感，以对党的事业和对职工生命安全高度负责的精神抓好安全生产工作。

认真落实安全管理人员的责任，深入现场解决实际问题。注重生产过程中的每一个细节，要知道管什么，管到什么程度，向精细管理要安全。

发动全体员工在施工现场进行危险和危害因素辨识，对生产过程中进行的每一项活动都应当认真地想一想，安全措施还有没有落实不到位的地方；在每一个细小的环节，都要找一找还有没有可能出现意外情况的“漏洞”。凡是想到的和查到的，必须采取预防措施，关键的环节或关键的时刻必须盯在现场。

通过干部下井带班，在与一线职工零距离的接触中，了解他们的工作和安全情况。在施工现场，把一系列安全施工、操作技能传授给职工，使职工会思考、会操作、会处理故障、会转危为安、会居安思危。在实际工作过程中，能够做正确的事，正确地做事，把事做正确。这对增强职工的安全意识，掌握安全操作技能，调动职工安全生产的积极性，筑牢企业的安全防线，实现安全发展是必要的。

建安公司72处永城项目部“10.28”高处坠落死亡事故

2006年10月28日14时30分，中煤建筑安装工程公司第七十二工程处永城项目部在施工新桥煤矿压滤车间时发生一起高处坠落死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失30万元。

统计类别：建筑

事故地点：新桥煤矿压滤车间

事故类别：高处坠落

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：直接经济损失30万元

死者简况：韩某，男，32岁，力工，30天工龄(共出勤20天)，受过班前安全教育

一、事故经过简况

2006年10月28日12点40分，分包队伍负责人聂金刚在新桥矿装车仓(装车仓距压滤车间施工点约200米左右)召开了班前会，对当班施工任务进行了安排，约13时左右作业人员进入压滤车间各岗位，当时上班人员共有27人。韩某和陈体育2名从业人员被安排在二层平台(接料平台约10平方米左右，距一层地面垂直高度5.65米)聂金刚瓦工班组作接料工作。根据施工作业程序，采用QT20型塔吊上料(有专门的信号指挥者)。开始吊第一吊砂浆灰，接着吊红砖，韩某和陈体育一块负责接料(红砖)，当时砖笼距二层楼面约3米左右，韩某边看砖笼边往后退，在后退时被平台地面的一块砌块绊倒，从身后临边洞口坠落一层回填土地面，导致该坠落事故发生。

二、事故原因

(一)直接原因

1、接料员韩某接料过程中(砖笼距二层楼面3米左右)，边接料边倒退，自主保安意识差，倒退时被砌块绊倒，从临边洞口坠落至一层地面是造成本次事故的直接原因之一。

2、临边洞口安全防护不到位，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91第3.2.2条第四款规定“边长在150厘米以上的洞口四周设防护栏杆，洞口下张设安全网。”第3.1.3条第一款规定：“防护栏杆由上向下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为1.0-1.2米，下杆离地高度为0.5-0.6米。”而该设备预留洞南侧边长达2.5米，第一没有水平防护网；第二临边底部离地200毫米设有一道防护水平杆，200毫米以上没有防护水平杆，是导致本次事故发生的又一直接原因。

(二)间接原因：

1、安全培训不到位，查韩某入厂三级安全培训教育只有“各类培训工作专项实施纪录”未达到24小时的培训纪录。

2、安全管理不到位，一个项目部在永城矿区管理了四个施工点，项目部班子配备4个人，项目经理总负责，实际上是每个项目副经理负责一个点，存在着管理上的缺失和责任落实不到位的问题。

3、对分包队伍管理监督不到位。

4、现场安检员监管不到位，虽发现并提出临边洞口防护不到位，但要求是29日整改复查，并于2006年10月28日下发了“安全事故隐患整改通知单”，没有立即要求进行整改，为事故发生留下了隐患。

三、防范措施

(一)对该项目部立即进行停产整顿，经工程处验收合格后方可复工。

(二)将该事故立即通报全公司，要求各单位由处领导带队，分片驻各点对所有项目部开展隐患大排查，对不具备安全生产条件的，坚决停产整顿。

(三)根据集团公司安全督导的要求，要深入开展“反三违”的专向治理活动，深入开展“反事故”活动，举一反三，深刻吸取事故教训。

(四)加强安全教育和培训，加强安全监督检查，加强安全防护上的隐患治理，认真做好“冬季三防”工作。

(五)按“四不放过”的原则，严肃处理事故责任人。

四、事故责任及处理

(一)72处处长，落实企业安全生产主体责任不到位，未按规定及时上报事故情况，负有重要领导责任。给予其行政记大过处分，并罚款10000元；

(二)72处党委书记，安全教育责任落实不到位，负有领导责任。给予其行政记过处分，罚款10000元；

(三)72处生产副处长，对企业安全生产管理责任落实不到位，负有安全生产管理直接领导责任。给予其行政撤职处分；

(四)72处安全监察处长，监管不到位，负有安全生产监管领导责任。给予其行政记过处分，罚款9000元；

(五)项目经理，负有项目管理主要责任。给予其撤职处分；

(六)项目部生产副经理(项目实际负责人)，负有直接责任。给予其撤职处分；

(七)安监科长，负有安全监管责任。给予其行政警告处分；

(八)事故直接责任人韩某已在事故中死亡，免于追究。

建安公司92处准格尔项目部“11.3”触电死亡事故

2006年11月3日20时30分，中煤建筑安装工程公司第九十二工程处准格尔项目部发生一起触电死亡事故，死亡1人。

统计类别：建筑

事故地点：宏景塔煤矿施工工地

事故类别：触电

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

死者简况：侯某，男，38岁，自吊车司机，于1990年在中煤九十二处参加工作，1995年经培训为自吊车司机

一、事故经过简况

2006年11月3日13时，项目经理董连军电话通知侯某由准格尔工地到宏景塔工地搬运两台5T绞车、两捆钢丝绳和剩余物资，18时30分到达宏景塔工地。随即，由班长覃洪和起重工左士东协助装车。此时，天色已黑，覃洪、左士东说：“准备一个灯吧，”侯某说：“不用了，就四钩，一会就吊完。”吊装完毕两台绞车后，在20时25分时开始吊装两捆钢丝绳。20时30分，左士东把吊臂挂好钩说：“起吧！”侯某操作吊车起重臂操作杆起吊钢丝绳，吊车起重臂转臂时侧面碰到高压线，致使整个吊车带电，造成侯某触电身亡。

二、事故原因

(一)直接原因

1、吊车司机侯某作业前未按操作规程检查作业环境，将吊车支在10千伏高压线下，且吊车起重臂伸出高度超过距地面高度6.5米的高压线。在天黑无法看清高压线的情况下，没有接受其他作业人员解决照明的建议，在吊最后一钩时，吊车起重臂向高压线方向摆臂，致使吊车起重臂触及高压线，导致触电事故发生。

2、起重臂与高压线安全距离不符合要求，根据《施工现场临时用电安全技术规范》4.1.4条，起重机与架空线路边线的最小安全距离为：电压10KV时沿垂直方向为4米，沿水平方向为2米。汽车吊支设在高压线下作业，吊车起重臂伸出后垂直距离和水平距离都不符合要求。

(二)间接原因：

1、班长，该作业的负责人。没有按规程检查作业环境，没有发现吊车上方的高压线，在天色已黑没有照明的情况下，安排作业。

2、起重工在指挥吊车吊钢丝绳时，没有按操作规程检查作业环境，没有发现吊车上方的高压线，盲目指挥吊车起钩。

3、本事故的致害物——高压线是矿方在用临时线路，没有任何电气保护，在起重臂触及高压线致使候景军触电时，电路不能瞬间切断。

4、项目部责任主体不落实，管理不到位。项目部安全生产意识淡薄，施工作业时项目部没有任何管理人员到现场，也未对作业人员提出任何安全作业要求，现场管理出现真空。

5、安全措施不落实。吊装作业时项目部无任何文字措施也没有口头交待，对存在的安全隐患没有采取措施，作业人员盲目作业。

6、安全教育不够。项目部平时对作业人员安全教育少、安全培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差。

7、安全技术管理不到位。加工场区布置在高压线下，没有采取有效的安全技术防护措施，致使非标制作加工作业处于不安全状态下。施工安装使用的绞车等设备存放在高压线下，为装卸、搬运埋下重大安全隐患，导致吊运作业在不具备安全条件下进行。

8、项目部安全管理不到位。在长达三个月的施工期间，项目部未对本次事故的致害物—高压线这一安全隐患提出过整改意见，致使安全隐患长期存在，最终酿成大祸。

9、工程处安全督导检查不到位。在整个施工期间，上级部门督导检查不严、不细，虽有多人、多次到现场检查，都没有检查发现高压线这一安全距离不够的重大隐患，没有起到应有的监管作用。

三、事故责任及处理

(一)吊车司机，事故直接责任人。鉴于其在事故中已经死亡，免于追究；

(二)钳工班长，违章指挥，负有直接责任。给予其开除处(厂)籍，留处(厂)察看一年处分；

(三)起重工，违章指挥吊装作业，负有直接责任。给予其开除处(厂)籍，留厂察看一年处分；

(四)项目经理，负有项目管理主要责任。给予其撤职处分；

(五)项目部技术副经理(项目实际负责人)，负有直接领导责任和安全技术管理责任。给予其撤职处分；

(六)项目部副经理，负有部分直接责任。给予其行政警告处分，罚款2000元；

(七)九十二处处长，落实企业安全生产主体责任不到位，负有重要领导责任。给予其行政记大过处分，罚款10000元；

(八)九十二处党委书记兼副处长，安全教育责任落实不到位，负有领导责任。给予其行政记大过处分，罚款10000元；

(九)九十二处安全监察处长，落实监管不到位，负有安全生产直接领导责任。给予其行政撤职处分；

(十)九十二处生产副处长，对安全生产管理责任落实不到位，负有安全生产领导责任。给予行政记大过处分，罚款9000元；

(十一)九十二处安监科长，负有安全监管责任。给予其行政警告处分。

四、防范措施

(一)为防止安全事故的再次发生，自2006年11月4日6时起所有项目部全部进行停产整顿。

(二)立即采取多种联系方式将停产整顿决定传达到全部施工工地，确保在11月4日8时前达到停工状态，并将停工报告逐级上报公司安监局。

(三)各单位全部停产后，应全面排查施工现场各类安全隐患，采取有效措施，确保达到安全生产条件，方可申请复工。

(四)由处领导带队，分片负责，检查停产整顿，排除生产安全隐患，做到不安全不生产，并对申请复工的工地进行严格检查，确实达到安全生产条件的，要逐级签署审批意见报公司批准后方可复工。

(五)各单位要严格执行公司停产整顿决定，坚决解决“严不起来、落实不下去”的问题。对不认真落实公司要求，在停产整顿期间发生生产安全事故的，要从重给与处罚，并严格追究有关人员责任。

(六)加强对职工的教育安全教育和培训，加强安全监督检查，加强安全防护上的隐患治理，认真做好“冬季三防”工作，确保实现安全生产。

(七)强化各级主要领导、生产副处长、安全副处长、总工程师、项目经理、技术负责人的安全法律、法规、规范、标准的学习，提高安全法制观念，强化安全生产主体责任和安全技术责任意识，使安全生产管理工作和安全技术管理纳入法制化轨道。

(八)结合这次停产整顿，各单位要对起重机械、垂直提升系统和施工临时用电进行重点排查，坚决排除隐患，确保按规范、规程严格贯彻执行，特殊工种必须做到持证上岗，凡无证上岗者作为事故对待，按“四不放过”原则，严肃追究相关人员责任。

大屯公司孔庄煤矿“11.14”机电死亡事故

2006年11月14日4时57分，大屯公司孔庄煤矿在I6采区-470水平探巷发生一起机械伤害事故，死亡1人；事故直接经济损失15万元。

统计属别：原煤生产

事故类别：机电

事故性质：责任事故

死者简况：朱某，男，45岁，初中，副班长，掘进工，本工种工龄16年，三级安全教育

一、事故地点概况

孔庄煤矿掘进七队施工的I6采区-470水平探巷，巷道断面4.2平方米，巷道高度2.5米，全煤跟顶掘进，锚网喷支护，设计长度120米，事故发生时巷道已掘进77米。巷道右帮铺设溜子，溜子型号为SGW-150型，用于运煤，溜尾距离迎头6米。巷道中部铺设轨道，轨道上安装一部PD30B型耙装机，用于向溜子上拉煤，耙装机距离迎头27.7米，距离巷道左帮0.8米。

二、事故经过

2006年11月14日夜班，该队当班出勤9人，迎头正常掘进施工。大约在4点56分，迎头放完炮耙装出煤时，耙装机上料槽与机体断开后侧翻，挤到副班长朱某头部，造成朱当场死亡。

三、事故原因

经对现场勘察，耙装机距离迎头27.7米，耙装机主机滚筒侧(下部)两个导绳轮在中班从底座脱落后，被放在耙装机后面。夜班在没有安装导绳轮的情况下继续使用。使用过程中，由于耙装机没有导绳轮，造成钢丝绳排列不整齐，最后主绳被咬死。为把咬绳拉开，朱某强行操作耙装机，导致耙装机上料槽与主机连接部位断裂脱落后发生侧翻伤人。

(一)直接原因

死者朱某安全意识淡薄，违章蛮干，由于耙装机没有导向轮，导致钢丝绳排列不齐，主绳咬绳后，朱某强行操作耙装机拉咬绳，造成耙装机上料槽与主机连接部位断裂脱落并发生侧翻，挤伤朱头部，是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1、死者朱某没有经过耙装机的相关业务培训，当班操作耙装机系无证上岗。

2、现场管理混乱，违章指挥，安全生产责任制不落实，使存在的隐患得不到及时整改。当班值班的队领导、跟班队长都发现耙装机不完好，但是没有明确要求立即停止作业。

3、该耙装机的料槽和机座有四个连接柱，其中一个连接柱缺少两个螺丝，一个连接柱的连接孔过大，不能起到紧固作用，影响其整体性。

4、利用耙装机的侧面给溜子装煤，在生产工艺上存在安全隐患。

四、防范措施

(一)深刻吸取事故教训，举一反三开展机电、运输设备的安全隐患的排查活动，发现问题要立即进行整改，严禁设备超负荷、带病运行和违章操作。

(二)进一步加大职工安全教育的力度，安全培训和班前教育要注重实效，要制定切实有效的制度和措施，提高职工的安全意识和自我保安能力，杜绝无证上岗现象。

(三)切实加强现场管理，严格落实安全生产责任制，严格执行机电运输各项管理制定，严肃查处“三违”行为，有效防止各类机电事故的发生。

五、事故责任及处理

(一)掘进七队当班班长，对本起事故负有现场直接安全管理责任。给予其留矿察看两年的处分。

(二)掘进七队当班跟班副队长，对本起事故负有现场直接安全管理责任。给予其留矿察看两年的处分。

(三)掘进七队队长，对本起事故负有重要管理责任。给予其行政撤职处分。

(四)掘进七队支部书记，对本起事故负有安全管理及安全教育责任。撤销其党支部书记职务。

(五)矿生产部分管掘进副部长，对本起事故负有一定的管理责任。给予其行政记过处分。

(六)矿生产部部长，对本起事故负有一定的管理责任。给予其行政警告处分。

(七)矿掘进副总，对本起事故负有领导责任。给予其行政警告处分。

(八)矿分管副矿长，对本起事故负有领导责任。给予其行政记过处分。

(九)矿安监站长，对本起事故负有领导责任。给予其行政警告处分。

(十)矿长，矿安全生产第一责任者。给予其行政警告处分。

(十一)矿党委书记，对本起事故负有一定领导责任。给予其行政警告处分。

(十二)有关责任人的经济处罚(略)。