小青矿“1985.4.21”触电事故案例分析

小青矿“1985.4.21”触电事故案例分析
　　　1985年4月17、18日，行政科后勤队队长刘××、副队长孙××在检查污水井时发现浴池外（西侧）北污水井里污泥很多，就商量利用星期日（4月21日）洗澡人少的机会，组织人员把井内污泥掏干净。4月20日安排了6名工人星期日出勤。当晚刘队长值班。21日上午，刘××在后勤队开完党员生活会就回家了，临走前安排孙××、薛××负责（薛××是主动来和大伙一起清理井内污泥的），在准备掏污泥的时候，发现井内污水很多无法掏泥。薛××提出用潜水泵抽水，后挖污泥，并亲自把线接好（开始只接两相线，发现水泵不转，后又绕过250伏、15安两相刀闸接了另一相线）之后，把水泵设在井内开始抽水。上午十一点多钟休息，下午二点多钟又继续干活，这时井内污水已经抽干，葛××、李×因事下午没能参加干活。薛××到井里挖污泥，在挖了有五、六桶的时候，浴池往井里放水，在这种情况下又开始用水泵抽水，可是抽了一会水泵上水量不大，薛××就把潜水泵拉到自己跟前，用左手边攉弄水，边摘笼头上的杂物，右手拉着潜水泵电缆，这时薛××突然倒在井里。大家一看这种情况就说：“快切电”，张××、马××马上把刀闸上的两相电源线拉断(有一相仍然有电)，此时，孙××、王××已经跳到井里，把薛××从井里抬上来(薛××当时还有哼哼声和呕吐现象)，这时班长已经让人去找大夫了，孙××到保健室时，大夫巩××正和一个人在屋内说话，孙××对巩××说：“我们那里有人电着了，你快去吧”。巩××说：“我收拾一下病房，你们把人抬来吧”。孙××又跑到出事地点，马××一看大夫没来，叫孙××再去找。孙××又二次来到保健室，到保健室的时候巩××拎着急救包在走廊刚要出门，孙××对巩××说：“妈的，人都快死了你还不去”，就这样孙××和巩××一起来到出事地点。在出事现场，巩××没有就地采取急救措施，叫在场人把薛××背到保健室，在保健室巩××用听诊器没听到薛××的心音，看到薛××瞳孔扩大，便向调度室汇报，并叫人找来救护车把薛××送往局总医院(巩××并没随救护车一起去局院)，经局总医院抢救无效而死亡。
　　　事故原因；
　　　1、后勤队布置挖污水井，由于井内污水过多，薛××提出用潜水泵并亲自安设潜水泵和电气接线，在排水过程中发现水泵不爱上水，认为水笼头糊上杂物，便用右手拉潜水泵电缆、左手摘杂物。但是潜水泵负荷线距离线卡子134毫米处，潜伏着无外皮的电缆芯线接头，当薛××处理杂物时，单相触电，掉入水中。
　　　2、当场人马上跳入井里捞薛××，并告诉在场人找大夫，但大夫没有立即赶到出事现场，致使孙××第二次找大夫，因拖延了抢救时间，救护方法不当，也是薛××致死的一个主要原因。
　　　3、行政科后勤队对安全工作虽有布置，但没有施工措施，对职工安全思想教育不够，规章制度不健全，指挥不利，是造成此次事故的潜在原因。
　　　防范措施：
　　　1、贯彻安全第一的方针，加强后勤辅助单位安全思想教育。
　　　2、克服地面单项工作无安全措施，安全责任制不明确的问题，进一步完善安全生产责任制。
　　　3、加强地面施工的安全监察。
　　　4、完善医疗抢救预案，严肃医疗责任追究制。