特种设备安装改造维修告知书

特种设备安装改造维修告知书

施工单位：
设备种类：
施工类别：
告知日期：

国家质量监督检验检疫总局制

特种设备安装改造维修告知书 TSZS003－2003
施工类别 主要施工项目
设备种类 设备类别
设备级别 设备品种（型式）
设备名称 设备型号（参数）
设备代码 单位内编号
设备地点 制造编号
设备制造单位
组织机构代码 制造日期
使用单位
使用单位地址
使用单位负责人 电话
合同编号 合同签订日期
施工单位
许可证编号 许可证有效期
施工单位法定代表人 组织机构代码
施工现场负责人 电话
现场技术负责人 移动电话
施工机构地址
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划
施工日期 开始 工程总预算(万元) 土建
竣工 设备
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：
施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：
分包单位
施工项目 分包单位名称 组织机构代码




提交的文件资料
序 号 文件资料名称 篇幅或页数





现场管理、专业、作业人员情况
作业项目 姓 名 身份证编号 持证作业
类别（方法） 级别（项目）









主管部门意见：
.签 章
年 月 日
安全监察机构意见
接收告知书人员： 日期： 意见：

意见通知书编号： 发出意见日期： 年 月 日
国家质量监督检验检疫总局制