华晋焦煤王家岭矿“3·28”特别重大透水事故案例分析
2010年3月28日13时12分，华晋焦煤有限责任公司(以下简称华晋焦煤公司)王家岭矿在基建施工中发生透水事故，造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937.29万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理，中央政治局常委、中央纪委书记贺国强，张德江副总理和马凯国务委员等领导同志作出重要指示，要求采取有力措施，调动一切力量和设备，加大排水力度，千方百计抢救井下人员，严防发生次生事故。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理率领有关部门负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援工作并作出全面部署。国家安全监管总局局长骆琳，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤带领工作组迅速赶到事故现场指导协助山西省全力开展抢险救援。时任山西省委书记张宝顺、山西省省长王君带领有关部门和企业负责人及时组织开展抢险救援。各有关方面认真落实党中央、国务院的决策部署，按照张德江副总理提出的“排水救人、通风救人、科学救人”的救援方针和方案，并在张德江副总理全过程指导下，抢险救援指挥部“不抛弃、不放弃”，周密组织，排除困难，经过8天8夜艰苦奋斗，抢险救援工作取得重大成效，成功救出115名被困矿工。
依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，于4月13日成立了以国家安全监管总局局长骆琳为组长，山西省人民政府省长王君，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤，监察部副部长郝明金，全国总工会副主席张鸣起，山西省人民政府原副省长陈川平，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤为副组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、国务院国资委、全国总工会和山西省人民政府及有关部门人员组成的国务院华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故调查组，聘请有关专家参与事故调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。调查期间，事故调查组就中央电视台记者反映施工单位在事故发生后补填安全考卷、工人安全培训存在弄虚作假行为的问题进行了核查，查明了真相。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
(一)王家岭矿概况。
王家岭矿区地处山西省运城市河津市、临汾市乡宁县境内，为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。该矿采用平硐-斜井开拓方式，设计分2个水平开采，按高瓦斯矿井设计。可采煤层共5层，自上而下分别为2、3、7、10、12号煤层。设计首采工作面为20101和20102两个综采工作面。该矿区范围内小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。
(二)王家岭矿建设情况。
王家岭矿由华晋焦煤公司开发建设。
1988年10月，中煤西安设计工程有限责任公司(以下简称中煤西安设计公司，原煤炭工业西安设计研究院)编制了《王家岭矿井可行性研究报告》，1993年4月17日，原国家计委以计能源〔1993〕646号文件进行了批复;1993年12月，该院编制了《王家岭矿井初步设计》，设计能力600万吨/年;1994年3月，经原国家能源投资公司批复，并将其列为国家“九五”重点建设项目，后因煤炭市场需求下滑，未开工建设。
2003年2月，以中煤西安设计公司为主重新编制了《王家岭矿建设可行性研究报告(修改)》。2005年9月，国家发展改革委以发改能源〔2005〕1563号文件对王家岭矿项目核准进行了批复。2006年11月，山西省发展改革委以晋发改设计发〔2006〕513号文件对王家岭矿项目初步设计进行了批复。2006年12月，国家煤矿安监局以煤安监函〔2006〕30号文件对王家岭矿初步设计安全专篇进行了批复。2009年10月，因原首采区三维地震勘探发现多处采空区、陷落柱、断层，设计修改将首采的两个回采工作面向北移500米，山西省煤炭工业厅在2009年11月23日以晋煤办基发〔2009〕283号做了批复，安全专篇尚未做相应的修改和审批。
该矿于2007年1月16日开工建设，截至2010年3月27日，矿井一期工程已完成98.3%,剩余工程量418 米;二期工程已完成55%，剩余工程量2921 米;三期工程的20101、20102采煤工作面等巷道已完成23.1%，剩余工程量9302米。建设单位计划于2010年9月上旬开始联合试运转、10月投产。
(三)王家岭矿建设项目组织管理情况。
1.建设单位：华晋焦煤公司，由中国中煤能源集团有限公司(以下简称中煤能源集团)和山西焦煤集团有限责任公司(以下简称山西焦煤集团)合资组建，各占50%股份。下设王家岭矿区建设指挥部负责建设工作。
2.施工单位：发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团有限公司(以下简称中煤建设集团)中煤第一建设公司(以下简称中煤一建公司)第六十三工程处(以下简称中煤一建六十三处)施工。中煤一建公司具有矿山工程施工总承包特级资质。
3.监理单位：北京康迪建设监理咨询有限公司(以下简称康迪监理公司)，为中煤建设集团的全资子公司。主要承揽房屋建筑工程监理、矿山工程监理等监理任务，具有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级资质。
4.设计单位：中煤西安设计公司，隶属于中煤建设集团，具有甲级设计资质。
5.井下物探项目单位：西安研究院，隶属于中国煤炭科工集团，资质等级为甲级。西安研究院电法勘探研究所2007年开始承担王家岭矿一期工程井巷探测项目。2010年1月27日，与王家岭矿区建设指挥部就王家岭矿井巷二、三期探测工程有关事项进行协商，形成了“王家岭矿井巷探测工程会议纪要”，纪要明确由西安研究院负责王家岭矿井巷二、三期探测工程，探测手段为电法和瑞利波。
(四)碟子沟工程项目施工情况。
碟子沟工程项目进、回风斜井井筒于2008年7月开工，分别于2009年3月底、4月底完工。2009年5月进入二期工程施工。2009年10月开始三期工程施工。事故发生前，井底车场、临时变电所、临时煤仓、临时水仓、泵房等措施工程已完成。中央运输大巷、中央辅助运输大巷、中央回风大巷等三条大巷正在施工。
发生事故的首采工作面20101回风巷，由中煤一建六十三处27队负责施工。该工作面于2009年11月10日开工，截至事故发生时已掘进797.8米。采用直流电法、瑞雷波物探方法进行井下超前探水。
二、事故发生及抢险救援经过
(一)事故发生经过。
2010年3月28日早班，入井人员分别在20101回风巷、20101皮带巷等15个开拓、掘进工作面及运输、供电等辅助环节作业。10时30分，在20101回风巷掘进工作面作业的工人发现迎头后方7-8米处的巷道右帮渗水并报告当班技术员吴卓，吴卓和碟子沟项目部生产副经理曹奎兴经查看在底板向上约20-30厘米的煤壁上有明显的出水点，曹奎兴即命令暂停掘进，加强排水，对已掘巷道两帮补打锚杆。约11时25分，吴卓又和碟子沟项目部技术副经理张军伟到现场实地查看，发现水流没有明显变化，且水质较清无异味，也要求停止掘进、加强支护并观察水情，随后升井并在约11时55分向项目部经理姜世杰汇报了情况。12时10分，姜世杰向西安研究院电法与瑞利波勘探项目现场技术负责人王益咨询情况，但均没有做出正确判断，也没有采取有效防范措施。
13时15分，当班瓦检员李敏付在20101回风巷与总回风巷的联络巷下口处休息时，突然听见风筒接口处有异常响声，并看到有约20厘米高的水从20101回风巷向外流出，且巷道中煤尘飞扬，于是他转身向外跑，并沿途喊：“27队出水了，快跑”。13时40分，李敏付跑到进风斜井底的电话处向地面调度室进行了汇报，调度室当即向姜世杰进行了汇报，姜世杰立即打电话通知各队升井，此时20101回风巷掘进工作面电话已打不通。
13时45分，碟子沟项目部紧急召集有关人员开会，通报井下情况，并安排人员分头查看水情。约14时10分，张军伟跑到井下总回风巷，发现20101回风巷与总回风巷的联络巷上口已全部淹没，辅助运输大巷内的水位上涨很快，于是向地面调度室及有关领导进行了汇报。
14时5分，姜世杰向中煤一建六十三处进行了汇报。14时15分，又向王家岭矿区建设指挥部进行了汇报，王家岭矿区建设指挥部即向山西煤矿安监局临汾监察分局和华晋焦煤公司进行了汇报;15时，华晋焦煤公司分别向山西焦煤集团、中煤能源集团报告了事故情况。随后，山西焦煤集团、中煤能源集团分别向山西省有关部门、国家有关部门报告了事故情况。
事故发生时井下共有作业人员261名，事故发生后有108人升井，153人被困井下。
(二)抢险救援经过。
事故发生后，胡锦涛总书记、温家宝总理和张德江副总理即作出重要批示，要求采取有力措施，千方百计抢救井下人员，严防次生事故发生;要求尽快摸清井下情况，加大排水力度，坚定信心，周密组织，千方百计，争分夺秒，全力以赴救人。当晚，张德江副总理率领有关部门负责人紧急赶赴王家岭矿事故现场，指导事故抢险救援工作。山西省成立了抢险救援指挥部，共设现场救援、后勤保障、医疗、善后等10个工作组，全力展开抢险救援工作。
抢险救援指挥部按照张德江副总理提出的“排水救人、通风救人、科学救人”的重要指示精神，立即细化了抽调大功率排水泵排水、平峒打孔向南大巷导水、地面打钻排水及输送营养液等全面救援方案，全力抢救井下被困矿工。同时，抽调10支矿山救护队投入救援。中煤能源集团、山西焦煤集团调集了4000余人参与救援。
4月1日，地面2号钻孔与井下辅助运输大巷打通，14时12分，井下传出敲击管道的声音，第一次传出井下有生命迹象的信号。
4月4日22时10分，水位下降15米后，被淹没的回风大巷顶板露出，救护队在回风大巷看到了被困人员晃动的灯光，立即向抢险救援指挥部报告。并于4月5日0时30分，将第一批9名被困人员成功救出;至4月5日14时10分，又有106名矿工陆续成功获救。
按照张德江副总理提出的“水排干、泥挖尽、人找到”的要求，经过艰苦努力，至4月25日11时15分，将最后一名遇难人员找到。此次事故153名被困人员中，115人成功获救、38人遇难。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
该矿20101回风巷掘进工作面附近小煤窑老空区积水情况未探明，且在发现透水征兆后未及时采取撤出井下作业人员等果断措施，掘进作业导致老空区积水透出，造成+583.168米标高以下的巷道被淹和人员伤亡。
(二)间接原因。
1.地质勘探程度不够，水文地质条件不清。
未按照设计要求完成201盘区三维地震勘探，未查明老窑采空区位置和范围、积水情况。建设、施工和井下物探单位未严格执行《煤矿防治水规定》(国家安全监管总局令第28号)，对物探成果没有认真进行审查，对探测出的异常现象没有按照设计要求预留20米进行钻探验证。
2.水患排查治理不力，发现透水征兆后未采取有效措施。
在井下巷道施工过程中曾经两次揭露小窑老空巷道和采空区，其中进风斜井底主水仓揭穿的老空巷道从2010年1月以来一直涌水，但未彻底查明原因。水害隐患排查治理工作不力，对小窑老空区积水的重大隐患未引起高度重视，事故当班20101回风巷掘进工作面出现透水征兆后，未正确辨识和引起重视，没有采取停止作业、立即撤人等果断措施。
3.施工组织不合理，赶工期、抢进度。
在一、二期工程没有全面完成，主要排水系统尚未建成，三期工程施工组织设计尚未编制审批、安全技术措施未经监理单位审查、20101回风巷作业规程尚未报批情况下，赶工期、抢进度，违规进行三期工程施工作业。
4.安全培训不到位。
未对职工进行全员安全培训，对部分新到矿的职工未进行培训就安排上岗作业;部分特殊工种人员无证上岗。
事故发生后，施工单位中煤一建公司第六十三工程处27队技术员吴卓(事故后在山西省临汾市蒲县北峪煤矿打工)组织工人补填安全考卷、安全培训弄虚作假属实，没有人授权、属个人行为。
(三)事故性质。
经调查认定，华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故是一起责任事故。相关单位的责任分析认定如下：
1.施工单位存在的问题。
中煤一建公司六十三处碟子沟项目部在事故当班发现透水征兆后未正确辨识和重视，没有采取停止作业、立即撤人等果断措施;在三期工程施工组织设计尚未编制审批、安全技术措施未经监理单位审查、20101回风巷作业规程尚未报批的情况下，违规组织三期工程施工作业;没有按照要求配足探放水钻机，没有严格执行《煤矿防治水规定》进行探放水，对日常发现的水患治理不力;劳动用工管理混乱。
中煤一建公司六十三处对碟子沟项目部每周上报的安全生产隐患和问题未及时研究并提出处理意见;没有按照规定编制王家岭煤矿三期工程施工组织设计并报中煤一建公司审批，对碟子沟项目部违规组织三期工程施工作业的问题未予以制止。
中煤一建公司对王家岭矿的安全生产工作检查针对性不强，对碟子沟项目部三期工程施工组织设计未报批就违规施工的问题失察。
中煤建设集团未认真开展安全隐患排查和治理工作，对中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。
中煤能源集团贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规不到位，对中煤建设集团、中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。
2.建设单位存在的问题。
华晋焦煤公司王家岭矿区建设指挥部没有严格执行《煤矿防治水规定》，未按照设计要求完成201盘区三维地震勘探，在未查明采空区位置和范围、积水情况下，赶工期、抢进度，违规安排三期工程施工;对西安研究院提交的物探成果未认真进行审查，只是照收照转，没有严格按照设计要求进行验证;《王家岭矿井初步设计》变更后，未及时组织修改和报批安全专篇;未及时纠正施工单位没有配足探水设备、没有建立专业探水队伍等问题。
华晋焦煤公司贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规不到位，重效益、轻安全，赶工期、抢进度，违规安排王家岭矿三期工程施工;对王家岭矿区建设指挥部长期对西安研究院提交的物探成果不认真组织审查、照收照转的问题督促检查不力;对王家岭矿区建设指挥部没有严格落实《煤矿防治水规定》的情况督促检查不到位。
3.监理单位存在的问题。
康迪监理公司王家岭项目监理处对碟子沟项目部在三期工程施工组织设计尚未编制审批、安全技术措施未经审查、20101回风巷作业规程尚未报批的情况下违规施工问题，未依照规定下达工程暂停令，也未向上级有关部门报告;对防治水措施审查把关不严，明知20101回风巷施工图中标注有两条老空巷道，但在审查作业规程时，没有提出针对性的监理意见;未认真履行对安全生产管理人员和特种作业人员资格进行合法性审查的监理职责;对《王家岭矿井初步设计》和《安全专篇》提出的每个掘进工作面均配备探水钻机的要求监理不力。
康迪监理公司没有按照要求为碟子沟监理处配齐监理人员，并对碟子沟监理处不正确履行职责的情况管理监督不力。
4.物探单位存在的问题。
西安研究院在电法超前探测发现巷道前方有三处异常，现场技术负责人明知“探测过程中巷道后方较长一段距离积水较深、对数据采集有一定影响”的情况下，没有按照规定将探测结果报技术专家审查，也没有按照规定建议对异常区进行钻探验证，而是作出富水性不强的错误结论，并向王家岭矿区建设指挥部提出“总体上看，在探测区段内可正常掘进”的错误建议。
5.设计单位存在的问题。
中煤西安设计公司在王家岭矿井首采工作面位置变更后，矿井安全设施设计尚未进行修改、报批，且首采盘区三维地震勘探报告也未提交的情况下，违规交付首采盘区施工图。
6.政府有关部门存在的问题。
山西省煤炭工业厅基本建设局作为煤矿基本建设监管部门，自2009年以来，未按照要求组织对王家岭矿开展安全生产监督检查工作，对王家岭矿基本建设中存在的探放水措施不落实、违反施工建设程序、违规施工作业、隐患排查治理不力等问题失察。
四、责任追究建议
(一)司法机关已采取措施的人员(共9人)。
1.贾剑勇，王家岭矿区建设指挥部工程技术部部长，负责工程技术部全面工作，分管地测、防治水等工作。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
2.吴东红，王家岭矿区建设指挥部工程技术部地测、防治水工作组组长，负责矿图、探放水、地质测量等管理工作。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
3.姜世杰，中共党员，中煤一建六十三处副处长兼碟子沟项目部经理。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
4.张军伟，中共党员，中煤一建六十三处碟子沟项目部技术副经理。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
5.曹奎兴，中共党员，中煤一建六十三处碟子沟项目部生产副经理。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
6.常世坤，中共党员，中煤一建六十三处碟子沟项目部安监站站长。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
7.邹达山，中煤一建六十三处碟子沟项目部地质水文负责人(副经理待遇)。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
8.王益，中共党员，西安研究院电法勘探技术研究所职工，王家岭矿井巷工程二、三期巷道井下电法与瑞利波勘探项目现场技术负责人。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
9.葛廷福，中共党员，康迪监理公司王家岭矿项目监理处碟子沟项目监理部总监代表，负责碟子沟项目监理部的全面工作。2010年5月1日，因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留;5月14日，被批准逮捕。
以上9人目前处于审查起诉阶段，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。
(二)建议给予党纪政纪处分的人员(共30人)。
1.张书国，中煤一建六十三处碟子沟项目部党支部书记、副经理，分管项目部党务等工作。工作失职，贯彻落实党和国家有关煤炭安全生产方针政策、法律法规不力，开展安全宣传教育工作不到位，对项目部干部职工教育、管理、监督不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
2.王国元，中共党员，中煤一建六十三处安监处处长，负责安全生产监督监察工作。开展隐患排查治理工作不彻底，对碟子沟项目部安监站上报的多头多面作业施工、2#老空水源不明等隐患，未及时研究并提出处理意见;违规将新工人培训工作委托各项目部负责。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
3.吕志江，中煤一建六十三处总工程师、处党委委员，负责工程技术管理、职工培训等工作。对第六十三工程处及所属碟子沟项目部的技术管理工作不力，未按规定组织编制《碟子沟项目井巷工程(三期)施工辅助系统说明》并上报审批;对碟子沟项目部违规组织三期工程施工及20101回风巷作业规程未经审批即实施等问题未有效制止。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
4.周德红，2005年2月任中煤一建六十三处党委书记、副处长，2010年3月26日任中煤一建六十三处处长、党委副书记。督促所属单位贯彻执行党和国家有关煤炭安全生产的方针政策和法律法规不力，落实安全生产责任制不到位，对干部职工教育、管理、监督不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
5.李振东，中煤一建十处处长、党委副书记。在2008年6月至2010年3月25日任中煤一建六十三处处长、党委副书记期间，在王家岭矿安全专篇未修改报批和2#老空积水问题未查明的情况下，违规组织施工;未认真吸取骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故教训，组织开展隐患排查工作不深入。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
6.徐培忠，中共党员，中煤一建安监局局长。贯彻落实国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不力，组织开展防治水工作专项检查针对性不强，存在漏洞;对碟子沟项目部违规组织施工的行为失察;对职工安全技术培训工作组织不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
7.蒲耀年，中煤一建公司总工程师、党委委员，负责工程技术管理、质量管理等工作。对所属部门和单位的技术审批工作管理不到位，对第六十三工程处违规审批《碟子沟项目井巷工程(三期)施工辅助系统说明》的问题未予以纠正。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
8.葛惠永，中煤建设集团副总经理，中煤一建公司总经理、党委副书记。贯彻落实国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不力，督促检查安全生产责任制落实不到位;对第六十三工程处和碟子沟项目部隐患排查治理不落实等问题失察;对碟子沟项目部违规组织施工行为失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
9.刘宪斌，康迪监理公司王家岭矿项目总监理工程师，负责王家岭项目监理处全面工作。对施工单位在王家岭矿三期工程中违规组织施工问题未下达工程暂停令，也未向上级有关部门报告;对防治水措施审查把关不严，对掘进工作面未配足探水钻机的问题监理不力;在首采盘区三维地震勘探报告尚未提交的情况下，违规同意施工单位施工。对事故发生负有主要领导责任，建议解聘其职务，依法吊销其注册监理工程师资格证书。
10.赵静良，中共党员，康迪监理公司副总经理，负责公司安全和生产工作。工作失职，没有按照要求组织审查王家岭矿施工组织设计，对王家岭矿三期工程施工组织设计尚未编制、审批就违规施工的问题失察;对王家岭项目监理处不正确履行职责的问题督促检查不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
11.张钦邦，康迪监理公司总经理、党委书记。工作失职，没有按照要求组织审查王家岭矿施工组织设计，对王家岭矿三期工程施工组织设计尚未编制审批就违规施工的问题失察;对王家岭项目监理处不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
12.王卫东，中共党员，中煤西安设计公司副总工程师，王家岭矿井设计项目负责人。在王家岭矿井首采工作面位置变更后，矿井安全设施设计尚未进行修改、报批，且首采盘区三维地震勘探报告也未提交的情况下，违规交付首采盘区施工图。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
13.常胜秋，中共党员，中煤建设集团副总工程师、安全监察局副局长。对所属矿建施工企业安全监管不力，未有效组织开展隐患排查治理工作。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故的发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
14.王希达，中煤建设集团副总经理、党委委员，分管土建施工、招投标协调和安全生产工作。对公司所属矿建施工企业安全生产工作督促检查不到位，对康迪监理公司未认真履行监理职责的问题失察。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
15.王金余，中煤建设集团执行董事、总经理、党委副书记。贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规不力，对公司安全生产责任制不健全、不落实的问题督促检查不到位;对中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
16.洪宇，中煤能源集团副总经理、党委常委，负责集团公司生产、安全、科技等工作。对集团所属企业贯彻落实国家有关煤炭安全生产法律法规的情况督促检查不力，对中煤一建公司和康迪监理公司未正确履行职责的问题失察。对本起事故和神华集团乌海能源公司骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
17.宋建国，中共党员，王家岭矿建区建设指挥部常务指挥、总工程师，兼华晋焦煤公司派驻王家岭矿区建设指挥部安全负责人。工作失职，组织落实防治水工作不力，对井下物探探水结论审查工作管理不力;对首采盘区三维地震勘探报告尚未提交、水文地质资料不清的情况下就进行三期工程施工作业的问题没有纠正。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
18.席北明，华晋焦煤公司董事、党委副书记、工会主席、王家岭矿区建设指挥部党总支书记。工作失职，贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策和法律、法规不力，对王家岭矿建工程未执行防治水有关规定的问题检查不力，对工程指挥部安全管理没有实施有效监督，对干部职工教育、管理、监督不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
19.孙守仁，华晋焦煤董事、副总经理、党委常委、王家岭矿区建设指挥部总指挥。贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规和国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不力，未督促建设指挥部严格执行防治水措施，对水患排查治理和井下物探探水结论审查工作管理不力;在王家岭矿初步设计变更后，未及时组织修改和报批安全专篇;对首采盘区三维地震勘探报告尚未提交、水文地质资料不清的情况下就进行三期工程施工作业的问题没有纠正。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
20.李宝柱，中共党员，华晋焦煤公司基本建设处处长、离柳矿区建设指挥部总指挥、质检站站长。未正确履行职责，对王家岭矿区建设指挥部和施工、监理等单位监管不力，对三期工程违规施工、隐患排查治理工作不力等问题督促整改不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
21.赵和平，华晋焦煤公司副总工程师、安全监察局副局长，主持安全监察局日常工作。对王家岭矿区建设指挥部未严格执行防治水措施、隐患排查治理不到位等问题督促检查不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级处分。
22.王凌鹤，中共党员，华晋焦煤公司副总工程师、调度室主任、生产技术处处长。对王家岭矿区建设指挥部防治水工作指导、检查不力，对井下物探探水成果审查、水害预报工作督导不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
23.李进鹏，中共党员，华晋焦煤公司总工程师、瓦斯综合治理研究所所长，负责公司全面技术管理。对公司防治水安全技术管理工作领导不力，督促王家岭矿区建设指挥部执行防治水措施不到位;对违规组织三期工程施工作业等问题没有纠正和督促整改;对生产技术处等部门履行职责不力的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
24.周亚东，华晋焦煤公司副董事长、总经理、党委副书记。贯彻落实国家有关煤炭安全生产的法律法规不到位，组织落实煤矿防治水措施不力;对违反基本建设程序，违规组织三期工程施工作业问题没有及时纠正;对所属相关部门不正确履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
25.温百根，华晋焦煤公司董事长、党委书记。贯彻落实党和国家有关煤炭安全生产的方针政策、法律法规以及国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于骆驼山煤矿“3·1”特别重大透水事故通报精神不到位，督促指导防治水工作不力，对违反基本建设程序，违规组织三期工程施工的问题没有及时纠正;对王家岭矿区建设指挥部管理不力，对领导班子及相关部门落实安全生产责任制不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
26.游浩，山西焦煤集团董事、党委常委、总工程师，负责企业煤炭资源、地质勘探、设计、矿井技术等工作，协助集团总经理分管安全监察局工作。贯彻落实国家有关煤炭安全生产的法律法规不到位，对华晋焦煤公司防治水工作指导不力，督促华晋焦煤公司履行安全生产监管职责不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
27.曾方禄，西安研究院电法勘探技术研究所技术专家，王家岭煤矿井下物探项目技术负责人。未正确履行职责，未认真对井下电法超前探测成果表进行审核把关，对《碟子沟20101工作面回风巷井下电法超前探测成果表》作出的错误结论和错误建议失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级处分。
28.王信文，西安研究院电法勘探技术研究所所长、党支部书记。违反规定允许王家岭矿井下物探项目现场技术负责人未经西安研究院审查就以西安研究院的名义，向王家岭矿区建设指挥部提交153份电法和瑞利波超前探测成果表;对《碟子沟20101工作面回风巷井下电法超前探测成果表》作出的错误结论和错误建议失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
29.李恒堂，中共党员，西安研究院副院长。对本院电法勘探技术研究所王家岭矿井下物探项目现场技术负责人未经西安研究院审查就以西安研究院的名义，向王家岭矿区建设指挥部提交153份电法和瑞利波超前探测成果表的问题监督检查不力;对《碟子沟20101工作面回风巷井下电法超前探测成果表》作出的错误结论和错误建议失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
30.赵国源，山西省煤炭工业厅基本建设局局长、党总支书记，负责全省基建矿井的安全监管工作。未认真履行监管职责，自2009年以来，未按照要求组织对包括王家岭矿在内的基建矿井开展安全生产监督检查工作，对王家岭矿存在的探放水措施不落实、违反基本建设程序、违规施工作业、隐患治理不力等问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
建议责成山西省人民政府向国务院作出深刻书面检查，中煤能源集团公司向国务院国资委作出深刻书面检查。
(三)行政处罚。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，由山西煤矿安全监察局依法对华晋焦煤公司处以罚款225万元，对中煤一建公司处以罚款210万元。
五、防范措施建议
(一)认真吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作。山西省和中煤能源集团要认真贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)精神，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，积极调整煤炭产业结构，全面加强企业安全管理，夯实安全生产基础。中煤能源集团要深刻吸取近年来所属基建施工单位多次发生事故的教训，举一反三，加强对所属企业尤其是基建施工单位的管理、安全检查和业务指导力度。山西省以及有关地市安全生产监管部门、行业管理部门，对当地企业包括中央、省属企业实行严格的安全生产监督检查和管理，督促煤矿以及施工单位严格执行领导带班下井制度，强化生产过程管理的领导责任。要针对当前兼并重组、资源整合的情况，按照《国务院办公厅转发发展改革委关于加快推进煤矿企业兼并重组若干意见的通知》(国办发〔2010〕46号)要求，落实监管责任，加强过程监管，严防非法违法生产。同时要加快建设完善井下安全避险“六大系统”，提高矿井安全保障能力。
(二)全面加强建设项目管理，严格落实建设工程主体责任。山西省和中煤能源集团要加强对基本建设项目的管理和安全监督检查工作，严格落实建设、设计、施工、监理、监管等各方安全责任，把安全生产责任制落实到基本建设的全过程;加强对基本建设项目的技术管理工作，特别是要加强对施工单位安全作业规程和安全技术措施的检查审核工作，确保建设工程安全施工。要严格施工组织管理，按照批准的施工组织设计要求，科学合理组织施工，不得违反施工程序，把安全生产设施与主体工程“三同时”工作真正落到实处。
(三)加强防治水基础工作，严格落实探放水措施。煤矿企业要认真落实《煤矿防治水规定》，建立健全水害预测预报制度、水害隐患排查治理制度、水害防治技术管理制度，不断促进矿井防治水工作制度化、规范化。存在水患的煤矿企业，要采用适合本矿井的物探、钻探等先进适用技术，查明矿区水文地质情况，特别是本矿区范围内及相邻煤矿的废弃老窑情况，准确掌握矿井水患情况。采掘工作面物探不能代替钻探，必须进行打钻探放水。探放水要制定专门措施，由专业人员使用专用探放水钻机进行施工，保证探放水钻孔布孔科学合理并保证一定的超前距离，探放水钻孔必须打穿老空水体;探放水时，要撤出探放水点位置以下受水害威胁区域的所有人员，发现有透水预兆时，必须立即撤出所有受威胁区域的人员，并采取有效措施治理隐患，水患消除后方可继续施工作业。
(四)认真排查治理安全隐患，坚决遏制重特大事故。煤矿企业要建立重大隐患整治效果评价制度，立足于查大系统、治大隐患、防大事故，全面深入开展隐患排查治理工作。要建立和完善重大隐患分级挂牌督办制度，隐患治理措施、责任、资金、时限、预案“五落实”制度等，实现隐患排查治理工作常态化、规范化，务求隐患排查治理取得实效。
(五)加强队伍建设，加大安全培训教育力度。中煤能源集团要进一步加大对职工的安全培训教育工作力度，提升员工素质和安全意识。要定期开展警示教育活动，以案说法，使安全教育深入人心。要严格安全培训，未经培训合格的不得上岗作业，特殊工种人员必须持证上岗。针对矿区水文地质情况，并制定科学完善的应急预案和现场处置方案，开展有针对性的应急演练，从而提高企业的安全生产保障能力。
附件：国务院华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故调查组成员签名表。
国务院华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”
特别重大透水事故调查组
二○一○年十二月二日
