温庄煤业公司“2012.4.23”运输事故案例分析

 温庄煤业公司“2012.4.23”运输事故案例分析
          一、事故发生时间：2012年4月23日21点50分
二、事故发生地点：1502轨道巷往150201回风顺槽永久密闭施工处              三、事故发生经过：
温庄煤业在2012年4月23日四点30分，发生一起由“三违”原因导致的辅助运输伤亡1人事故，直接经济损失81.27万元，现将该起事故简述如下：
当日14点30分，该公司综采队队干秦某某主持班前会，安排跟班队干秦某某、班长牛某某、绞车司机屈某某、跟车工韩某某，共4人负责从1502轨道巷往150201回风顺槽永久密闭施工处运料。
21点50分左右，运输队运料人员把第三车料石运至1502轨道巷与150201回风巷交叉口变坡点处（坡度8°）综采队跟车工韩某某对运料矿车前、后绳销及主绳、护绳检查完好，去掉该处阻车器后，站在矿车后不足1m的位置，跟班队干秦某某及安全员李某某则进入轨道巷一侧避难硐室躲避，此时，韩某某向班长兼信号工牛某某示意行车，牛某某便向绞车司机发出行车信号，绞车司机屈某某回复信号后，启动了14t绞车，当运料矿车向前行至轨道旁8t绞车附近时，跟车工韩某某突然向矿车与8t小绞车之间方向奔跑，绞车司机屈某某看到后立即紧急停车，但为时已晚，由于矿车与道轨旁边的8t绞车之间间隙过于狭窄，不足以容纳人员通过，韩某某本人已经被挤压在满载料石的矿车和8t绞车之间的夹缝处并发出痛苦的“哎吆”声，其他人员见状，立即设法将其救出，用担架将伤员运送升井，并紧急将神智意识还较清楚的韩某某送往医院救治，23点28分经抢救无效死亡。
四、事故原因分析及责任认定：
1、跟车工韩某某未严格执行《温庄煤业运输人员站位管理规定》，在车辆下行时紧随矿车后1m的距离站立，未按要求在5m以外位置站立，在绞车牵引车辆经过弯道时，其站在弯道内侧，未按规定站在弯侧外侧，在行车时随意乱跑，严重违反了“行车不行人，行人不行车”的规定，跟班队干、班组长及安全员对跟车工站位不正确、行车中随意乱跑等“三违”现象未及时纠正，现场安全监管不到位，是导致该起事故发生的主要原因。
2、1502轨道巷狭窄，底板平整度差，变坡点多，轨道敷设不规范，小绞车安放未掘专用硐室，特别是在近期工作面回撤出来的道轨、钢丝绳、设备等物的摆放杂乱无章、矿车与运输设备最突出部分的安全间距仅有0.4m左右，不符合综合机械化采煤矿井运输巷的一测必须留有1m距离的规定，该巷存在的辅助运输隐患是导致事故发生的重要原因。
3、运输期间《现场运输流程工作票制度》执行不到位，运输队在1502轨道巷8°变坡点违章停车，现场缺少必要的安全措施，给摘除阻车器操作人员的安全构成了一定的威胁。
4、综采队编制《150201回风巷施工永久密闭安全技术措施》中未重点对变坡点把钩工摘钩具体操作、车辆停放位置、阻车器打设位置、人员安全站位等作出详细规定；各部门未对措施会审签署意见；运输部李建伟未参加措施会审。
五、采取的防范措施：
1、全面持续深化“三个百分之百”活动，各级领导要高度重视，明确责任，充分认识到安全“以人为本”，岗位达标的重要性，按照集团公司的时间要求完成达标任务，要对“三违”行为采取高压姿态，有效遏制“三违”事故发生。
2、各单位要深刻吸取我公司“4.23”事故教训，全面开展一次全面的辅助运输隐患排查治理，不但要加强辅助运输队组作业现场安全监管，同时也要加强非专业运输队组的辅助运输现场安全监管并严格考核。
3、在运输系统方面要加大本矿辅助运输系统投入，对不符合综合机械化采煤矿井生产要求辅助运输系统必须按照标准进行改造，全面推进矿井辅助运输标准化进程，完善系统功能，更新运输设备设施，彻底淘汰落后的小绞车接力运输方式。
4、新安装的绞车设备、轨道及辅助运输安全设施，都必须按照总工程师审批的图纸进行安装，严禁随意更改，特别强调安装绞车时，绞车最突出部分与道轨外侧的距离，必须符合煤矿安全规程的要求；安装完毕后，还必须安全指挥中心、运输部、机电部等相关部门进行验收，并出具验收报告，验收合格后，才能运输，否则禁止运输。
5、要制定各项管理规章制度并下发执行，组织岗位职工认真学习《安全人员站位管理规定》、《重型、大型货载安全运输管理规定》、《物料装卸捆绑管理规定及标准》、《运输作业工作流程票制度》，在封闭运输作业的轨道区间，必须严格执行“行车不行人，行人不行车”制度，严禁非作业人员进入作业区间。
6、运输部把辅助运输各项管理制度进一步完善、分类并装订成册，组织全公司职工利用班前、班后会认真学习，特别让职工熟记《人员安全站位管理规定》中的人员站位规定。在运输期间，信号跟车工如何跟车，如何站位，确保安全运输。
7、对井下所有轨道巷进行封闭管理，运输时，非作业人员不得在轨道巷行走，严格执行“行人不行车，行车不行人，行车不作业”制度，避免非作业人员误入轨道巷，造成事故；人员一旦误入，按重大“三违”论处。
8、“四超”物件运输时，必须按照集团公司和温庄煤业辅助运输“五特殊”要求，制定重型、大型物件运输专项措施，严格按照重型、大型物件运输管理规定执行。矿领导现场跟班，发现问题，及时处理，以免事故扩大。
9、绞车司机必须经考试合格，持证上岗，严禁无证人员操作。从源头杜绝“三违”事故的发生。
10、运输期间，绞车司机要精力集中，要听从信号跟车工的指挥，一有异常，立即停车，避免事故的扩大。
11、车辆停稳后，按要求将车辆支稳，严禁使用不符合标准的支车设施，彻底杜绝因支车不当引起的跑车事故。
12、每旬逢3由安全指挥中心和运输部牵头对井下辅助运输设施及作业人员的操作行为进行专项检查，发现问题及时整改，将隐患消灭在萌芽状态，并随时跟踪落实隐患的整改情况。到期未整改或整改不彻底，单位一把手在调度会做深刻检查，情节严重的，就地免职，通报全公司。
六、汲取的事故教训：
1、干部、职工要认真汲取本起事故教训，强化辅助运输管理，小绞车运输时，绞车要安设在不影响运输的安全位置，使用时严格执行辅助运输质量标准化规定。
2、要加强隐患排查治理工作，及时消除辅助运输方面存在的隐患，强化辅助运输现场安全管理。
3、要加强干部、职工的安全教育和培训工作，提高职工的安全意识，严禁违章作业，杜绝类似事故发生。