月亮田煤矿“11.12”运输事故案例分析

　　　　月亮田煤矿“11.12”运输事故案例分析
　　　　2、事故经过
　　　　1976年11月12日，开拓区208队计划出勤6人，实际出勤5人，班前会上队长向玉朋分工，当时工人许权明讲人少干不了，向玉朋说人少也得干。根据分工：王利开轨道上山绞车，许权明挂钩，李先云开二段回风石门11.4KW小绞车兼清理耙斗机后边道上的矸石，李甲群挂钩，蒯跃友开耙斗机。开工时，李甲群首先打铃开始装矸，当拉第二个空车时（倒拉牛），耙斗机司机蒯跃友发现李先云离开小绞车在耙斗机尾部清矸，就喊：“空车上来啦”，李先云立即闪开。当拉第三个空车时，司机只顾耙矸，正在耙矸时，只听喊一声，司机蒯跃友回头一看，只风李先云被空车挤在耙斗机尾部，经抢救无效死亡。
　　　　3、发生事故的时间
　　　　1976年11月12日2时40分
　　　　4、发生事故的地点
　　　　月亮田矿南二采区二段回风石门
　　　　5、事故类别
　　　　运输事故
　　　　6、事故伤亡人员情况
　　　　死亡1人。
　　　　7、事故直接经济损失
　　　　（略）
　　　　8、事故性质
　　　　责任事故。
　　　　9、事故直接原因
　　　　违章在绞车道上作业。
　　　　10、事故的间接原因是
　　　　①、区、队安全管理混乱，对职工安全教育和培训存在差距。
　　　　②、职工未严格执行岗位责任制和操作规程，安全意识淡薄。
　　　　11、防范措施
　　　　①、加强教育，坚持每周安全活动日。
　　　　②、重新贯彻绞车司机工种岗位责任制和操作规程。
　　　　③、绞车司机要固定专人开车。
　　　　12、事故责任划分及处理意见
　　　　（略）