通沟煤矿“3．24”重大瓦斯爆炸事故案例分析
一、事故简况
事故时间：2011年3月24日8时36分
经济类型：私营企业
事故地点：井下+428.5m回风巷与第一小川的交叉口处事故类别：瓦斯事故
事故性质：责任事故
人员伤亡情况：死亡13人，伤6人
直接经济损失：892.5万元
二、矿井概况
通沟煤矿位于白山市浑江区通沟街道，原为通化矿务局八道江煤矿小井公司一号井，1997年建井并投产,设计生产能力2万吨/年。后几经转卖，现由吕春和独自经营，属乡镇煤矿。矿井核定生产能力4万吨/年，法定代表人、矿长为吕春和。该矿井“五证一照”齐全，均在有效期内。
通沟煤矿井田内含煤两层，即3A层和3B层，3B层全区发育，为主采层，煤层平均厚度为2.91米。该矿属低瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量0.29立方米/分钟，相对瓦斯涌出量5.9 立方米/吨;煤尘无爆炸性，属自燃煤层。
矿井开拓方式为两斜井一立井联合开拓，通风方式为边界抽出式(斜井入风、立井回风)，主要通风机为FBCZ№10/15型，安装有 KJ-19N安全监控系统，采用斜井串车提升。
该矿地面标高为+485米，井下最低开采标高为+421米。
新鲜风流通过主井进入井下后在+421入风巷分成两股，一股流向井田东侧，通过设在第一回风巷外侧的两台局部通风机向井田东侧的两个掘进工作面强制供风。
另一股新鲜风流流向井田的西侧，通过设在+422米的一台局部通风机向井田西侧掘进工作面强制供风。
井下乏风最后在+432米回风巷汇合，经回风立井排到地面。
事故前，该矿井下有三个掘进工作面，没有正规回采工作面。井田的西侧一个，叫第二掘进工作面，当时正常掘进;在井田的东侧两个，叫第一、三掘进工作面，当时正在进行巷修作业。
在井田的东侧沿煤层底板平行掘送了两条下山，分别叫一号下山、二号下山，在这两条下山之间平行布置了五条联络小川。
2011年春节前后，省、市、区政府及相关部门均对煤矿春节放假和节后复工工作做出安排，要求所有煤矿都必须经政府有关部门验收合格后方可复产，但该矿今年春节放假后，在未经政府有关部门验收的情况下擅自复产。
全国“两会”前，省政府办公厅于2月28日发出明传电文(吉政办明电〔2011〕28号)，要求全省小煤矿在“两会”期间一律停产排查隐患，按安全标准进行整改，不经政府有关部门验收坚决不准复产。白山市及浑江区政府安委会根据上级对小煤矿的要求，在“两会”前相继下发紧急通知，要求所属煤矿“两会”期间(3月1日至16日)停止井下全部作业，只允许通风、排水，并要求各有关部门要加强监管，“两会”结束后必须经验收合格方可复产。浑江区安委会办公室还专门下发文件，要求“两会”期间对全区煤矿等高危行业实行安全生产责任包保，明确了包保人员、包保对象和责任分工。
“两会”期间，通沟煤矿只是在3月6～7日、3月13～14日期间进行了停产，其余时间则一直在违规生产。“两会”结束后，该矿在未经政府有关部门验收允许复产的情况下，继续违规生产。
事故发生前，该矿井有3个掘进作业面，其中第二工作面正常掘进，第一、第三作业面在巷道后部进行巷修作业。该矿井下共设有3个甲烷传感器，其中主井侧在第一、第三工作面回风巷设有2个甲烷传感器。浑江区安全监管部门对所辖煤矿的安全监控系统均已进行区域联网，并有专门机构和人员负责日常监控。
该矿2010年生产原煤约1.2万吨，2011年至事故发生前共出煤3378吨。该矿有职工90人，分三班作业。
三、事故经过及抢救、善后处理情况
3月24日白班约7时30分，当班跟班矿长李长春(也是当班该矿带班领导)根据该矿生产矿长纪波的布置，安排17人在主井一侧第一、第三掘进面后方进行巷道翻修作业。生产矿长纪波安排副井一侧16人的工作是8人入井维修巷道、另外8人先在地面修理副井轨道之后再下井到第二掘进面正常掘进。由于零点班主井一侧第一掘进面后部的调度绞车开关和潜水泵出现故障，纪波还安排机电矿长邹吉祥和机修工入井进行维修。大约8时左右，入井人员分别从主、副井入井，其中，从主井一侧入井19人(含机电矿长和机修工2人)，从副井一侧入井12人(含生产矿长纪波、跟班矿长李长春、负责矿井技术工作的吴恩生和刘世贵)，合计入井31人。
8时31分，浑江区安全监控中心值班员发现通沟煤矿第二工作面瓦斯超限报警(甲烷值为1.12%)，当即给通沟矿调度室打电话，但无人接听。此时，正好通沟街道安监站长关忠山到区里开会来到监控室，关忠山便给该矿的矿长吕春和的弟弟吕春会打电话通知瓦斯超限、要求撤出人员。8时33分，瓦斯浓度升至1.82%，值班员又给吕春会打电话，叫其马上撤出人员。吕春会在该矿办公室接到二人电话后，立即报告矿长吕春和，随后吕春会赶到绞车房向井下打电话，因无人接听，吕春会、吕春和二人便一起往主井口赶去，还没等到达主井口，便看见从主井口冒出一股黑烟，意识到已经发生了事故。
事故发生时，在井下副井一侧的人员听到了很大的爆炸响声，都意识到发生了事故，有的直接从副井升井，有的随同生产矿长纪波直接沿主副井联络巷从副井赶往主井一侧事故区域进行抢救。矿里自行组织的抢救先后救出3名烧伤人员。
9时15分，第一支救护队入井到达灾区并开始探险搜救。救护队先后抢救出3名受伤人员，发现11名遇难人员，确认还有2人失踪。根据抢救指挥部安排，由救护队排放井下瓦斯，并在第二掘进工作面后方冒落处修复已冒落巷道，至28日11时，冒落区处理完毕，在冒落区里侧发现已遇难的2名失踪人员，抢险救灾工作结束。
白山市和浑江区政府积极开展善后工作，迅速的落实国家相关赔偿政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，受伤矿工得到积极救治，保持了当地社会稳定。
四、事故主要原因
第一、第三掘进工作面无风造成瓦斯积聚，违反规定排放瓦斯，导致+428.5m水平回风巷与第一小川交汇处瓦斯浓度达到爆炸界限，电工带电维修调度绞车开关产生电火花，引爆瓦斯。
五、事故教训
这起事故的原因是多方面的，教训也是十分深刻的。
在这起事故中，5人被移送司法机关处理，4人由检察机关立案侦查，9人受到党纪政纪处分。
通过对这起事故原因分析，得到以下一些教训：
(一)是事故矿井无视政府安全监管指令
2011年春节前，省、市、区各级政府就对煤矿节后复产做出了具体安排，要求：所有煤矿在春节后必须经政府有关部门验收合格后方可复产。
但该矿未经验收擅自复产，从2011年春节后的正月初六就开始安排人员下井生产。
在2011年的国家“两会”期间，各级政府要求地方煤矿一律停产排查隐患，按照安全标准进行整改，国家“两会”结束后不经有关部门验收坚决不得复产。
但该矿置政府安全指令于不顾，受利益驱动，采取隐瞒等手段，逃避政府监管检查，继续违规组织井下生产。
国家“两会”期间，该矿仅在3月6—7日、13—14日期间进行了停产，其余时间一直在违规组织井下生产。
该矿也为自己的行为付出了沉重的代价，造成了13人死亡6人被烧伤的瓦斯事故，矿井最后也被关闭了。
试想，如果该矿能够认真落实各级政府的安全指令，不我行我素安排人员入井生产，就不会造成人员伤亡;如果该矿在春节和国家“两会”之后能够先向政府有关部门申请验收，消除安全隐患后再复产，更不会酿成这次瓦斯事故。
(二)是煤矿以掘代采违规生产出煤。
该矿在井田东部较小的区域内布置了两个掘进工作面、两条下山、五条小川。两条下山间距约10米,长度40～50米，坡度为17度;五条小川长约6～7米，每两个小川之间间隔最小的仅3～5米。
这显然不是在布置正规回采工作面，而是靠掘进出煤,是一种典型的以掘代采违规生产出煤行为,属于巷柱式旧法采煤。
采用这种采煤方法布置的巷道，不能形成负压通风，无法合理设置通风设施，容易造成瓦斯积聚，发生瓦斯事故。
这种采煤方法是国家明令禁止和淘汰的。
1、表现在局部通风管理上。
一是该矿没有按照《煤矿安全规程》第128条第一款的要求，指定人员负责管理局部通风机，维修通风设备。事故前，工人翻修巷道时为了干活方便，随意停开风机、随意断开风筒，造成井田东部的第一、第三掘进工作面无风，导致掘进工作面瓦斯积聚。
二是局部通风机设置不符合规定。《煤矿安全规程》第128条第二款规定：“局部通风机和启动装置距掘进巷道回风口不得小于10米”。而该矿井下第三掘进工作面局部通风机吸风入口距离+428.5米回风巷的回风入口仅4.4米。这样设置局部通风机，会形成循环供风，容易造成瓦斯在掘进工作面的积聚，如果掘进工作面风流中瓦斯的浓度达到爆炸界限，在风流重新进入局部通风机时，遇到局部通风机产生的机械摩擦火花或电气失爆火花，也会引起瓦斯爆炸。
2、是在矿井瓦斯管理上。
一是该矿没有配备专职瓦斯检查人员。有证的瓦斯检查员实际从事巷道维修或采掘工作;没有经过培训的跟班井长兼任瓦斯检查工作;因为没有经过培训，不会使用光学瓦斯检定器，所以在检查瓦斯时违规使用便携仪进行检查;不认真执行瓦斯检查“三对口”制度。
二是井下随意排放瓦斯。3月24日白班人员入井后，发现向井田东部第一、第三掘进工作面供风的风筒被冒货埋压断开，于是就很随意地将落在地上被埋压的风筒连接起来，开始恢复第一、第三掘进工作面的供风。
供风前，既没有检查瓦斯积聚情况，也没有考虑回风区域内的电气设备是否应该先断电，回风风流中人员是否应该先通知撤出，更没有请求矿山救护队现场监护，几乎是在毫无安全措施情况下就恢复了掘进工作面供风，这在客观上形成了“一风吹”方式排放瓦斯。
这种排放瓦斯的做法与《煤矿安全规程》第141条中“要控制风流进行排放”的规定是截然相反的。
仅仅过了5分09秒就使+428.5m回风巷与第一小川交汇处附近区域瓦斯浓度达到了爆炸界限，发生了瓦斯爆炸事故。
该矿在3月17日、20日，第三掘进工作面就出现过瓦斯超限现象，因为是低瓦斯矿井，当时没有引起企业的足够重视，没有及时查找瓦斯超限原因，瓦斯事故隐患也没有及时消除，最后演变成“3.24”瓦斯爆炸事故。
假设该矿能够重视瓦斯管理，按照要求配备专职瓦斯检查人员，按照规定检查、排放瓦斯，树立“瓦斯超限就是事故”的理念，出现瓦斯超限情况，比照事故调查处理，将事故隐患消灭在萌芽状态，就不会发生这次瓦斯爆炸事故。
3、是在机电管理上。
该矿不配备专职电工，由机电矿长负责电气维修工作，在工作中违章带电检修回风巷道中的绞车开关，产生电火花，引爆了瓦斯。
这种行为严重违背《煤矿安全规程》第445条中关于“井下不得带电检修”的规定。
4、是在安全监控系统管理上。
一是设置在回风流中的机电设备，没有安装瓦斯电闭锁装置，该矿在井下+428.5米回风巷道内设置了绞车及其开关，按照规定应该安装瓦斯电闭锁装置，当瓦斯超限时可以自动切断电气设备的电源，但该矿却没有安装，因此当这里瓦斯超限时绞车开关仍然带电，在检修时就产生了电火花，为瓦斯爆炸提供了火源。
二是地面监控室无专职值班人员。《煤矿安全规程》第164条规定：“矿井安全监控系统中心站必须实时监控全部采掘工作面瓦斯浓度变化及被控设备的通、断电状态”，《煤矿安全监控系统及检测仪器使用管理规范》(AQ1029—2007)中规定：“地面中心站……，实行24小时值班制度”。
但是该矿却没有安排专人值班，地面监控室监视器显示的甲烷传感器位置与井下实际的不符，所以就无法及时接收市、区两级监测中心下达的撤人指令，井下瓦斯超限时也不能及时断电撤人，使这次本可能避免的事故没有避免而是发生了。
5、是企业安全管理人员配备不齐全，人-“证”不统一。
该矿为了减少费用，降低安全投入，降低成本，没有按照《煤矿安全规程》第4条的要求设置安全矿长和技术负责人，没有明确“一通三防”的管理责任和技术责任人员。名义上的安全矿长实际为跟班矿长，而干技术工作的实为井下测量人员，生产矿长、实际技术负责人没有取得安全管理人员资格证书。
这就造成了相关安全法律、法规和国家标准、行业标准得不到很好的落实，井下巷道布置、通风和瓦斯管理处于混乱状态。
(四)是部门监管责任落的不实，有关人员没有认真履职尽责。
对该矿地面监控室无专人值守、发现瓦斯传感器不按规定设置等问题，不下达执法文书;发现通风管理混乱等安全隐患后虽下达了责令改正的执法文书，但没有跟踪整改，没有按照规定组织复查。
安全生产包保人员在包保煤矿期间未认真履行包保职责，发现该矿有违规生产现象也未采取有效措施进行处理。
因为这起事故,有18名人员受到了行政和刑事责任的追究，本人也在这起事故中受到了处分。
这起事故给我们带来的警示太深刻了，教训更是刻骨铭心。
回想起来，这起事故真的不应该发生。假设该矿能够认真执行政府安全生产指令，不擅自组织生产,这次事故就不会发生;假设该矿能够配齐安全管理人员和特种作业人员，认真落实法律法规和国家标准、行业标准，加强通风、瓦斯和机电管理，就不会酿成这次瓦斯事故;假设监管人员和安全包保人员能够尽职尽责，发现隐患跟踪整改，发现违规生产有效处理，更不会发生这次事故。
但是，假设毕竟是假设，本不应该发生在低瓦斯矿井的瓦斯事故却发生了，本来只是较小的隐患却演变成了重大事故，本来可以避免的事故却没有避免而是发生了。
在这里也提醒我们的监管人员要引以为戒，认真吸取事故教训，在工作中要尽职尽责，不要让同类事故再次发生，不要让历史重演，要为矿工生命安全负责，也要为自己负责。
