1980年4月23日顶板事故案例分析

　　1980年4月23日顶板事故案例分析
　　事故经过：
　　　1980年4月23日20时35分，采煤一队在1105工作面发生了一起伪顶冒落致工人孙茂君死亡的重大事故。
　　　四月二十三日中班，采煤一队工人孙茂君、徐健志二人被分配在1105工作面中上部工作，（从溜头往上数第41至第48颗柱子处），放炮后进入工作面。见该处伪顶完整便挂梁子出碳（改组上边、下边伪顶均已破裂，被放下了）。刚刚出完碳发觉顶板往下掉渣，紧接着“呼嘎”一声响，顶板往下落了约10厘米。该二人便到第四对地方躲着观察了一会（该二人为第六对），看到不再往下沉了，认为不要紧了，就开始移溜子。移溜子是用柱子顶的。顶溜子时顶倒了一棵柱子，顶活了一棵柱子（系上个循环的正规柱子）。移过溜子后，时间已近八点半了。该二人既没有把溜子顶倒、顶活的柱子支好，加固，也没有支上靠帮柱，便抓紧时间支正规柱子。正在刨柱子腿窝时，伪顶突然冒落，把上个循环的正规柱子推倒了六棵，将正在蹲着刨腿窝的孙茂君同志埋住，把徐健志同志推到并压住了腿。冒落伪顶距离约5米长，其中最大一块长约1.5米，宽1米，厚0.4米。当班班长、副区长一边组织本班工人抢救，一边向调度室汇报，待矿领导及救护队到达现场时，本班工人已将孙、徐二人扒出来了，（徐是八点四十五分扒出来的；孙是八点五十分扒出来的）。徐健志伤势不重，当场活动正常。孙茂君因正置大块伪顶石正中，且被埋时系蹲卧姿势，虽然抢救速度较快，但已停止呼吸，经卫生所急救半小时无效。
　　事故原因：
　　　事故发生后，我们与技术、安全、调度部门负责人立即到现场进行了观察分析，当夜上井与工人一起分析了事故发生的原因，第二天上午采煤一队又组织当班工人进一步作了分析，二十九号上午我们又召集了各队长、工会、劳资、技术、安全、调度负责人，采掘技术员，各队安全员及该班部分工人共39人参加的剖析会。经过共同分析认为，此次事故完全是可以避免的。之所以发生了这次事故是由于现场管理不严，组织领导不得力，工程质量低劣，违章作业，思想麻痹等原因造成的。
1、现场领导不得力，管理不严。
   当班班长逄守作、跟班副队长赵胜合由于缺乏安全生产第一的观点，存有重生产轻安全的倾向。因此，对安全工作要求不严，抓的不具体，不扎实。当知道该处顶板下沉10厘米和移溜子顶到柱子后，本应定在现场督促工人立即处理好或亲自处理好，但班长逄守作只对孙茂君说：“你这个地方不好啊，注意啊”，就离开此处，本队专职安全员刘德举上中班竟不到五点半就上井回家了，逄守作、赵胜合二同志没能尽职尽责，把住安全关，使这次可以避免的事故发展成伤亡事故，对此应负现场管理的直接责任。本队专职安全检查员刘德举上中班，可是不到五点半就上井回家了，刘得举同志身为安全检查员，玩忽职守，虽然在离开时没有发现事故预兆，但应负有一定的责任。
2、工程质量低劣
　　　仅仅伪顶冒落就推到了六架正规棚，说明柱子的牢固力不够，支护质量不合格。这是事故发生的潜在因素。
3、思想麻痹。
　　　当班出完碳时间接近八点半，剩下的时间少工作多。从班长到工人情绪浮躁，思想麻痹，急于突击任务，忽视了“快下班了或工作不顺利等时候容易发生事故”的规律。
4、违章作业，随意蛮干。
　　　该面作业规程第五条第五款规定：“移溜头、尾和溜体时，必须随移随打上临时支柱-------严防空顶而引起冒顶”；第十一条第三款规定：“如果由于片帮造成空顶大，必须超前挂梁子，并打上临时支柱”；第十一条第七款规定：“不准使用其他物料代替移溜器来移溜子”。根据共同分析认为，如果该二人按照规程要求在出碳的同时就打上临时支柱；在发现顶板下沉10厘米后，立即支上临时支柱，加固第三排柱子；移溜子顶倒柱子后立即扶起加固，都完全可以避免这次事故的发生。但该二人在明显的事故预兆面前却无视作业规程，随意蛮干，就必然要发生事故，使完全可以避免的事故而没有避免，这是此次事故发生的原因。