综采一队+564B3+6工作面“3·14”尾架滞后事故案例分析

综采一队+564B3+6工作面“3·14”尾架滞后事故案例分析
　　　一、事故经过：
　　　2010年3月14日中班，当班工作为进四刀，组织生产，进完第一刀后，班长沈光谱在走架时发现端头架尾架南侧千斤弯头被拉断，（由于1号过渡架尾梁后部与端头架尾架间隙较大，降尾架时顶部大炭垮落下来，将弯头拉断）于是利用仓满时间对弯头进行更换，然后将尾架拉到位。进完第二刀、第三刀走尾架时，该处弯头均被大炭拉断，都利用仓满时间更换完毕再将尾架拉到位。进完第四刀拉尾架时又断，于凌晨1点50开始对南侧千斤弯头进行更换，换完后降架，后面又有大炭垮落下来，当时已经2点20分，外面机运队已停机，于是未对其进行处理，电话向值班队长钟雄伟汇报情况，程海江走到下山时，碰到夜班泵工陈惠敏，向他说明了情况，在556井窝子，碰到带班队长张系军，也向其汇报了该情况。由于此时尾架位置在巷道较低的地方，架体向北倾斜0.4米。
　　　夜班，带班队长张系军安排泵工陈惠敏对弯头进行更换，更换完再走架；同时与班长李福江商量先进刀，进完刀后再处理。进完刀后发现尾架走不动，且北侧千斤弯头处有漏液现象，于是组织人员对该处卫生进行清理，发现千斤弯头处积水较多，水不能排出，人员不好作业、难度较大，未将弯头换掉，于是交班给早班带污水泵进行排水处理。
　　　2010年3月15日早班，带班队长李国强、泵工林悦及班长班继业三人共同处理，对该处清理并排水，后来发现该弯头已变形严重，重新换了一个弯头后装上了，14时20分更换完毕后，带班干部李国强发现中架拉尾架的千斤已经没有行程，于是先将中架向前走，将尾架拉到位，组织当班人员进行进刀生产，此时尾架倾斜已有所改变。
　　　二、原因分析：
　　　1、综采一队对职工《作业规程》学习不够，导致职工对作业规程中工作面ZFT15375/23/38放顶煤端头液压支架安全操作规程学习不透，作业过程中违章盲目进刀，导致尾架严重滞后。
　　　2、综采一队对工作中可能存在和已经出现的危险源辩识不到位，班前会和班中没有认真进行查找原因，频繁出现拉架千斤弯头断裂，重生产轻设备运行安全管理。
　　　3、综采一队队长钟雄伟对职工要求不严不细，对中班夜班情况不进行采取相应措施进行处理，导致夜班处理工作严重滞后并且把滞后事态升级至滞后1.2米。
　　　4、综采一队平时对端头架移架要求不严不细，在3月14日前多次出现端头尾架滞后不进行处理，对此段存在着的液压支架倾斜（倾斜达0.4米之多）不采取措施，只顾去追求生产。
　　　5、中班带班干部程海江对当班多次出现的弯头断裂没进行分析，查找原因杜绝类似情况的发生，而盲目进完第四刀，再进行拉架千斤弯头断裂处理，使之工作拖延到夜班，并且作为一名机电主管人员不在现场交班，使夜班作业人员对当班危险源不清楚，是此次尾架滞后的重要原因。
　　　6、综采一队夜班带班干部张系军对工作面出现的尾架滞后重大危险源不进行积极认真处理，而安排当班作业人员，继续进刀，使危险源再次升级，是此次尾架严重滞后的另一重要原因。
　　　7、综采一队泵电工陈惠民，处理尾架滞后工作中技术不过硬，处理工作中不积极，使处理重大危险源时间延迟到下一班，严重影响了下一班的安全生产。
　　　三、吸取教训及防范措施
　　　1、各单位作业人员必须严格按章作业，尤其要对作业规程中针对的一些专项安全措施认真进行学习，让干部职工均要认真针对每一项工作开展危险源辩识工作，杜绝类似情况的重复发生。
　　　2、各单位要加强干部带班值班工作质量，必须对现场出现的危险源进行认真分析并监管，并且要作好现场的交班工作，特别是当出现设备故障时设备主管人员和现场作业人员均要现场利用“手指口述”的方法现场交待清楚，避免处理工作拖拉。
　　　3、各单位班前会或会后出现的设备故障必须要由相关人员作出相关措施进行交待给每一位作业人员，让职工处理故障时有相关的工艺，确保处理方法得当，尽可能提前解决现场存在的危险源。
　　　4、各单位加强干部管理，尤其加强对干部现场监管的要求要严要实，提高跟班带班工作质量，并且要处理隐患到现场。
　　　5、各单位加强机电维修人员培训工作，对出现故障后的处理要提高工作质量。
第九节  综采二队伤人事故
　　　一、事故经过：
　　　东三+564mB1+2综采工作面因84排1号孔冲孔造成19号液压支架侧护板损坏，2011年3月24日早班，综采二队班前会安排人员回收19号液压支架侧护板，人员到现场后发现侧护板在水沟一侧，因侧护板变形严重呈弓形状，且距离轨道装车点较远，跟班领导张系军准备把侧护板往装车处挪一下再进行吊装，于是就安排实习生刘龙在侧护板一头使用撬杠顶住，另一侧张系军带领职工汤景龙、吕继超、王孝斌、拾磊一同将侧护板抬起，由于另一侧实习生刘龙站位不当把左脚放在侧护板下方，在侧护板一侧抬起的一瞬间，另一侧侧护板压到刘龙的脚背上，张系军和王孝斌立即护送刘龙升井，后经矿区医院检查刘龙左脚面软组织损伤。
　　　二、原因分析：
　　　1、实习生刘龙自保意识差，在开展工作前未进行有效的危险源辨识，对工作中可能存在的危险辨识不到位，未做好充分的准备，是造成这起事故的主要原因。
　　　2、综采二队跟班领导张系军对现场工作安排不够细致，对现场作业人员监管不到位，是造成这起事故的另一原因。
　　　三、吸取教训及防范措施：
　　　1、作业人员工作过程中增强自保意识、小心仔细，对作业过程中可能产生的危害性必须提前考虑周全，防止此类事故的再次发生。
　　　2、各单位带班干部要加强带班质量，必须对作业现场进行有效监管。
　　　3、各单位加强对实习生的安全管理，首先要求实习生不能顶岗作业，其次所有实习生在井下作业必须要有师傅带着工作，第三单位领导必须关心、关爱实习生，做好正面引导工作，在技术管理方面要特别要求实习生要协助区队技术员学习业务知识。