黄玉川煤矿“9·16”较大顶板事故调查报告
2013年9月16日23时54分，神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿216上02胶带运输顺槽掘进工作面，在进行支护作业中发生一起顶板事故，造成3人死亡，1人受伤(伤亡人员情况见附件1)。事故直接经济损失658万元(见附件2)。
事故发生后，国家煤矿安全监察局领导多次电话询问并就科学施救提出重要指示。内蒙古煤矿安全监察局组成事故督导组赶赴事故现场指导救援工作，并对事故调查工作提出指导意见。鄂尔多斯市委、政府主要领导及相关部门领导赶赴事故现场，对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理工作作出明确要求。
2013年9月17日1时50分，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局(以下简称鄂尔多斯监察分局)接到准格尔旗煤炭局事故报告后，分局相关人员在第一时间赶到事故现场,配合地方政府抢险救援。
2013年9月17日3时，准格尔旗政府迅速成立了以旗长为总指挥的现场应急抢险救援指挥工作领导小组，启动了应急救援预案，同时成立了事故抢险救援、医疗救护、技术、事故调查、信息、后勤保障及家属接待等六个工作组，神华神东煤炭集团有限责任公司(以下简称神东公司)成立了以董事长为组长的抢险救援总指挥部，积极组织救援。指挥部先后调集鄂尔多斯市矿山应急救援指挥中心、准格尔旗矿山救护队、神东公司救护消防大队及准格尔旗中心医院医护人员和黄玉川煤矿辅助救护队等部门救援人员协同工作，全面展开抢险救援工作，并且根据抢救进展情况及时调用救援设备和支护材料，保证了救援工作及时有序进行。
这次事故抢险救援工作决策科学、组织得当、工作有序、抢救及时有效，现场救援人员本着以人为本的思想，科学施救、措施得力、经过多方不懈努力，历经52小时抢险救援，1名被冒顶掩埋的矿工安全救出，3名遇难者全部升井。19日凌晨4时20分救援工作结束。
2013年9月19日上午，依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，鄂尔多斯监察分局会同鄂尔多斯市安监局、煤炭局、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组(组成人员名单见附件3)，并邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加，展开了事故调查工作。
事故调查组先后调查询问有关人员38人次,制作调查笔录38份，收集各种材料47份，勘察事故现场3次。通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范措施。现将调查结果报告如下：
一、事故单位概况
(一)黄玉川煤矿隶属关系
黄玉川煤矿是由神华国能集团公司(神华神东电力公司)出资51%、内蒙古亿利资源有限责任公司出资49% 建设的煤矿企业，管理权限属于神华亿利能源有限责任公司。2012年5月4日, 神华亿利能源有限责任公司与神东公司签订了黄玉川煤矿专业化合作协议,委托神东公司完成黄玉川煤矿后续基本建设并承担专业化生产加工任务，负责对煤矿生产、安全、经营及后勤等工作全面管理。
(二)黄玉川煤矿概况
黄玉川煤矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市准格尔旗境内，行政区划隶属于准格尔旗薛家湾镇。黄玉川煤矿于2007年2月13日由国家发改委核准， 2007年9月开工建设。各类项目已得到相关部门批复。煤矿建设项目主体工程已建设完工。2013年8月5日内蒙古自治区煤炭工业局以内煤局字(2013)306号文件批复，同意该项目进行联合试运转，期限为2013年8月2日到2014年2月2日。煤矿安全条件及设施竣工验收和综合验收尚未进行，未取得煤矿《安全生产许可证》。
黄玉川煤矿井田位于准格尔矿区中西部，井田含煤地层为石炭系太原组和二叠系山西组,可采煤层有4、5、6上、6、9煤，煤层埋深一般在150～400m之间。东西长约8.9km，南北宽约5.5km，面积42.7 km2，煤炭资源量1507.3Mt，可采储量926.4Mt。矿井设计生产能力为10.0Mt/a，服务年限为66.2a。煤矿现开采煤层为4号和6上煤层。矿井为瓦斯矿井，井田内煤层属于易自然煤，煤尘具有爆炸性。
矿井水文地质类型，4号井田东部为简单型，西部暂划分为中等类型;6号煤层为中等类型。
井田地层工程地质类型为第三类第二型，即层状岩类中等型。各煤层顶、底板岩石力学强度较低，属遇水易软化岩石。
矿井开拓方式为斜、立井混合开拓,共有4个井筒。其中：鲁家沟工业广场有3个井筒(主斜一井、副立井和回风立井)，哈尔乌素场地东侧有1个外运主斜二井。主斜一井倾角16°，斜长1450m，担负矿井煤炭提升兼进风;副立井井筒垂深396m，净直径9.2m，担负材料、设备、人员、矸石及大件的提升兼进风;回风立井井筒垂深353m，净直径6.0m，担负矿井回风; 哈尔乌素场地东侧的外运主斜二井倾角16°，斜长911m，装备带宽1.8m胶带输送机出煤。全井田按煤组分为两个水平开采，一水平主采4号煤层，二水平主采6上煤层，井田划分为6个盘区。矿井采用中央并列式通风系统。
采煤方法：4号煤层平均3.35m，第一、二盘区采用长壁综采大采高采煤工艺;6上煤层平均厚度12.37m，初期采用一次采全高综采放顶煤采煤工艺。
黄玉川煤矿采矿许可证号C1000002011071140115467，有效期限2008年1月10日到2036年1月20日。营业执照注册号(分)150000000005485，营业期限2008年5月22日至2013年11月22日。矿长朱向阳，矿长资格证号MK1506130828，有效期2013年6月30日至2016年6月30日，矿长安全资格证号(蒙)A150201133324，有效期2013年6月30日至2016年6月30日。
煤矿目前第一、二水平同时组织联合试运转，在4号层和6上层共布置2个综采面和4个掘进面。
黄玉川煤矿矿务工程招标由神东公司组织，2012年11月2日确定中标单位为榆林胜利集团建筑工程有限公司。发包人为神华神东煤炭集团有限责任公司黄玉川管理处，承包人为榆林胜利集团建筑工程有限公司，签订了《2012年-2015年黄玉川煤矿矿务工程类工程施工合同书》和《中国神华能源公司煤矿井巷工程建设项目施工安全协议》。其中216上02胶带运输、辅助运输顺槽是矿务工程招标项目之一，为矿井移交后工作面接续准备巷道。
(三)施工单位概况
1、榆林胜利集团建筑工程有限公司概况
榆林胜利集团建筑工程有限公司(以下简称榆林胜利公司)是民营建筑施工总承包二级企业，具有工民建、矿建、市政、机电安装二级资质，公司成立于1994年，公司设有工程部、质量安全环保部、财务部、办公室、经营部、人力资源部、后勤保障部。下设五个分公司，十六个项目部，黄玉川煤矿项目部是其中之一。公司持有陕西省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》(编号(陕)FM安许证字[2011]000035)，有效期至2014年4月12日，公司具有矿山施工总承包二级资质。
2、黄玉川煤矿项目部概况：
榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部(以下简称项目部)于2012年12月成立，根据矿方生产需要，项目部成立了两套配套综掘系统及队伍，配套矿务工程系统及队伍，投入矿井生产。项目部设一名项目经理，下设生产副经理1名，技术副经理1名，安全副经理1名及2名技术员，配备相关业务室，综掘一队，人数60人，综掘二队，人数60人，矿务工程队，人数为90人，各队设队长1名。项目部未配备专职安检人员。2013年1月榆林胜利公司委托李建设为项目部经理，负责项目部一切工作事宜，李建设持有陕西省煤炭工业局颁发的《安全资格证》。2013年9月6日项目部安全副经理辞职，由项目部经理兼任。
发生事故的216上02胶带运输顺槽由项目部综掘一队负责掘进施工。
(四)煤矿安全管理机构概况
黄玉川煤矿管理人员配置有矿长、书记(兼安全副矿长)、总工程师、生产副矿长、掘进副矿长、机电副矿长共6名，生产、技术、通风、机电、安全、经营和选煤共7名副总工程师;职能科室有综合办公室、生产办公室、机电办公室和生产指挥中心及神东公司驻黄玉川煤矿安监处;基层有2个综采队，1个掘锚队、通风队、机运队、提升队， 2个矿务工程外委施工队。矿领导均经过培训并取得《安全资格证》。煤矿建立了矿领导带班入井制度，事故发生当班副总工程师张生奇带班。煤矿未设置安检科，由神东公司派驻黄玉川煤矿安监处替代履行职责，安监处共7人，其中4名安检员负责对煤矿井下日常安全巡检。
(五)事故地点概况
事故发生地点为二水平216上02胶带运输顺槽，距胶带运输大巷开口处约1090m(7#联巷向前60m)处的掘进工作面(位置详见附件4)。工作面刚过一断层(∠67°,H=2.2m)10m，再掘进约20m到 DF6断层(∠63°,H=13m)，正处于两断层之间，顶板出现破碎。掘进工艺为综掘，支护采用锚网索、钢带联合支护，设计巷道断面为矩形，宽5500mm，高3500mm。巷道下山掘进。坡度6°。
事故现场勘察：从工作面迎头向外垮落大面积冒顶，长12.8m，宽约5.5m-6.8m，面积约77 m2，冒落高约3.6m。受断层影响，该区域裂隙发育，煤体较破碎，锚杆眼有淋水。冒落带由外向里8m距离内共有顶锚索6根，呈不规则分布，按《作业规程》规定锚索间距2m，应该是4排12根，欠支护锚索6根，冒落的顶板顺锚索脱撸。再向里7m距离内顶板未按规定支护锚索，欠8根顶锚索，15米距离范围内共欠14根顶锚索。左侧帮锚杆向里约6.8m未支护(按0.8m间距缺8排32根帮锚杆)(事故勘察锚索支护分布详见附件5)。
216上02胶带运输顺槽掘进面从8月20日到9月15日探放水，因水量较大，掘进停止。16日零点班抽水3小时，掘进3.2m，支护1根锚索(应支护3根)，因锚索张拉器损坏欠支护2根，推到16日早班处理，情况汇报了队长张永申。16日早班掘进3.2m，锚杆按要求已支护，未支护锚索(应支护2排6根)，加零点班欠2根，共欠支护锚索8根，锚索支护空顶达6-7m，未支护锚索原因依然是张拉器不可用，情况汇报了队长张永申。16日中班掘进4m全断面，4m半断面，补支护了5根顶锚索，共欠14根锚索未支护。
(六)事故发生前政府及部门管理情况
准格尔旗所有煤矿安全监管工作由准格尔旗煤炭局承担，煤炭局下设安监站，安监站分片并按划定煤矿承包责任人对煤矿进行日常安全监督检查，平均每月对所辖煤矿进行2-3次检查。事故前到黄玉川煤矿最近一次检查是2013年9月12日。2013年9月1日煤炭局对承包责任人进行调整，改派安监员驻矿，主要针对辅助运输车辆入井安全监督检查。
二、事故发生及抢救经过
(一)事故经过
2013年9月16日15时，项目部综掘一队队长张永申组织召开班前会，中班10人参加了班前会，要求补打帮锚杆和顶锚索后再掘进。16时20分10名作业人员到达掘进面，班长张永建安排康登地启动掘进机，开始掘进，同时安排工人蒋伟明、施振国、高立波开始支护顶锚杆、锚索，张计平、景志军支护帮锚杆、挂帮网，王清社、蒋庆海、刘有负责开胶带输送机。20时30分，已经完成了4m全断面掘进后，开始在巷道左侧掘进，掘进了4m后，掘进机移到右半面掘了一刀，约23时54分顶板突然冒落发生了事故。事故发生后张永建、景志军、张计平、施振国4人被冒落的煤渣掩埋(遇难人员位置见附件6)。
(二)事故报告及抢险救援过程
事故发生后，当班支护工高立波电话报告给矿调度指挥中心和项目部调度室，煤矿调度员向矿长汇报井下216上02综掘工作面发生冒顶事故，矿长立即启动煤矿安全生产事故应急救援预案，通知煤矿救护队和矿领导及各部门立即进入抢险救援状态。17日0时20分项目部生产副经理与煤矿救护队员赶到事故现场，0时30分矿总工程师带领项目部掘进队和有关人员到达事故现场，展开紧急救援。首先在冒顶区域外侧左帮架设木垛4架，在右帮支护木点柱和单体液压支柱，防治冒顶范围扩大。同时煤矿在确定了事故情况后，于17日1时32分向准格尔旗煤炭局报告事故。1时50分准格尔旗煤炭局向鄂尔多斯监察分局报告事故。2时30分许，准格尔旗有关部门负责人和神东公司负责人陆续赶赴事故现场，17日3时准格尔旗政府成立了以旗长为总指挥的现场应急抢险救援指挥工作领导小组，启动了旗生产安全事故应急救援预案。神东公司成立了以董事长为总指挥的抢险救援总指挥部，积极组织、指挥救援工作。3时许准格尔旗救护大队、神东救护队赶到事故现场，积极展开抢险救援。17日5时鄂尔多斯监察分局相关人员到达事故现场，协助准格尔旗政府、神东公司组织展开事故抢险救援工作。救援指挥部调用铲运车、小型装载机进行清渣，在冒顶区补打锚索加挂网片，备架棚所用材料，及时恢复运输、供电、通风、通讯等系统，保证正常运行。2013年9月17日上午，鄂尔多斯市人民政府副市长率市有关部门、内蒙古煤矿安全监察局副局长带领事故调查处、监察一处、内蒙古矿山应急救援指挥中心负责人、神华集团有关负责人陆续抵达事故现场，指导事故抢险救援工作。抢险救援领导小组在现场先后召开四次会议，讨论研究救援方案，根据井下救援的进展情况不断补充改进事故救援措施。经抢险救援组艰难奋力抢救，到9月18日凌晨6时40分第一名被冒顶掩埋的矿工施振国安全救出;18日8时01分第二名矿工张永建被找到，升井后确认已死亡。18日17时20分第三名遇难矿工景志军的遗体升井，19日凌晨4时20分，最后一名遇难矿工张计平的遗体升井。至此，这次事故被掩埋的4名矿工中，1名经抢救安全脱险，3名遇难者遗体全部救出，救援工作结束。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
216上02胶带运输顺槽综掘工作面接近DF6断层，顶板出现破碎，施工队在没有及时采取加强支护措施情况下，连续3个班未按《作业规程》规定进行支护(共欠14根顶锚索，32根帮锚杆)，违章掘进，导致大面积顶板冒落，造成3人死亡，1人受伤。
(二)间接原因
1、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全管理不到位，现场安全管理人员配备不足，领导带班下井制度执行不严，安全培训不到位，无证上岗，工人违章未及时制止。
2、榆林胜利公司对所属黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位没有及时改正。
3、黄玉川煤矿安检人员配备不足，安全检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不严，工人违章无人及时制止。
4、神东公司对外委施工队榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部监督不到位，对黄玉川煤矿地质条件复杂、新建矿管理基础薄弱等实际情况未予重视，未配备专职安全副矿长，安检人员配备不足。
5、准格尔旗煤炭局对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部领导带班下井制度执行不严，部分安全管理人员、特种作业人员未持证上岗，没有及时发现并责令改正。
(三)事故性质
根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故。
四、责任认定和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1、张永建，群众，事故当班班长。在掘进面出现顶板破碎，早班顶板锚索支护空顶6-7m情况下，未及时支护，违章组织掘进，对事故发生负直接责任。因本人在事故中死亡，免予追究。
2、李占军，群众，事故当天早班班长。已知进入断层破碎带，在锚索张拉器损坏，锚索不能正常支护情况下，继续组织掘进3m多，违章空顶作业，为事故埋下隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)。
3、王军，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责项目部技术管理。对掘进面接近断层、地质条件发生变化认识不到位，对现场作业人员不严格执行《作业规程》监管不严，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。
4、邢亮，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责掘进工程质量和验收。当班到216上02胶带运输顺槽测进度和检查时，对216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆检查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。
5、张永申，群众，黄玉川煤矿项目部综掘一队队长，无煤矿管理人员《安全资格证》。对掘进面接近断层、地质条件发生变化影响巷道顶板支护重视不够，对216上02综掘工作面锚索支护连续两班滞后没有重视，现场检查不到位，对事故发生负主要责任。建议移交司法机关调查处理。
6、曹西祥，群众，黄玉川煤矿项目部技术副经理，负责项目部技术管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。在履行职责中，对作业现场检查不到位，对《作业规程》贯彻执行监督不够，未根据顶板变化适时指导和调整掘进面的支护方式，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币柒仟元(7000元)。
7、邓崇龙，群众，黄玉川煤矿项目部生产副经理，负责216上02胶带运输、辅助运输顺槽掘进生产管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。事故当班带班经理，发现掘进面锚索支护滞后的安全隐患，未监督整改，在跟班时间提前升井，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
8、李建设，群众，黄玉川煤矿项目部经理，负责项目部全面工作，是项目部安全生产第一责任人。履行职责中，现场安全管理不到位，未配备安全员跟班，未到现场进行认真检查，没有认真贯彻执行项目部领导带班下井制度，对管理人员和特种作业人员安全教育培训不重视，对事故发生负主要领导责任。建议移交司法机关调查处理。
9、高 凯，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司生产、技术管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部掘进施工安全技术措施落实督查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
10、张生德，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司安全管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全培训不到位、安全管理人员配备不足、领导带班下井制度落实监管不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
11、高仲兴，群众，榆林胜利公司总经理，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位、安全管理松懈失察，对事故发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。
12、张英磊，群众，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安检员，负责井下巡回安全检查，事故当班巡检发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，没有及时下达停止掘进指令，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)，撤销其安检员操作资格证。
13、胡云福，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安监科长，在工作中，对综掘一队作业现场安全检查不到位，对掘进施工接近断层顶板出现破碎没有重视 ，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币捌仟元(8000元)。
14、刘 忠，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处副处长，负责安监处全面工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全隐患整改落实监督、复查跟踪不到位，不严格执行领导带班下井制度、无安全员跟班作业监管不严，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元);依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
15、李海涛，群众，黄玉川煤矿生产办副主任，分管掘进管理工作。对216上02综掘工作面接近断层顶板出现破碎，没有引起重视，事故当天早班到216上02胶带运输顺槽验收工程，没有到掘进面，没有检查施工队是否严格贯彻《作业规程》和《安全技术措施》，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元);依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
16、李 勇，中共党员，黄玉川煤矿技术副总工程师兼生产办主任，协助总工程师管理技术工作，协助生产副矿长分管矿务工程，负责现场施工管理和工程验收。在履行职责中，对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元);依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
17、张生奇，中共党员，黄玉川煤矿副总工程师，协助掘进副矿长管理工程质量。事故当班带班领导，发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，作为带班矿长发现事故隐患和险情未及时组织消除，没有认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销副总工程师处分。
18、张延波，中共党员，黄玉川煤矿生产副矿长，事故当天早班带班矿长。检查发现216上02综掘工作面顶板比正常破碎，右帮锚杆、网滞后6m，仍继续掘进，对锚索是否支护到位没有检查。作为带班矿长，重点部位检查不细，发现安全隐患和违章作业，没有及时组织消除，未认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元);依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
19、黄华山，中共党员，黄玉川煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，负责对项目部制定的《作业规程》、《安全技术措施》审批。对216上02综掘工作面接近断层，出现地质条件变化顶板破碎，没有引起重视;对巷道顶部打排水孔引水导致顶板煤岩裂隙处浸泡对顶板稳定性造成影响没有考虑;未根据实际变化适时指导和调整掘进面的支护方式或采取加强支护措施，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元);依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分。
20、高子明，中共党员，黄玉川煤矿掘进副矿长，负责掘进工程生产管理。对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负分管领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元);依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。
21、王天才，中共党员，黄玉川煤矿党委书记兼安全副矿长，负责煤矿党委工作和安全管理，分管安监处。在履行职责中，安全监督检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销黄玉川煤矿党委书记处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销安全副矿长处分。
22、朱向阳，中共党员，黄玉川煤矿矿长，煤矿安全生产第一责任人。在履行职责中，安检人员配备不足，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，处以(上一年年收入40%)罚款人民币壹拾伍万陆仟元(156000元);依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销矿长处分。
23、魏永胜，中共党员，神东公司副总经理兼安监局局长，负责所属煤矿安全监督、检查。在实际工作中，对黄玉川煤矿不配备专职安全副矿长，安检人员配备不足，检查地点较多，检查困难等问题认识不到位，未能及时改正，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。
24、杨俊哲，中共党员，神东公司副总经理兼总工程师，分管全公司技术管理工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿地质条件复杂，掘进顶板管理安全技术措施执行不严，监督检查不够，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
25、杨荣明，中共党员，神东公司副总经理，分管全公司的生产工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿安检人员配备不足、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部管理水平下滑，没有严格监督检查，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。
26、刘 源，中共党员，准格尔旗煤炭局东部安监站站长，负责辖区煤矿日常安全监管工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部没有严格执行领导带班下井制度，安全管理人员、特种作业人员未持证上岗监督检查存在漏洞，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予记过处分。
27、武永华，中共党员，准格尔旗煤炭局副局长，分管煤矿安全监管工作，对黄玉川煤矿安全管理工作中存在的问题未能全面有效监管，对事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予警告处分。
28、王军，中共党员，准格尔旗煤炭局局长，分管旗煤炭局全面工作，对事故发生负领导责任，建议准格尔旗人民政府给予通报批评。
29、郝健邦，中共党员，准格尔旗人民政府副旗长，分管安全生产工作，对事故发生负领导责任，责成其向鄂尔多斯市人民政府作出深刻书面检查。
(二)对事故责任单位实施行政处罚建议
1、对黄玉川煤矿的处罚建议
黄玉川煤矿作为事故发生单位，安全管理基础薄弱、安检人员配备不足，对外委施工单位安全监管不严，现场安全检查不到位，导致事故发生，对事故发生负监管责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议处以罚款人民币四十九万元(490000元)。
2.对榆林胜利集团建筑工程有限公司黄玉川煤矿项目部的处罚建议
榆林胜利集团建筑工程有限公司黄玉川煤矿项目部作为施工建设主体责任单位，安全管理人员配备不足，现场监督检查不到位;现场掘进支护滞后，违章作业;项目部领导带班下井制度执行不严，事故发生当班项目部副经理带班提前升井;安全培训不到位，无证上岗。对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第二十条规定，建议处以罚款人民币五十万元(500000元);依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十六条、《生产经营单位安全培训规定》第三十条的规定，建议处以罚款人民币三十万元(300000元)。合计共处罚款人民币八十万元(800000元)。
(三)责成准格尔旗人民政府向鄂尔多斯市人民政府作出深刻书面检查，提出整改方案，并向鄂尔多斯市人民政府做详细汇报。
五、防范措施
1、黄玉川煤矿及项目部要抓好采区地质情况的预测预报工作，为顶板管理提供基础资料。适时根据顶板实际情况调整支护方式，加强支护强度和质量。
2、黄玉川煤矿应总结事故发生原因，加强煤矿安全管理，根据煤矿实际管理需要配足安检人员，明确岗位责任，严格执行《煤矿安全规程》、《作业规程》和隐患排查制度，确保制度落到实处。加强对外委施工队的安全管理、人员配备、安全教育培训和《作业规程》落实情况的监管。
3、榆林胜利集团建筑工程有限公司要加强对黄玉川煤矿项目部的安全监管，加强现场监督检查。黄玉川煤矿项目部要建立、健全安全生产责任制，设置安全生产相关管理机构，按照规定配足安全管理人员，严格执行领导带班下井制度，加强安全培训教育，杜绝“三违”作业。
4、神东公司加强对黄玉川煤矿的安全监管，按照《关于加强国有重点煤矿安全基础管理的指导意见》，加强安全管理人员配备。
5、准格尔旗政府及煤矿安全监管部门要认真吸取事故教训，加强对所属煤矿的安全监管工作，加大现场监督检查力度，认真监督落实各项安全管理制度和安全隐患排查制度，强化对基建矿井施工队伍的安全监管。
附件：1、事故伤亡情况表
2、直接经济损失计算与统计表
3、事故调查组人员名单
4、事故地点位置图
5、冒顶事故顺槽支护平面图
6、事故冒顶淹埋人员位置示意图
神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿“9·16”较大顶板事故调查组
2013年10月21日
