内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿“4·23”瓦斯爆炸事故调查报告
内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿“4·23”瓦斯爆炸事故调查报告
2012年4月23日0时30分许，内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿(以下简称兴亚煤矿)2221掘进工作面发生一起瓦斯爆炸事故，造成9人死亡，16人受伤(伤亡人员名单见附件1)，事故直接经济损失996万元。
事故发生后，内蒙古煤矿安全监察局和巴彦淖尔市市委、市政府高度重视。内蒙古煤矿安全监察局主要领导对事故调查处理工作多次作出指示，并亲赴事故现场指导抢险救援，内蒙古煤矿安全监察局事故调查处和鄂尔多斯煤监分局领导亲自下井，在井下第一现场协调指挥巴彦淖尔市矿山救护队和兴亚煤矿救援人员组织抢险救援工作。同时，内蒙古煤矿安全监察局会同自治区经信委、煤炭工业局、监察厅、总工会等部门对事故的调查处理工作进行了督导。巴彦淖尔市委、市政府主要领导亲自赶赴事故现场，对事故抢险救援、善后处理及事故调查处理作出明确要求。兴亚煤矿对事故抢险救援极为重视，组织得当，抢救有效。
2012年4月23日5时40分，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局(以下简称分局)接到兴亚煤矿的事故报告后，立即派人赶赴事故现场,并依据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，于2012年4月24日上午，会同巴彦淖尔市人民政府及其经信委、监察局、公安局、总工会等有关部门组成事故调查组(人员名单见附件2)，并邀请巴彦淖尔市人民检察院派员参加，展开事故调查工作。
事故调查组先后调查询问有关人员35人次,制作调查取证笔录35份，收集各种材料38份，勘察事故现场3次。通过查阅大量资料、现场勘察、调查取证、技术认定和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员伤亡和财产损失情况，确定了事故性质、类别，并对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范整改措施。现将调查结果报告如下：
一、事故单位概况
(一)兴亚煤矿隶属情况
兴亚煤矿是内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭开发有限责任公司下属生产矿井，为乡镇煤矿，法人代表郭明栓。
(二)矿井概况
兴亚煤矿前身为地方国有乌拉特前旗煤矿，始建于1971年，1996年转制为股份制民营企业，生产能力为9万吨。2006年由有关部门批准，矿井建设规模由9万吨/年升级到30万吨/年，2009年12月投入试生产，2010年11月通过相关部门验收，取得有关证照后，正式投产。事故前该矿六证齐全，且均在有效期范围内。
兴亚煤矿位于乌拉特前旗明安镇境内，井田南北走向长1.8km，东西倾向宽0.6km，垂深0.3 km，井田面积0.8827km2，设计保有地质储量226.69万吨，矿井设计可采储量144.81万吨。技改后设计生产能力30万吨/年，服务年限3.7年。矿井属低瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量6.8立方米∕吨，煤尘具有爆炸性，2号煤为易自燃煤层，矿井水文条件为简单型。
该矿主要含煤地层为侏罗系中下统，可采煤层共有3层，即1、2、3号煤层。3上、7号煤层为局部可采煤层，B、C、5、9号煤层为单孔可采煤层。现主采煤层为2号和3号煤层。
该矿采用片盘斜井开拓方式，走向长壁后退式开采，放炮落煤，主井采用提升机牵引箕斗提升方式，副井采用提升机牵引矿车提升方式，井下平巷采用轨道、矿车运输。矿井采用对角抽出式机械通风方式，主、副斜井进风，回风斜井回风，东、西风井各安装2台FBCDZ-6NO12(B)防爆抽出式对旋轴流通风机，一台工作，一台备用，配套电动机为YBFh200L1-6型的电动机各两台，其容量为N=2ⅹ18.5KW。主排水设备选用3台MD25-50×8型矿用离心泵，一台工作，一台备用，一台检修，排水管路为2趟，沿主斜井敷设。
矿井供电电压等级为10kV，电源线路为两回架空线路，一回取自明安35kV变电所的馈出的10KV电源，长度为7km，导线型号均为LGJ-3X50;另一回取自小佘太35KV变电所馈出的10KV电源，长度为16km，导线型号均为LGJ-3X35。矿井装备一套KJ78N型安全监控系统，事发前矿井安全监测监控系统由于22日下午矿井停电未启动。矿井调度通信系统采用TC-24型数字程控调度交换机。
该矿现有职工123人，其中井下工人73人。劳动组织采用“三八制”作业方式。
(三)事故前矿井生产情况
事故前井下正在进行2231西翼岩巷、2221东翼煤巷、2231东翼石门掘进作业以及2231东翼回采工作面作业。事故发生在2221东翼煤巷掘进工作面。
兴亚煤矿安全管理机构和行政管理机构配有矿长、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总工程师，均接受培训并取得了安全资格证。安全管理机构下设生产技术科、通风安全科、调度室、机电科等，但各职能科室未设专职负责人，由各分管副矿长兼任。煤矿建立了矿领导带班入井制度，但在事故发生当班带班矿领导未入井。
(五)事故地点概况
事故发生在2221东翼煤巷掘进工作面，为梯形巷道，上宽2m，下宽2.6 m，净高2.0m，变化带地段采用工字钢支护，煤巷地段采用木棚支护，棚距1.5米。巷道内设有甲烷传感器。
2221东翼掘进工作面采用爆破落煤，人工装车，矿车运输，使用2#岩石炸药和秒延期电雷管，均未取得MA标志，为非煤矿许用炸药和雷管。在实际爆破操作中，采用分次起爆方式，每一循环分四次爆破，在事故前爆破后有瓦斯超限现象。
事故发生前，当班井下共有 25人入井，其中2221东翼煤巷掘进工作面8人(4人为中班作业人员，4人为夜班等待接班人员)，2231西翼岩巷掘进工作面2人，2231东翼石门掘进2人，2231东翼回采工作面11人，主副井煤仓各1人。
(六)事故发生前政府及部门管理情况
2010年以前，乌拉特前旗煤矿安全监管工作由旗安全生产监督管理局承担，2010年底乌拉特前旗政府机构改革后，将原由旗安监局承担的煤矿安全监管职能移交旗经济商务和信息化局，旗经济商务和信息化局明确由行业管理办公室承担煤炭行业管理和煤矿安全监管职责。2012年3月中旬，乌拉特前旗人民政府下发了《关于开展2012年春季重点行业重点领域安全生产大检查的通知》，并对旗内所属煤矿防治水、通风、瓦斯管理工作进行了检查，4月上旬又进行了一次检查，但均未提出书面检查意见。
二、事故发生及抢救经过
2012年4月22日13时30分许，兴亚煤矿中班人员陆续到达井口，由各班班长召开班前会布置工作任务后，各班人员相继入井，进入各自作业地点工作。约16时30分，因明安变电站故障，兴亚煤矿全矿停电，根据矿有关规定，停电后井下人员应撤出，约18时，井下中班人员全部升井。19时左右，矿井恢复供电，电工沈在平赶到地面变电所，恢复了绞车房等地面设备的供电，并给井下中央变电所送电，随后和瓦检员仝永平一起入井，到达中央变电所后，向各工作面配电点送电，然后开始抽水，抽完水后升井。和电工沈在平一起入井的瓦检员仝永平，先到西翼三水平2231掘进工作面给局扇送电，又到到二水平给2221东翼掘进工作面局扇送电，随后，仝永平又到三水平，启动了2231采面的局扇和石门掘进局扇，于21时左右升井。2221东翼煤巷掘进工作面中班作业人员由于停电未完成当班进米，送电后，闫立兵、石长松、刘斌、易立业四人于19时50分再次入井进行打眼放炮作业，西翼2231岩巷掘进面、东翼2231采煤工作面夜班作业人员分别于19时20分、20时50分入井，2221东翼煤巷掘进工作夜班作业人员于23时入井，到事故发生时，井下共有作业人员25人。
23日0时30分左右，井口信号工赵荣发现主井信号长铃不断，
副井渣车无法提升，井口有一股烟尘，以为是绞车故障，打电话向井长胡登永进行了汇报。约0时40分，胡登永到达井口，安排人员检修绞车，但绞车未发现故障，于是安排准备上夜班的工人李传青下井查看情况(1时20分左右)，李传青下井40多分钟后，未与地面联系，地面电话也无法联系他，随后胡登永带领王生云入井查看情况。30多分钟后也一直未和地面联系，井口检身工张善云意识到可能出事了，马上打电话向矿长刘华汇报，刘华立即赶到井口，约3时左右，王生云从主井升井，汇报说井下可能发生了瓦斯爆炸，破坏比较严重，随后赶来的董事长郭明栓安排人员赶往风井检测气体，测得一氧化碳浓度超出500ppm，确定是瓦斯爆炸。刘华立即带领人员入井抢救并恢复人车运行，郭明栓安排人员恢复通讯，随后带领王龙和张善云入井救援，入井了解情况后，郭明栓安排张善云升井通知副矿长菅和平，尽快给政府有关部门汇报，并请求救护队救援。刘华带领救援人员经过全力抢救，到5时40分左右，受伤的15名工人全部升井，紧急送往医院救治，期间，一名工人从主井自行爬出。随后刘华带领有关人员进入灾区，在三水平石门发现一名遇难人员，在2221东翼煤巷掘进工作面巷口40米左右发现三名遇难人员，由于巷道冒落，风筒烧毁，2221东翼掘进工作面处于无风状态，一氧化碳浓度很高，救援工作暂时受阻。
4月23日5时20分，兴亚煤矿副矿长菅和平向旗安监局报告事故情况，并分别于5时25分和5时40分向旗经信局和鄂尔多斯煤监分局报告事故情况，并随即请求巴彦淖尔市矿山救护队进行救援。巴彦淖尔市矿山救护队接到通知后出动，于23日9时30分到达事故现场，展开抢险救援。在救护队员和兴亚煤矿救援人员的密切配合下，用局扇逐段排除巷道内有害气体，恢复作业条件，经过紧张的抢救，到23日18时，9名遇难矿工遗体全部运出地面送往殡仪馆，事故抢险救援行动结束。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
兴亚煤矿4月22日16时30分停电后，2221东翼煤巷掘进工作面停风，造成瓦斯积聚，在矿井恢复供电后，瓦斯排放不彻底，且由于工作面分次放炮，放炮落煤后，工作面瓦斯大量涌出，导致作业区域瓦斯进一步积聚并达到爆炸界限。该矿2221东翼煤巷掘进工作面使用非煤矿许用二号岩石炸药，且采用分次放炮，在最后一次放炮时，抵抗线不足，放炮产生的高温火焰引爆了积聚的瓦斯。
(二)间接原因
1、兴亚煤矿未严格执行“一通三防”管理规定，未安排专职瓦检员，未执行“一炮三检”制度，未设置瓦斯电闭锁装置，局部通风管理不到位
2、兴亚煤矿违反《煤矿安全规程》有关规定，采购和使用非煤矿许用二号岩石炸药和普通秒延期电雷管。
3、兴亚煤矿安全管理人员配备不足，安全生产责任制落实不到位，安全管理基础薄弱，未严格落实矿领导带班入井制度。
4、兴亚煤矿对职工的安全教育培训不到位，职工对瓦斯的危害性认识程度低，思想麻痹大意，违章作业，自保互保意识差。
5、乌拉特前旗煤矿安全监管部门对煤矿的日常安全监督检查不到位，安全监管工作存在漏洞。
6、乌拉特前旗火工品监管部门对煤矿行业所用雷管炸药缺乏专业认知，审批工作存在漏洞。
(三)事故性质
根据以上事故原因分析，认定这是一起较大责任事故。
四、责任认定和处理建议
(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1.闫立兵，男，群众，兴亚煤矿掘进队放炮员、班长兼瓦检员。未执行“一炮三检”制度，违规在掘进工作面分次放炮，对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.刘美丽，女，群众，兴亚煤矿监测监控系统地面操作员。在工作期间擅离工作岗位，在矿井恢复供电后，监控系统未能及时启动，致使监测监控系统未发挥作用，对事故发生负有责任，建议予以开除。
3.闫永平，男，群众，负责兴亚煤矿火工品申购工作。本人不具备煤矿火工品使用基本知识和相应资格，采购非煤矿许用炸药和雷管供井下使用，对事故发生负有责任，建议予以开除。
4.胡登永，男，群众，兴亚煤矿井长，负责井下生产组织和安全管理工作。在实际履行职责中，违反《煤矿安全规程》有关规定组织工人作业，对事故发生负主要责任，建议由司法机关调查处理。
5. 菅和平，男，群众，兴亚煤矿生产副矿长，持有《矿长资格证》和《安全资格证》，负责煤矿生产工作。在实际履行职责中，现场管理不到位，劳动组织混乱，对工人违反《煤矿安全规程》有关规定的违章行为不制止，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议处罚款罚款人民币9000元， 撤销其《矿长资格证》和《安全资格证》。
6. 刘强，男，群众，兴亚煤矿安全副矿长，持有《矿长资格证》和《安全资格证》，负责煤矿安全管理工作。 在实际履行职责中，现场安全监督检查不到位，对井下作业人员违规使用火工品及煤巷违规分次放炮等违章行为未制止，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议处罚款罚款人民币9000元， 撤销其《矿长资格证》和《安全资格证》。
7. 王和平，男，群众，兴亚煤矿机电副矿长，持有《矿长资格证》和《安全资格证》，负责煤矿机电管理工作。在实际履行职责中，矿井停送电管理制度执行不严格，2221东翼掘进工作面未设瓦斯电闭锁装置，现场机电安全管理不到位，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议处罚款罚款人民币9000元， 撤销其《矿长资格证》和《安全资格证》。
8. 马登月，男，群众，兴亚煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，当班带班矿领导。在实际履行职责中，掘进工作面爆破安全技术措施编制审批不完善，未按照有关规定承担总工程师“一通三防”管理职责，且事故当班未带班入井，对事故发生负主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由司法机关调查处理。
9. 刘华，男，群众，兴亚煤炭有限责任公司总经理兼煤矿矿长，负责煤矿全面工作，当班带班矿领导。在实际履行职责中，安全管理人员配备不足，安全监督管理工作不到位，对井下使用非煤矿许用火工品、违章爆破作业等行为未纠正，且事故当班未带班入井，对事故发生负主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，建议由司法机关调查处理。
10. 郭明栓，男，党员，兴亚煤炭有限责任公司董事长。负责公司全面工作。在实际履行职责中，对所属煤矿安全管理基础薄弱、现场管理混乱、违反《煤矿安全规程》有关规定等违规行为失察，存在管理不到位、监督检查不到位等行为。对事故负重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定(处以上一年年收入40%的罚款)，建议处罚款人民币8万元。
11.杨健宇，男，中共党员，乌拉特前旗经济商务和信息化局副
主任科员，分管煤炭行业管理和煤矿安全监管工作。在煤矿安全监管职能划转过程中，未对煤矿组织实施有效监管，对煤矿违反《煤矿安全规程》有关规定的行为失察，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政记过处分。
12.王继兵，男，中共党员，乌拉特前旗公安局治安大队大队长，分管火工品审批及监督管理工作。在实际履行职责中，对煤矿行业所用雷管炸药缺乏专业知识，致使非煤矿许用火工品进入煤矿使用，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条的规定，建议给予行政警告处分。
建议乌拉特前旗经济商务和信息化局局长苗文忠向旗人民政府
作出深刻书面检查，并由乌拉特前旗监察局对其进行诫勉谈话。
建议责成乌拉特前旗人民政府向巴彦淖尔市人民政府作出深刻书面检查。
(二)对事故责任单位实施行政处罚建议
兴亚煤矿作为事故直接责任单位，安全管理制度落实不到位，现场安全管理混乱，安全隐患排查治理制度执行不严， “一通三防”管理制度执行不严格，导致事故发生，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，建议处罚款人民币49万元;该矿使用非煤矿许用火工品，违章爆破作业，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十条的规定，建议处罚款人民币150万元;发生事故当班没有矿领导带班下井，依据《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》(国家安全生产监督管理总局令第33号)第二十条的规定，建议处罚款人民币50万元;建议对兴亚煤矿合并处罚款人民币249万元，并暂扣该矿《安全生产许可证》和《煤炭生产许可证》。
五、防范措施
1、兴亚煤矿要认真落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发[2010]23号)精神，将企业安全生产的责任主体落实到位，完善安全管理机构，严格执行矿领导带班入井制度，加强现场监督检查，认真执行各项安全管理制度和安全隐患排查制度，真正把煤矿安全生产各项规章制度和技术措施落实到作业班组和岗位，有效防范和遏制煤矿事故。
2、兴亚煤矿及乌拉特前旗所有煤矿企业井下使用火工品时应严格遵守《煤矿安全规程》有关规定，严禁没有煤安标志的炸药和雷管入井。
3、兴亚煤矿要切实做好从业人员的安全教育和培训工作，保证从业人员具备必要的安全生产知识，增强职工自保、互保意识，严格执行“三大规程”，坚决杜绝违章指挥和作业。
4、兴亚煤矿要严格落实《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作若干意见的通知》(国办发〔2011〕26号)关于“瓦斯超限，立即停产撤人，并比照事故处理查明瓦斯超限原因，落实防范措施”的要求，加强通风队伍建设，完善“一通三防”管理机构，强化“一通三防”的管理工作，进一步建立健全瓦斯管理制度，落实瓦斯防治安全技术措施。
5、乌拉特前旗火工品监管部门要加强火工品监管力度，杜绝非煤矿许用火工品进入煤矿使用。
6、乌拉特前旗人民政府应尽快理顺煤矿安全管理体制，明确职能、职责和人员编制，配备专业技术人员，加强对煤矿安全监督管理工作，确保对煤矿实施有效监管，切实履行好地方政府煤矿安全监管责任。
7、巴彦淖尔市及各产煤旗政府及煤矿安全监管部门要加强对煤矿的安全监管工作，要求煤矿企业必须认真落实国家七部委《关于加强小煤矿安全基础管理的指导意见》和《内蒙古自治区加强煤矿安全基础管理的实施意见》，建立健全煤矿安全管理机构，配齐配足专业技术和特种作业人员，切实加强安全基础管理工作，尽快消除各类安全隐患，坚决杜绝各类事故的发生。
附件：
1. 内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿“4·23”瓦斯爆炸事故伤亡人员名单
2. 内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿“4·23”瓦斯爆炸事故现场示意图
3.内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿“4·23”瓦斯爆炸事故直接经济损失计算表
4.内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿“4·23”瓦斯爆炸事故调查组人员名单
内蒙古乌拉特前旗兴亚煤炭有限责任公司煤矿
“4·23”瓦斯爆炸事故调查组
二0一二年五月二十八日
