塬林煤矿“11·18”较大顶板事故调查报告

　　2011年11月18日3时10分，内蒙古锡林郭勒盟镶黄旗塬林煤矿101高档普采采煤工作面发生一起顶板事故，造成5人死亡，8人受伤(伤亡人员名单见附件1)，事故直接经济损失651.5万元。

　　事故发生后，国家安全生产管理总局副局长、国家煤矿安全监察局局长赵铁锤做出重要批示，内蒙古自治区政府副主席赵双连亲自赶到事故现场指挥救援。内蒙古煤矿安全监察局和锡林郭勒盟委、盟行署、镶黄旗委、旗政府高度重视，内蒙古煤矿安全监察局和赤峰监察分局主要领导均及时赶赴事故现场协助锡盟行署和镶黄旗政府组织抢救，对事故救援和调查处理工作多次作出指示，并会同自治区煤炭工业局、安全生产监督管理局、总工会组成事故督导组赶赴事故现场进行督导。锡林郭勒盟委、盟行署主要领导亲自赶赴事故现场，对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理工作作出明确要求。

　　锡盟行署迅速成立了以盟委副书记、盟长刘俊辰为总指挥的现场抢险救援指挥部，启动应急救援预案，同时成立了事故救援、医疗救治、对外宣传报道、维护稳定、后勤保障、综合协调和家属接待等七个工作组，先后调集多伦协鑫矿业公司抢险救援队、锡盟矿山救护队、平煤救护大队和锡盟医疗救治专家指导组等单位的人员、设备全面展开抢险救援工作。

　　2011年11月18日6时30分，内蒙古煤矿安全监察局赤峰监察分局(以下简称分局)接到塬林煤矿事故报告后，分局局长立即带人在第一时间赶到事故现场,配合地方政府抢险救援。

　　这次事故抢险救援工作决策科学，组织得当，工作有序，抢救及时有效，现场救援人员科学施救、措施得力、以人为本，一线救援人员不怕疲劳、冒着生命危险，经过多方面不懈的努力，11月19日凌晨5时25分、5时32分第一批被营救的两名矿工安全升井;11月19日上午9时48分、10时02分、11时36分第二批被营救的三名矿工安全升井;11月20日凌晨2时15分和3时18分第三批被营救的两名矿工安全升井，同时，还有两名遇难矿工的遗体升井;11月20日15时18分和15时24分又有两名遇难矿工的遗体升井;11月21日16时09分最后一名遇难矿工的遗体被抬出矿井。至此，这次事故被困的12名矿工中，7名幸存者安全升井，5名遇难者也已全部升井，救援工作结束。

　　2011年11月21日下午，依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，赤峰监察分局会同锡林郭勒盟安监局、经信委、监察局、公安局、工会等有关部门组成事故调查组(人员名单见附件2)，并邀请锡林郭勒盟人民检察院派员参加，同时展开了事故调查工作。

　　事故调查组先后调查询问有关人员25人次,制作调查笔录26份，收集各种材料103份，勘察事故现场2次。通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范整改措施和建议。现将调查结果报告如下：

　　一、事故单位概况

　　(一)塬林煤矿隶属情况

　　塬林煤矿为个人独资企业，出资人为常占明，企业法人代表常亮系常占明之子，长年在澳大利亚定居，不参与煤矿经营管理，煤矿经营管理实际上主要是常占明负责。

　　(二)矿井概况

　　该矿井田位于锡林郭勒盟石匠山煤田。井田面积10.423平方公里，资源储量1175万吨，可采储量743万吨。该矿井田主要可采煤层为1、3、4号煤层，平均厚度分别为2.35米、1.74米、1.78米，为大部可采或局部可采的较稳定煤层，煤的工业牌号为无烟煤。井田基本构造形态为轴向北东-北东东的向斜构造，地层倾角一般10度左右，北部倾角大于20度，井田内褶曲较发育。该矿井为低瓦斯矿井，煤尘无爆炸性，煤层属三类不易自燃煤层。矿井采用立井单水平开拓方式。回采工作面采用走向长壁后退式采煤方法，高档普采回采工艺。双回路供电。矿井采用中央并列式通风方式，通风方法采用机械抽出方法。矿井装备一套安全监测监控系统。

　　该矿现有职工人数为368人，劳动组织采用“三八制”作业方式。

　　塬林煤矿具有采矿许可证，证号:C1500002009061110020563，有效期限为2010年12月3日到2012年6月3日。目前升级改造项目已经完成环保、水保、消防等单项验收。安全验收和综合验收尚未进行，未取得煤炭生产许可证和安全生产许可证。营业执照注册号:150000000002909，营业期限自2008年1月29日至2012年7月29日。矿长武月祥，矿长资格证号：MK15080213，有效期至2013年4月24日，已参加复审，矿长安全资格证号：蒙A310032，有效期至2013年4月24日，职业卫生资格证号：内职卫安培615号，有效期至2014年4月22日。

　　(三)事故前矿井建设情况

　　2009年4月14日，内蒙古自治区发展和改革委员会以内发改能源字[2009]723号文件核准锡盟塬林煤业公司塬林煤矿升级改造项目。2009年10月20日内蒙古自治区煤炭工业局以内煤局字[2009]503号文件批复锡林郭勒盟镶黄旗塬林煤矿升级改造初步设计。2010年3月4日内蒙古煤矿安全监察局赤峰监察分局以内煤安赤监字[2010]8号文件批复镶黄旗塬林煤矿升级改造初步设计安全专篇。

　　塬林煤矿升级改造项目2010年5月正式开工建设，主体工程于2011年9月份基本建设完成，2011年10月11日内蒙古自治区煤炭工业局以内煤局字[2011]413号文件批复同意该项目进行联合试运转，试运转期限为2011年10月15日到2012年1月15日。

　　发生事故时该矿正在进行联合试运转。

　　(四)煤矿安全管理机构概况

　　塬林煤矿的矿长武月祥由投资人常占明聘任，矿长对投资人负责，矿长收入采用年薪制。矿长负责煤矿的日常管理，煤矿配有生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师及4名带班副矿长，其中生产、安全、机电副矿长及总工程师取得了安全资格证。副矿长及其他人员聘用及管理均由矿长武月祥负责。投资人常占明不参与煤矿日常管理及人员任用。4名带班副矿长无安全资格证常占民不知道。2011年安全副矿长武晓渊长期请假，矿安全工作由带班矿长张前和负责，张前和无安全资格证。矿内设有安全科、技术科等职能部门。

　　(五)事故地点概况

　　事故发生地点为东一采区101回采工作面，采煤工艺高档普采。

　　(六)事故发生前政府及部门管理情况

　　依据镶黄旗人民政府办公室《关于印发镶黄旗经济和信息化局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》之规定，塬林煤矿安全监管工作由镶黄旗经济与信息化局负责，经查该局未健全《煤矿安全监管制度》和成立相应的专门监管机构，所配备两名兼职人员没有相关专业知识和工作经验，对该矿无法进行正规监管。今年以来只下过一次井，也没有到采煤工作面，对采面采空区大面积悬顶不了解。

　　二、事故发生及抢救经过

　　事故经过

　　2011年11月17日21时，镶黄旗塬林煤矿采煤队副队长杨彦魁布置晚班班前会，19人参加了班前会，杨彦魁安排晚班打放顶眼、加强工作面支护质量(将原来柱距大的调整为0.8米、0.2米和加密切顶柱)，以及平时经常说的一些注意事项。其中黄群兵、唐道华2人打放顶眼，于稳学、蔡守军、尹慧生、侯克军、刘朝林、冯启祥、李卫红7人负责支护、郭新平、杜利法、杨军、罗应平4人运送支护材料。班长牛建文和副班长张银顺及另外3人打超前支护，1人开液压泵。下井后打眼工从机尾向机头顺序打放顶眼，眼深3米，眼距1-1.5米(之前已在工作面中间用液压钻成排打了6米深的放顶眼)，7名支柱工从工作面中间60米处向机尾方向顺序调整支架。当支护工7人已经调整17-18架对棚(中间加了5-6架棚子)、打眼工打了20个放顶眼、运料工4人将材料运到7名支护工跟前时，突然“轰”的一声一阵风吹来，工作面顶板大面积垮落，将在工作面作业的13人埋压在冒顶区内，打眼工黄群兵发现后连跑带爬跑到上出口外。班长牛建文和副班长张银顺发现工作面冒顶后先后打电话给副队长杨彦魁报告情况，在井上休息的杨彦魁接到报告时是凌晨3点左右，杨彦魁与队长黄龙华一起下井。下井后，他们在工作面回风巷遇到了当班的牛建文、张银顺、杨正红、刘彦书、段祥彬、杜建忠。杨彦魁、黄龙华当即又跑到工作面机尾喊话、敲打采煤机线槽，没有听到回声后，又绕到工作面下出口机头处喊话、敲打采煤机线槽，也没有听到回声后，杨彦魁等人往外走。带班矿长李守财知道发生事故时正在井下运输大巷，于3时10分给值班室打电话告诉马占录发生事故，马占录马上通知矿领导，武月祥、张前和、王文来到调度室，马占录、张前和、王文穿衣服下井，在轨道巷过桥处碰到带班矿长李守财后向工作面下出口走，正碰到杨彦魁等人往外走，简单介绍情况后大家一起又向工作面上出口走，到距机尾10米处发现了在巷帮躺着的黄群兵(自己爬出来的)。杨彦魁从冒落的大块石头缝两次爬进去20多米远搜寻，没有找到被埋人员。副矿长王文等人升井组织抢救。

　　抢险救援过程

　　副矿长王文升井后组织开会，安排人员开始搜救，同时逐级汇报了事故情况。18日5时50分镶黄旗安监局接到电话汇报，6时30分内蒙古煤矿安全监察局赤峰监察分局接到电话汇报。镶黄旗领导及有关部门人员于7时到达事故煤矿，锡盟行署领导及有关部门也陆续赶到并下井勘察。赤峰监察分局于10时30分到达事故现场，并同盟、旗领导下井勘察。升井后马上成立抢险救援指挥部和抢险救援组。这之前，已经通知锡盟救护队、平煤救护队参加抢险救援，同时请求多伦协鑫矿业公司救护队和工人支援。多伦协鑫矿业公司救护队和工人于12时30分到达事故煤矿，并下井进行勘察，提出初步施救方案。其他两队陆续到达后，抢险救援组制定抢险救援方案，即延煤壁炮掘2米断面巷道搜寻被困人员。抢险救援组在维护支架、打木垛并向里喊话时，听到被压的人员有回话，得知有7名工人幸存，抢险救援组当机立断改变施救方案，即贴煤壁清理塌方岩块切割阻挡的单体和钢梁、维护出一条救援通道、不进行爆破，防治顶板二次冒落。18日18时，多伦协鑫矿业公司工人和本矿工人分成8个班组，救护队也分成8个组，分两个地点(上出口从上向下、下出口从下向上维护出救援通道)，每个地点分四班进行抢险救援。经抢险救援组艰难奋力抢救，到19日5时25分，救出第1名生还者，到20日3时20分救出第7个生还者，20日上午4名遇难矿工被救出，到21日16时09分最后一名遇难矿工被救出。至此抢险救援组共救出于侯克军、冯启祥、李卫红、郭新平、杜利法、杨军和罗应平7名幸存者，救出于稳学、蔡守军、尹慧生、刘朝林和唐道华5名遇难者。

　　具体抢险救援过程详见内蒙古多伦协鑫矿业有限责任公司、锡盟矿山救护队和平庄煤业救护大队救援报告。

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　101回采工作面老顶坚硬，强制放顶老顶冒落未严，工作面推进至此中段出现断层，老顶初次来压，造成采煤工作面顶板大面积垮落，将在该工作面作业的12名工人压埋。

　　(二)间接原因

　　1、强制放顶时未按《强制放顶安全技术措施》规定打木垛和戗柱。工作面初次来压前已有预兆，但调整支架施工顺序违反采煤作业规程规定。工作面支架密度不足、强度不够。

　　2、对101采煤工作面强制放顶老顶冒落不严的重大隐患认识不足，未采取有效安全措施，也未停止采煤作业进行有效放顶。

　　3、该矿安全生产技术管理机构不健全，职能职责没有划分，人员配备混乱，存在没有安全资格证人员担任安全生产管理工作。没有认真落实矿长带班入井等十余项安全管理制度。

　　4、采煤作业规程和联合试运转方案中没有明确初次放顶距离，缺少有关顶板管理等重要内容，不能有效指导安全生产，安全管理不到位。

　　5、镶黄旗经信局对塬林煤矿安全生产缺乏有效的监管。

　　(三)事故性质

　　根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故。

　　四、责任认定和处理建议

　　(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、杨彦魁，群众，采煤队副队长 、技术员、强制放顶领导小组副组长，作为采煤队副队长、技术员和强制放顶领导小组副组长应对采煤队安全生产负责。对工作面支护质量不符合作业规程失察。17日晚安排打切顶眼之前，未要求工人按强制放顶安全技术措施的要求打木垛和戗柱，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚6000元。

　　2、黄龙华，群众，采煤队队长、强制放顶领导小组副组长，是采煤队安全生产第一责任者，应对采煤队安全生产负主要责任。没有下井指挥全队安全生产工作，对工作面支护质量不符合作业规程失察。17日晚安排打切顶眼之前，未要求工人按强制放顶安全技术措施的要求打木垛和戗柱，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚7000元。

　　3、马占录，群众，强制放顶领导小组组长，负责101高档普采工作面强制放顶工作。对强制放顶时老顶冒落不严，采空区出现老顶大面积悬空的重大隐患未采取有效措施进行处理。11月17日晚安排打切顶眼之前，未要求工人按强制放顶安全技术措施的要求打木垛和戗柱，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚8000元。依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议由司法机关追究其刑事责任。

　　4、陈润喜，群众，安全科科长，对101高档普采工作面中部向上17对支架柱距超过作业规程规定，工作面支护强度不足的安全隐患未及时排查消除，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚5000元。

　　5、张前和，群众，代理安全副矿长兼调度室主任，未履行安全副矿长职责，没有组织矿井安全检查，未召开全矿安全工作方面会议及布置相关工作，对本矿101采煤工作面采空区老顶人工强制放顶不能全部垮落，采空区悬顶面积过大问题重视不够，未采取安全措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚9900元。

　　6、王文，群众，生产副矿长，对本矿101采煤工作面采空区老顶人工强制放顶不能全部垮落，采空区悬顶面积过大认识不足、回采过程中未对工作面出现的断层采取有效措施，仍然组织生产，对事故发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚9900元。

　　7、张国杰，中共党员，总工程师，分管该矿技术管理工作。负责制定的《强制放顶安全技术措施》、《采煤工作面作业规程》和《矿井联合试运转方案》中没有明确老顶初次强制放顶距离，未规定循环放顶步距，致使作业人员对采空区老顶大面积悬空的重大隐患认识不到位。对101高档普采工作面采空区老顶采取强制放顶时不能全部垮落的重大隐患，未及时组织相关部门和技术人员进行专题研究，制定有效的安全技术措施，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其行政处罚9900元，依据《刑法》第一百三十四条的规定，建议由司法机关追究其刑事责任。

　　8、武月祥，群众，矿长，在101高档普采工作面的采空区老顶不能自然垮落，人工强制放顶又不能全部垮落情况下没有组织相关部门和技术人员专题研究，制定有效的安全技术措施;在总工程师外出培训期间未指定有资格人员代理总工工作，指定无矿长安全资格证的人员负责本矿安全工作;指定无安全资格证人员为带班矿长代替矿长带班，矿长带班入井记录签字做假;技术科长、安全科长无任命文件。技术科科长由地质工程师兼任，只有两个人，煤矿配备技术人员数量不足没有明确两个科室的职责。因其在该矿发生事故后逃逸，没有组织开展抢救工作，对事故发生负主要领导责任，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>行政处罚暂行规定》第十三条规定，给予其处上一年年收入100%的罚款，共处罚款120000元，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，撤销其矿长安全资格证和矿长资格证，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条和《刑法》第一百三十四条的规定，建议由司法机关追究其刑事责任。

　　9、新吉勒图，中共党员，镶黄旗经济和信息化局副局长，分管煤矿安全监管工作，对煤矿安全监管能力欠缺，对塬林煤矿的安全生产工作未能进行有效监管，对事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条，建议给予其行政警告处分。

　　10、建议责成镶黄旗人民政府向锡林郭勒盟行署作出深刻书面检查。

　　(二)对事故责任单位实施行政处罚建议

　　塬林煤矿作为事故直接责任单位，安全管理制度不落实，安全隐患排查治理制度执行不严，对101采煤工作面采空区老顶不能自然垮落、人工强制放顶无效情况下未采取有效安全措施，采煤工作面顶板大面积垮落，导致事故发生，对事故发生负有责任，依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>行政处罚暂行规定》第十五条，建议给予该矿行政处罚29万元。该煤矿违反《煤矿安全规程》第四十九条、第五十六条的规定，作业规程未明确初次放顶距离，又未停止采煤作业有效放顶。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条、第十条的规定，建议给予该矿行政处罚150万元，合并处罚款179万元。

　　五、防范措施和建议

　　1、该煤层老顶顶板为厚层状坚硬顶板，强制放顶效果不好，目前所采用的高档普采回采工艺不适应该顶板条件。塬林煤矿须聘请相关专家论证，提出适应该煤矿顶板条件下的安全可靠的采煤方法。

　　2、结合本矿实际重新设置安全、生产、技术科室，充实具有煤矿相关专业技术的人员，与安全挂钩明确各个管理岗位的责权利，使其能够正确履行安全管理职责。

　　3、严格落实矿长带班入井制度和事故隐患排查制度等各项安全生产规章制度及安全生产责任制。

　　4、镶黄旗人民政府应配备具有煤矿安全生产专业知识和相关经验的人员负责安全监管工作，镶黄旗经济和信息化局应健全煤矿安全监管制度，切实加强煤矿安全监管工作。

　　5、锡林郭勒盟行署应从事故中深刻吸取教训，堵塞漏洞，加强煤矿安全监管部门的机构设置、人员配备，建立有效的安全监管机制，以满足煤矿安全监管工作需要。

　　附件：1、事故伤亡人员情况表

　　2、直接经济损失计算与统计表

　　3、事故现场示意图

　　4、事故调查组人员名单

　　内蒙古锡林郭勒盟镶黄旗塬林煤矿

　　“11·18”较大顶板事故调查组

　　二○一一年十二月二十日