宝源煤矿“6·5”较大瓦斯爆炸事故案例分析
一、事故简况
事故时间：2011年6月5日14时
经济类型：私营企业
事故地点：井下主井筒第二联络巷以下
事故类别：瓦斯事故
事故性质：责任事故
人员伤亡情况：死亡4人
直接经济损失：241.25万元
二、矿井概况
舒兰市宝源煤矿为资源整合建设矿井，设计生产能力21万吨/年。矿井持有采矿许可证、企业法人营业执照、煤矿矿长资格证和矿长安全资格证。
煤矿采用斜井片盘开拓方式，于2010年6月10日开始施工。事故前主井筒已施工399米、副井筒已施工358米。主副井之间设有两条联络巷，长度均为30米。事故前，因井筒底板出水，矿井处于停建状态，正在进行排水清沙工作。
三、事故发生经过及抢险救援情况
事故当班，井下出勤6人。其中3人在副井绞车道清理淤泥，3人在主井正下进行排水清沙工作。3名排水清沙人员在工作过程中发现主井正下排水的潜水泵被泥沙掩埋，不能正常排水，便从地面重新下了一台潜水泵，欲更换被泥沙掩埋的潜水泵，由于3人无法将被泥沙掩埋的潜水泵移出，于是给施工队长打电话，施工队长接到电话后入井。14时许，井上人员听到爆炸声并发现主井井口门有浓烟涌出，矿井安全管理人员立即组织了10余人的救援队伍入井救援，救出4人，3名排水清沙人员已经死亡，施工队长在送往医院途中死亡。
四、事故主要原因
由于向主井正下供风的局部通风机串联循环通风致使主井正下瓦斯积聚;从业人员井下吸烟，导致瓦斯爆炸事故的发生
五、事故教训
宝源煤矿属于低瓦斯矿井，处于建井期间，系统非常简单，只有两条井筒，两条联络巷，谁都想不到会发生瓦斯事故，结果是一声巨响，付出了失去4条鲜活生命的巨大代价，让人震惊、令人痛心，使人深思，发人深省!
(一)通风管理混乱
1. 局部通风机安设位置不合理，串联、循环供风。矿井原来在地面设有两台2×11Kw对旋轴流式局部通风机，分别为主井正下和副井正下供风。事故前3天，为了解决风筒不足问题，在通风系统未形成的情况下，擅自将原来由地面向主井正下供风的局部通风机弃用，在副井筒第二联络巷以上17.4米处安设一台2KW局部通风机，经第二联络巷向主井正下供风，该局部通风机吸入的是副井正下的回风，串联通风，将副井正下的瓦斯导入主井正下。与此同时，由于第二联络巷内未设风门，主井正下的回风又返回该局部通风机，造成部分循环通风，致使主井正下瓦斯积聚不能有效排除，导致事故发生。《煤矿安全规程》第一百二十八条规定：“压入式局部通风机和启动装置，必须安设在进风巷道中”。 如果能够认真执行这一规定，即使瓦斯涌出后，也能被及时排出，这起事故可能避免。
2. 不执行瓦斯检查制度。我矿副井筒第二联络巷以下底板有含水砂岩层，2011年3月21日井筒底板出水，矿井采用帷幕注浆加固底板，向底板共打44个钻孔，孔深6米左右，钻孔打到了井筒底板炭页岩层。事故发生后，经现场检测发现，未封闭的疏水泄压钻孔孔口瓦斯浓度高达100%。说明井筒底板的炭页岩层含有大量瓦斯。由于矿井未执行瓦斯检查制度，没有及时发现并消除副井正下瓦斯大量涌出的安全隐患，瓦斯超限作业，导致事故发生。如果认真执行瓦斯检查制度，发现瓦斯超限，立即撤出人员，采取措施进行处理，这起事故就可以避免。
3.弄虚作假，害人害已。矿井雇用了3名当地农民工参加瓦检员培训班，培训合格后未在本矿工作，瓦检员有证无人，致使矿井不按规定检查瓦斯，伪造瓦斯检查日报，应付检查，结果是丢了西瓜捡芝麻，省了小钱赔了大钱，害人又害已。
1.企业安全生产主体责任不落实。
建设方在与工程承包方签订的《安全管理协议书》中指出“工程承包方是安全责任主体，对施工中的安全生产工作负全责”。建设方不掌控承包单位施工作业人员的培训情况、入井人员检身制度执行情况，承包方施工，承包方自己说了算，实质上就是“以包代管”，致使承包方安全管理失控，为事故的发生埋下了隐患。
2.安全生产责任制不落实。
安全管理人员不履行安全管理职责，矿长不审阅瓦斯检查日报表;技术矿长负责测量工作，不负责技术管理工作;生产矿长负责编制作业规程;安全矿长负责通风管理工作。安全管理人员岗位责任制形同虚设，致使各项安全管理制度得不到落实。这样的安全管理机制，不出事故是偶然的，出事故是必然的。
3.入井检身制度不落实。
《煤矿安全规程》第十条规定“入井人员严禁携带烟草和点火物品、煤矿企业必须建立入井检身制度”。该矿从业人员携带烟火入井，把隐患直接带入了井下，矿井没有把住人员入井第一关。
4.安全教育培训工作不到位。
如果认真执行了《安全生产法》第二十一条规定, “生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能”，从业人员掌握了必要的入井安全常识，就不会把烟火带入井下，更不会在井下吸烟，即使瓦斯超限，也不会爆炸，事故就不会发生。如果安全教育培训工作到位，从业人员增强了自保互保意识，发现他人井下吸烟及时加以制止，事故也可能避免。
5.领导干部下井带班制度不落实。
事故发生时，带班领导没在井下，提前升井。安监总局30号令：“煤矿必须实行领导带班制度，领导必须与工人同入井同升井”。如果现场有带班领导，从业人员就不可能吸烟，这起事故也可以避免。
(三)项目承包人不具备相应资质。
宝源煤矿设计能力21万吨/年，是吉林地区乡镇煤矿中能力较大的矿井，把这样一座矿井的施工项目承包给了个人，承包人私刻浙江中宇实业发展有限公司公章，假借该公司的名义与宝源煤矿签订主副井筒工程施工承包合同，违反了《安全生产法》第四十一条明确规定“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”且承包方未认真履行《安全管理协议书》中规定的安全管理职责，违章指挥，违章作业。用这样的人去承包管理，注定是要出事故的。
六、事故启示
启示之一：“风”是矿井的血液，血液出了问题是要危及生命的，“风”出了问题矿井是要可能出事故的。
启示之二：瓦斯是煤矿的“头号杀手”，无论是高瓦斯矿井还是低瓦斯矿井，如果瓦斯管理不到位，照样发生瓦斯事故。
启示之三：系统简单安全管理不能简单，建设矿井不认真执行《煤矿建设安全规范》及有关规定。不落实“三同时”，事故就有可能发生。
启示之四：人的不安全行为、物的不安全状态，管理的缺陷，归根到底是人的问题，是人的管理问题，因此，必须加强安全管理，完善并认真执行煤矿各项安全管理制度。
