二采区值班室“11.24”事故案例分析

　　　　二采区值班室“11.24”事故案例分析
　　　　2、事故经过
　　　　1986年11月24日八点班，二采区值班室安排运料队给1267工作面送支护材料。当班运料队共出勤16人，队长王应先安排大家上午一起装8车料（4车竹笆，4车木柱帽）。中午12点后，王应先等16人将8车料一起推到南二轨道上车场。这时，负责南二轨道上车场与三段回风车场的信号工已下班了。队长王应先分配田大春、杨汉良、陆小羊三人将8个放到三段回风车场，其余人将料从三段回风巷车场倒入工作面，并且叫田大春、杨汉良先下去检查轨道上是否有杂物和搬好三段回风偏口的道岔。队长安排后，田大春和杨汉良先下去了，陆小羊拉来钩头，将4个重车挂上，王应先就打点拉车，当4个料车提出道岔进入轨道下山开始均速下放后，陆小羊就跟着车子下去了，当陆小羊走至12124回风巷偏口，队长王应先随即也跟着下去，王与陆之间相隔不到20米，当车子运行到二段运输石门岔口道接处，车速缓慢下来，此时王与陆相隔10米左右，陆招呼王说：“王应先，快下来揽住车子，我背住下面掉道车。”陆说完，就去背住前面两个重车，当前面两个车子过了道后，王听到陆哎哟一声，陆就被第三个车与U形棚腿夹住头部，王应先听到陆的哎哟声，急忙往下走，见4个重车全过了道接处，陆却倒在轨道中间，头朝巷道上方仰躺着。王应先慌忙下去抱住陆的上身，并呼叫田大春、杨汉良二人说：“上面出事了，快来救人。”就在此时，从上面下来的鄢国金等人也赶到现场，鄢国金立即帮忙抱住陆的下部身子，田、杨等人一起将陆抬送医院，经抢救无效死亡。
　　　　9、事故直接原因
　　　　①、违章作业和违章指挥
　　　　a王应先身为二采区运料队队长，不仅没有制止陆小羊违章挂4个重车（超挂两个重车），且分配陆小羊跟车行人，违背倾斜巷道“行车不行人，行人不行车”的规定。
　　　　b王应先本人不是打点工，却违章作业，自行打点放车。
　　　　②、巷道定期检查制度不严，分管该巷维护、负责该巷运输行人安全的掘二区排除事故隐患不力。
　　　　a该巷的出事地段，虽经返修，但返修后的巷道没有满足运输行车的安全距离，且两帮堆积浮货未处理。
　　　　b巷道返修后，应拔除的U形棚腿未及时拔除。
　　　　c轨道维护不力，两轨之间接头有错误，且还有高差12mm。
　　　　d负责在该巷上下车场的信号工脱岗。
　　　　10、事故的间接原因是
　　　　①、该南二轨道下山处在采矿动压的包围之中，虽经多次反复翻修，然而均未能控制底鼓和抗住帮、顶压力，因而造成巷道断面严重缩小，巷道坡度起伏不一。
　　　　11、防范措施
　　　　①、定期检查巷道失修情况，加强对失修巷道的维修，及时排除事故隐患。
　　　　②、严格维修质量，保证运输行人所需要的安全距离（达到设计断面）。
　　　　③、加强运输线路的检查和维修，严禁两轨道接头存在错距和高差。
　　　　④、严格执行倾斜巷道运输“行人不行车，行车不行人”的安全制度，具体落实到上下把钩工，信号工的责任之中。
　　　　⑤、加强岗位责任制，严禁脱岗，严禁违章操作。
　　　　12、事故责任划分及处理意见
　　　　（略）