综采二队“2007.12.18”工伤事故案例分析

        一、事故发生时间：2007年12月18日14时40分

二、事故发生地点：S3-3工作面         

             三、事故发生经过：2007年12月18日8点班，综采二队在S3-3工作面检修。约14时40分，大溜检修工苗某、马某在用0.66m/s低速往外运输换下来的采煤机调高千斤顶过程中，当千斤顶运至距离大溜机头3米处时，苗某站在大溜机头转载机外帮悬挂的液管上背靠单体柱观察。当时，苗某让马某点动开溜，由于大溜开空，马某没有控制好，导致调高千斤顶尾部卡在刮板上、头部顶在转载机槽帮上，电缆槽向外偏移，将苗某挤压在挡煤板与单体柱之间，造成苗某右侧胯骨骨折。经现场勘察，转载机槽帮内侧有一长约22cm的斜向上的印痕，转载机外帮单体柱与槽帮间距280mm，液管与电缆槽顶部距离约1m，电缆槽长1.45m，与转载机溜槽用三条螺丝紧固，调高千斤顶长约1.74mm，直径约220mm，重约400kg，大溜机头卸载滚筒轴心线距转载机槽帮约800mm。

四、事故原因分析及责任认定：1、查该队大溜运输物件工序流程，运输物件时，工作人员严禁站在大溜机头外转载机外侧、机尾架等处，而苗某违章站在大溜正机头处转载机外侧观察，是本起事故发持的直接原因。2、马某在禁区内有人站立的情况下就违章点动开机运料，是这起事故发生的主要原因。3、用大溜运输机电设备属重点环节，而在作业过程中，跟班队干、班组长无一人现场监护，只是安排两名工人从事此项工作，也是这起事故发生的原因之一。4、当班更换、运送采煤机调高千斤顶和93号支架立柱均为重点工序。安全员虽然对更换千斤顶作业进行了重点监护，但事发时安全员岳某在93#支架处监护支架工更换立柱。在大溜运送机组调高千斤顶和更换立柱两个重点环节不能同时监护、在监护更换立柱时没有督促跟班队干或班组长对大溜运送机组调高千斤顶这一环节进行监护，也是这起事故发生的原因之一。5、查《S3-3综放面回采作业规程》和内部市场化运行方案，大溜运料安全措施中没有对运输物料的规格种类、如何运输作出明确规定，而且未对安全注意事项及操作步骤作详细规定，大溜运送物料的工艺流程规定不详细，也是事故发生的原因之一。

五、采取的防范措施及汲取的事故教训：1、大溜运行时，大溜机头卸载点3米范围人严禁人员作业或停留。2、开启大溜前，大溜司机必须仔细检查大溜机头卸载位置周围情况，在确保大溜机头卸载点3m范围内没有人员，并发出预警信号后方可开动大溜。3、重点工序、变化环节必须有跟班队干或一名班组长现场监护。4、要求各队组必须进一步完善内部市场化运作方案，对工作流程中的每一道工序安全作业标准、检查验收考核办法做到进一步细化。5、由机电副总牵头，必须于12月21日前补充完善大溜、皮带运送物料安全技术措施。6、各单位要深刻汲取这次事故教训，举一反三，从人、机、料、法、环方面认真找漏洞和不足，采取有效措施，杜绝事故发生。