月亮田煤矿 “11.4”瓦斯爆炸事故 案例分析

　　　　月亮田煤矿 “11.4”瓦斯爆炸事故 案例分析
一、基本概况
贵州省盘江煤电（集团）有限责任公司月亮田煤矿于1966年开工建设，1971年12月投产，矿井设计三个采区，生产能力60万吨/年。通过技术改造，现矿井核定生产能力90万吨/年，两个采区生产。矿井采用斜井开拓，分区抽出式通风，离心式主扇（主要通风机），回采工作面采用U型全风压通风，掘进面采用压入式通风。矿井总回风量为11240立方米/分，运输方式为大巷采用3吨低卸式矿车，主井皮带运输。
　　　该矿井有可采煤层和局部可采层15层，总厚度为17.8米，现有可采储量7438.8万吨，主采煤层为12#层，煤层自然倾向Ⅳ类，属无自燃发火倾向煤层。煤尘爆炸指数为35.23%-36.5%，煤尘具有爆炸性。96年瓦斯等级鉴定，绝对瓦斯涌出量57.42立方米/分，相对瓦斯涌出量38.29立方米/天·吨，属高瓦斯矿井。矿井建有瓦斯抽放系统、瓦斯监测系统、防尘系统，配备了便携式瓦斯报警仪和自救器。
　　　南一采区位于矿井第二区段中部，走向长2000米，倾斜长1200米，设计能力60万吨/年。抽出式通风，安装两台G4-73-11NO25D型主要通风机（一台运转，一台备用），电机功率400KW，总排风量3015立方米/分，总进风量2990立方米/分。
　　　111013采煤工作面位于该矿南一采区第二区段南翼，走向长1100米，倾斜长170米，煤层平均倾角8o，平均煤厚1.6米，走向长壁后退式采煤法，150机组落煤，全部垮落法管理顶板。采用单体液压支柱、铰接顶梁联合支护，最大控顶距5米，最小控顶距3.8米，排距1.2米，柱距0.6米。作业规程规定工作面“两采一准”，日进度2.4米，工作面于1997年7月15日开始回采，至11月3日止推进140米。该工作面回风流中绝对瓦斯涌出量为9.0立方米/分，抽放量为9.5立方米/分，配风量为1100立方米/分，回风瓦斯浓度一般在0.8-0.9%，采用上隅角留管抽放和高位钻孔抽放的方法解决上隅角瓦斯超限问题。
二、事故经过
　　　1997年11月4日零点班为生产准备班，该班作业人员的任务是检修采面机组和运输机，工作面维护及距采面60米的里切眼卧底。凌晨6时50分瓦检员姜文军在井下用电话向通风区调度员张学志汇报：“回柱时顶板冒落压住上隅角瓦斯抽放管，处理时三根被拉断，请上8点班的带4寸管2根，3寸管1根到井下处理，采面瓦斯为0.4%，回风为2%，上隅角4%，局部为6%，张学志立即告知姜文军“停止工作，撤出人员，断电”。6时55分通风区调度张学志向矿调度简成华汇报这一情况，调度简成华立即通知二采区调度员杨朝贵“把工作面及回风设备电停了”。经落实7时06分前已停电。7时34分全矿井突然停电，主扇停止运转。约在7时45分矿井地面恢复供电，调度员简成华立即通知机电科“赶快送电，恢复两个主扇”。7时50分二采区调度杨朝贵向矿调度简成华报告：“机修工王家毛在集中运输2号皮带机头，被里面一股风推出6米多远”。初步判断井下发生瓦斯爆炸（矿长、书记等都在矿调度室）。
　　　矿调度于8时17分向公司调度汇报，公司董事长宋福林、总经理康先海、党委书记张世新、副总经理兼总工程师何刚等和救护队赶到月亮田矿。成立了由沈彪矿长为总指挥，有关人员参加的抢险指挥部，在副井井底车场调车室建立了以矿安全副矿长付应明为指挥的井下指挥基地。公司成立了以总经理康先海为组长，有关部门负责人参加的事故抢险领导小组。
　　　9时52分，6名救护队员首先进入灾区抢险侦察，到运输巷开口往里350米处，能见度很低，瓦斯浓度7.6%，一氧化炭为0.01%。皮带破坏严重，该巷开口往里100米处发现一名遇难者，11时50分撤出。
　　　12时50分，6名救护队员第二次进入111213运输巷，瓦斯为2.4%，一氧化炭为0.88%。111213外上山两道风门被摧垮，111213回风瓦斯为5.5%，一氧化炭为0.03%，救护队员从回风巷进入到距采面约80米处，冒顶堵巷，人员进不去。在111213外上山及111213回风巷各发现一名遇难者。
　　　17时30分，第三次进入灾区，救护队员在20点05分测111213运输巷：瓦斯为13%，一氧化炭为0.5%，111213运输巷往里50米处，瓦斯为15%，一氧化炭为0.6%，沿途发现4名遇难者。到此，已发现了7名遇难者，还有36名人员情况不明。
　　　11月5日2时40分，6名救护队员第四次进入灾区，进到回风巷距采面200米处，巷道冒顶，进不去，该处瓦斯达65%，于5时20分撤回基地。
　　　遵照煤炭部、省委、省政府领导对“11.4”事故抢险救灾的指示精神，根据救护队员进入灾区的探险情况判断南一采区通风系统及设施大部分被破坏，冒顶堵巷，不能形成正常负压通风，灾区内遇险人员没有生还的可能。为保证抢险救灾安全顺利地进行，指挥部决定先恢复被破坏的通风设施，扒通冒落区，实现全负压通风，逐步缩小灾区范围。
　　　11月4日22：18分，修通了供电系统，恢复了井下供电，实现了井下排水和局部通风。
　　　救灾指挥部根据4次探险情况，11月5日7时召开灾区抢险专题会议。会议决定，首先恢复三条下山间联巷的通风设施。到13时30分，三条下山间联巷的设施修复好。
　　　11月6日零时进行第五次探险，目的是探测下山间联巷设施修复后的通风系统情况。
　　　经过连续四昼夜的抢险，于11月8日14时34分，42名遇难者全部运出灾区，最后一名遇难者于21日7时运出灾区。
　　　事故发生后，各级领导极为重视和关怀。省政府刘长贵副省长、煤炭部王君部长、劳动部、全国总工会及省经贸委、省煤炭厅、省劳动厅、省总工会、省检察院、六盘水市、盘县特区等有关部门领导，相继赶到事故现场，指导帮助抢险救灾及善后处理工作，看望了受伤的职工，慰问了遇难者家属。
　　　三、发生事故的时间：1997年11月4日7时34分。
　　　四、发生事故的地点：月亮田煤矿南一采区111013采煤工作面。
　　　五、事故类别：瓦斯爆炸事故。
　　　六、事故伤亡人员情况：死亡43人，伤1人。
　　　七、事故直接经济损失：231万元。
　　　八、事故性质：月亮田煤矿“11.4”瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
　　　九、事故的直接原因
　　　1、111013采煤工作面上隅角瓦斯抽放管被拉断，造成上隅角附近及回风流瓦斯超限达到爆炸界限。
　　　2、处理瓦斯抽放管时产生火花，引起瓦斯爆炸。
　　　3、在上隅角附近及回风流瓦斯超限的情况下，未按《煤矿安全规程》的规定，停止作业、撤出人员。
十、事故的间接原因：
　　　1、治理瓦斯方案针对性不强，治理措施不力。月亮田煤矿为解决12#层（主采层）综采工作面的瓦斯问题，把10#层作为解放层开采。10#煤层瓦斯含量11.5立方米/吨，12#层煤层瓦斯含量系数13.05立方米/吨，在开采10#煤层时，上、下临近层的卸压瓦斯大量涌入111013采面回风流中，由于没有安排足够的预抽时间，采用上隅角留管抽放的方法不能完全解决瓦斯问题。每当向外移抽放管时，都会造成上隅角及回风流的瓦斯处于超限状态。
　　　2、安全责任制没有得到落实。区、队干部对现场出现的瓦斯超限隐患，未能按《煤矿安全规程》的规定正确处理，矿调度在接到通风调度汇报后，仅下达了停电指令，未要求停止作业、撤出人员，也没向矿值班领导汇报，跟班副区长蔡洪明在抽放管被拉断后，未做具体安排，离开了现场，跟班副队长兼技术员李龙（已遇难）在瓦斯超限的情况下，也未能停止作业、撤出人员。
3、安全监督检查不力。在瓦斯超限的情况下，安检科跟班干部刘忠金（已遇难）失职，未坚决制止违章作业。
　　　4、事故当班瓦检员姜文军向通风调度汇报采面瓦斯超限，通风调度安排其撤人，但没有执行，参与处理上隅角断裂瓦斯管的另三名瓦检员（已遇难）也没有提醒当班瓦检员及时撤人。
　　　十一、事故教训
月亮田煤矿“11.4”瓦斯事故是其投产26年来一起伤亡大、损失大、政治影响大的事故，给国家和人民造成巨大的经济损失和不可挽回的政治影响，给43个遇难者的家庭带来极大的不幸和痛苦。我们应从以43个生命的惨重代价换来的事故中吸取深刻的教训。
1、必须认真坚持“安全第一、预防为主”的方针，杜绝事故的发生。事故发生以前，月亮田矿已连续6年多保持百万吨死亡率为零的势头。特别是进入97年以来安全状况明显好于往年，由此产生程度不同的松劲麻痹思想，对瓦斯治理的工作重视程度不够，措施不到位，最终导致了灾害的发生。
2、各级各部门的安全生产责任制落实不力，对各级各部门的安全生产责任制，会议上强调得多，会后检查落实少，抓落实的力度不够，没有切实做到一级为一级负责。
3、现场管理不到位，技术措施落实不到位，现场管理和技术管理的落实、监督检查不力。没有在事故之前认真排除隐患，未能有效防止事故的发生。
4、工作作风不实，没有真正做到查隐患到现场，研究措施到现场和解决问题到现场，对安全生产没有真正做到靠前指挥。
5、职工和管理人员自主保安意识差，安全技术素质低，没有用好安全生产方面给予的权利，没有做到瓦斯超限就拒绝作业，瓦斯超限就撤人。
　　　十二、防范措施
　　　1、认真贯彻落实“安全第一，预防为主”的安全方针，强化安全意识，从思想深处摆正安全与生产、安全与效益的关系。落实各级领导安全生产责任制，真正做到“三不生产”，合理组织好生产。加强职工法制教育和安全生产知识培训教育，认真组织重大事故案例教育，使广大干部职工能吸取事故教训。
　　　2、认真落实瓦斯综合治理措施，严格执行《煤矿安全规程》规定，加强通风瓦斯管理，落实好“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理十二字方针。
煤层群开采的瓦斯治理，是当前月亮田煤矿和公司所属各矿急需认真研究解决的问题，也是扭转安全生产被动局面的重要课题。盘江公司必须组织各矿认真严肃对待。在开采解放层的同时，应积极创造条件，采取多种抽放（排放）方法，保证足够的瓦斯抽放量。协调好采掘抽的平衡，做到先抽后掘（采）。下决心加快瓦斯治理工程进度。在综合治理瓦斯未调整好之前，必须坚持以风定产，严禁瓦斯超限作业。
　　　3、认真抓好、管好瓦斯综合监测系统。瓦斯探头必须实现瓦斯超限自动断电功能，做到定期校验和调试。监测数据应可靠，并能传递到主机，实现遥控断电。
　　　4、干部进一步转变作风，搞好事故隐患排查。各级领导要切实安全生产责任心，深入现场，认真履行职责。对生产中发现的隐患，要及时组织处理。各业务部门制定的措施要有针对性，职责明确，操作环节清楚。
　　　5、强化安全监督检查，搞好职工队伍建设，完善安全监督检查制度。强化安全人员技术培训，提高人员素质和工作质量，严厉制止违章指挥、违章作业的行为。
　　　十三、事故简评
此次事故造成的损失和影响都非常之大，教训深刻。瓦斯超限就必须切断电源、停止作业、撤出人员，然后再采取切实可行的措施进行处理。各级管理人员及现场作业人员均没有认真履行好自己的职责，也充分说明了“人的隐患是最大的隐患，是事故的根源”。
十四、事故责任划分及处理意见