吴四圪堵煤矿“6·17”井下较大运输事故调查报告

　　　2011年6月17日0时20分，鄂尔多斯市达拉特旗境内，内蒙古北联电能源开发有限责任公司吴四圪堵煤矿准备队14人乘坐024号跃进牌自卸农用车入井时，行至东辅运大巷联巷与东辅运大巷拐弯处（距副井口1570米），撞在巷道壁上，造成6人死亡，8人受伤（伤亡人员名单见附件1）。事故直接经济损失约932万元。
　　　事故发生后，内蒙古煤矿安全监察局和鄂尔多斯市委、市政府高度重视，内蒙古煤矿安全监察局主要领导对事故调查处理工作多次作出指示，并会同自治区煤炭工业局、安全生产监督管理局、总工会组成事故督导组赶赴事故现场进行督导。鄂尔多斯市委、市政府主要领导亲自赶赴事故现场，对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理作出明确要求。北方联合电力公司和吴四圪堵煤矿对事故抢险救援极为重视，组织得当，工作有序，抢救有效。
　　　2011年6月17日5时，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局（以下简称分局）接到鄂尔多斯市煤炭局事故报告后，立即派人赶赴事故现场,并依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，于2011年6月17日下午，会同鄂尔多斯市煤炭局、监察局、公安局、总工会、达拉特旗人民政府等有关部门组成事故调查组（人员名单见附件2），并邀请鄂尔多斯市人民检察院派员参加，展开事故调查工作。
　　　事故调查组先后调查询问有关人员51人次,制作调查取证笔录55份，收集各种材料54份，勘察事故现场2次。通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范整改措施。现将调查结果报告如下：
　　　一、事故单位概况
　　　（一）吴四圪堵煤矿隶属情况
　　　内蒙古北联电能源开发有限责任公司是北方联合电力有限责任公司的全资子公司，2004年12月正式注册成立，代表北方联合电力有限责任公司管理参股煤田、铁路建设项目。吴四圪堵煤矿是北联电能源开发有限责任公司下属独立核算单位。
　　　（二）矿井概况
　　　吴四圪堵煤矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市达拉特旗境内，行政区划隶属达拉特旗昭君镇。该矿始建于2006年4月，2008年5月投入试生产，2009年3月通过竣工验收开始正式生产。矿井设计生产能力为240万吨/年，服务年限50.7年。该矿属国有重点煤矿，现有职工715人。事故发生前，该矿六证齐全，且均在有效期内。
　　　吴四圪堵煤矿位于达拉特旗西部，井田范围东西宽约4.8km，南北长约8km。面积38.3641km2。井田内含可采煤层2层，6号煤为矿井主采煤层，可采厚度为1.35～18.50m，平均6.08m。全井田共有资源量234.56Mt，其中6煤层资源储量为232.82Mt,4煤层为1.74Mt，设计利用储量为230.6082Mt，可采储量159.9866Mt。6号煤层顶板岩性为砂质泥岩及炭质泥岩，底板岩性为泥岩、砂质泥岩，夹矸岩性为砂质泥岩及炭质泥岩。
　　　矿井水文地质条件为简单型，矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向等级为易自燃，煤尘具有爆炸性。
　　　矿井采用斜井单水平开拓方式。在工业场地布置主斜井、副斜井及回风斜井三条井筒（主斜井14°，副斜井6°，回风斜井18°），三条井筒见煤后沿6号煤层布置运输、辅助运输及回风大巷，形成矿井开拓系统。目前回采工作面为WN62综放工作面，工作面采用长壁后退式采煤方法，综合机械化放顶煤回采工艺。
　　　双回路电源引自高头窑110KV变电站和草原110KV变电站，电压等级35KV,供电距离1.0km。导线LGJ-１50mm2。矿井采用中央并列式通风系统，通风方式为机械抽出式，在回风斜井井口安装两台BDK-8-№22A对旋轴流通风机，其中1台工作，1台备用。矿井排水系统在井下设有中央水泵房，承担矿井涌水向地面的排放，安装MD155-30X6型耐磨矿用离心泵3台，排水管路为Φ194×6mm无缝钢管二趟。矿井装备一套KJ95型安全监测监控系统，设有甲烷、一氧化碳、温度、风速、设备开停等传感器。矿井还装备一套人员定位系统和火灾束管监测系统。
　　　该矿劳动组织采用“三八制”作业方式。
　　　（三）事故前矿井生产情况
　　　事故发生前，该矿为正常生产矿井，开采6号煤层，开采工作面为WN62综放工作面，工作面剩余回采长度已不足80m。掘进工作面为WN64运输顺槽掘进工作面，采用综合机械化掘进。WN63工作面为备采工作面，井巷工程、巷道铺底等已全部施工完毕，事故前正在安装WN63运输顺槽皮带。事故发生在东辅运大巷联巷与东辅运大巷拐弯处，距副井口1570米。
　　　（四）煤矿安全管理机构概况
　　　吴四圪堵煤矿安全管理机构和行政管理机构配有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师及4名副总工程师，均接受培训并取得了安全资格证。安全管理机构下设生产技术部、安全监察部、调度室、机电信息部、物资供应部、通风队等。煤矿按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发[2010]23号）精神，建立了矿领导带班入井制度，并在事故发生当天有带班矿长带班作业。
　　　（五）事故地点概况
　　　事故发生在东辅运大巷联巷与东辅运大巷拐弯处，东辅运大巷联巷于2007年施工完毕，巷道全长422.6m，起始与结束段各有10m平巷，中间部分6°下坡。巷道为半圆拱型断面，巷道净宽5000mm，净高4000mm。采用锚网喷支护，锚杆规格φ16×2100mm，间排距800×800mm，网片为φ6.5钢筋网，网格100×100mm，喷浆厚度100mm，强度C20。铺底厚度300mm，强度C30。东部辅助运输大巷联络巷与东部辅助运输大巷连接处巷道转弯半径7500mm，夹角90°，东辅运大巷与东辅运大巷联络巷规格相同。
　　　（六）事故前政府及部门管理情况
　　　达拉特旗煤矿安全监管工作由达拉特旗煤炭局承担，旗煤炭局下设安监站，安监站分片对煤矿进行日常安全监督检查，平均每月对所辖煤矿进行2-3次检查，并派驻驻矿安监员进行随时监督检查。今年1-6月份达旗煤炭局共检查吴四圪堵煤矿9次，但未发现该矿使用非防爆农用车载人入井的违规行为。
　　　二、事故发生及抢救经过
　　　2011年6月17日零点班，该矿准备队班前会由队长蔡福军、副队长高德新主持，安排本班人员到WN64备用工作面运输顺槽安装皮带。当班出勤17人，其中：郝文堂、张强、李兴伟3人被安排在地面装材料。开完班前会，由副队长高德新、技术员龚业中带领其余12人于0时10分入井。14名入井人员经井口检身后，由张磊驾驶，乘坐该矿024号跃进牌自卸农用车入井，其中高德新、龚业中坐在驾驶室，其余11人坐在车厢内。该车入井后一路下坡（坡度为6°），在第一个拐弯前（副斜井长1147米）一直行驶正常，拐过第一个弯道到达火药库位置后，在车厢内乘坐的李生龙等人“发现车速突然加快，感觉车不带挡，刹车也没有了，车速越来越快。”几秒钟后，车辆在距离井口1570米处（东辅运大巷联巷与东辅运大巷拐弯处）迎面撞在巷道壁上。
　　　0时20分事故发生后，被中班掘进队下班升井的两名人员发现。掘进队人员一面用电话向地面调度室报告，一面开始组织抢救，并利用升井人车把受伤人员分批运往地面。0时35分左右，矿长杜允文接到报告后，立即启动应急预案，组织安监部工作人员、矿救护队队员赶往事故地点参与抢救，同时让车辆在地面待命，伤员出井后，立即送往医院进行救治。除司机张磊外，其他13人于事故发生后半小时被运到地面，紧急送往达拉特旗人民医院抢救，但由于伤员伤势严重，当晚3时多，6人经抢救无效死亡，其余7人住院治疗。由于汽车撞到巷道壁上后，驾驶室严重变形，司机张磊被卡在驾驶室内无法救出，施救人员用气焊割开驾驶室外壳，直到凌晨4时才将张磊救出，随后送往达拉特旗人民医院救治。至此，现场抢救工作结束。
　　　经调查取证，煤矿于2011年6月17日3点10分左右将事故报告达拉特旗煤炭局。
　　　三、事故原因及性质
　　　（一）直接原因
　　　吴四圪堵煤矿违规使用运送材料的非防爆非载人农用车运送人员入井，驾驶员张磊驾驶不合格车辆（经事故后对该车进行检验，车辆制动系统，方向系统等均不符合国家的有关规定），在长距离巷道内下坡（1570米）行驶中，操作不当，致使车辆超速行驶（煤矿规定车辆在井下行驶的速度为：直道不得超过20KM/h，弯道不得超过5KM/h；实际撞击时速度为78.5 KM/h）迎面撞在巷道壁上，是导致事故发生的直接原因。
　　　（二）间接原因
　　　1.吴四圪堵煤矿违反已批复的《初步设计》和《煤矿安全规程》等有关规定，入井车辆管理使用制度执行不严格，是导致事故发生的主要原因。
　　　2.吴四圪堵煤矿安全教育培训不到位，个别作业人员无证上岗，入井工人安全意识差，违章乘座非载人的运料车入井，是导致事故发生的又一主要原因。
　　　3.内蒙古北联电能源开发有限责任公司安全监管不到位，对该矿违规使用非防爆农用车运送人员行为失察，也是导致事故发生的重要原因。
　　　4.达拉特旗煤炭局日常监督管理不到位，对该矿违规使用非防爆农用车运送人员行为失察，也是导致事故发生的原因之一。
　　　（三）事故性质
　　　根据以上事故原因分析，认定这是一起较大责任事故。
　　　四、责任认定和处理建议
　　　（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
　　　1.张磊，群众，吴四圪堵煤矿准备队当班驾驶员，持有地面机动车驾驶证，无煤矿井下岗位操作资格证。在巷道内长距离下坡行驶中操作不当，车辆超速行驶迎面撞在巷道壁上，对事故发生负直接责任，建议由司法机关追究刑事责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，已被公安机关取保候审。
　　　2.高德新，群众，吴四圪堵煤矿准备队副队长，负责当班准备队工作。在带领工人入井作业时，违章调用本队运送材料车辆运送当班人员入井，对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，不予追究责任。
　　　3.蔡福军，中共党员，吴四圪堵煤矿准备队队长，持有煤矿安全资格证，全面负责准备队工作。实际履行职责中，对作业人员培训教育不够，安排无证人员上岗作业，现场管理不到位，对本队人员违章乘坐运送材料的非防爆农用车入井行为未制止，对事故发生负主要责任，建议由司法机关追究刑事责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，已被依法批准逮捕。
　　　4.李兵，中共党员，吴四圪堵煤矿安监部副部长，负责煤矿“一通三防”及工人“三违”安全监督检查工作。实际履行职责中，对非防爆机动车入井和农用车载人等违规行为未及时制止，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议暂扣其安全资格证书三个月，并处以罚款8000元。
　　　5.龚凡冰，群众，吴四圪堵煤矿安监部副部长，负责煤矿井下采掘作业及工人“三违”安全监督检查工作。实际履行职责中，对非防爆机动车入井和农用车载人等违规行为未制止，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议暂扣其安全资格证书三个月，并处以罚款8000元。
　　　6.王天喜，中共党员，吴四圪堵煤矿安监部部长，负责全矿的安全监督检查工作，具体分管井口安全信息站，负责机电运输专业安全检查。实际履行职责中，对作业人员培训教育不够，对非防爆机动车入井和农用车载人车辆维修检测不严格等违规行为未制止，检查不到位，对事故发生负重要责任，建议由司法机关追究刑事责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，已被依法批准逮捕。
　　　7.石占忠，中共党员，吴四圪堵煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作。实际履行职责中，对非防爆机动车入井和农用车载人等违规行为未制止，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政记大过处分，并处罚款9000元。
　　　8.战智民，中共党员，吴四圪堵煤矿机电副矿长，负责全矿机电信息工作（包括入井车辆的检测与维修）。实际履行职责中，对入井车辆检修保养制度落实不到位，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政记大过处分，并处罚款9000元。
　　　9.刘吉师，中共党员，吴四圪堵煤矿生产副矿长，负责全矿生产工作，分管准备队。实际履行职责中，对作业人员培训教育不够，对分管单位非防爆机动车入井和农用车载人等违章行为未制止，安全生产监督管理不到位，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政记大过处分，并处罚款9000元。
　　　10.于忠东，中共党员，吴四圪堵煤矿安全副矿长，负责全矿安全工作。实际履行职责中，对作业人员培训教育不够，对煤矿使用非防爆机动车入井和农用车载人等违规行为未纠正，安全监督检查不到位，对事故发生负重要领导责任，建议由司法机关追究刑事责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，已被依法批准逮捕。
　　　11.杜允文，中共党员，吴四圪堵煤矿矿长，党委副书记，负责煤矿全面工作，是安全生产的第一责任人。实际履行职责中，未严格执行安全生产管理制度，使用无证人员上岗作业，使用非防爆农用车载人入井，对事故发生负主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定（处于上一年年收入40%的罚款），处罚款8万元，建议由司法机关追究刑事责任。因涉嫌重大劳动安全事故罪，已被公安机关取保候审。
　　　12.姚步喜，群众，北方联合电力有限责任公司安监部驻矿安监员。在实际履行职责中，对吴四圪堵煤矿使用非防爆农用车载人入井等违规行为未制止或纠正，对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政记大过处分，并处罚款9000元。
　　　13.王耀龙，中共党员，北方联合电力有限责任公司安监部副经理，负责对公司所属企业的安全监督检查工作。实际履行职责中，对吴四圪堵煤矿违规使用非防爆农用车载人入井的行为失察，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政记过处分，并处罚款9000元。
　　　14.赵忠理，中共党员，北方联合电力有限责任煤炭公司生技部副经理，负责所属公司煤炭生产技术工作。实际履行职责中，对吴四圪堵煤矿机动车入井的安全技术措施落实情况监督检查不到位，对该矿违规装备并使用非防爆农用车入井的行为失察，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政记过处分，并处罚款9000元。
　　　15.李悦，中共党员，北方联合电力有限责任公司安监部经理，负责北方公司安全监督检查工作。实际履行职责中，实际履行职责中，对吴四圪堵煤矿违规使用非防爆农用车载人入井的行为失察，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政警告处分，并处罚款9000元。
　　　16.严鸿，中共党员，北方联合电力有限责任公司煤炭生技部经理，负责所属公司煤炭生产技术工作。实际履行职责中，对吴四圪堵煤矿机动车入井的安全技术措施落实情况监督检查不到位，对该矿违规装备并使用非防爆农用车入井的行为失察，监督检查不力，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议给予行政警告处分，并处罚款9000元。
　　　17.郝光平，中共党员，北方联合电力有限责任公司副总经理，负责公司煤炭生产工作。实际履行职责中，对矿领导及有关部门的工作监督、管理不力，对吴四圪堵煤矿违规使用非防爆农用车载人入井的违规行为失察，对事故发生负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予行政警告处分。
　　　18.路忠，群众，达拉特旗煤炭局安监站副站长兼吴四圪堵煤矿驻矿安监员，负责对吴四圪堵煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对该矿非防爆机动车入井和农用车载人等违规行为失察，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政记过处分。
　　　19.白万兴，中共党员，达拉特旗煤炭局副局长，负责对达拉特旗煤矿的日常安全监督管理。在实际履行职责中，对该矿非防爆机动车入井和农用车载人等违规行为在监督管理上有漏洞，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政警告处分。
　　　（二）对事故责任单位实施行政处罚建议
　　　北联电能源开发有限责任公司吴四圪堵煤矿，作为事故直接责任单位，安全管理制度落实不到位，现场安全管理混乱，安全隐患排查治理制度执行不严，违规使用非防爆农用车载人入井，导致事故发生。对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定建议罚款人民币49万元。煤矿使用非防爆农用车入井，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条的规定，建议罚款150万元，合并处罚款199万元。
　　　五、防范措施
　　　1.内蒙古北联电能源开发有限责任公司及相关煤矿，要认真贯彻《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发[2010]23号）精神，将企业安全生产的责任主体落实到位，严格执行矿领导带班入井制度，加强现场监督检查，认真执行各项安全管理制度和安全隐患排查制度，真正把煤矿安全生产各项规章制度和技术措施落实到作业班组和岗位，有效防范和遏制煤矿事故。
　　　2.吴四圪堵煤矿必须采用经审查批准的运输方式、运输工具进行作业，严禁非防爆机动车辆入井，严禁采用非专用人车运送井下作业人员。
　　　3.吴四圪堵煤矿井下采用无轨防爆胶轮车运输时，必须严格遵守《煤矿安全规程》的有关规定，制定切实可行的安全技术措施。井下驾驶无轨防爆胶轮车的作业人员，必须持有机动车辆驾驶证和岗位操作资格证书。
　　　4.内蒙古北联电能源开发有限责任公司及吴四圪堵煤矿应加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，未经安全生产教育和培训合格人员，不得上岗作业，增强职工自保、互保意识，严格执行“三大规程”，坚决杜绝违章指挥和作业，
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　
　　　　　　内蒙古北联电能源开发有限责任公司吴四圪堵煤矿6·17”
　　　　　　　　　　　　　　　井下较大运输事故调查组
　　　　　　　　　　　　　　　　二0一一年八月十二日