余吾煤业公司“2007.7.14”煤墙片帮伤人事故案例分析

余吾煤业公司“2007.7.14”煤墙片帮伤人事故案例分析 
一、事故发生时间：2007年7月14日14时15分
二、事故发生地点：S2105回风顺槽掘进工作面               三、事故发生经过：
2007年7月14日八点班，由综掘四队值班队干孙某某主持开班前会，队长介某某和副队长郭某某、张某某参加，会上安排生产一班班长李某某带领申某某、陈某等9人在S2105回风顺槽进行炮掘施工，同时强调了相应的安全注意事项。李某某等人09时20分左右到达工作面接班后，开始组织生产，12时40分左右掘进0.8米，完成了第一个循环。接着开始组织第二个循环作业，放完炮，待炮烟吹散后，李某某先进入工作面进行敲帮问顶，接着由李某某、申某某、陈某、柴某、宋某某、郭某某6人共同移超前支护，然后由柴某、宋某某、郭某某3人打帮眼，打了4个帮眼并装上锚杆（左帮、右帮各两根）后，开始出煤。当工作面煤出了一多半时，南二回风下山80皮带停机，班长李某某请示跟班队干张某某后，先进行敲帮问顶，然后开始进行永久支护。李某某、申某某、陈某3人负责打顶锚杆，郭某某、宋某某、柴某3人负责打帮锚杆。当李某某和申某某打完第一个顶眼时，陈某从李某某后面去搬放在窝头靠左侧煤墙处的梯子（准备上药卷），此时工作面窝头煤墙突然发生滑落，片下的大炭将陈某砸倒。煤尘吹散后，现场人员发现陈某曲身俯卧、头部朝右帮、面朝下，其下半身被片下的煤压住。李某某等人赶快把大炭搬开，将陈某抬出距窝头10米以外平坦处，此时陈某已处于昏迷状态，跟班队干和安全员立即向调度室、安全调度及综掘四队值班室汇报，班长李某某组织进行了临时急救，并于14时20分左右将陈某抬往进风下山乘人车场，14时50分左右升井，先在井口急救站进行急救后，随即用救护车送往医院，经抢救无效死亡。
四、事故原因分析及责任认定：
1、职工陈某安全意识不强、自主保安能力差，去窝头搬梯子时未认真检查煤墙变化情况，致使煤墙局部突然滑落时，未能及时躲避，是事故发生的直接原因。
2、违章指挥、违章作业。班长李某某在进行敲帮问顶时，发现窝头煤墙有裂隙发育，但未进行彻底处理，也未采取有效措施对煤墙进行管理，在隐患没有彻底消除情况下，违章组织职工进行支护作业，煤墙局部突然滑落，砸伤职工陈英，是事故发生的主要原因之一。
3、现场作业监护不到位。跟班队干张某某未对班长李某某敲帮问顶不彻底的问题进行纠正；并盲目认同在窝头煤墙隐患没有排除的情况下组织生产的蛮干行为；同时在工作面进行支护作业期间，离开作业现场，造成现场无专人监护。是事故发生的主要原因之二。
4、互保联保形同虚设。当班现场由李某某、郭某某、陈某进行互联保，当陈某距离窝头煤墙跟搬梯子时，互保人李某某没有提醒陈某窝头煤墙存在隐患，失去现场互联保的作用，是事故发生的主要原因之三。
5、规程措施执行不到位。现场进行打顶锚杆作业时，未按规程规定打设工作台，是事故发生的主要原因之四。
6、队组管理存在漏洞。综掘四队整体重生产、轻安全，队长介某某安全培训教育工作不到位，全队干部职工普遍安全意识淡薄。跟班队干责任心不强，现场把关不严，对班长不执行作业规程规定的违章指挥、工人违章行为听之任之，没有进行及时查纠；对工作面煤墙裂隙发育的变化情况没有及时向生产科汇报；劳动组织安排存在漏洞，安排当天16时去参加技能鉴定考试的职工上八点班，使职工存在赶快干完两排上井的紧张心理；班前会安排安全工作内容不具体、没有针对性（台账记录内容是：加强瓦斯管理、严格执行“一炮三检”和敲帮问顶制度）。是事故发生的主要原因之一。
7、业务管理存在漏洞。生产科作为综掘四队的主管科室和顶板管理业务管理科室，对S2105回风顺槽工作面检查不到位，没有及时发现工作面裂隙发育的变化情况，没有针对工作面压力大、煤墙酥软的具体现状，制定对工作面放炮后两帮和窝头煤墙有效的临时支护措施，是事故发生的重要原因之二。
8、安全监管存在漏洞。安监处对安全调度管理不严格，安全调度对安全员日常安全培训教育不到位，考核管理力度不大。安全员素质不高、责任心不强，对综掘四队打顶锚杆作业时未按规程规定搭设工作台的违章行为，没有及时汇报。当班现场跟班安全员对敲帮问顶不彻底就进行支护作业和进行支护作业时未搭设工作台的违章作业行为没有进行制止，是事故发生的重要原因之三。
五、采取的防范措施及汲取的事故教训
1、各单位充分利用班前班后会、周二五学习等形式加强职工安全技术培训和安全思想教育，提高职工的操作技能和自主保安意识。
2、严格执行敲帮问顶制度。掘进施工、加固修复巷道等井巷施工作业时，必须由班组长站在永久支护完好，退路畅通的安全地点，使用专用工具，由外向里随时进行敲帮问顶，找掉帮顶活煤炭，直到帮顶成为完整、坚硬的煤体为止。敲帮问顶期间由跟班队干或有经验的老工人负责监护。采煤和安装回收期间，需要进煤墙进行作业时也必须严格执行以上规定。
3、跟班队干、班组长作为现场安全第一责任人，必须严格执行“不安全不生产、隐患未处理不生产”的原则，认真查找作业现场存在的各种安全隐患，发现隐患先处理后生产。
4、井上井下任何施工，都必须严格按照作业规程、操作规程和安全技术措施的有关规定进行作业。严禁无规程、措施进行开工，严禁没有学习规程措施的人员上岗作业。
5、加强现场互联保管理，每个互联保小组必须安排一名小组长进行不定期检查互联保情况，班长对各个互联保小组进行全面检查，确保互联保真正落实到位。
6、必须加强安全员的安全意识和责任意识教育，加强规程学习，提高自身素质，增强工作责任心。必须按照规程措施有关规定严格把关，确保现场安全监管到位。
7、针对本起事故并结合其它同类事故案例，各单位认真组织开展事故大讨论，深刻吸取事故教训，举一反三，认真查找本单位现场管理、思想作风、制度落实等方面存在的漏洞和不足，真正提高队组整体安全管理水平。
8、业务科室必须认真履行业务保安责任，经常深入现场，帮助队组解决安全生产过程中存在的各类问题，确保业务保安责任落实到位。
第六章 潞宁煤业公司“2013.8.5”放炮工亡事故案例分析     一、事故发生时间：2013年8月5日0时50分左右
二、事故发生地点：22113风巷掘进工作面                三、事故发生经过：
2013年8月4日中班，综掘二队在班前会上安排跟班队长管某某带领工长李某某、放炮员郝某某、刘某某及支护工王某某、魏某某、李某某、马某某、管某某共9名工人在22113回风巷对冲刷带岩石进行放炮作业。进入工作面进行安全检查后先将工作面上帮及底部煤挖出，接着打眼、装药、连线，工长李某某、安瓦员刘某某及爆破员郝某某对工作面进行全面检查后，安瓦员刘某某协同工长李某某将工作面所有作业人员全部撤至距离工作面110米外，设好警戒,起爆的地点有李某某、郝某某、管某某、刘某某4人，班组长李某某开始进行起爆，未引爆。在等待约15分钟后，李某某、郝某某、管某某三人巡线到工作面，发现雷管连线没有问题，断定放炮母线有问题。于是将拒爆的放炮母线的两股扭结在一起做为一根放炮母线，又加一根备用放炮母线重新连接好雷管脚线后采取双母线起爆。约0点50分左右，李某某、郝某某、管某某撤到距离工作面100米左右设好警戒（备用放炮母线比原来的母线短10米），跟班队长管某某完成爆破后，突然听到有人喊“有人被砸伤了”，发现在距离警戒线往外5、6米处支护工王某某倒在地上，其头部右侧被飞石击伤。事故发生后，跟班队干管某某立即向调度汇报，调度室接到事故报告后，立即启动应急救援预案，并要求跟班队干管某某带领工人进行现场救援并将其运出井外进行抢救，伤者因抢救无效于2013年8月5日1点30分死亡。
四、事故原因分析及责任认定：
1、综掘二队在22113风巷综掘工作面在遇到冲刷带进行爆破作业时，炮眼布置不合理，装药量大，封泥长度不达要求；工人未撤到作业规程规定的安全距离外，致使一名工人被矸石击中头部右侧致其死亡，是这起事故发生的直接原因。
2、综掘二队22113风巷放炮时，现场安全管理不到位，“重生产、轻安全”思想明显，盲目蛮干现象频有发生；现场未认真执行“三人连锁”放炮制度，职工无证放炮，职工自保互保和联保意识差，是本起事故发生的重要原因。
3、生产科对22113风巷掘进工作面遇到冲刷带的放炮工艺及参数未能及时调整和优化，现场指导和业务管理不到位；现场安全监管不到位，是本起事故发生的重要原因。
五、采取的防范措施：
1、建立完善安全生产技术管理制度，进一步规范作业规程和安全技术措施编制、审批、复查等管理环节；各施工队组加大作业规程、安技措施的贯彻学习力度和现场执行，在各作业点存放在用的作业规程或安技措施，便于现场复查、指导作业和安全监督，做到及时补充完善复查意见并实施，提升现场管理水平。
2、强化业务保安责任制落实，尤其针对业务范围内的变化环节、非正规作业要及时跟班进行技术指导并监督作业规程、安全技术措施现场执行，把控现场变化因素及时调整或变更施工工艺及处理措施，确保业务保安到位。
3、加大对违章人员的考核力度，彻底打击管理性的违章指挥行为、习惯性违章操作行为、盲目性的管理违章行为等，决不姑息，坚决执行好反“三违”零容忍制度。
六、汲取的事故教训：
1、各级人员要牢固树立“安全第一、绝对第一”思想，切实把安全工作摆在首要位置来抓，彻底改变和扭转“重生产、轻安全”错误思想和盲目蛮干的做法，彻底摒弃图侥幸、撞运气的省事、惰性思想，坚决将“安全第一”理念根植于每个人的心中、落实在实际行动中。
2、加强对各级人员培训力度，提高职工的安全意识和安全素质；坚持以“三个百分之百”和“三个全覆盖”全面巩固达标为契机，规范职工工作行为，培养良好的工作习惯；提升职工自保、互保和联保防护能力；提升跟班队干、班长及现场监管人员安全管理能力和水平。
3、加大安全监管队伍管理，提升安全监管能力和水平。加大业务监管知识培训，坚决将现场无作为、不作为和“不敢说、不敢管、不敢罚”的“老好人”思想严重的安瓦员调离工作岗位。
4、潞宁公司各部门要认真开展“安全大反思”活动，认真查找出自身在安全认识、行为规范、制度执行、管理能力等方面存在差距和不足，并制定整改措施，并时刻警醒和约束自我，时刻保持如履薄冰、如临深渊的危机感、紧迫感完成各项作业活动，坚决做到遵章作业，杜绝安全事故发生。