掘进一队副队长严重违规违章操作绞车的调查案例分析

掘进一队副队长严重违规违章操作绞车的调查案例分析
　　　一、事故经过：
　　　2011年1月14日夜班7点45分左右，掘进一队带班副队长李明（无绞车工证）到轨道下山+556平台处见绞车按钮控制箱未锁，擅自启动绞车下放物料，就安排马来比由、袁术（均无信号工证）分别在东三+556-+518轨道下山处上、下信号硐室内操作信号，由于职工袁术在下水平未对矿车和挡车栏运行进行监护，当矿车运行到跑车防护装置挡车栏位置时，矿车直接撞击到挡车栏上，造成矿车四个车轮掉道，同时造成提升挡车栏的两根钢丝绳断裂、挡车栏变形。综掘一队带班副队长李明未采取有效措施就地处理掉道的矿车，而是将掉道的矿车强行提到+556m水平上部车场进行处理。在强行提升过程中，掉道矿车在通过+541m水平岔道口时，又将扳道器撞坏。事后，副队长李明将情况告诉了当班绞车工李建，李建未向区队领导汇报此事就下班升井，1月15日早班绞车司机胡晓东发现斜坡道设施损坏后进行了及时汇报，机运队立即安排维修工进行了修复。同时，本安办和设备办人员于15日早班进入事故地点进行现场查看，发现挡车栏处于闭合状态，两根升降挡车栏的钢丝绳断裂，挡车栏变形，扳道器撞坏。
　　　二、原因分析：
　　　经过对事故现场的查看和对当事人的了解，分析如下：
　　　1、掘进一队副队长李明在绞车工李建不知情的情况下，无证擅自操作绞车，矿车在造成防跑车装置损坏后，因不熟悉绞车使用的操作规程，将掉道的矿车强行提升到+556上部车场，在强行提升过程中，又导致+541水平扳道器损坏，野蛮违章使用绞车是导致这起事故的直接原因；
　　　2、掘进一队副队长李明违章指挥安排无证人员袁术、马来比由分别在上、下信号硐室内操作信号，+518水平操作人员袁术在矿车下放过程中未监护矿车的运行情况也是导致这起事故的直接原因；
　　　3、掘进一队副队长李明、职工袁术、马来比由均无证操作，不熟悉绞车和信号的操作规程，属严重的“三违”行为，是造成这起事故的间接原因；
　　　4、机运队绞车工李建当时不在绞车硐室而是在变电所上岗，绞车处于无人看管状态，绞车控制按钮未上锁管理，导致掘进一队人员操作绞车也是造成这起事故的间接原因。
　　　三、吸取教训及防范措施：
　　　1、矿一再强调并严格要求井下斜坡道的管理，操作绞车必须由本矿绞车工操作并要求持证上岗，按章作业，掘进一队干部依旧我行我素，置规定于不顾，无证人员操作绞车和信号，日常管理极不到位。
　　　2、作业人员要严格按章操作，工作过程中增强按章作业的意识，对作业过程中可能产生的危害性必须提前考虑周全，防止事故的发生。
　　　3、各单位在使用斜坡道时，必须由持证人员操作信号，信号工对矿车的提升、下放进行监护，防止此类事故的再次发生。
　　　4、掘进一队加强干部、职工对斜坡道相关管理制度、操作规程的学习，严格按照规定作业。
　　　5、机运队加强斜坡道绞车管理，人员离开岗位时及时对绞车按钮箱上锁，严禁他人操作绞车。
　　　6、掘进一队、机运队要加强日常管理，组织职工认真开展班前、岗前风险评估。特别是掘进一队对跟班干部要严格要求，加强管理。进一步提高对现场的风险预控管理，危险源辨识工作要全面，使作业人员明白作业过程中可能产生的危害，从而防范事故的发生。
　　　7、由经营办职教部门负责对各单位特殊工种进行摸底排查，各单位及时提供信号工培训名单，经营办负责安排专职教师培训发证。