东滩矿12.6窒息事故案例分析
东滩矿12.6窒息事故案例分析
一、时间：1999年12月6日17时25分
二、地点：西翼4308消火道联络巷
三、事故简要经过
1999年12月6日早班，煤质科采煤样工于金勤、闵令秋二人，下井到4306综放面顺槽皮带采取煤样，至当天下午16时仍未升井，经派人寻找，在4308消火道西联络巷处找到，二人已窒息死亡。
四、事故原因分析
1、4308消火道西联络巷气体情况
12月6日夜班，安监局副局长黄福明、通风处主任工程师王振平、东滩矿副矿长曲天智以及两名救护队员，到现场查看，并采集气样，有关情况如表1示。
表1：4308消火道西联络巷气体分析表
4308消火道西联络巷气体来源分析
由上表可以看出：4308消火道西联络巷内的气体和4308运顺闭内的气体成分基本相同，可判定4308消火道西联络巷内积聚的气体来源于临近采空区。
2月3日——12月6日的通风系统变化情况
4308运顺密闭于1999年9月6日建，此后，每周检查一次闭内、外气体情况。事故前最近一次测定是12月3日，通风工区瓦检员陈昌运测得4308运顺闭内外气体如表2示。
表2：4308运顺闭气体分析表
注：表中CH4、CO2为光瓦测值
由表2可以看出，12月3日4308消火道西联络巷气体情况正常。因此，判定在12月3日——12月6日间通风系统发生了变化。
变化之一：48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm。
变化之二：48轨建了一组调节风门。
4308运顺闭内气体泄出原因分析
事故后，通风工区测风员李扬在检查通风系统时，发现48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm，造成部分风流短路，使通过4308消火道西联络巷风量减少。但该风门关闭后，4308消火道西联络巷瓦斯积聚并未消除。因此，48轨至四采回风上山联络巷风门敞开，并不是导致4308运顺闭内气体泄出的直接原因。
12月5日，东滩矿对四采区上部通风系统进行了调整，即在48轨设了一组调节风门，使调节风门两侧风流压差大幅度增加，致使采空区气体从压力较低的4308运顺闭等处大量涌出。这组调节风门同时使48轨的风量由497m3/min降低到263 m3/min，再由四采回风上山联络巷风门漏风约25 m3/min，4308消火道短路210 m3/min，4308消火道西联络巷通过风量只有28 m3/min。两个因素相加，造成了4308消火道西联络巷瓦斯（采空区气体）大量积聚。
当48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm时，四采回风上山联络巷风门漏风增至50 m3/min，4308消火道短路187 m3/min，4308消火道西联络巷通过风量只有26 m3/min。由此可以看出：在这种情况下，48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm，对4308消火道西联络巷影响并不大，从而也否定了48轨至四采回风上山联络巷风门敞开约400mm是导致采空区气体涌出的原因。
死亡时间判断
于金勤、闵令秋二人是在行走的过程中窒息死亡的，即死亡时间应为6日上午7点多钟。理由如下：①死亡时的姿势均是向前卧；②矿灯是开着的；③距巷道口11m处O2浓度为15%，即二人在低氧情况下行走的距离很短；④现场情况表明二人以前休息的地点在事故地点前方70m处的原绞车房处。
五、事故教训
1、现场通风管理应吸取的教训
在进行通风系统调整时，应特别注意整个系统调整前后的压能变化情况、风量变化情况，找出变化后的压能最低点，并采取防止采空区瓦斯泄出和积聚的措施，并注意观测。这是东滩矿12月5日的通风系统调整，给我们的深刻教训。
加强对通风系统的管理，防止出现微风巷道，特别是和采空区有漏风联系的巷道。东滩矿4308消火道西联络巷，长期处于微风状态（风速只有0.1m/s），并且一直未被发觉，这是通风管理的严重失误，也是这起事故给我们的深刻教训。
加强对风门的管理，确保通风系统的稳定。东滩矿48轨至四采回风上山联络巷风门敞开400mm，虽然不是导致4308消火道西联络巷瓦斯积聚的原因，但是，却暴露了我们管理上的漏洞。该组风门既连通采区回风，又决定该处角联分支通风状态，然而既无开关闭锁，又无状态遥讯。
本次瓦斯积聚的原因是采空区瓦斯大量涌出，而诱发采空区瓦斯突然涌出的因素，还可能是煤仓、溜煤眼放空。对此，我们一定要引起高度重视，尤其是区域性均压系统。
角联巷道的存在，是通风系统的一大危害，应在设计时努力加以避免，对已形成的角联网路，应采取措施，确保通风系统稳定。
对较长时间不用的巷道，应予以封闭，以简化通风系统。
安全隐患应及时汇报。东滩矿4309溜煤眼（通四采区上部中间皮带巷）自10月16日起，时常出现CO超限（13：00～17：00），但一直未汇报。这次，处理时，采用调风的办法，引起4308消火道西联络巷瓦斯大量积聚。
加强对采区内部及回风系统流动作业人员、单独作业人员的管理。对经常在回风系统作业的人员，可佩带便携式沼气氧气两用仪；其他人员确需进入回风系统，必须提出申请，在通风人员的监护下方可进入。
2、通风处技术业务管理应接受的教训
加强对通风技术人员的培训，使其熟练掌握矿井通风系统分析的技巧，这是防止同类事故发生的根本措施。
对通风系统的管理上，过去虽然讲过多次，但工作不细，未能跟踪抓落实。今后要经常性地组织通风系统分析活动，针对存在的薄弱环节，强化措施到位。
加强对通风安全技术措施的检查，提高措施的编制质量。
