基本医疗保险金管理标准
QG/XQ0416-2009
一、制定依据
本标准依据以下规范的相关条款制定：《永煤集团公司基本医疗保险实施办法》永社保字[2002)103号等。
二、适用范围
本标准规定了在册劳动合同制、企业合同制职工的基本医疗保险金的征缴、医疗费用的报销、医疗金个人账户的管理及其它管理内容，适用于劳动合同制、企业合同制职工的基本医疗保险金的征缴、报销等业务管理。
三、标准内容
(一)基本医疗金征缴范围
在册的劳动合同制、企业合同制职工。
(二)个人基本医疗保险费的征缴
职工缴费比例为上年度本人年平均工资收入的2%。今后随着经济发展和职工工资收入的提高，可适当调整单位和个人的缴费率。
对参保职工缴费工资基数的确定，实行封顶与保底，职工月平均工资超过全省在岗职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费工资基数，低于全省在岗职工月平均工资60%的，按全省在岗职工月平均工资的60%缴费(月交费工资基数精确到元)。
(三)个人账户资金的组成
1.职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;
2.单位缴纳的基本医疗费的一部分，按下列比例划入个人账户;
45岁以下的职工为本人缴费工资的1%，45岁以上(含45岁)职工为本人缴费工资的2%;退休(职)人员为本人上年度平均基本养老金或退休费(生活费)的4.5%。基本养老金、退休费(生活费)低于当地社会平均工资60%的，按60%确定。
(四)基本医疗保险待遇
1.统筹基金主要于支付参保人员住院所发生的医疗费(按《永煤集团公司医疗保险基金支付医疗费用的病种目录》所列范围)，个人账户主要用于支付参保人员门诊所发生的医疗费。统筹基金支付范围内应由个人自负的部分医疗费，也可从个人账户中支付。个人账户不足时，由个人自负。
2.为解决部分慢性病患者在门诊就医医疗费用个人负担比较重的问题，患规定的门诊慢性病人员，按程序报个人慢性病资料，经公司社保中心鉴定、批准，填写“统筹基金支付的门诊慢性病年度鉴定情况”后，参保人员患下列门诊慢性病所发生的医疗费用可纳入统筹基金支付范围。
(1)恶性肿瘤的放、化疗;
(2)慢性肾功能衰竭;
(3)器官移植后抗排异治疗;
(4)糖尿病并发症;
(5)肝硬化;
(6)冠状动脉硬化性心脏病(非隐匿型者);
(7)II期及其以上高血压;
(3)类风湿关节炎;
(9)急性脑血管疾病后遗症;
(10)肺心病;
(11)慢性支气管炎;
(12)结核病;
(13)精神分裂症;
(14)再生障碍性贫血;
(15)系统性红斑狼疮。
3.门诊慢性病统筹基金支付标准
纳入统筹基金支付的慢性病和治疗项目的医疗费用不设起付标准。由统筹基金支付，支付比例：在职人员为70%，退休人员为75%，其余由个人自负，自负比例分别为：在职人员为30%，退休人员为25%。在公司实行“IC卡”后，属于统筹基金支付的费用，由公司定点医院按照审批的有关手续和程序记账，公司社保中心结算;属于个人自负的费用，由其个人账户或现金结算。门诊慢性病患者的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按基本医疗保险的有关规定执行。
4.参保人员住院所发生的医疗费，个人首先负担统筹基金起付标准以下的费用，起付标准由公司每年根据职工上年度平均工资统一核定。
5.参保人员住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例，个人负担的比例分别为：在册在岗职工15%，退休人员10%。一个参保年度内，由统筹基金支付的医疗费数额达到本公司上年度职工平均工资的4倍时，为统筹基金的最高支付限额。超过最高支付限额的医疗费用统筹基金不再支付。
6.根据《河南省省直职工基本医疗保险用药管理暂行办法》(以下简称《办法》)的有关规定，对参保人员发生的属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目的费用以及使用河南省基本医疗保险药品目录中“乙类”药品所发生的费用，个人先自负一定比例。然后按《办法》中的有关规定执行。
(五)个人账户管理
1.个人医疗账户的管理，由公司社保中心与用人单位代管相结合的办法。用人单位每年年初，为本单位参保人员立户，、建立和登记台账，领取、登记和发放职工医疗IC卡。
2.职工年满45周岁或批准退休时，根据单位申报，从次月起，由公司社保中心分别按新确定的缴费的基数或基本养老金、退休费(生活费)数额为其变更记账基数和比例。
3.职工与用人单位因解除或终止劳动关系等原因中断基本医疗保险关系时，个人账户的余额可以继续使用。
4.职工调离本公司或死亡的，用人单位应于次月10日前凭有关证明到公司社保中心办理有关手续。其结余的个人账户的本息可以转移的随同转移，不具备转移条件的，可支付给职工本人;参保人员在参保期间死亡，其个人账户予以注销。个人账户中有存储额的，可依法继承。继承人为非参保人员的，其应继承的个人账户存储额支付给继承人，没有法定继承人的，个人账户结余资金并入基本医疗保险统筹基金。
5.参保人员在参保期间下落不明的，其个人账户予以封存有存储额的断续计息。经人民法院宣告死亡后，社保中心注销参保人员的个人账户。参保人员个人账户有存储额的，按照上款规定办理。经人民法院宣告撤销死亡的参保人员，从继续领取工资或基本养老金、退休费之日起，重新建立个人账户，并按月划入。参保人员请求返还个人账户存储额的，按照《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》中规定执行。
6.个人账户资金可结转变使用，本息归个人所有，但只能用于规定的医疗支出，不得提取现金和挪作他用。
7.医疗保险手册、IC卡由参保人员本人保存，只限本人使用，不得转借，因使用IC卡结算过程中，计算机程序上出现自负部分时，参保人员以现金支付医院。若丢失应及时到公司社保中心挂失，申请补办，因未及时挂失等个人原因造成的损失由本人负责。
8.职工因公出差和享受有政策性假期时，期间所发生的医疗费，事后凭急诊证明和有效的报销凭据及本人单位出具的证明，按基本医疗保险的有关规定到公司社保中心审核报销。
9.参保人员有权查询，了解本人医疗账户资金情况(可随时到公司定点医院查询个人账户余额)、对个人医疗账户基金筹集、使用、管理实施监督。
(六)职工医疗费用报销
1.对就诊程序及相关事项的要求
(1)我矿职工就诊时，必须符合《XX矿医疗保险管理办法》中关于就诊、转诊转院、出差探亲就诊的规定。否则，医疗费用自理。
(2)我矿职工就诊时必须在定点医院携带IC卡，职工不得以本人名义为他人治疗、开药。否则，医疗费用自理。
(3)职工到定点医院治疗时，不得指使医生开药，医生根据病情开处方，一次处方量一般疾病为3日量，慢性疾病7日量(中药3—5剂)，特殊疾病须在处方上注明，经院长批准以1月量为限。出院病人带药参照本规定执行。
2.对药费票据的要求，
(1)职工的药费票据必须是正规药费票据(计算机打印)，并加盖治疗医院的公章，字迹清晰。
(2)职工的药费单据不得有任何涂改，姓名、金额、日期要与每日用药清单的姓名、金额、日期相符。否则，医疗费用自理。
(3)一张处方只开一张药费票据。不得多张处方开一张药费票据或一张处方开多张药费票据。
3.医疗费报销办法
(1)基本报销程序：住院治疗或患慢性病的职工必须在出院或结算医药费三日内将药费单据及每日用药清单一起交于队办事员(机关科室要明确一人负责)，办事员或负责人要将票据粘贴整齐、金额核定准确、登记造表(见附件)后交矿人劳科，由矿人劳科初审后交公司社报中心审核报销
(2)住院时，需持公司社保中心出具的住院审批单，转诊转院和住院治疗的，要有公司社保中心出具的转院审批表和住院诊断证明。否则，医疗费用自理。
(3)出差、探亲在外治疗的要有出差、探亲证明及县级以上医院住院费用单据、每日用药清单。否则，医疗费用自理。
(七)过程管理
1.基数调整
(1)调整要求：统计上年7月至次年6月的平均工资，按平均工资的2%进行基数调整。
(2)上报调整基数：将调整后的基数上报社报中心。
2.医疗费用报销
票据要求：正规票据并加盖公章、字迹清晰、不得涂改。
四、信息传递
(一)本标准输入信息
上年7月至次年6月的平均工资;本年在册的劳动合同制、企业合同制职工人数及扣缴标准;药费结算票据、住院审批单。
(二)本标准输出信息
职工基本医疗保险金扣缴金额及个人账户台帐(包括个人扣缴金额、企业补助金额及合计金额);药费报销审批单(包括药品名称、药品单价、报销金额等);其他所需输出的资料等。
附表1
在职职工医疗费报销汇总表
序号 姓名 性别 性质 医院名称 疾病名称 公司内医院 外诊医院 发生金额 个人完全自负金额 起负额 比例自负金额 报销金额 签名
住院时间 金额 门诊金额 住院时间 金额 门诊 金额 门诊 住院
审批： 编制：
