2008年河南省重特大煤矿事故案例
河南省荥阳市崔庙东升煤矿
“5.4”重大煤与瓦斯突出事故
2008年5月4日6时12分，河南省荥阳市崔庙东升煤矿（以下简称东升煤矿）发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤量320 吨、瓦斯量1.98万立方米，造成16人死亡，直接经济损失700万元。
事故发生后，东升煤矿隐瞒不报。荥阳市有关部门和荥阳市崔庙镇党委、镇政府等单位部分人员参与、组织瞒报事故。荥阳市政府多次组织核查未查实该事故。后河南省委、省政府主要领导针对群众举报作出重要批示，河南省公安厅组织专案组对瞒报事故进行侦破，于2008年11月8日查实这起事故，之后还查清了瞒报事故有关情况。
按照河南省委、省政府要求，并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局于2008年11月9日会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院和郑州市政府等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。另外，根据河南省委、省政府主要领导指示，由河南省纪委、省监察厅牵头，检察机关、公安机关参加的联合调查组，于2008年12月15日至12月30日，对荥阳市崔庙东升煤矿“5.4” 重大煤与瓦斯突出事故及事故瞒报背后的腐败问题进行了调查。经过现场勘察、询问谈话、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，发现并查清了一些涉及事故及瞒报事故背后的腐败问题，提出了对事故责任者、隐瞒事故人员和涉及事故及瞒报事故背后腐败问题的有关人员的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）东升煤矿历史演变及其矿井有关情况
东升煤矿位于河南省荥阳市崔庙镇马寨村，始建于1997年10月，1998年12月建成投产；矿井绝对瓦斯涌出量为2.36立方米/吨，相对瓦斯涌出量为16.9立方米/吨，为煤与瓦斯突出（以下简称突出）矿井；所开采的二叠纪山西组二1煤层为倾斜煤层，倾角14-16度、平均厚度6.43米，煤层顶板附近普遍存在一低缓角度断裂面，其上盘地层较陡，构成了上下盘地层和构造极不协调的滑动构造，瓦斯含量为18-27 立方米/吨，属严重突出危险性煤层。
河南省煤炭与铝土矿资源整合领导小组办公室于2005年以豫资源整合办〔2005〕11号文件批复该矿为单独保留矿井。河南省煤炭工业管理局于2006年3月对东升煤矿技术改造初步设计予以批复。河南煤矿安全监察局郑州监察分局于2006年7月对东升煤矿技术改造初步设计安全专篇予以批复。荥阳市煤炭管理局于2006年8月批准东升煤矿开工进行技术改造。
东升煤矿井下现有西翼12采区、东翼13采区两个采区和东翼11采区的运输上山、回风上山两条上山巷道，其中西翼12采区为技术改造区域（以下称西翼技术改造区域），东翼13、11采区为非技术改造区域（以下称东翼非技术改造区域，于2007年停止采掘活动）。目前，东升煤矿仍处于技术改造阶段（技术改造后，生产能力由6万吨/年提高到15万吨/年）。实际上，东升煤矿自2007年以来未完全按照技术改造方案施工，在西翼技术改造区域长期进行边技改边生产的违法违规行为，尤其是于2008年5月3日在东翼非技术改造区域施工掘进11101巷道，最终导致事故发生。期间，荥阳市煤炭管理局于2008年3月3日组织进行了东升煤矿春节后的复工验收工作，并于3月底同意其开工继续进行技术改造工程施工。
东升煤矿采用三个立井（主井深251.45米，直径4.0米；副井深251.45米，直径4.5米；风井深244.46米，直径2.6米）单水平开拓和中央并列式全负压通风方式，风井安装2台BK54-6-NO18型轴流式通风机（一台工作，一台备用），通风能力1560-1620立方米/分钟。
东升煤矿设置有两回路供电线路；安装有KJ101N型安全监测监控系统，并与荥阳市煤炭管理局安全监测监控系统联网；西翼技术改造区域采取了“四位一体”防治突出措施，并安装有瓦斯抽放系统；东翼非技术改造区域没有采取防治突出措施。
（二）东升煤矿证照情况
东升煤矿采矿许可证证号为4100000720227，有效期至2010年11月；还没有办理安全生产许可证、煤炭生产许可证和工商营业执照。矿长吴铁山，其矿长资格证证号为XA40604K133，有效期至2008年5月3日；安全资格证编号为安全资证豫字第0005589号，有效期至2009年8月3日。
（三）事故地点有关情况
发生事故的地点为11101巷道掘进工作面。11101巷道位于东翼11采区中部，距东翼11采区运输上山煤仓约80米，从正对二联巷口处在实体煤中向西掘进。该巷道于2007年停止掘进时，总长度约4米。2008年5月3日八点班，矿长吴铁山和和副矿长史建泉带领人员在11101巷道安装了运输、通风设备。当日四点班，吴铁山安排人员开始恢复掘进11101巷道（上宽2.0米、下宽3.0米、中高1.8米，采用矿用工字钢对棚支护，棚间距0.5-0.6米），到事故发生时，又掘进约4米，总长度约8米。
（四）对东升煤矿的安全生产监督管理情况
荥阳市煤炭管理局负责全市煤矿的安全生产监督管理工作，并向东升煤矿委派了负责安全、技术的副矿长，其下设的煤管二站对包括东升煤矿在内的5个煤矿实施安全生产监督管理，并派出1名副站长和2名站员24小时驻东升煤矿开展安全生产监督管理等工作；荥阳市安全生产监督管理局负责全市安全生产综合监督管理工作，具有督促、协调荥阳市煤炭管理局等部门和各乡（镇）做好安全生产工作的职责。另外，荥阳市崔庙镇政府也负责对东升煤矿进行安全生产监督管理。
二、事故发生经过、抢救情况
2008年5月4日零点班，东升煤矿包工队负责人徐志述组织召开班前会，共安排36人下井作业，其中西翼技术改造区域20人，分别在12101运输巷打瓦斯抽放钻孔和在12021采煤工作面上部配采面采煤；东翼非技术改造区域16人，分别在11101巷道掘进工作面进行掘进作业和在11采区上山更换支架。2008年5月4日6时13分许，东升煤矿地面监控室值班人员通过安全监测监控系统发现11101巷道掘进工作面处的瓦斯浓度由0.02 %突然升高到99.6%，立刻向矿长吴铁山等人汇报，并通知井下立即撤人；在12021采煤工作面运输巷的瓦斯检查员常福顺接到电话后，组织西翼技术改造区域作业人员撤离升井。得知事故情况后，矿长吴铁山、副矿长慎文成从副井下井，并在主井东大巷发现3名已经窒息死亡的作业人员。随后，东升煤矿开始自行组织抢救，撤出了在西翼技术改造区域工作的20名作业人员。当天14时许，井下瓦斯浓度降低，东升煤矿开始安排人员清理东翼非技术改造区域事故现场，分别在11运输上山一部镏子头、一联巷西口、一联巷东口、二部镏子头、二联巷、二联巷东口处找到1、2、1、1、3、5具遇难作业人员遗体。最后1具遇难作业人员遗体到5月6日12时许被找到后，抢救工作结束。这次事故共造成东翼非技术改造区域的16名作业人员遇难。
三、事故性质和原因
（一）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省荥阳市崔庙东升煤矿“5.4”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
（二）直接原因
东升煤矿违法违规掘进11101巷道，诱发突出是导致事故发生的直接原因。
（三）间接原因
1.东升煤矿不按照矿井技术改造初步设计方案施工，擅自在东翼非技术改造区域违法违规组织掘进，且在没有采取防治突出措施情况下，违章指挥作业人员在有严重突出危险的区域冒险作业。
2.东升煤矿主要负责人未依法履行安全生产管理职责，安全管理混乱，存在重大事故隐患。矿长资格证过期失效，部分副矿长无安全资格证；安全教育和培训不到位，从业人员安全生产意识淡薄，在11101巷道掘进工作面出现响煤炮声突出预兆时没有及时撤出作业地点；存在通风系统不完善（特别是由于矿井 11采区没有专用回风巷，造成事故扩大）、违反国家规定将井下全部工程承包给包工队并以包代管、长期存在“不按照技术改造方案施工和边技改边生产”的违法违规生产行为等重大事故隐患。
3.荥阳市煤炭管理局、崔庙镇政府煤矿安全生产监督管理工作不到位，对东升煤矿存在的安全管理混乱状态和重大事故隐患督促整改不严格，对东升煤矿在东翼非技术改造区域违法违规掘进11101巷道的行为监管不力，放任、纵容东升煤矿违法违规生产；荥阳市安全生产监督管理局未尽到安全生产综合监督管理职责，督促、协调煤矿安全生产监督管理工作不到位。同时，中共荥阳市委和荥阳市政府贯彻、落实、执行党和国家有关安全生产方针政策不到位，煤矿安全生产监管工作不力，督促、协调查处东升煤矿违法违规生产行为不到位。
四、对有关责任者的处理意见
27人被移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有14人给予党政纪处分。
按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94号）的要求，东升煤矿由郑州市人民政府予以关闭。
五、防范措施
（一）荥阳市突出矿井必须强化防突管理，严格执行“四位一体”综合防突措施，并按规定布置专用回风巷和实行分区通风，确保通风系统合理、完善、可靠。
（二）荥阳市各技术改造煤矿要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产现场管理，明确安全生产责任，严格排查各类事故隐患，并严格按照技术改造设计施工，严禁在矿井非技术改造区域施工和边技改边生产等违规行为。
（三）荥阳市有关部门和各煤矿企业要加强煤矿安全生产教育和培训，提高煤矿从业人员安全意识，提高其安全生产水平和灾害防范意识，杜绝违章作业、抵制违章指挥，防止重特大事故发生。
（四）荥阳市各级政府和负有安全监督管理职责的部门要按照各自职责，加强对煤矿企业的安全生产监督管理，及时督促整改“将井下全部工程全部承包给包工队以包代管、通风系统不完善”等重大事故隐患，严肃查处“在矿井非技术改造区域进行生产、边技改边生产”等违规行为。同时，要建立健全事故信息传递网络，完善事故信息报告机制，严厉打击瞒报事故行为。
河南省义马煤业（集团）有限责任公司
千秋煤矿“6.5”重大冲击地压事故
2008年6月5日15时57分，河南省义马煤业（集团）有限责任公司千秋煤矿（以下简称千秋煤矿）发生一起冲击地压事故，造成13人死亡、11人受伤，直接经济损失950万元。
事故发生后，河南省义马煤业（集团）有限责任公司（以下简称义煤集团）向政府有关部门报告事故造成9人死亡、11人受伤。后经群众举报和河南煤矿安全监察局督促核实，义煤集团于2008年11月16日向政府有关部门报告事故共造成13人死亡、11人受伤。
2008年12月1日，按照河南省人民政府要求并根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）千秋煤矿历史演变及其矿井有关情况
千秋煤矿隶属于义煤集团(为河南省管企业)，位于河南省义马市南1到2公里的义马煤田中部区域，于1956年筹建，1958年投产；井田位于义马向斜北翼，基本构造形态为单斜构造，主要可采煤层为二3煤；开拓方式为立井、斜井、二水平双翼上下山混合式开拓；采用混合抽出式通风方法；为低瓦斯矿井（绝对瓦斯涌出量为28.33立方米/分钟，相对涌出量为8.55立方米/分钟）；安装有KJ95N型安全监控系统；现核定生产能力210万吨/年，2007年生产原煤209.6万吨，2008年1到5月生产生产原煤87.1万吨。
（二）千秋煤矿证照情况
千秋煤矿采矿许可证证号为4100000040749，有效期自2000年6月至2020年6月；安全生产许可证编号为（豫）MK安许证字〔2005〕000406，有效期自2005年6月2日至2008年6月2日（已办理延期手续，由于该事故，新的安全生产许可证被河南煤矿安全监察局暂扣）；营业执照注册号为豫工商企4112811700001，于2008年5月经过义马市工商行政管理局年度检验。矿长刘保申，其安全资格证编号为安全资证豫字第0005427号，矿长资格证编号为MK41YIM0044，均在有效期内。
（三）事故地点有关情况
发生冲击地压事故地点为21201综采工作面下副巷，距地表垂深736.37米，设计净断面15平方米、净宽4.8米、净高3.4米，采用锚网和工字钢拱型支架复合支护方式，于2006年1月开始施工，2007年3月施工完毕。事故发生前，21201综采工作面下巷外口以里650-930米段巷道底鼓变形，其中下巷外口以里750-810米段巷道底鼓变形严重，巷道断面为7平方米左右，巷道宽度和高度均为2.6米左右。
21201综采工作面平均采深674.8米，位于千秋煤矿二水平21采区下山西翼，东邻21采区下山煤柱，西邻矿井边界煤柱，南邻未开采的煤层实体，北邻21181采空区。回采的二3煤煤层平均厚度11.57米，煤的硬度系数为1.5到2.3，倾角9到13度；直接顶为性脆易断的致密状泥岩，间夹极薄层细砂岩、粉砂岩；老顶为中、上侏罗系杂色砾岩、砂岩；底板为灰质泥岩、砂岩及砾岩。
（四）千秋煤矿安全生产管理有关情况
千秋煤矿设有调度室、安检科、通风区、生产科（内设防治冲击地压办公室）、机电科、地测科等有关安全管理机构，配有主管生产、机电、采煤、安全的副矿长和总工程师、副总工程师等有关安全管理人员，并制定有《千秋煤矿2008年度灾害预防与处理计划》、《千秋煤矿21201采煤工作面作业规程》等安全生产措施和规定；在21201采煤工作面采取了利用KBD—5型流动电磁辐射仪对工作面上、下副巷200 米范围进行监测预报（事故发生前10天监测数据均在安全指标范围内）、对煤体进行高压注水等防治冲击地压措施，但未按照《义煤集团预防冲击地压暂行技术规定》进行煤岩冲击倾向性指数测定，未制定冲击地压防治人员责任制、冲击地压分析排查制度和冲击地压资料收集汇报制度。同时，义煤集团设有安监局等安全生产管理机构，对千秋煤矿等下属煤矿实施安全生产管理。
二、事故发生经过、报告和抢险救灾情况
（一）事故发生经过、报告情况
2008年6月5日八点班，千秋煤矿安排14名、4名矿工分别在21201综采工作面下副巷外口以里750-810米处、805米处从事扩修巷道和做防火工程等工作。6月5日15时55分许，综采二队潘续祖、郑联委两人走到21201综采工作面下副巷外口以里750米处时看到前方有人正在在维修支护设施，没有发现工作环境有异常（稍后，两人听到“闷雷”似的响声，身体被弹起并昏迷）。6月5日15时57分，千秋煤矿21201综采工作面下副巷外口以里725-830米处发生冲击地压事故，巷道围岩瞬间释放的巨大能量致使105米长的巷道发生严重底鼓，巷道断面急剧缩小到1平方米左右，巷道内的皮带输送机架子和托辊被挤到巷道顶梁上。事故造成上述18名矿工和刚进入21201综采工作面下副巷的6名四点班矿工被困。正在千秋煤矿调度室的值班人员通过安全监控系统终端发现21201综采工作面上安全出口处瓦斯浓度升高至百分之六左右、风速降至0.1米到0.2米/秒后，立即了解有关情况并于6月5日16时36分通过电话向义煤集团报告了事故初步情况。随后，义煤集团总调度室和安监局于6月5日17时55分接到千秋煤矿调度室事故情况的传真报告后，于6月5日17时58分向政府有关部门报告了事故有关情况。
（二）事故抢险救灾情况
事故发生后，义煤集团立即启动事故抢险应急救援预案，成立了以义煤集团总经理翟源涛为组长的抢险领导小组和以千秋煤矿矿长刘保申为指挥长的抢险救灾指挥部，全面开展抢险救灾工作。义煤集团矿山救护大队于2008年6月5日16时35分接到召请电话后，立即赶赴事故现场下井侦察并和千秋煤矿救援人员一起搜救人员，分别从21201综采工作面下巷外口以里770米、776米、780米、783米、785米、789米、792米、796米、798米、807米、811米、823米、827米处找到13名遇难矿工尸体，从21201综采工作面下副巷外口以里747米到832米处救出11名受伤人员。截止到2008年6月6日14时， 13名遇难矿工尸体全部被找到，11名受伤矿工全部被抢救升井，抢险救灾工作结束。遇难矿工善后工作于2008年7月底完成，义煤集团共向遇难矿工家属兑付赔偿金额358万元。
接到事故报告后，省委书记徐光春、省长郭庚茂、时任国家安全生监督管理总局局长王君、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤分别作出重要批示。河南省政府副省长史济春、副秘书长张庆义、河南省安全生产监督管理局局长张国辉、河南煤矿安全监察局副局长李尚宽和总工程师许胜铭、河南省煤炭工业管理局局长常建华和副巡视员王连海以及三门峡市主要负责同志和国家安全生产应急救援指挥中心综合部主任王端武等立即赶赴事故现场，指导事故抢救工作。
（三）事故遇难人数漏报过程
2008年6月5日17时58分许，事故抢险救灾指挥部向河南煤矿安全监察局、河南省煤炭工业管理局、河南煤矿安全监察局豫西监察分局等单位报出第一份事故情况报告（该事故报告程序为：由事故抢险救灾指挥部指挥长刘保申审阅事故情况报告后，以义煤集团事故抢险救灾指挥部名义向政府有关部门报告），主要内容是：事故造成一死一伤，另有13人情况不明；6月6日7时30分报出第二份事故情况报告，主要内容是：截止6月6日4时30分已抢救出19人（其中11人生还、8人死亡），尚有一人下落不明。随后，又先后报出四份事故情况报告。到6月6日7时，剩余的一人也被找到。这时，事故抢险救灾指挥部认为被困人员已被全部救出，便于6月6日8时30分向政府有关部门发出第七份（也是最后一份）事故情况报告，主要内容是：截止6月6日7时，经全力抢救，20名遇险的矿工已全部找到，其中11人生还、9人遇难，11名生还矿工中轻伤9人、重伤2人。这一情况还通过新闻媒体向社会予以公开。
之后，事故抢险救灾指挥部安排人员继续清理修复事故发生区域巷道。6月6日7时20分左右，事故抢险救灾指挥部接到井下抢险救灾人员“事故伤亡人数不对”的电话汇报后，便立即安排人员在井下继续搜寻被困矿工，并于20余分钟后，确定有4人仍下落不明。到6月6日14时， 4名遇难矿工尸体全部被找到并运送升井。事故抢险救灾指挥部指挥长、千秋煤矿矿长刘保申因当时在井下指挥抢救救灾，并于次日又接着指挥该矿井下灭火工作（该矿21201综采工作面从2008年5月因煤层自燃发火而出现井下火灾，灭火工作于2008年6月底结束），且认为义煤集团有专门人员负责遇难矿工善后事宜，自己不必再过问遇难矿工具体人数，就未安排人员向义煤集团报告另有4人死亡的事故情况；而义煤集团负责遇难矿工善后事宜的人员虽然在处理善后工作过程中知悉事故共造成13人死亡，但认为上报事故情况的工作应由事故抢险救灾指挥部或者千秋煤矿负责，也未将事故共造成13人死亡的情况向义煤集团主要领导报告；义煤集团主要领导在事故抢险救灾结束后没有再安排对事故死亡人数进行核实，最终导致4名遇难矿工被漏报。此后，义煤集团内部多次会议上都说事故共造成9人死亡。
2008年6月7日，河南煤矿安全监察局豫西监察分局按照一次死亡3-9人煤矿事故的有关程序组织事故调查组对事故进行了调查，后因群众举报，又于2008年7月和9月两次组织事故核查组对事故死亡人数进行了核查。在事故调查和核查期间，先后询问了千秋煤矿矿长等大量有关人员，并和举报人予以联系，但被询问人员继续称该事故共造成9人死亡。同时，其他有关人员也未提供事故遇难人数超过9人的有关情况。
2008年11月10日，义煤集团接到河南煤矿安全监察局要求核查事故遇难人数的通知后，十分重视，对事故伤亡人数进行核实后证实：千秋煤矿“6.5”冲击地压事故共造成13人遇难、11人受伤，并于11月16日向河南煤矿安全安全监察局予以报告。
三、事故性质和原因
（一）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省义马煤业（集团）有限责任公司千秋煤矿“6.5”重大冲击地压事故是一起自然事故。
（二）直接原因
由于千秋煤矿开采深度大、煤层顶板坚硬，在地应力和采动应力共同作用下巷道周围煤岩体弹性变形能聚积，扩修巷道支架、清落巷道底板诱发围岩聚积的能量在短时间内急剧释放，导致21201综采工作面下副巷外口以里725-830米处巷道严重底鼓，是事故发生的直接原因。
（三）间接原因
千秋煤矿对矿井大采深坚硬顶板条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压发生的不确定因素增多认识不足，未组织人员按照《煤矿安全规程》第八十一条规定编制开采冲击地压煤层专门设计；贯彻落实《义煤集团预防冲击地压暂行技术规定》不到位，未进行煤岩冲击倾向性指数测定，未制定冲击地压防治人员责任制、冲击地压分析排查制度和冲击地压资料收集汇报制度；对21201综放工作面贯彻落实防止冲击地压措施情况监督检查不够。同时，义煤集团公司督促检查千秋煤矿安全生产工作不到位。
四、对有关责任者的处理意见
5名责任人被给予党政纪处分。
五、防范措施
（一）义煤集团要提高对矿井大采深条件下地应力和采动应力影响增大、诱发冲击地压发生的不确定因素增多的认识，深入开展矿压观测工作，探索和采用先进监测手段对防治冲击地压的有关参数进行实时监测，提高监测预报的能力，并及时采取针对性措施。
（二）千秋煤矿要建立健全防治冲击地压的专门机构，充实专业技术人员，建立各项规章制度，加强职工安全技术培训，提高干部职工防冲意识，提升冲击地压防治水平。
（三）义煤集团要认真查找事故报告工作中存在的漏洞，进一步加强事故统计报告管理，健全事故报告制度，完善事故报告机制，严格事故报告责任，杜绝漏报事故遇难人数情况发生。
河南省济源煤业有限责任公司
八矿“7.10”重大坠罐事故
2008年7月10日8时30分，河南省济源煤业有限责任公司八矿（以下简称济煤八矿）发生1起坠罐事故，造成11人死亡，直接经济损失330万元。
事故发生后，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局和河南省委、省政府高度重视，王君局长、赵铁锤局长作出重要指示；徐光春书记和郭庚茂代省长、史济春副省长对事故作出重要批示，要求认真总结教训，严格追究责任，制定整改措施，防止类似事故发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等部门组成事故调查组，同时聘请专家组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）矿井概况
河南省济源煤业有限责任公司（原为济源市属地方国有煤矿企业，后改制为公司全员入股的股份制企业，现下辖9个煤矿）八矿位于河南省济源市克井镇交地村，其前身为济源市克井交地煤矿。2005年4月21日，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室同意将济源市克井交地煤矿整合到河南省济源煤业有限责任公司，更名为河南省济源煤业有限责任公司八矿。济煤八矿技术改造后，矿井生产能力将由6万吨/年提高到15万吨/年。
（二）济煤八矿持证情况
济煤八矿采矿许可证证号为4100000720649，有效期自2007年11月至2008年5月，经河南省国土资源厅同意，有效期临时延期至2008年10月。矿长郎恒书的矿长资格证证号为MK41JYS0022，有效期自2008年4月至2010年4月，其安全资格证证号为安全资证豫字第0004325号，有效期自2007年3月至2010年3月。作为济煤八矿前身的济源市克井交地的煤矿安全生产许可证、煤炭生产许可证在2005年资源整合时被有关部门注销，工商营业执照自2005年以来未办理年度检验。济煤八矿还未办理安全生产许可证、煤炭生产许可证和新的工商营业执照。
（三）济煤八矿技术改造有关情况
2008年3月17日，济源市煤炭管理局对济煤八矿的技术改造初步设计予以批复，济煤八矿设计在其井田范围内新建两个立井（主、副井各1个），其中新建的主井（以下统称新建主井）井口坐标X：3896328，Y：38369368，Z：+325，井筒净直径为4.5米，井深255米。2008年4月30日，河南煤矿安全监察局豫西监察分局对济煤八矿的安全设施设计予以批复。2008年5月4日，济源市煤炭管理局对济煤八矿的技术改造工程施工组织设计予以批复。2008年5月20日，济源市煤炭管理局同意济煤八矿开工进行技术改造。因此，按照以上有关部门的批准程序，济煤八矿应当于2008年5月20日起进行技术改造工程施工建设，但实际情况如下：
2007年3月，浙江人蓝天华假冒虚构的温州建设集团井巷工程公司（经联系温州建设集团公司得知，温州建设集团公司下属分支机构中仅有温州建设集团矿山工程公司，没有温州建设集团井巷工程公司）名义通过竞标，取得新建主井井筒工程的承建权。2007年4月12日，蓝天华仍假冒温州建设集团井巷工程公司名义与河南省济源煤业有限责任公司签定了新建主井井筒施工合同，约定施工期限为2007年5月1日到9月18日。合同签订后，蓝天华将新建主井井筒工程转包给朱芳就（浙江人，其项目部经理资格证系托人购买而得，其安全资格证系虚报大专学历并以浙江中宇实业发展有限公司（以下简称中宇公司）名义参加吉林省组织的培训后所得），从中获利11万元。朱芳就假冒中宇公司名义组织施工单位（以下统称施工单位）于2007年5月开始施工建设新建主井（于2007年年底完工）。在此期间，河南省济源煤业有限责任公司和济煤八矿得知“温州建设集团井巷工程公司”将新建主井井筒施工工程转包给了中宇公司（不知道朱芳就假冒中宇公司一事），但认为中宇公司施工单位施工质量较好，且井架、绞车等施工现场设备也是施工单位的，就未经招标程序，又于2008年3月26日与朱芳就（朱芳就仍假冒中宇公司名义）签定了济煤八矿井下技术改造工程施工合同，约定施工期限为2008年4月6日到2009年5月26日（实际开工日期为2008年3月，到事故发生时，新建主井井底车场及附近巷道已经开掘150余米，与副井还未贯通）。
（四）对济煤八矿的安全监督管理情况
河南省济源煤业有限责任公司设立有安全生产部、信息装备部等9个管理部门，对包括济煤八矿在内的下辖煤矿实行安全监管和技术指导（派任有矿长、安全副矿长、总工程师和财务主管），至少每月进行一次安全检查，并对技术改造工程质量予以监督验收。济煤八矿设置有工程技术科、机电科、安监科等安全生产管理机构。
济源市安全生产监督管理局负责“依法监察全市煤矿企业贯彻执行安全生产法律法规及规章规程、标准和安全生产条件、设备设施安全”等工作，曾于2007年6月14日发现“济煤八矿在安全设施设计未按规定报经有关部门审批的情况下擅自施工建井”且未按时整改后，对其责令立即停止建设并罚款3万元；济源市工业经济发展服务局为济源市煤炭公司（企业）的主管部门，负责“全市煤矿生产和煤炭经营”等工作；济源市工业经济发展服务局下设济源市煤炭管理局，负责“煤炭行业生产及经营管理、煤矿安全”等工作。济源市煤炭管理局克井煤管站也对所辖区域内济煤八矿等煤矿行使安全监督管理职责。济源市煤炭管理局及其克井煤管站2008年以来多次到济煤八矿进行安全检查，发现其存在“未办理相关手续擅自进行技术改造工程建设”的违法行为和“（新建主井）绞车无准运证、绞车运行记录不规范、绞车司机无证上岗”等事故隐患，对济煤八矿下达了责令整改通知书，并采取了在绞车上贴封条等措施。
（五)发生事故的绞车及有关设备情况
新建主井临时绞车房内安装一台JTK1.6/1.2型单滚筒提升绞车（用于新建主井建井和井下技术改造工程施工）。该绞车系河南省宏发矿山机械厂假冒焦作市日安矿山设备制造有限公司拼装生产而成，由朱芳就等人于2007年4底以8万元的价格购买后，由河南省宏发矿山机械厂于2007年5月安装完毕。朱芳就等人违反国家安全生产监督管理总局《煤矿在用提升绞车系统安全检测检验规范》有关规定，在未经有关机构检测检验的情况下便将该绞车投入使用。
该绞车滚筒直径1.6米、宽度1.2米，最大静张力和最大静张力差均为45千牛；减速器为ZQ1000-31.5-7型齿轮减速器，速比为1:31.5，系江苏泰兴市星辰减速机制造有限公司于2007年2月制造；采用YR315-8交流绕线式电动机（380伏、130千瓦、739转/分钟）提供驱动力，系山西电机制造有限公司于2007年1月制造；由操作人员通过控制手柄操纵LK1-10/06型主令控制器 (生产厂家为茗东起重电器有限公司)进行电阻切除与投入，实现绞车运行的加速与减速；提升系统除过卷保护外，未安装其它保护；提升用钢丝绳型号为6×19FC-21.5-1670，系湘潭钢铁集团有限公司于2007年6月8日生产。
该绞车共有三套制动闸，其中工作闸1套，位于减速机高速端，由操作人员通过手柄控制；安全闸2套，分别由安装在滚筒上的重锤式块闸和安装在电动机端的弹簧式小抱闸构成，由操作人员通过操作台上的紧急制动脚踏开关和紧停按钮控制。
该绞车开始投入使用时配备1吊桶。2008年4月，吊桶被更换为GS1/6/1/1型罐笼（自重2203公斤，底板有效面积为2.3平方米，每次最多允许乘12人），配套安装FZA-10型防坠器。
2008年6月中旬，该绞车滚筒和减速器之间的联轴器右侧挡板联结螺栓被拉断，挡板脱落。之后，挡板未再安装，联轴器外齿轴套齿轮长期露出联轴器外壳10毫米以上，一直运行至事故发生。
二、事故经过和抢险救灾情况
（一）事故经过
济煤八矿2008年7月10日零点班，有11人在新建主井井下作业。2008年7月10日凌晨4-5时，新建主井零点班绞车司机王改丽发现绞车联轴器外齿轴套齿轮露出联轴器外壳约30毫米后不敢再开动绞车。施工单位现场负责人包劲松和管理人员陈小平得知情况并到现场察看后认为绞车可以继续使用。陈小平等人使用电钻和锤子将绞车联轴器复位后又继续让王改丽开动绞车。绞车开动过程中，因联轴器经常出现滑脱，造成绞车多次停止运行。8时左右，八点班绞车司机赵小娜接班上岗，此时联轴器滑脱现象已经很严重，滑脱长度达30毫米以上，陈小平和其他几名工人不时的用锤子和撬杠将联轴器复位以使绞车得以运行。8时20分左右，5名八点班工人乘上罐笼，到达新建主井井底后去维修水泵，7月10日零点班的11名工人则乘上罐笼准备升井下班。赵小娜接到提升信号后，开始开动绞车提升罐笼，此时陈小平手拿撬杠一直在联轴器旁，试图用撬杠阻止联轴器滑脱。当罐笼提升约30米时，赵小娜听到绞车电机发出“哼哼”的声音并发现绞车运转不动，就手拉工作闸并切断电源，实现安全制动，使罐笼悬停。这时，陈小平见绞车联轴器内齿轴套滑脱严重，就又用撬杠将联轴器内齿轴套复位并用撬杠别住联轴器，随后骂着让赵小娜（赵小娜认为不能再开动绞车）继续开动绞车。赵小娜一边紧拉工作闸手把，以工作闸稳住滚筒，一边按下送电按钮，解除安全制动，将绞车主令控制器控制手柄推至一档档位，发现滚筒不转动后，就推至二档档位。这时，绞车联轴器旋转并瞬间滑脱至极限位置，滚筒则开始反向转动，罐笼迅速下降。赵小娜赶紧双手紧拉工作闸，但制动失效，罐笼（内有11名工人）坠落井底。同时，钢丝绳在自身重力和惯性力作用下全部坠落至井下，并带动绞车滚筒高速旋转，滚筒衬板被全部拉裂并在离心力作用下飞出。
（二）事故抢险救灾情况
事故发生后，河南省济源煤业有限责任公司立即成立事故抢险救灾指挥部，启动应急救援预案，开展抢险救援工作，并向有关部门报告了事故情况。济源市安监局于2008年7月10日9时15分接到报告后，立即通知济源市矿山救援中心救援人员赶赴事故现场，并报告济源市委、市政府和河南煤矿安全监察局及豫西监察分局、河南省安全生产监督管理局、河南省煤炭工业管理局等部门。
接到事故报告后，河南煤矿安全监察局副局长薛纯运、河南省安全生产监督管理局副局长王泽河、河南省煤炭工业管理局副巡视员王连海、济源市市长赵素萍、济源市委副书记薛兴国和副市长田志华以及有关部门负责人先后赶到事故现场指导抢险救援工作。
截止到7月10日15时50分，井下人员及遇难者遗体全部升井，抢险救灾工作结束。这次事故共造成11人死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
施工单位现场管理人员在明知新建主井绞车联轴器损坏的情况下，违章指挥，强令绞车司机冒险作业，最终导致联轴器失效，同时由于绞车安全保护不全，绞车完全失去提升动力和制动力，造成坠罐事故。
（二）间接原因
1.施工单位负责人对安全生产所必需的资金投入不足，低价购买假冒伪劣绞车，且违反国家有关规定，不经有关机构检测检验就投入使用，且在绞车联轴器损坏后不采取根本措施予以维修，长期带病运行，最终导致事故发生。
2. 施工单位负责人假冒他人名义和资质从事井下工程施工，长期不在施工现场，不履行安全管理职责，致使施工单位安全管理混乱。新建主井绞车司机未取得特种作业操作资格证上岗作业，且每班只有一名司机，不配副司机；机电设备管理混乱，不对新建主井绞车及其防护装置定期检查、维修和建立技术档案；未按照国家有关规定对井下作业人员进行安全生产教育和培训；不设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，施工现场负责（管理）人员既无项目部经理资质，也无安全生产管理人员安全资格证。
3.河南省济源煤业有限责任公司和济煤八矿在新建主井井筒工程招标和发包过程中，不对参与竞标施工单位身份及资质进行核实，且不经过招标程序，将济煤八矿井下技术改造工程承包给既无相应资质，也不具备基本安全生产条件的施工单位。同时，对施工单位的安全生产监督管理工作不到位，经过多次安全检查未发现新建主井绞车没有经过有关机构检测检验的基本情况，也未发现绞车司机无证上岗和绞车联轴器损坏等事故隐患。尤其是济煤八矿对井下技术改造工程安全管理工作以包代管，既不履行安全监管职责，也未派人员对施工现场进行安全管理。
4.济煤八矿在未经有关部门批准的情况下，擅自进行矿井技术改造工程建设，且无视政府有关部门监管，拒不执行有关部门下达的停止施工和事故隐患整改指令，长期在存在重大事故隐患的情况下违法进行矿井技术改造工程建设。
5.济源市煤炭管理部门对济煤八矿和施工单位安全监督管理不到位，未采取有效措施制止济煤八矿在未经有关部门批准的情况下擅自进行矿井技术改造工程建设的违法行为，未督促消除济煤八矿井下技术改造工程施工过程中存在的事故隐患；济源市安全生产监督管理部门行使其综合安全生产监督管理职责不到位，没有及时督促、协调有关部门对济煤八矿和施工单位存在的违法行为和事故隐患进行有力查处。
（三）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省济源煤业有限责任公司八矿“7.10”重大坠罐事故是一起责任事故。
四、对有关责任者的处理意见
（一）对有关责任人的处理
8人被依法移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有8人被给予党政纪处分。
（二）对济煤八矿和施工单位的行政处罚
按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94号）的要求，济煤八矿由济源市人民政府予以关闭。另外由河南煤矿安全监察局豫西监察分局依据有关法律法规对济煤八矿和施工单位实施行政处罚。
（三）对生产、贩卖假冒伪劣绞车厂家的处理
由济源市有关部门对生产、贩卖假冒伪劣绞车厂家依法查处。
五、防范措施
（一）济源市煤矿企业及矿井工程施工单位必须确保安全生产所必须的资金投入，购买正规厂家生产的煤矿机电设备，并按照有关规定申请检测检验，在未通过有关机构监测检验合格前不得投入使用；必须按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关要求，加强事故隐患排查治理工作，消除机电设备带病运行等事故隐患，杜绝违章指挥、冒险作业行为。
（二）济源市煤矿企业及矿井工程施工单位要对矿用提升设备进行经常性专项检查，特别是对隐蔽性较强的绞车联轴器等关键部件要逐台检查，发现存在挡板松动、螺栓拉断或脱扣等情况的，要立即停止使用，认真查找原因，及时维修更换；要立即查清正在使用JTK系列绞车的来源，凡发现假冒其它厂家生产的，必须立即停止使用并报告有关部门依法处理。
（三）济源市煤矿企业要深刻吸取事故教训，严格按照规定程序进行井下工程招标和发包工作，认真核实参与竞标施工单位的身份和资质，并立即重新核查正在本矿从事矿井工程施工单位的身份和资质，一经发现假冒他人名义和资质从事矿井工程施工的，必须依法解除施工合同，同时报告有关部门对其严厉处罚。同时，必须加强对矿井工程施工单位的安全监督管理，严禁对矿井工程建设安全生产工作以包代管，发现施工单位存在的重大事故隐患的，要立即要求施工企业停止施工并报告有关部门。
（四）济源市人民政府要督促煤炭管理、安全生产监督管理等有关部门按照其职责做好以下工作：一是对未按有关程序批准擅自建设的煤矿，一律责令停止施工并予以处罚，拒不执行的，依法吊销其采矿许可证和实施关闭；二是对煤矿在用安全设备进行经常性专项检查，依法查封、扣押未按照国家有关规定检测检验的煤矿在用安全设备，情节严重的，依法责令停产整顿。三是加大煤矿井下作业人员安全教育培训检查，并充分利用现代科技手段，通过建立和利用安全教育培训和特种作业人员信息数据便携查询系统，及时发现未经安全教育培训就从事井下作业和特种作业人员无证上岗的违法行为并依法处理。四是对不具有相应资质、不具备安全生产条件、假冒他人名义和资质参与矿井工程建设或者擅自将工程转包的施工单位依法严厉处罚，并清除出矿井工程建设市场领域。五是进一步开展隐患排查治理工作，严厉打击违章作业、违章指挥和违反劳动纪律行为，将重大煤矿事故消灭在萌芽状态。
河南平禹煤电有限责任公司四矿
“8.1”重大煤与瓦斯突出事故
2008年8月1日1时03分，河南平禹煤电有限责任公司四矿（以下简称平禹四矿）发生一起煤与瓦斯突出事故，突出煤量2555吨，突出瓦斯量26万立方米，造成23人死亡，直接经济损失830万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，同时聘请专家组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）平禹四矿有关情况
平禹四矿是由平煤集团控股的国有煤矿企业，距禹州市西南8公里，始建于1958年，于1960年建成投产。截止2008年6月，矿井剩余可采储量787.7万吨。矿井设计生产能力为30万吨/年，开采二1煤层，井下有一采区、二下采区2个生产采区。
平禹四矿属煤与瓦斯突出（以下简称突出）矿井，矿井瓦斯绝对涌出量10.17立方米/分钟，相对瓦斯涌出量17.77立方米/吨。矿井通风方式为中央边界抽出式，建有三条进风斜井和一条回风斜井，回风斜井安装2台（一台运行，一台备用）型号为BDK-6-№19的主要通风机（电机功率2×160千瓦，电机型号YB355S2-6），现工作负压2540帕，风机工作风量4066立方米/分钟，矿井总回风量3910立方米/分钟，矿井等积孔1.53平方米。采区为分区通风，有专用回风巷。
平禹四矿井下一采区和二下采区各设置一台60 立方米瓦斯抽放泵（型号为2BEA-303-0），瓦斯通过管路排至专用回风巷内；配有由地面三台40立方米空气压缩机提供风源的压风系统，向井下采煤工作面、煤巷掘进工作面等作业地点供风；装配一套型号为KJ-70N型安全监测系统。
（二）平禹四矿证照情况
平禹四矿采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、矿长资格证、矿长安全资格证、工商营业执照均在有效期内。
（三）平禹四矿安全生产管理有关情况
平禹四矿设置有安检科、防突科、通风科等安全生产管理机构，配备有专职防突副矿长，制定有安全管理制度，建立了安全责任制，同时通过设置防突队和通风队等专业防治突出队伍、开展瓦斯地质工作、贯彻防治突出“四位一体”措施等方式防治突出事故。
（四）发生事故的12190机巷有关情况
12190机巷位于二下采区东翼，沿二1煤层（该区域二1煤层平均倾角13度，平均煤厚4米，煤层顶板为大占砂岩，局部有伪顶，底板为泥岩、粉砂岩）顶板施工，工作面标高-361至-366米，垂深600米，设计走向长1320米，于2006年10月开始掘进，掘进方式为炮掘，事故发生前已施工978米；12190机巷开口以里600米采用工字钢梯形支护，顶宽3.2米，中高2.4米；剩余巷道采用锚网索支护，巷道断面为斜矩形，宽4.4米，上帮高3.2米，下帮高2.3米。12190机巷掘进工作面煤体松软，煤体属Ⅳ类破坏煤，坚固性系数f值为0.12，瓦斯放散初速度△P为26，煤层原始瓦斯含量为9.23 立方米/吨。
平禹四矿在12190机巷掘进工作面采用2×30千瓦对旋局部通风机供风，使用三专双电源供电并配有自动倒台、甲烷风电闭锁装置；安装有瓦斯抽放管路；设有T1瓦斯传感器（位于12190机巷掘进工作面距迎头5米处）、T2瓦斯传感器（位于轨道下山联络巷与12190机巷交汇处沿12190机巷向其掘进工作面方向10米处）2个瓦斯传感器，设定报警值为0.6%，断电值为0.8%，量程为0-40%。
平禹四矿在12190机巷采取了利用瑞利波进行物探和施工长探地质钻孔等验证地质构造情况的措施；在工作面前方施工超前预抽瓦斯抽放孔和在巷道上、下帮施工排卸压孔等局部防治突出措施；在工作面迎头布置三个效检孔进行突出危险性预测。同时，还采取了安设压风自救系统、设置避难硐室、人员佩戴隔离式自救器、进行远距离爆破和安装防突反向风门等安全防护措施。
二、事故发生经过和报告、抢险救灾情况
（一）事故发生经过
2008年7月31日4点班，平禹四矿掘进二队在12190机巷掘进工作面迎头施工第5号抽放孔时，出现“卡钻”现象，钻杆被卡在孔内无法退出。监钻工刘红超将该情况向防突队值班领导杨中申进行了汇报，杨中申认为“卡住钻杆的事过去也发生过”，就没有向矿领导汇报。
2008年8月1日零点班，掘进二队队长、零点班值班领导屠春贵召开班前会，布置在12190机巷掘进工作面迎头继续施工8个15米深的超前预抽瓦斯抽放孔。事故当班共有14人在12190机巷作业，其中掘进二队11人（跟班队长1人，检修工1人，另有6人从事施工抽放孔作业、2人进行巷道支护、1人看管通风机），防突队监钻工、检修工各1人，安检科瓦检工1人。当班作业人员到达12190机巷掘进工作面后，大约在8月1日0点30分左右，开始使用ZDY-400型钻机施工超前预抽瓦斯抽放孔。1时02分许，正在12190机巷760米处的安检科瓦检工郭松峰和防突队检修工赵炳朝听到几声“煤炮”声，并看到煤粉从掘进工作面方向涌过来，就立即跑进附近的避难硐室。同时向调度室报告了事故情况。这时，位于地面的通风调度值班人员通过安全监测系统发现12190机巷瓦斯浓度急剧升高，12190机巷T1瓦斯传感器断线不能探测瓦斯浓度、T2瓦斯传感器探测到的瓦斯浓度达到40%以上，井下12190风巷、二下采区总回风巷、一采区各作业地点等多处地点出现瓦斯超限情况。1时05分，采煤二队队长朱广寨从井下通过电话向调度室报告12160采煤工作面风流逆转。
（二）事故报告和抢险救灾情况
接到报告后，矿长杨建民判定发生了突出事故后，立即启动应急救援预案，并采取了相应应急措施。同时按规定及时向有关部门报告了事故情况。
经过清点人数和井下侦查，发现事故造成14人死亡，2人被困在12190机巷750米处避难硐室内，另有9人下落不明。
平煤集团公司董事长陈建生、总经理梁铁山在事故发生后立即赶到事故现场，指挥、协调河南平禹煤电有限责任公司立即全面开展应急救援工作。
接到事故报告后，国家煤矿安全监察局副局长王树鹤、河南省副省长史济春，带领河南煤矿安全监察局、河南省煤炭工业管理局、河南省安全生产监察管理局、许昌市委市政府及有关部门人员先后赶到事故现场指导抢险救援工作。
经过抢险救援，被困的2人于8月2日5时40分成功获救。截至8月11日20时55分，12190机巷突出的煤被清理完毕，9名下落不明人员（全部位于12190机巷开口695米处以内）的遗体全部被找到并运至地面，抢险救援工作结束。这次事故共造成23人死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
平禹四矿12190机巷掘进工作面前方煤体松软，煤层由薄变厚，为瓦斯富集区；采取的防突措施没有消除突出危险，钻机施工瓦斯抽放孔引发突出。
（二）间接原因
1.平禹四矿防突工作人员对突出征兆信息的敏感性不强，未能及时收集、汇总、分析研究突出征兆信息，特别是对事故发生前一班在抽放孔施工过程中出现“卡钻”和瓦斯涌出增加的情况未引起高度重视，既没有向矿领导汇报，也没有采取停止作业等措施，使抽放孔施工工作继续进行。
2.河南平禹煤电有限责任公司和平禹四矿对防治突出工作重视不够，未采取区域性防治突出措施。同时，安全教育工作不到位，职工防治突出知识薄弱、意识不强。
3.矿井通风系统抗灾能力差，突出导致12160采煤工作面风流逆转造成事故扩大。
（三）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南平禹煤电有限责任公司四矿“8.1”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
四、对有关责任者的处理意见
7名责任人被给予党政纪处分。按照有关规定，对平禹四矿给予100万元罚款。
五、防范措施
（一）平煤集团必须深刻吸取事故教训，全面加强瓦斯综合治理工作。要采取开采保护层、做专用抽排巷、从地面深孔打钻预抽等技术手段，加大区域性防治突出措施力度。要不断补充完善瓦斯地质参数，搞好瓦斯预测预报，为超前治理瓦斯提供依据。
（二）河南平禹煤电有限责任公司和平禹四矿要建立健全稳定可靠的矿井通风系统、科学合理的瓦斯抽采体系、有效管用的监测监控网络和严格规范的现场管理制度。进一步提高上至领导决策层、下至井下一线作业人员对突出征兆信息的敏感性，建立健全突出事故隐患信息传递和处理工作体系，及时收集、汇总、分析研究突出征兆信息，及时采取有效措施，将突出事故消灭在萌芽状态。
（三）平禹煤电有限责任公司和平禹四矿要加大对防突工作人员的培训力度，提高其防突业务水平，及时发现突出征兆并果断处置事故隐患，并进一步优化矿井通风系统，使其简单、稳定、可靠，提高矿井抗灾防灾能力，严防突出事故发生。
河南省禹州鹤煤仁和矿业有限
责任公司“9.7”重大透水事故
2008年9月7日5时40分，河南省禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司发生1起重大透水事故，造成6人死亡，另有12人下落不明，直接经济损失1545.18万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司历史演变及其矿井有关情况
2005年9月，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室同意将禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿等11个小煤矿调整加入鹤煤集团。鹤煤集团将梨园福顺煤矿、梨园沟煤矿规划整合为1个煤矿，于2005年10月8日在禹州市工商行政管理局将煤矿的名称预核准为禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司（以下简称该矿）。
2006年12月，鹤煤集团和范明钦（以禹州市苌庄乡梨园福顺煤矿名义）签定了出资协议书，协议该矿注册资本1500万元，鹤煤集团出资51%，梨园福顺煤矿出资49%。2008年5月，河南省煤炭工业管理局对鹤煤集团提出的该矿的技术改造初步设计修改予以批复(技术改造后生产能力由6万吨/年提高到30万吨/年)。
该矿位于禹州市苌庄乡梨园村境内，矿区面积1.2372平方公里，可采储量343万吨，开采二1煤层；目前共有老主井（井深120米，技术改造完成后改作风井）、老风井（技术改造完成后报废）、主井（井深213.7米，尚未与副井贯通）、副井（井深136米）4个立井；通风方式为中央并列抽出式，老主井和副井进风，老风井回风；矿井正常涌水量120立方米/小时，最大涌水量200立方米/小时，矿井水的主要组成部分为二1煤层底板岩溶裂隙承压水，其井田浅部老空积水较多。该矿在副井底和二平巷分别设有临时水仓和泵房，副井底水仓泵房安装两台D155—30×7水泵，一备一用（流量为155立方米／小时，功率为160千瓦、扬程为210米)，二平巷临时水仓和泵房安装有两台D155—30×7型水泵，配备3趟直径为150毫米的排水管。
（二）该矿证照情况
该矿采矿许可证证证号为4100000730658，有效期自2007年11月至2015年6月。总经理纪丙壮，其矿长资格证编号为MK41HEM0013，有效期自2007年12月至2009年12月，尚未取得安全资格证。该矿还未办理安全生产许可证、煤炭生产许可证和工商营业执照。
（三）事故地点有关情况
事故发生地点为11021工作面上付巷一探巷（见附件3），一探巷斜长为41.8米，下段开口处采用单体液压支柱加∏型钢梁支护，上段采用木支护，在其上部向西施工有四个平巷，向东施工一个平巷。各平巷均为2米×2米木支护的梯形巷道。2008年9月5日，井下作业人员在掘进一平巷6米后，一平巷出水，便停止施工并打木垛。接着向东掘进一个平巷7米后，该巷道又出水，于是停止施工，开始在二平巷采煤。
（四）该矿安全生产管理有关情况
鹤煤集团为对资源整合煤矿进行统一管理，组建了鹤煤集团郑鹤公司。郑鹤公司于2007年9月与该矿签定了安全生产委托管理协议。之后，鹤煤集团又明确禹州煤炭资源整合筹建处（成立于2005年）在郑鹤公司的领导下对该矿开展日常安全生产管理工作。该矿配有董事长、总经理（矿长）和负责生产、技术、安全的负责人，其中董事长和负责技术、安全的负责人由鹤煤集团委派。
郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处今年以来，对该矿进行过多次安全检查，发现仁和矿业公司存在通风系统不完善、水文地质资料不清、探放水设备设施不完备等重大事故隐患。2008年8月7日，郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处对该矿检查后，下达了要求从2008年8月7日-31日“停止一切采掘活动，只允许整改重大隐患”的安全监察人员意见书及停止作业通知书，并将该矿的井口绞车锁住。2008年9月1日，禹州煤炭资源整合筹建处在该矿安全检查时发现该矿私自撬开井口绞车的锁并违法组织生产活动，同时事故隐患也未整改到位，便给予5000元罚款，并于9月2日又一次下发了停止作业通知书。但该矿继续违规进行生产活动，直至事故发生。
二、事故发生经过和抢险救灾情况
（一）事故发生经过
2008年9月7日零点班，该矿副总经理杨松长和矿井调度负责人张书灿安排62人在井下从事维修、掘进及采煤等工作。2008年9月7日4时30分，11021工作面上付巷一探巷二平巷透水，事故瞬时出水量达3000立方米以上，很快将一联络巷、二联络巷和皮带下山等839米巷道淹没，冲垮巷道200多米，多处巷道冒顶严重，11021工作面上付巷低洼处被水和淤煤堵死，被堵巷道以里瓦斯浓度达到10%以上。事故发生后，有38人安全升井，24人被困井下。
（二）事故报告和抢险救灾情况
事故发生后，该矿没有及时向有关部门报告，部分负责人和知情人员逃匿。当日7时57分，郑鹤公司总经理靳利民接到该矿安全生产工作负责人王洪超事故报告后，立即向鹤煤集团报告，鹤煤集团随即向上级有关部门报告了事故情况。鹤煤集团启动事故应急救援预案，成立了以鹤煤集团董事长李永新、总经理苗河根为指挥长的事故抢险救灾指挥部开展抢险救灾工作。截止到2008年9月18日，共搜救出12名遇险矿工，其中6人生还、6人死亡，还有12名矿工下落不明。截止到事故调查工作结束，抢险搜救工作仍在进行中。
接到事故报告后，河南省政府张大卫副省长立即带领河南煤矿安全监察局和河南省安全生产监督管理局、煤炭工业管理局等部门主要负责人赶到事故现场指导抢险救援工作；郭庚茂代省长两次来到事故现场听取事故抢险情况汇报并对抢险工作提出具体要求；史济春副省长在外出差期间得知事故情况后，立即从外地赶到事故现场指导抢险救援。国家煤矿安全监察局付建华副局长于事故发生当天带领有关司、局和国家应急救援指挥中心负责同志赶到事故现场指导抢险救援工作。
三、事故原因和性质
（一）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省禹州鹤煤仁和矿业有限责任公司“9.7”重大透水事故是一起责任事故。
（二）直接原因
该矿违反技术改造初步设计，擅自在老空边界开掘一探巷采煤，导致老空积水溃出，是事故发生的直接原因。
（三）间接原因
1.该矿不服管理，对上级管理机构先后两次下达的停止作业通知书置之不理，在老空边界进行乱挖滥采的采煤活动，特别是在一探巷有明显透水征兆的情况下，继续组织井下作业人员冒险作业。
2.该矿安全管理混乱，存在安全管理机构不健全、不按照有关要求配备“五职矿长”、水文地质资料不清、违反国家规定在井下使用包工队作业等重大事故隐患。同时，安全教育和培训不到位，井下作业人员事故防范意识不强，在出现明显透水征兆的情况下仍冒险作业。
3.郑鹤公司和禹州煤炭资源整合筹建处没有认真履行安全管理职责，对该矿安全管理不力，没有及时督促解决该矿存在的重大事故隐患，对该矿的违规生产行为没有采取有效措施予以制止。
4.鹤煤集团对该矿安全生产管理重视不够，没有使该矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平得到实质性提高。
四、对有关责任者的处理意见
15人被给予党政纪处分。
按照有关规定对该矿处以210万元罚款。
五、防范措施
（一）鹤煤集团要采取有效措施，按照“谁整合、谁投资、谁管理、谁负责”的原则，切实加强对资源整合矿井的监督管理，坚决制止资源整合技改矿井违规组织生产行为。
（二）鹤煤集团对资源整合矿井的资源、资产、人员等生产要素予以优化重组，并按照生产管理、技术管理、安全管理、考核标准、各种报表“五统一”的原则，纳入到集团公司的管理体系中去，真正提高资源整合煤矿的人员素质、技术装备水平和安全生产水平。
（三）鹤煤集团资源整合煤矿要严格按照《煤矿安全规程》和国家安全监管总局、国家煤矿安监局《关于进一步加强煤矿水害防治工作的通知》（安监总煤调〔2008〕160 号）要求，严格落实水害防治责任制，建立健全水害防治专门机构，进一步充实矿井水文地质专业技术人才，配齐探放水设备，保证防治水工程、资金、措施、责任落实到位，并按照“预测预报，有疑必探，先探后掘，先治后采”原则，认真开展防治水工作，防止类似事故再次发生。
河南省新安县鑫泰煤业有限公司
“9.13”重大透水事故
2008年9月13日13时30分，洛阳市新安县鑫泰煤业有限公司（以下简称鑫泰煤业公司）发生一起重大透水事故，造成10人死亡，1人受伤，直接经济损失282.53万元。
事故发生后，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局和河南省委、省政府高度重视。国家安监总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤同志作出重要批示，并指派人员赶赴现场协调指导抢险救援工作。河南省委常委、洛阳市委书记连维良、副省长史济春要求集中人力、物力，不惜一切代价，千方百计抢救被困矿工，有关单位要认真吸取教训，严防类似事故再发生。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局会同河南省公安厅、监察厅、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）鑫泰煤业公司基本情况
鑫泰煤业公司位于新安县石寺镇西沟村附近，由原石寺镇棠前煤矿、棠子沟煤矿、三号桥煤矿、棠西煤矿、棠东煤矿整合而成，为乡镇煤矿。原有矿井全部关闭，现正在技改。该矿新设计采用一对斜井开拓。设计生产能力15万吨/年，开采二叠系山西组二1煤，可采储量177.86万吨。属低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘具有爆炸性，矿井正常涌水量15m3/h，最大涌水量90m3/h。
鑫泰煤业公司采矿证号4100000730497，有效期为2007年9月至2014年3月。2006年11月5日洛阳市煤炭局以洛煤[2006]222号文批准该矿技术改造初步设计，2006年11月14日河南煤矿安全监察局豫西分局以豫西安监[2006]137号文批准该矿安全专篇；2007年9月13日洛阳市煤炭局以洛煤[2007]127号文批复该矿技术改造开工许可。矿井概算投资1613万元，目前该矿地面土建工程已基本完工,井下矿建工程已完成80%（两条上山基本到位、水仓已基本形成、首采11011工作面正在掘进）, 矿井提升系统、通风系统、供电系统、瓦斯监测监控系统、消防灭尘供水系统已形成。
该矿水文地质条件属第二类第一型，即以顶板裂隙和老窑充水为主的水文地质条件简单的矿床类型。大气降水是矿井充水的主要水源，矿区范围内老窑多、分布广、采空区面积大，采空区积水对煤矿开采威胁较大。
该矿排水系统中内环水仓已投入使用，外环水仓正在施工。泵房内安装有两台水泵（一用一备），一台型号为MD155-30×5，另一台型号为MD155-30×6，敷设２趟直径为133毫米的排水管路，排水能力为155立方米/小时。
矿井配备有4台探水钻，其中1台为ZDY550S型全液压坑道钻机，2台为KHYD140型岩石电钻，1台为KHYD40型岩石电钻。编制有矿井探放水措施。
鑫泰煤业公司配有矿长和分管生产、安全、技术、机电工作的副矿长，设有安全科、生产科、技术科、调度室等管理机构，配备有3名安全员（兼瓦检工）、设有探水队配9名探水工。共有6个掘进队，分别在井下1个岩巷掘进工作面（外环水仓）和5个煤巷掘进工作面(11051绕巷、11051上巷、11011上巷、11011下巷、轨道上山）作业。
2008年7月底，该矿开始施工11051下巷，采用风镐掘进，掘进过程中进行了探放水。8月份，该矿派人对在其井田内东北部的水井位置进行了测量和上图，上图后发现水井位于11051下巷正前。8月30日，11051下巷掘进到120米时，在巷道迎头探出水（水量约10立方米/小时），就停止掘进，排水观察。为了躲避水井积水威胁，矿上经研究决定后退30米向右开11051绕巷，绕巷中宽2.4米，高2.1米,工字钢支护,并于9月7日零点班开始施工。11051绕巷掘进5米后，于9月11日八点班和四点班进行了探水，共打了5个钻孔，最深孔只有15米，在此后的掘进过程中没有再进行探水，各班也没有按规定用3米的钻杆探水，就冒险进行掘进，截止事故发生时共掘进21米。
（二）水井情况
根据坐标对照,井下发现的立井即为井田内东北部的水井，井深118米、直径2.5米，储水水量约450米3，水深84.9米。事故发生时，11051绕巷迎头右帮距水井井壁只有1米距离。
二、事故发生经过和抢险救灾情况
9月13日八点班，开完班前会后，该矿共有70名工人入井， 其中：11011上巷17人安装皮带、11011下巷13人掘进、皮带上山9人安装探水钻、外环水仓6人掘进、11051上巷6人掘进、11051绕巷掘进工作面11人（掘进9人、皮带工1人、放煤工1人）、另有水泵房开泵1人、皮带下山开皮带1人、皮带上山探水工2人、电工1人、测量工1人、瓦检工1人、跟班矿长1人。
入井后，11051下巷皮带工贾保明先在上仓皮带巷清理落煤，清理完后，沿11051下巷从皮带机头处向里清理落煤，当清理到距东联巷口以里20多米时，听到里边有人喊“赶快走”，就扭头往外走，刚走了二、三步，就被水打翻，滚了几下，倒在水里，爬起来向后一看，发现里边巷道被杂物堵严，巷道内有水，知道发生了事故，就赶快升井了。大约13时30分，八点班瓦检工贾学敏在11051上巷掘进工作面，看到井下有煤尘扬起，下到11051下巷看到有水漫出。事故发生后，60人安全升井，10人被困井下。
接到事故报告后，新安县委、县政府立即启动煤矿事故应急预案，成立抢险指挥部，下设抢险组、善后组、后勤组等7个工作组，开展抢险工作。河南省委常委、洛阳市委书记连维良，省政府副秘书长赵瑞东等省、市领导和省直有关部门负责人迅速赶赴现场，指导事故抢险工作。
9月14日0时10分，井下巷道右上角出风、风无异味、风力较大。根据出现的情况，省委常委、洛阳市委书记连维良再次主持召开抢险指挥部会议，按照省、市专家的意见和建议，抢险指挥部果断决策，采取先全力排水再小断面修复冒顶区掘进的抢险方案，立即调集水泵９台，全力开展排水工作；同时，在井下、井口各成立指挥小组，负责排水、修复冒顶及抢险物资供应，全力营救被困人员。9月14日0时20分，冒顶区以里水量基本排完，经测算，突水量约450m3。
9月14日5时45分，在修复冒顶区域2米处，发现6名遇难者； 20时40分，井下共恢复巷道12米，发现第10名遇难人员。23时50分，最后一名遇难者升井。抢险工作结束。
经反复调查核实，这起事故造成了在11051绕巷内掘进作业的9名工人和来此处安装煤电钻综合保护开关的1名电工共10人死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
施工11051绕巷时，导致水井井筒内积水瞬间溃出，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.鑫泰煤业公司探放水措施执行不到位。11051绕巷掘进5米后，进行了一次探水，打了5个钻孔，最深孔只有15米深，在以后掘进中，直至事故发生没有再进行探水；事故当班也没有按规定用3米钻杆进行探水，是事故发生的主要原因之一。
2.鑫泰煤业公司对水井位置的测量和上图严重失误。矿上测量人员对水井位置测量后，上图的水井位置偏离实际位置直线距离约70米。11051下巷及绕巷违反技改程序施工，在外环水仓及上山没有施工结束的情况下违规提前施工。也是事故发生的主要原因之一。
3.鑫泰煤业公司矿井安全管理存在重大漏洞。矿井安全管理人员对11051绕巷掘进过程中没有严格执行探放水措施监督管理不到位，对探水孔深度没有验收，探水人员未经培训上岗，五职矿长除矿长陈天成外均无上岗资格证，今年以来技术矿长连换5人。煤矿管理混乱，也是事故发生的主要原因之一。
4.新安县煤炭局对上级监管部门检查指令重视不够，安排部署落实工作不扎实；对煤矿安全生产监管不力，检查督促煤矿落实上级监管部门整改要求不到位，没有采取断然措施使煤矿真正停工整改、消除事故隐患；对检查过程中发现煤矿存在的无证上岗等问题没有及时要求整改解决。这是事故发生的重要原因之一。
5.新安县和石寺镇政府对煤矿安全生产监督管理安排部署不周密，对煤矿矿长和职工安全教育培训监督检查不够。石寺镇政府落实百日安全督查活动不到位，设置煤管站不规范，煤管站职责规定不明确，管理驻矿员不规范。也是事故发生的重要原因之一。
（三）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省新安县鑫泰煤业有限公司“9.13”重大透水事故是一起责任事故。
四、对有关责任者的处理意见
10人被移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有8人被给予党政纪处分。
按照有关规定，对鑫泰煤业公司处以100万元罚款。按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94号）的要求，鑫泰煤业公司由洛阳市人民政府予以关闭。
五、防范措施
（一）新安县煤矿企业要认真落实企业主体责任，加强安全管理工作，严格落实各项安全生产规章制度。加强职工安全教育和培训工作，煤矿安全生产管理人员和特种作业人员必须经过培训，培训合格后持证上岗。加强技术管理和探放水工作，充实技术队伍，提高技术管理和测量水平，安排专人对探放水工作进行现场监督、验收。煤矿必须严格按照技改设计和程序施工。
（二）新安县煤矿安全监管部门要扎实开展煤矿安全生产监管工作，继续创新工作思路和方法，从细处着手，督促煤矿充实技术力量、抓好职工培训和持证上岗工作、提高办矿水平；对发现隐患要督促整改并跟踪落实，消除事故隐患，杜绝违法违规施工现象。
（三）新安县、乡（镇）政府要高度重视和周密部署煤矿安全生产监督管理工作，明确煤管局、煤管站和驻矿员职责，规范管理；督促煤矿企业加大安全投入，认真进行职工安全教育和培训，提高安全生产水平。
河南省郑州市登封市郑州广贤工贸
有限公司新丰某矿“9.21”特别重大
煤与瓦斯突出事故
2008年9月21日0时55分，河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿发生特别重大煤与瓦斯突出事故，造成37人死亡、7人受伤，直接经济损失1766余万元。
党中央、国务院对这起事故高度重视，温家宝总理、张德江副总理作出重要批示。河南省人民政府代省长郭庚茂、省委副书记陈全国、副省长史济春带领相关部门负责人立即赶赴事故现场指挥抢险救灾。国家安全生产监督管理总局副局长、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤就抢险救援和善后处理工作提出明确要求，国家煤矿安全监察局副局长王树鹤以及监察部、全国总工会等有关部门负责同志赶到事故现场，指导事故抢险和善后处理工作。
根据国家有关法律法规，并报请国务院同意，于9月24日成立了由王树鹤同志任组长、史济春同志等为副组长，国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会和河南省人民政府及其有关部门人员组成的国务院河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并聘请技术专家协助事故调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组经过现场勘察、调查取证、查阅相关资料和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。事故有关情况如下：
一、矿井的基本情况
郑州广贤工贸有限公司（以下简称广贤公司）为民营股份制企业，由新丰煤矿、新丰某矿和新丰三矿组成。2007年9月，依据河南省豫资源整合办〔2007〕8号文件，新丰某矿由原登封市陈楼煤矿和原登封市东梁庄煤矿整合而成，以整合主体广贤公司名义单独办理了采矿许可证，有效期至2008年9月底。但实际上是独立投资（投资人高万忠）、独立经营、独立纳税的矿井，属技术改造矿井。该矿技改设计于2008年5月经郑州市煤炭管理局批复，安全专篇于2008年6月经河南煤矿安全监察局郑州监察分局批复，技改开工许可于2008年7月经登封市煤炭管理局批复。
该矿开采二1煤层，设计生产能力15万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。初步设计方案采用三个斜井单水平上下山开拓，即利用原登封市东梁庄煤矿主、副斜井作为技改后的主、副斜井，利用原登封市陈楼煤矿主斜井作为技改后回风井，矿井有东、西两个生产区域，一三采区为东生产区域（以下简称东区），一一采区和二一采区为西生产区域（以下简称西区），东区、西区两套生产系统相对独立，通过运输巷（四平巷）联通，四平巷装有两道调节风门。
东区布置有62006、42003两个采煤工作面，采煤方法为走向长壁后退式回采，单体液压支柱配π型钢梁支护。有六个掘进工作面，即62011上副巷掘进工作面、62011下副巷掘进工作面(俗称六平巷)、62011绕道掘进面、西二延伸巷掘进工作面、三平巷技改巷掘进工作面、东翼回风巷掘进工作面。
东区、西区共用一套KJ95型矿井安全监测监控系统，但传感器数量不足，种类不全，安装地点不符合规定，系统未按AQ6201－2006等有关标准要求进行升级改造。
二、事故发生经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
2008年9月21日0点班,该矿东区安排4个掘进队、5个维修队、2个采煤队共108人入井作业。作业人员在62011下副巷掘进工作面作业过程中，发生煤与瓦斯突出事故，64人安全升井，有44人被困井下。
（二）事故报告及抢险救援情况
事故发生后，矿方组织自救。登封市矿山救护队3时49分接到新丰某矿请求救援的电话，4时15分赶到现场，4时20分入井侦察。登封市煤炭管理局接到事故报告后，立即上报登封市、郑州市人民政府和有关部门，以及河南煤矿安全监察局郑州监察分局等单位。登封市委、市政府及有关部门主要领导立即赶到事故现场,及时启动事故应急救援预案,成立了抢险指挥部，组织事故抢险救援。河南省委书记徐光春作出指示，要求及时妥善做好善后工作，切实加强煤矿安全生产。河南省人民政府代省长郭庚茂、省委副书记陈全国、副省长史济春、国家煤矿安监局副局长王树鹤、郑州市委和市政府的主要领导及有关部门负责同志赶赴事故现场,指导事故抢险救援工作。经全力抢救，21日8时30分，7名受伤矿工被救出。21日22时20分，遇难的37名矿工遗体被全部找到并升井，抢险救援工作结束。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
新丰某矿62011下副巷掘进工作面煤层具有突出危险性。在没有采取“四位一体”综合防突措施的情况下，打钻作业诱发了煤与瓦斯突出；该掘进工作面与62006采煤工作面串联通风，致使事故扩大。
（二）间接原因
1.新丰某矿无视政府监管，长期违法组织生产，安全管理混乱。
（1）违法组织生产。2008年3月，新丰某矿在技术改造设计、安全专篇未经有关部门批准的情况下，违法组织技术改造施工并开始违法组织生产。2008年7月，该矿取得技术改造工程开工许可后，无视严禁边技改边生产的规定，无视监管部门关于停止采掘活动的安全指令，违法组织生产。该矿技术改造设计能力15万吨/年，但2008年3月至8月生产原煤就已达到11多万吨，其中东区生产原煤5.1万吨。《河南省人民政府关于对全省小煤矿进行停工停产整顿的紧急通知》（豫政明电〔2008〕5号）下发后，登封市煤炭管理局、大金店镇政府向该矿下达了关于停止采掘作业的指令，并采取了锁井措施，但该矿强行撬锁继续违法组织生产，直至事故发生。
（2）安全管理混乱。新丰某矿通风系统存在重大安全生产隐患，该矿为煤与瓦斯突出矿井，没有采取“四位一体”综合防突措施。62011下副巷掘进工作面进入实体煤后，多次出现煤炮、夹钻、喷孔、瓦斯升高等煤与瓦斯突出征兆, 仍继续冒险作业;没有专用回风巷，违反《煤矿安全规程》第一百一十四条“开采有瓦斯喷出或有煤（岩）与瓦斯突出危险的煤层时，严禁任何两个工作面之间串联通风”的规定，采用串联通风；矿井安全监测监控系统不完善，传感器数量不足、种类不全，位置安装不当，故障处理不及时；井下多头作业，东区布置2个采煤工作面和6个掘进工作面；井下采掘作业多个承包队施工，以包代管；0点班和4点班下井作业人员不携带自救器。
2.广贤公司未认真履行安全生产管理职责。
广贤公司发现新丰某矿未经有关部门许可就擅自进行技术改造施工、边技改边生产等违法问题后，虽然下发了停止技术改造、停产整顿文件，采取了锁该矿运输皮带等措施，但没有制止住该矿的违法行为。
3.有关职能部门未认真履行监管职责，对新丰某矿安全生产监管不到位。
（1）登封市煤炭管理局以及该局所属大金店煤管站，2008年3月份以来，21次发现新丰某矿在技改安全专篇、开工许可未经批复就违法施工、边技改边生产等违法行为，但未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（以下简称《特别规定》）严肃查处到位。发现该矿井下采掘工作面存在串联通风、监测监控系统不能正常运行等问题，但没有作为重大安全生产隐患依法予以处理。对该矿“四位一体”综合防突措施虽然作了安排，但没有采取措施督促该矿落实。落实豫政明电〔2008〕5号文件不力，对该矿落实停工停产要求的情况监督检查不到位，直至事故发生时该矿违法生产行为没有得到有效制止。登封市煤炭管理局明知新丰某矿是技术改造矿井，不允许生产，却仍向该矿安排了当年8月份的1万吨煤炭生产任务。
郑州市煤炭管理局对技术改造矿井边技改边生产的行为组织查处不力，没有发现新丰某矿长期违法生产问题。组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰某矿存在的“四位一体”综合防突措施不落实、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。
（2）登封市安全生产监督管理局未认真履行安全生产综合监管职责，对登封市煤炭管理局和大金店镇政府履行煤矿安全监管职责督促指导不力。协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰某矿长期违法边技改边生产问题以及未落实“四位一体”综合防突措施、采掘工作面串联通风等重大隐患失察。
郑州市安全生产监督管理局履行指导、协调和监督煤炭行业的安全生产工作职责不到位，协调组织开展安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入，对新丰某矿长期违法边技改边生产问题失察。
4.大金店镇、登封市、郑州市三级人民政府履行煤矿安全生产监管职责不到位。
（1）大金店镇政府未认真落实《特别规定》等法律法规，对发现的新丰某矿长期违法生产问题，没有按照《特别规定》严肃处理到位。没有按照《郑州市人民政府关于强力推进全市煤矿技术改造工作有关问题的通知》（郑政发〔2007〕88号）要求，向新丰某矿派出专门人员实行24小时监管。落实豫政明电〔2008〕5号文件关于小煤矿停工停产的要求不力，没有制止住新丰某矿违法生产行为。
（2）登封市人民政府落实《特别规定》等法律法规不力，执行郑政发〔2007〕88号文件不到位，没有按照规定对每个技改矿井派出3人监管小组，实行24小时监管。明知技改矿井不允许组织生产，却以登封市煤炭安全生产专项治理整顿领导小组文件向该矿下达了当年8月份的1万吨煤炭生产任务。组织领导安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动不深入。落实豫政明电〔2008〕5号文件关于小煤矿停工停产的要求不力，对落实情况监督检查不到位。
（3）郑州市人民政府对安全生产隐患排查治理和百日督查专项行动组织领导不力，对登封市人民政府未认真执行郑政发〔2007〕88号文件的情况检查不到位，对有关职能部门未认真履行职责的问题失察。
5.河南煤矿安全监察局郑州监察分局履行职责不到位。
新丰某矿是河南煤矿安全监察局郑州监察分局2008年度重点监察矿井。郑州监察分局曾于2008年3月对新丰某矿进行过重点检查，发现了该矿安全专篇未经批复就擅自施工的问题，依据有关规定进行了罚款和责令其停止施工作业，但之后未将该矿重大隐患情况向登封市人民政府及相关煤矿安全监管部门通报。
（三）事故性质
调查认定，河南省郑州市登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿“9.21”特别重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
四、对有关责任者的处理意见
20人被移送司法机关依法追究刑事责任。另外还有22人被给予党政纪处分。
对新丰某矿没收违法所得和罚款共计6305.6万元。按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94号）的要求，新丰某矿由郑州市人民政府予以关闭。
五、防范措施
（一）严厉打击非法违法生产行为。河南省要针对技改矿井发生事故较多的情况，进一步规范矿井资源整合和技术改造工作，加大监管工作力度，要建立打击非法违法联合机制、打击非法违法长效机制和打击非法违法行为工作责任制；郑州市、登封市整合矿井多，对整合技改矿井，必须采取有针对性的监管措施，切实加强日常监督管理，强化联合执法机制，严厉打击私挖乱采、超层越界开采、已关闭矿井死灰复燃以及技改矿井违规组织生产、停产整顿矿井私自组织生产等违法行为。
（二）树立正确的发展观，加强煤矿安全监管工作。地方政府要正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系，认真贯彻执行国家有关安全生产的法律法规和各项政策，完善安全生产责任体系，确保监督执法到位，彻底解决政令不通、以罚代管等问题。地方煤矿安全监管、煤炭行业管理部门和驻地煤矿安全监察机构要认真负起责任，尽职尽责、严格执法，加大对煤矿企业尤其是资源整合、技改矿井的监督检查力度，严防借“技术改造”、“改扩建”或“资源整合”之名违法组织生产，严厉打击少数矿主漠视矿工生命、不具备安全生产条件的矿井组织生产的行为。严禁地方政府和有关部门向非生产矿井下达生产指标。
（三）强化防治煤与瓦斯突出和通风管理工作。地方政府及有关部门要督促有煤与瓦斯突出矿井的煤矿企业严格落实“四位一体”综合防突措施，坚持先抽后采，先抽后掘，真正做到不采突出面，不掘突出头。防突措施要以区域防突为主，对没有防突能力的矿井要责令限期整改，达不到防突要求的煤矿要坚决予以关闭。督促煤矿企业加强通风管理工作，建立合理完善的通风系统，高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井必须按规定布置专用回风巷，生产水平和采区必须实行分区通风，采掘工作面必须实行独立通风，严禁违规串联通风。加强对瓦斯监测系统的日常维护检查，保障系统稳定可靠和正常运行。
（四）深刻反思，认真吸取事故教训。郑州市人民政府及有关部门要深刻吸取这次事故的教训，举一反三，强化防范措施的落实，坚决遏制重特大事故的发生。认真落实政府安全生产的监管责任，督促企业落实安全生产的主体责任，下井人员必须按规定携带自救器，井下作业严禁以包代管。针对资源整合不到位、技术改造矿井边技改边生产等突出问题，组织有关部门认真研究有效措施，确保落实到位。抓好对干部的教育、监督和管理工作，解决工作中存在的作风不深入、责任不落实、管理不到位问题。
河南省济源市马庄煤矿
“10.29”重大透水事故
2008年10月29日19时10分许，河南省济源市马庄煤矿（以下简称马庄煤矿）发生一起重大透水事故，造成21人死亡（其中3人下落不明），直接经济损失590万元。
事故发生后，河南省委、省政府高度重视，徐光春书记从国外打回电话，就事故抢救和善后处理作出重要指示；郭庚茂代省长、陈全国副书记、李克常务副省长对事故抢救、事故查处和善后处理分别作出重要批示。史济春副省长带领河南省安全生产监督管理局、煤炭工业管理局和河南煤矿安全监察局有关负责同志连夜赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。10月30日早上 ，国家安监总局和国家煤矿安监局分别派出赵苏启副司长和孟斌成副主任等3人紧急赶赴事故现场指导事故抢险救援工作，并传达了张德江副总理和赵铁锤局长的重要指示精神,要求全力抢救事故,避免次生事故发生,尽速查明事故原因,吸取事故教训,采取得力措施,扭转安全生产被动局面。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，河南煤矿安全监察局会同河南省公安厅、监察厅、安全生产监督管理局、煤炭工业管理局、总工会、检察院等单位组成事故调查组，对事故进行了调查。经过调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议，并制定了防范措施。事故有关情况如下：
一、事故单位概况
（一）矿井基本情况
马庄煤矿始建于1984年，为个人独资企业，属于资源整合单独保留的技术改造矿井，矿井法人代表、矿长范旭营。矿井设计生产能力15万吨/年，服务年限5.8年，可采储量112.86万吨。矿井设计采用一对立井单水平上下山开拓方式，中央并列抽出式通风。开采二1煤层，属低瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘无爆炸性，矿井正常涌水量50m3/h，最大涌水量100m3/h。
马庄煤矿采矿证号4100000620188，有效期为2006年12月至2012年9月。2005年12月11日，河南省煤炭铝土矿资源整合领导小组办公室以豫资源整合办[2005]25号文件批准该矿单独保留。2006年9月8日济源市安全生产监督管理局以济安监[2006]128号文件批准了该矿的技术改造初步设计，生产能力由6万吨/年改造为15万吨/年。2006年10月9日河南煤矿安全监察局豫西监察分局以豫西煤安监[2006]109号文件批准了该矿的技术改造初步设计安全专篇。2006年10月30日济源市安全生产监督管理局以济安监[2006]145号文件批准该矿技改工程开工。
事故发生前，马庄煤矿矿井提升系统、通风系统、供电系统、瓦斯监测监控系统、消防灭尘供水系统已形成；井底内、外水仓已投入使用，水仓容量677m3，泵房内安装有三台水泵，两台型号为D85-45×5，一台型号为D155-30×8，敷设直径Ф133和直径Ф159的排水管路两趟，顺主井敷设至地面，矿井排水能力为325m3/h；矿井无专用探水钻，使用煤电钻代替探水钻进行探放水。
马庄煤矿正式文件任命并持证上岗的五职矿长除矿长和安全矿长外其余均不履行职责，而是另外找来无证人员代替履职。设有生产科、机电科、安全科（3名带班队长兼任安全员，实际无安全员）等管理机构，有专职探水工2名。共有5个包工队，2个在技改区施工岩巷，3个在非技改生产区施工煤巷。
（二）矿井防治水情况
2005年4月和2007年2月，马庄煤矿委托河南省焦作地质工程勘察院，在地表做了矿区富水性高密度物探，圈定了矿井富水区域，现生产区域二平巷向南（向上山煤层露头风化带）水平最近距离55米处进入富水区，并在矿区周围施工了三口排水井，其中两口井已投入使用。同时，主井正常排水量为50 m3/h。
马庄煤矿所有煤巷掘进没有探放水专用措施，但有一个通用的探放水制度，掘进过程中进行了探放水，探放水制度要求探水钻孔个数不少于5个，深度不少于30米。探水使用煤电钻打孔，实际掘进工作面一般打4个探水钻孔，孔深一般5-12米，最深孔只有15米，钻孔没人检查验收。小溜子巷和西拐巷于2008年9月17日停止掘进，巷道开在实体煤中，两条巷在掘进过程中曾探过水，打过的钻孔都有渗水现象；在小溜子巷内距巷口5～6米处，向西帮打了个6米深的钻孔探水时发现有报废的老巷道，当时又打了个13米的钻孔，钻孔内有少许水流出。
（三）开采现状
马庄煤矿没有反映井下实际开采情况的图纸，非技改区所有生产掘进工作面没有作业规程。在技改工程中，目前主副井延伸工程、主井底车场、水仓、泵房均已完工；技改区域两条岩巷下山（运输下山和轨道下山）基本到位，尚未开拓其它巷道，技改区所有巷道全部采用工字钢支护。
马庄煤矿副井延伸落底后，开始在副井底非技改区维修、掘进并生产出煤。非技改生产区现有生产掘进工作面为：一下山正头、二下山正头、三联络巷、小溜子巷（也叫南起坡巷）以及小溜子巷西拐巷，没有正规采煤工作面。该矿非技改区的生产区域及向南到煤层风化带全部处于2004年以前巷采法采过的老空区内。现生产区域一平巷向南（向上山煤层露头风化带）最近水平距离55米处进入富水区。2007年以来，在非技改区域上平巷40米以上部分（为上平巷保留了40米煤柱），采用巷采法生产。2008年5月份，开始维修掘进上平巷，采用巷采法把原来留下的40米宽煤柱进行了穿采，同时在上平巷南侧预留10米宽煤柱。在巷采过程中曾多次遇到以前的老空区巷道，部分巷道还有空间（没压实）。截至事故发生，共出煤约3万吨（2008年出煤2万吨）。
2008年 9月17日，按照济源市政府要求，马庄煤矿停止了井下一切作业活动。10月17日，济源市批准马庄煤矿维修与技改有关的巷道，当天该矿开始维修，并在非技改区安排工人掘进维修巷道。截至10月29日，零点班包工队在小溜子巷内维修6个班、此巷道高度只有1米，为长期停工顶板下压所致。29日零点班，已经维修到接近溜子头，发现小溜子巷内小溜子头处从巷道里面沿底板有水流出，水量约4 m3/h，比9月17日放假时要大些。
二、事故发生及抢险救援经过
2008年10月29日15时，四点班代班长兼安全员常云奇到马庄煤矿生产矿长王小庄办公室领活，15时20分开始开班前会，随后范中全在井口点名，当班共有32人入井。在技改区轨道下山底部安排浙江包工队5名工人维修岩巷，其中1人开泵，1人开绞车，3人在下山修棚；在非技改生产区姚卫东班入井27人，其中副井底安排孟富平和卫国军2人把罐推车，一下山上部溜子头2人修巷，一下山中部小溜子巷口向上10米处2人修巷，一下山小溜子巷口以下15米处2人修巷，一下山底部水涡和中部水涡安排周小文1人开泵，二下山底部水仓口处修棚2人，二下山高处水涡开泵1人，二下山底部水仓清淤及开泵2人，二下山底部联络巷开泵1人、开溜子1人、整理溜子4人，二下山高处安排3人运风机并由流动电工张国民1人来此安装，二下山高处开溜子1人，二下山安排代班长1人兼安全员，包工队队长姚卫东1人。
入井后，工人按分工到各自地点开始作业。15时50分，四点班包工头姚卫东下井，先在二联络巷和8点班工人一起修溜子，17时左右，8点班工人出井，姚卫东接着走到一下山正头等修巷地点查看情况。之后，姚卫东帮助从井底往修巷地点运材料，运完料后坐在一下山上部溜子头处休息，19时10分许，听到在一下山内距小溜子巷口向上约10米处维修的工人周文举喊“出水了”，在一下山中上部修巷的周文举、小强、周爱国、梁光元四人立即往外跑，姚卫东听到喊声后立即向下跑到一下山距小溜子巷口3-4米处，看到有水正从小溜子巷涌出流向一下山底部，水非常猛，并带有“轰轰”的响声。姚卫东拔腿就往外跑，顺着一下山、上平巷跑到副井底和周文举四人一起乘罐出井，在井口姚卫东看了看表是19时20分，并问井口的人，得知在副井底的两个人已经升井了。19时15分许，从副井底上来的2个工人（卫国军、孟富平）跑到地面办公楼院子里，见到矿长范旭营和副矿长范营柱后跟他们报告说井下出水了。范营柱立即顺副井下井看情况。约19时18分钟，听到井下出水的消息后，负责技改区轨道下山岩巷施工的包工头沈亚青立即换衣服从副井下井，寻找本队在轨道下山岩巷修棚的工人，在井底碰到本队逃出的四个工人（裴帮奎、马中银、裴帮庆、蔡义成），没有吴水岭，因为水已淹到1.2米深，他就赶快带领本队的4个工人升井了，升井时在井底见到安全矿长范营柱和管理人员吕国营。范营柱走到副井底下平巷一联络巷口看到水已淹满巷道，无法前行，遂返回立即升井。约19时35分，范营柱升井并跟范旭营讲井下水已淹到副井底，范旭营立即给济源市工业经济发展服务局局长和正新报告并请求救援。约19时55分，济源市煤炭管理局局长王波赶到了矿上，20时10分许，济源市矿山救援中心赶到矿上参加救援，20时35分，济源市政府主要领导赶到事故现场，启动应急救援预案，全力组织实施抢救。10月30日中午10时，在岩石下山轨道巷救出一名遇难人员；11月4日中午11：40分在二下山四部溜子巷发现第二名遇难人员; 随后分别于11月12日在二下山四部溜子巷发现一名遇难人员; 11月13日在二下山四部溜子巷发现二名遇难人员; 11月14日在二下山四部溜子巷发现一名遇难人员; 11月15日在二下山四部溜子巷发现一名遇难人员; 11月16日在二下山四部溜子巷发现两名遇难人员; 11月17日在二下山平巷一个废弃上山巷中发现三名遇难人员; 11月18日分别在二下山四部平巷两个废弃上山巷中发现六名遇难人员;至此，二下山及岩石下山轨道巷共一十八名遇难者全部运送出井。
抢险过程中，事故抢险指挥部多次请有关专家前来指导。经检测化验，地面三个测水井：1号监测井、2号监测井、井下水系一个水系；3号监测井为一个水系。11月20日，经过短暂的休整后，救援工作转到一下山。11月30日至12月2日，突水十几次，特别是11月30日夜里的一次突水，水深达80公分，下山轨道巷几乎被淹，12月2日，老空水竟从抢险工作面后方流出，抢险工作严重受阻；12月10日，引沁渠放水后，在短短的几天内，3号测水井水位竟上涨了将近3米。经专家分析，抢险工作已无法进行。12月24日，抢险指挥部研究决定停止现场抢救工作，马庄煤矿开始撤出井下的主要设备，并于12月25日下午14：00前将井下设备全部撤出，井下所有人员全部升井，13：00井下全部断电。12月26日中午13：26分，马庄煤矿关闭到位，救援工作结束。
这次事故造成马庄煤矿在非技改生产区一、二下山内维修及掘进作业的20名工人和在技改区轨道下山修棚的1名工人共21人遇难。截止12月24日，已救出18名遇难人员，尚有3人被困井下（推定死亡）。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
突水点（马庄煤矿一下山中部小溜子巷内的西拐巷正头）西部以上存有大量的老空区，老空区内存有大量的承压水，突水点处到老空区的防隔水煤柱宽度不够，在承压水长期的压迫和浸渗下，防隔水煤柱被突然冲垮，老空区内的水瞬间溃出，是造成这起透水事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.马庄煤矿长期违法违规生产。该矿为技改矿井，应该按照批准的技改设计的工程施工，不得施工与技改无关的工程，但该矿自去年以来，长期组织在非技改区域开掘巷道、生产出煤。
2.马庄煤矿防治水措施不到位，存在重大安全隐患。用煤电钻代替探水钻进行探水；探放水人员没有经过培训；探放水工作无人监督检查，探放水制度落实不到位。在探水时发现了西拐巷正头周围有老空区并且钻孔有少许水流出，接近老空区的西拐巷在掘进及探水时发现有渗水、淋水等透水征兆，这些水害重大隐患没有引起矿上的重视，并采取措施彻底消除。
3.马庄煤矿安全生产管理混乱，技术管理严重疏漏。部分矿井管理人员无上岗资格证，矿上任命的部分管理人员不参与实际管理；人员配备不齐，缺少跟班安全检查员和瓦斯检查员，缺少专职技术人员；技术管理混乱，对矿井的水文地质情况了解的不清，没有绘制井下实际工程图，缺少作业规程，没有专项探放水措施。
4.济源市煤矿安全监管部门和克井镇政府对煤矿长期违法生产监管不力。济源市煤炭管理局在发现马庄煤矿存在在非技改区域作业问题的情况下，没有采取有效措施予以制止，违反上级指令擅自批准马庄煤矿进行技改施工；济源市安全生产监督管理局对煤矿安全生产综合监督管理不到位，在煤矿安全监管职责末调整之前，放松了对煤矿安全的监管；济源市克井镇政府对马庄煤矿长期违法生产监管不力，督促整改落实不到位。
5.济源市政府对煤矿安全生产工作重视不够，监管机构设置不合理，专业技术人员配备不强。济源市煤炭管理局为济源市工业经济发展服务局下设的事业单位，行政执法能力受到限制；济源市安全生产监督管理局煤矿安全监察科只有1人，不能充分履行执法监察职责。
（三）事故性质
经过对事故的调查分析，认定河南省济源市马庄煤矿“10.29”重大透水事故是一起责任事故。
四、对有关责任者的处理建议
10人被移送司法机关依法追究刑事责任，另外还有12人被追究党政纪责任。
按照《河南省人民政府办公厅关于对登封市郑州广贤工贸有限公司新丰某矿等煤矿实施关闭的通知》（豫政办〔2008〕94号）的要求，马庄煤矿由济源市人民政府予以关闭。
五、防范措施
（一）济源市技改煤矿必须严格按照技改设计程序施工，不得擅自施工与技改设计无关的巷道。
（二）济源市煤矿企业要认真落实企业主体责任，加强安全管理工作，严格落实各项安全生产规章制度。加强职工安全教育和培训工作，煤矿安全生产管理人员和特种作业人员必须经过培训，培训合格后持证上岗。加强技术管理和探放水工作，充实技术队伍，井下工程施工情况及时上图，研究并掌握井下地质条件变化情况，掌握矿井水文和老空区情况；建立专业探放水队伍，采用专用探水钻，制定专项探放水措施和作业规程，安排专人对探放水工作进行现场监督、验收。
（三）济源市煤矿安全监管部门要扎实开展煤矿安全生产监管工作，创新工作思路和方法，督促煤矿充实技术力量、抓好职工培训和持证上岗工作、提高办矿水平；对发现隐患要督促整改并跟踪落实，消除事故隐患，杜绝违法违规施工现象。
（四）济源市、乡（镇）政府要高度重视和周密部署煤矿安全生产监督管理工作，合理设置监管机构，配足专业技术人员，明确职责，规范管理；督促煤矿企业加大安全投入，认真进行职工安全教育和培训，提高安全生产水平。
