水口煤矿一工区“1.2”其他事故案例分析

　　事故单位概况

　　㈠煤矿概况

　　水口煤矿一工区位于洞口县石江镇干木村，矿区面积0.1663km2。距洞口县城直线距离约20km，区内有水泥路与320国道相接，交通方便。

　　水口煤矿一工区于1998年建井，生产能力为1万t/a。2006年，该矿与水口煤矿二工区进行资源整合，整合后的矿井命名为水口煤矿一工区。 2007年12月，该矿委托湖南省邵阳市煤矿设计室进行了资源整合开采方案设计和《安全专篇》，设计生产能力为4万t/a，其设计已经邵阳市煤炭局批准，其专篇已经湖南煤矿安全监察局娄底监察分局批准。

　　目前矿井处于技改阶段，两矿已贯通形成了统一的通风系统，由一套管理机构进行管理，但生产系统相互独立，事故发生在原水口煤矿二工区。

　　该矿为私有股份制企业，现在由王道明等人承包经营，矿井合计股本金1500万元，由王道明、王小潭、王亮明、王有科、石金胜、肖建国、杨子兰、王有干、王道铁、王艳平、王国平、唐智强、王照明、王明坤、王有成15人各占100万元。

　　该矿的采矿许可证、生产许可证、安全生产许可证均已过有效期，矿长王艳平，已参加矿长资格证培训，考试合格，其学籍号为4309010071。

　　该矿现有职工66人，由王道明担任法人代表;王艳平担任矿长，负责矿井全面工作;王有干担任安全、生产副矿长，负责矿井的安全生产管理工作;技术负责人为雷国铁，矿井在原一、二工区各配置四名值班长兼安检员和瓦斯检查，事故当班值班长兼安检员和瓦斯检查是王有德。

　　矿井采用“三·八”作业制，一班：8时～16时，二班：16时～0时，三班：0～8时。

　　㈡矿井基本情况

　　水口煤矿一工区开采石下江煤田I井田，井田范围内含煤段为侏罗系下统西湾群含煤段中下部，含煤6层，仅2煤层可采。地层呈单斜构造，倾角15°～45°，平均25°。

　　2煤层煤厚0.95～2.92m，平均厚2.04m，含夹矸0～3层，顶板为灰黑色～黑色泥岩、砂质泥岩，薄层状，水平层理发育，厚2.5～8.5m,一般厚5.5m ,随采随落，属不稳定顶板。底板为深灰色、薄层状砂岩或粉砂岩，厚1.2～17.6m，平均8.8m，属中硬底板，有底鼓现象。

　　矿井2008年进行了瓦斯等级鉴定，根据湘煤行[2009]26号文件，该矿属低瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为9.18m3/t，煤尘有爆炸危险性，煤层容易自燃。

　　该矿采用斜井开拓,共有4个井筒，主斜井井口标高为+268m，落底于+95m，斜长491m;副斜井井口标高为+298.55m，落底于+95m;西风井井口标高为+282m，落底于+95m;东风井井口标高为+298.71m，落底于+95m。

　　矿井采用对角式通风方式，二风井各装备二台型号为YBK56-6№12-电机功率为15kW的轴流式风机，其中：一台工作，一台备用。

　　矿井水文地质简单，矿井正常涌水量为60m3/h,最大涌水量120m3/h。

　　㈢事故地点概况

　　事故发生在矿井主斜井。

　　该主斜井为顶板穿层斜井，于1995年建成，主斜井用作通风、提煤、提矸、行人和下放材料用;井口标高为：+298.55m，落底标高+95m，井筒全长491m，分二段：上段长225m，坡度380，下段长266m，坡度140，巷道断面为半圆拱，宽1.6m，高1.6m，巷道局部地段变形，最窄处仅宽1.2m，高1.4m，巷道支护形式为料石砌碹支护。井筒每隔50m设有行人躲避洞，井筒内未设行人台阶。

　　主井提升采用自制箕斗提升。距主井口40m处为木料场，平时下放材料时，将木料扛至井口直接装入箕斗下放。事故当天，因处于交接班时间井下人员正在升井，且当时天在下雨，放料人员想把木料先搬至井口堆好，等井下人员升井后再装入箕斗下放，由于地面湿滑，运料人员在搬运木料时不慎摔倒造成木料坠入井下导致事故发生。

　　三、事故发生及抢救经过

　　1月1日16时，由安全副矿长王有干主持召开了进班会。当班下井作业人员9人，共安排2个作业地点，其中：风井回风巷维修4人，主井+138m煤平巷掘进5人：王有德(值班长)、王道水(大工)、伍贤堂、伍贤石、旷小智(死者)。

　　16时30分，王道水等5人一同下井到达主井+138m煤平巷掘进工作面，作业时采用手工挖煤用圆木架棚支护，当班作业至2日0时20分，共支了二架木支架，然后5人一同出班开始升井。

　　2日0时20分左右，早班作业人员王葱明(班长)、王有光、王金星、尹方华4人准备下放完材料后再下井接班，因上班作业的人员尚未出井，王葱明等4人想要把木料先搬到井口旁边堆好，等井下作业人员升井后再装入箕斗下放。王葱明最先搬了一根木料放在井口旁边，又去搬第二根时看到跟在其后的王有光一次搬着二根圆木往井口走去，王葱明忽然听到王有光叫了一声，立即跑过去，王有光告诉他：“我滑了一下摔倒了，有一根木料从肩上掉落滚到井下去了”。

　　0时30分，升井人员王道水一行5人正沿主井井筒向上行走，走在最前面的是伍贤堂，往后依次为王道水、旷小智、伍贤石、王有德。走到离井口约208m的位置时，突然有一根圆木从井筒上部飞驰而下，走在前面的伍贤堂和王道水迅速往井筒左帮躲避，旷小智躲闪不及，被圆木砸中了头部。

　　旷小智被圆木撞中后向下滚了下去，被走在其后的伍贤石抱住，伍贤石随即大喊救命。王道水、王有德走过去一看，见旷小石额头被砸烂，满脸是血，叫他也没有答应。王有德立即到附近的躲避洞内打电话汇报，因电话线已经被冲下的圆木砸断，电话无法打通，王有德便叫王道水迅速去地面汇报，自己和伍贤堂、伍贤石则留在原地守护。

　　0时50分，地面救援人员下井赶到事故现场，经检查，旷小智已经没有气息和脉搏，人已死亡。救援人员将死者运至地面，抢救工作结束。

　　四、人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故共造成1人死亡(详见附件2)，直接经济损失28.9万元(详见附件3)。

　　五、事故原因及性质

　　㈠事故直接原因

　　因下雨路滑，作业人员王有光在井口搬运坑木时失稳滑倒，将坑木掉进井筒内，坑木在井筒内飞速滚下，将正在井筒中行走的旷小智打击致死。

　　㈡事故间接原因

　　1、水口煤矿主斜井为箕斗提升井，上段坡度达38°，没有设置行人台阶和扶手，井筒内躲避峒的间距达50m ，巷道的断面一般为宽1.6m、高1.6m，局部地段变形，最窄处仅宽1.2m、高1.4m，且井口未设置围栏和防护门，不具备行人的要求。

　　2、水口煤矿一工区提升运输制度执行不严格。在进出班期间主斜井有人员行走的情况下，就在井口违章组织人员搬运材料，造成坠物伤人事故。

　　3、矿井安全生产管理人员配备不足。其安全副矿长、生产副矿长由王有干一人担任;技术负责人为兼职人员;井下带班长兼任了瓦斯检查员、安全检查员。

　　4、矿井未严格执行安全生产管理人员下井带班制度，井下各小班均由带班长带班，但带班长未取得安全生产管理人员资格证。

　　5、矿井安全培训和安全教育不到位。 一是部分安全生产管理人员和特种作业人员资格证过期没有及时复训;二是新入矿工人没有按要求进行72小时强制性培训;三是在岗职工没有按要求进行定期轮训，职工素质差、安全意识淡薄。

　　㈢事故性质

　　经调查认定，本次事故是一起责任事故。

　　六、责任认定及处理建议

　　根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：

　　㈠建议给予党纪政纪处分的责任人员

　　1、王有光，水口煤矿一工区事故当班小工。在井口搬运坑木时失稳滑倒，将坑木掉进井筒内，坑木在井筒内飞速滚下，将正在井筒中行走的旷小智打击致死。对本次事故负直接责任。比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第一十二条的规定，建议由水口煤矿一工区予以辞退。

　　2、王葱明，水口煤矿一工区事故当班带班长，兼任安全检查员和瓦斯检查员。在进出班期间主斜井有人员行走的情况下，就在井口违章组织人员搬运材料，造成坠物伤人事故。对事故发生负有主要责任。建议撤销带班长职务，调离特殊工种作业岗位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，撤销其特殊工种操作资格证。

　　3、王艳平，水口煤矿一工区矿长，股东之一。安全投入不到位，主斜井不具备行人的要求;在采矿许可证等相关证照过期的情况下，违法组织施工;对矿井安全生产管理人员配备不足;对职工的安全培训和安全教育不到位。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局依法给予上一年年收入30%的行政处罚。

　　4、王有干，水口煤矿安全副矿长，兼任生产副矿长，股东之一。安全投入不到位，主斜井不具备行人的要求;在采矿许可证等相关证照过期的情况下，违法组织施工;未严格执行安全生产管理人员下井带班制度，井下未安排矿井安全生产管理人员下井带班。对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议暂停安全生产管理人员资格证一个月。

　　㈡建议给予行政处理、处罚的单位

　　5、水口煤矿一工区发生了“1.2”其他事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局立案查处，依法给予行政处罚。

　　七、防范措施

　　1、水口煤矿必须立即停止违法组织施工的行为，认真执行全面停止井下一切采掘作业、只允许进行通风和排水的监察指令。必须尽快完成采矿许可证等证照的办理工作，只有在取得采矿许可证以后，方可恢复技改工作。只有在技改验收合格并重新取齐相关证照后，方可恢复生产。

　　2、水口煤矿一工区必须立即着手完成主提升井的安全设施。在主斜井井口必须建筑好牢固可靠的围栏和防护门。主斜井井筒中的巷道断面、躲避峒、行人台阶和扶手等安全设施未改造达到规定要求之前，严禁行人。

　　3、水口煤矿一工区必须完善提升运输制度。斜井提升时必须严格执行“开车不行人、行人不开车”的规定;在斜井中有人员升井时，其上车场或井口不得搬运和下放物料等工作，防止坠物伤人。

　　4、水口煤矿一工区必须按规定配备矿井安全生产管理人员和特殊工种作业人员。安全副矿长、生产副矿长必须分别设置，并配备专职技术负责人;井下带班长经培训合格并必须取得安全生产管理人员资格证方可带班;必须配备足够的专职瓦斯检查员、安全检查员等特殊工种作业人员。

　　5、水口煤矿必须严格执行安全生产管理人员下井带班制度。井下各小班必须有取得安全生产管理人员资格证的安全生产管理人员在井下带班，并与作业人员同班进、同班出，随时查处和消除安全隐患。

　　6、水口煤矿一工区必须切实加强职工的安全培训和安全教育。安全生产管理人员和特种作业人员必须及时组织复训;在岗职工必须按要求进行定期轮训;新入矿工人没有按要求进行72小时强制性培训。确保职工掌握必须的安全知识和操作技能，熟悉本矿井灾害情况和本岗位的特点，有效预防事故的发生。

　　附件：

　　1.水口煤矿一工区“1.2”其他事故调查组成员名单

　　2.水口煤矿一工区“1.2”其他事故伤亡人员名单

　　3.水口煤矿一工区“1.2”其他事故直接经济损失表

　　4.水口煤矿一工区“1.2”其他事故现场示意图

　　5.水口煤矿一工区“1.2”其他事故技术鉴定报告

　　6.水口煤矿一工区“1.2”其他事故资料清单

　　水口煤矿“1.2”其他事故联合调查组

　　2010年二月四日