月亮田煤矿“8.21”运输事故案例分析

　　　　月亮田煤矿“8.21”运输事故案例分析
　　　　2、
　　　　事故经过
　　　　1990年8月21日八点班，司机赵三曼和跟车工李范章按任务要求送完了南二平峒的一趟空车，12时左右赵三曼喊李范章进南二平峒拉出一趟重车，送进一趟空车，然后空机车进入南一新平峒（三道风门只关了外面一道，另两道未关，原因是出来时方便），电瓶车进入车场空车道，跟车工李范章用木棍顶住十三个重车的最后一个车。赵三曼开动机车往外顶，过道岔后中，机车直接顶在矿车上，跟车工李范章蹬在机车后，将到第三道风门时，李跳下车，步行过风门，把风门关上转身后发现司机赵三曼上身已倾出车外，头触地，机车还在运行，他急忙追上机车，将其停下，抱起赵三曼的上身用力呼叫，赵无声，李急到外面呼救，并汇报调度，时间为15时30分。
　　　　经现场勘查，第三道风门宽为1.3米、高1.7米，机车宽1米。风门左边（向里进）1米处有血迹，机车驾驶室外面有血迹，从风门至停车处为9.6米。地上有血迹，并有头部触地后在软泥上划出的痕迹。经分析认为是司机赵三曼把头伸出车外，过风门时被门框与机车驾驶室挤伤头部，致使颅骨骨折，送往局总医院多方抢救无效，于8月22日4时10分死亡。
　　　　3、发生事故的时间
　　　　1990年8月21日15时30分。
　　　　4、发生事故的地点
　　　　月亮田矿南一新平峒。
　　　　5、事故类别
　　　　运输事故。
　　　　6、事故伤亡人员情况
　　　　死亡1人。
　　　　7、事故直接经济损失
　　　　（略）
　　　　8、事故性质
　　　　责任事故。
　　　　9、事故直接原因
　　　　①、事故的直接原因（也是主要原因）是司机赵三曼违章作业，在机车运行中将头探出车外，被风门与机车挤伤而引起死亡。
　　　　10、事故的间接原因是
　　　　①、事故的间接原因，运输区在运输管理上混乱，执行规章制度不严，对职工的安全教育不够，自主保安意识差，造成工作中违章作业。
　　　　②、安全第一思想不牢固，对安全生产的认识不足，没有把安全工作落在实处，安全工作存在死角。
　　　　11、防范措施
　　　　①、以“8.21”事故为教训在全矿开展反事故斗争，进行安全宣传教育。认真对照检查，狠反“三违”、堵漏洞、查隐患。从而提高职工的安全第一的思想和自主保安的能力，牢记血的教训。
　　　　②、加强管理，查死角、堵漏洞，创造良好的运输环境。
　　　　③、规程措施不断的补充完善，并要落实在实处。
　　　　12、事故责任划分及处理意见
　　　　（略）