吉林省蛟河市丰兴煤矿“4.6”重大透水事故案例分析
2012年4月6日9时55分，吉林省蛟河市丰兴煤矿井下南一上顺+40米标高掘进工作面发生一起重大透水事故，造成12人死亡，直接经济损失1370万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，马凯国务委员作出重要批示，要求全力解救被困人员。国家安监总局原局长骆琳，国家安监总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华立即研究部署事故救援工作，派出由国家煤矿安监局副局长黄玉治带领的事故救援督导工作组及时赶赴事故现场指导抢险救援工作。吉林省委书记孙政才、省长王儒林、副省长王祖继分别作出批示，要求全力进行施救，千方百计抢救被困人员，防止发生次生事故。副省长王祖继立即带领相关部门负责同志及时赶赴事故现场，指挥事故抢险救援工作。4月7日，省长王儒林从外地紧急赶赴事故现场，听取事故抢险救援汇报，就事故抢险救援、家属安抚和事故调查工作作出重要指示。
根据《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，4月17日依法成立了以吉林煤矿安全监察局局长商登莹为组长，由吉林煤矿安监局和吉林省监察厅、安监局、公安厅、总工会、吉林市政府相关人员组成的事故调查组，并邀请吉林省人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
(一)矿井概况
丰兴煤矿位于蛟河市拉法镇，原为蛟河市国有地方煤矿，1985年开始建设， 1996年3月企业由地方国有煤矿改制为私营企业，并更名为蛟河市丰兴煤矿。2008年9月丰兴煤矿转为股份制经营。该矿改制后(法定代表人未按规定及时进行变更，而且是挂名)，一直负责改制前原地方国有煤矿150名工人和20名工伤人员的工资等费用。该矿2008年10月提出进行矿井技术改造，有关部门于2008年12月底前先后批复了《蛟河市丰兴煤矿矿井技术改造初步设计》和《蛟河市丰兴煤矿矿井技术改造初步设计安全专篇》，矿井设计能力6万吨/年(改造前核定能力为4万吨/年)。2011年12月13日，矿井先后经过有关部门验收，取得了相关证照，转为正常生产矿井，事故发生前，该矿采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照、矿长资格证、矿长安全资格证均在有效期内。
矿井采用斜井片盘式开拓，中央并列抽出式通风，双回路供电。该矿井田水文地质条件属中等类型，矿井正常涌水量为40～60 m3/h，最大涌水量100m3/h。该矿井为两段排水，主排水泵房设在主井底+108m水平，安装有MD150-30×8水泵3台，辅设两趟Φ159无缝钢管排水管路，将水从主泵房排至地面(+324.8m标高)。+108m标高以下设有临时排水系统。
该矿现有职工217人，分三班作业。
(二)事故区域情况
透水事故发生在运输下山+40m标高南一上顺槽掘进工作面,煤层厚度2～3米，煤层倾角6°～15°。该掘进工作面于2012年2月1日开工掘进，锚杆支护，打眼放炮掘进，人力推车。该巷道设计长度400米，至事故发生时已掘进188.4米。除透水事故工作面外，事故区域还安排有3个掘进工作面，均在透水点标高以下，分别为运输下山+25m标高南二下顺槽掘进工作面、运输下山+16m标高掘进工作面、回风下山+17m标高掘进工作面。
+40m标高南一上顺槽在掘进过程中没有涌水，在其上部有一已开采多年的采空区，留设了40米防水煤柱。在该巷道掘进施工初期，在+38.3距车场30米处打了2个探放水钻，共放水约8000立方米。
二、事故发生和抢险救援经过
(一)事故发生经过
4月6日白班，全矿入井作业人员共70人。其中，+40m标高南一上顺槽出勤5人，运输下山掘进面出勤8人(含1名电工)，回风下山掘进面出勤6人 ，+25m标高南二下顺槽无人作业。该矿当班带班矿领导为矿长王化祥。
+40m标高南一上顺槽掘进工作面作业人员在班长李云涛的带领下，8时入井，入井后留1人在+38.3米标高的运输下山车场倒车,李云涛等4人进入工作面作业。在打了11个炮眼、放了6个掏槽眼后，李云涛在打靠右帮的顶眼时，发现右帮已装完药的辅助眼(在右帮中部)向外淌水，就大声喊“跑”，4人跑出约20～30米后，听到掘进面有轰隆声，透水事故发生了。
(二)事故抢险救援经过
透水事故发生后，李云涛等4人快速跑到+40m标高南一上顺槽与回风下山联络巷处，碰到机电矿长孙希祥、通风负责人高国财，刚汇报完，这时水就已经跟过来了。于是，他们一起撤到+38.3m标高回风下山，看到回风下山+36米标高探煤巷口的2名倒车工，告诉他俩赶紧撤，这时水又跟过来了，他们就顺回风下山往上撤。撤到+108米运输大巷时，碰到矿长王化祥和技术矿长刘明星，对透水情况进行了汇报。然后，李云涛和孙希祥、王化祥、刘明星4人沿运输下山往下边走边查看情况，这时，水已经淹没+38.3米标高联络巷，王化祥和刘明星随后安排全井撤人，清点人数后发现12人失踪，该矿立即向蛟河市煤炭管理局报告了事故。
吉林市、蛟河市两级党委、政府及有关部门接到事故报告后，立即启动应急预案，成立抢险救援指挥部，主要领导靠前指挥、全力组织、科学施救，抢险救援工作紧张、有序运行。至4月15日23时10分，累计排水59000立方米，水位标高由+78.3m下降至+21.9m，12名遇难人员遗体全部找到，抢险救援工作结束。
当地政府积极开展善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
三、事故原因及性质
(一)事故直接原因
矿井未准确掌握原老空区下限位置，+40m标高南一上顺槽掘进工作面巷道测量出现偏差，致使在图纸上标注的40米防隔水煤柱实际上已经不存在，导致巷道掘进过程中掘透老空积水;安排作业人员在受水害威胁区域的下部区域作业，致使透水事故发生后人员无法逃生。
(二)事故间接原因
1.丰兴煤矿探放水工作存在明显漏洞。该矿违反《煤矿防治水规定》，在初次探放+40m标高南一上顺槽掘进工作面上部采空区积水前没有准确估计积水量，在初次放水近8000立方米后，未对放水效果进行总结评估，没有掌握探放水实际效果就盲目安排掘进;编制的掘进施工探水钻孔措施违背《煤矿防治水规定》要求，只打两个探水钻孔循环前进，没有按规定在平面和竖面形成扇形布设，满足不了探放水效果要求，致使在掘进过程中掘透老空积水;没有按照编制的《南一上顺槽+40m标高打钻放水设计》在180米位置打钻放水，致使该巷道在掘进到188.4米时掘透老空积水。
2.丰兴煤矿技术管理存在严重问题。一方面该矿未能准确掌握矿井老空位置、积水区间和水量等矿井水文地质资料，实际采空区下限比图上标注的要低;另一方面在巷道上部有积水的情况下，一直采用罗盘仪对+40m标高南一上顺槽进行测量，没有及时用经纬仪进行复测，造成矿井在测量工作中出现重大偏差，实际工作面位置比图上档注位置向采空区一侧偏差平距达24米。由于这两方面的问题，导致在图纸上标注的40米煤柱实际上已经不存在，致使+40m南一上顺槽掘进工作面施工时透老空区。
3.丰兴煤矿冒险组织生产。该矿没有执行“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原则，在明知上部采空区有积水的情况下，没有及时采取措施有效治理，急于组织生产，安排人员在受水害威胁区域的下部区域作业，致使发生透水事故后，人员无法撤离。
4.丰兴煤矿防治水管理工作不到位。矿井虽然成立了防治水机构，但没有真正承担起防治水工作责任，且专业技术人员配备力量不足，防治水领导小组的多数成员不清楚防治水工作职责，防治水责任制没有落到实处;探放水措施和作业规程贯彻不到位，矿井部分管理人员不知道作业规程和探放水措施的相关内容，没有按规定对探放水工作进行检查和管理;忽视安全培训工作，安排无证人员进行探放水作业。
5.当地政府及煤矿安全监管部门监督管理不到位。蛟河市煤炭管理局其内部机构设置和人员配备职责不清、落实上级有关煤矿安全生产工作要求不到位，未严格执行监管计划，对丰兴煤矿监督检查不到位，对防治水重大隐患失察。蛟河市政府在监督职能部门履行煤矿安全监管职能上工作力度不够，落实上级有关煤矿安全工作要求不到位。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
四、责任划分及处理建议
(一)建议移交司法机关处理人员
1.刘明星，丰兴煤矿技术矿长，负责矿井技术和防治水管理工作。违反《煤矿防治水规定》，在初次探放+40m标高南一上顺槽掘进工作上部采空区积水前，没有准确估计积水量，在放水近8000立方米后，未对放水效果进行总结评估，在不掌握探实际放水效果的情况下就盲目安排掘进;编制的掘进施工探水钻孔措施严重违背《煤矿防治水规定》要求，只打两个探水钻孔循环前进，没有按规定在平面和竖面形成扇形布设，满足不了探放水效果要求;没有按照编制的《南一上顺槽+40m标高打钻防水设计》在180米处打钻放水;未能准确掌握矿井老空位置、测量工作中出现重大偏差。对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理，吊销其安全管理人员资格证书。
2.王化祥，丰兴煤矿矿长(2012年3月18日任职)，同时代理行使安全副矿长职责，负责矿井安全生产全面工作，事故当班带班矿领导。没有执行“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原则，在明知有上部采空区有积水的情况下，没有及时采取措施治理，急于组织生产，安排人员在受水害威胁区域的下部区域作业，致使发生透水事故后，人员无法撤离;矿井虽然成立了防治水机，但没有承担起防治水工作责任，防治水领导小组成员不清楚防治水工作职责，防治水责任制没有落到实处;探放水措施和作业规程贯彻不到位，矿井部分管理人员不知道作业规程和探放水措施的相关内容，没有按规定对探放水工作进行检查和管理;忽视安全培训工作，安排无证人员进行探放水作业。对事故发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理，吊销其主要负责人安全资格证书和矿长资格证书，终身不得担任煤矿矿长。
3.党国政，中共党员，丰兴煤矿股东之一，代表主要投资人负责管理包括丰兴煤矿在内的三个煤矿(2012年3月18日前兼任丰兴煤矿矿长)。没有执行“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原则，在明知有上部采空区有积水的情况下，没有及时采取措施治理，急于组织生产，安排人员在受水害威胁区域的下部区域作业，致使发生透水事故后，人员无法撤离;作为丰兴煤矿防治水领导小组组长，未能将防治水工作职责，防治水责任落到实处。对事故的发生负有主要责任，建议移送司法机关依法处理，吊销其主要负责人安全资格证书和矿长资格证书，终身不得担任煤矿矿长，待司法机关作出处理后，再由有关部门给予相应的党纪处分。
(二)建议给予行政处罚人员
1.高国财，丰兴煤矿通风负责人，防治水领导小组副组长，具体负责矿井探放水工作。作为丰兴煤矿防治水具体工作负责人，探放水设计和作业规程贯彻落实不到位，没有对探放水工作进行检查和管理。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(安监总局令第15号)第四十四条第一款第一项规定，建议对其实施经济处罚5千元。
2.关世祥，丰兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。作为矿井主要安全生产管理人员和防治水机构成员，探放水设计和作业规程贯彻落实不到位，没有对探放水工作进行检查和管理。对事故发生负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》(安监总局令第15号)第四十四条第一款第一项规定，建议对其实施经济处罚5千元，同时吊销其安全管理人员资格证书。
(三)建议给予行政处分人员
1.田文杰，中共党员，蛟河市煤炭管理局行业管理科科长，负责辖区内煤矿防治水工作。作为蛟河市煤炭管理局煤矿防治水工作具体负责人，落实上级有关煤矿防治水工作要求不到位，对丰兴矿在防治水工作上存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政降级处分。
2.孟繁军，蛟河市煤炭管理局监管科副科长，负责辖区煤矿安全生产监督管理工作。作为蛟河市煤炭管理局煤矿安全监管职能科室负责人，落实上级有关煤矿防治水工作要求不到位，未严格执行监管计划，对丰兴煤矿日常监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3.赵继平，中共党员，蛟河市煤炭管理局副局长，分管安全监管业务工作。作为蛟河市煤炭管理局分管煤矿安全监管业务工作的领导，对内部监管机构设置和监管人员职责不清、责任落实不到位问题重视不够，对丰兴煤矿监督检查工作不细、不实、不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
4.修正伦，中共党员，蛟河市煤炭管理局局长，负责全面工作。作为煤炭管理局主要领导，在内部监管机构设置和人员配备上存在职责不清、责任不落实等问题，落实上级有关煤矿安全工作要求不到位，对煤矿安全监管工作要求不严。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
5.马辉，中共党员，蛟河市人民政府副市长，分管安全生产工作。作为蛟河市政府分管安全生产工作的领导，在监督职能部门履行煤矿安全监管职能上有差距，工作力度不够，落实上级有关煤矿安全工作要求不到位。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。
根据《吉林省行政问责暂行办法》规定，建议由地方纪检监察机关对蛟河市人民政府市长谢义实施行政问责。建议责成吉林市人民政府向吉林省人民政府做出深刻书面检查。
五、对丰兴煤矿实施行政处罚和处置的建议
经调查，丰兴煤矿对这起事故发生负有责任，根据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(安监总局令第42号)第十六条规定，建议由吉林煤矿安全监察局对该矿处以100万元罚款。鉴于该矿具有近500万吨的储量并有历史遗留问题，建议取消丰兴煤矿办矿资格，由吉林市、蛟河市两级政府组织将该矿与国有重点煤矿进行整合重组。
六、防范措施
(一)严厉打击非法违法行为。要在当地政府统一领导下，按照国务院和省政府要求，严厉打击安全生产机构不健全、安全生产责任制不落实、从业人员未经培训以及矿井在瓦斯治理、水害防治上存在重大隐患仍继续生产的非法违法行为。要把“打非治违”与煤矿隐患排查治理、推进井下安全避险“六大系统”建设完善有机结合，全面加强煤矿安全生产基础工作。
(二)切实加强矿井防治水基础工作。煤矿企业必须严格坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水工作原则，认真收集、调查和核对相邻煤矿及废弃老窑的情况，积极采用物探、钻探、化探等综合探测技术，确保能够准确查明矿井或采区水文地质条件。凡矿井水源不清、周边老窑位置不清以及开采煤层上部存有老窑水、未按规定留足隔离煤柱、未按规定采取探放水措施及受水害威胁的煤矿，一律不得进行生产和施工。凡矿井存在重大水患以及在生产和施工中发现透水征兆的，必须立即按规定撤出人员。
(三)从严煤矿探放水工作。煤矿企业要严格按照《煤矿防治水规定》要求，认真编制探放水设计，确保探放水设计的科学性、严谨性和可靠性。探放水施工必须由有证人员进行操作，同时每次探放水结束后，必须进行探放水总结分析，对探放水效果进行严格评估，不能确定积水全部放出的，不得解除水害威胁。要牢固树立安全第一思想，按规定配备满足需要的防治水专业技术人员，建立健全水害防治各种制度，严禁安排人员在受水害威胁区域的下部区域作业。
(四)切实加强企业技术管理和特种作业人员管理。煤矿企业必须严格执行安全生产法规标准和规程，严格规程措施的制订、审查、审批和落实，确保法规标准和规程措施在作业现场得到有效执行。有关部门要切实重视和加强煤矿各类专业技术人员的培养和配备，积极采取委托培养、定向培养等方式，加强煤矿安全技术队伍建设。煤矿企业要严格按规定配备各类特种作业人员，瓦斯检查工、探放水工、监测工、安全员必须持证上岗，不得兼职从事其他工作。
(五)切实加大煤矿安全监管力度。煤矿安全监管部门要真正提高监管执法质量，强化监管执法效能，严肃认真的履行煤矿安全监管职责。对安全管理混乱、不落实《煤矿防治水规定》以及在水害治理、“一通三防”管理上存在重大隐患的矿井要坚决责令停产，严厉处罚，直至提请地方政府实施关闭。
(六)妥善做好矿井整合重组工作。吉林市政府和蛟河市政府要认真组织制定该矿井与国有重点煤矿整合重组的实施方案，妥善处理好历史遗留问题，保持社会稳定。
