蒲白矿务局南桥煤矿 “3.22”顶板事故案例分析
1998年3月22日12时48分南桥煤矿掘进三队在18509回风顺槽距18509工程巷29米处发生一起顶板事故，伤亡一人。
一、事故经过：1998年3月22日早上八点，掘进三队队长贾某正召开班前会，零点班班长王某七时左右电话汇报“工作面及巷道压力大，有片帮、断棚现象”。贾某安排早班班长李某组织本班人员，对压力大的地方，由外向里加棚维修，棚子必须背实、刹紧，并指定班长李某观察顶板，全面协调指挥，加棚时注意安全，维修好后再生产。李某带领杜某、白某、范某、任某四名工人加棚维修，其余八名工人由外向里运送材料。维修到距工作面13米处，发现顶板掉碴和断棚响声，有人喊：“向外跑”，人员快速撤退，李某摔倒，当即被冒落下来的棚梁、煤、石头埋压。清点人员不见李某，就赶快到冒顶地点扒煤抢救。12时46分将李某扒出，经抢救无效死亡。
1、直接原因：支架失去稳定性，发生推垮型冒顶事故。
2、重要原因：
(1)生产管理和现场管理不严、不细，致使工程质量低劣，巷道部分支架刹顶不实，背帮较差，受相邻矿采动压力影响，片帮严重，导致支架失稳。
(2)对压力异常增大的事故隐患，采取针对性措施不力。
3、间接原因：
(2)业务保安责任落实不够扎实，区队干部安排工作不具体，处理重大隐患，队干没有现场跟班指挥。
三、事故点评：
这起事故发生在新掘巷道的架棚维修期间，可以说明，该巷道在初始的支护强度设计方面就存在不足，对地质变化和围岩压力的预测预判工作做的不到位，从而导致施工单位不得不采取紧 急的加棚维护措施。同时，施工区队在巷道支护已发生严重破坏的情况下，进行加棚维修时，没有制定有效的针对性措施，区队管理人员对维修工作重视不够，既未向生产技术部门和其它相关部门及时汇报，又无区队管理人员跟班现场指导、指挥，只是凭借以往经验仓促上阵，致使施工人员在施工过程中未严格按巷道维修原则施工，在外段支架未彻底加固、退路不畅的情况下，在里段盲目施工，最终，外段支架被压断，李某在外撤途中摔倒，被棚梁和煤岩埋压致死。
再者，这也是一起典型的因工程质量低劣而引发的事故。巷道在施工初期，就因区队生产管理、现场管理和质量验收不严、不细，导致工程质量低劣，部分支架背帮、刹顶不实，导致巷道因受相邻矿区采动影响，而发生片帮和围岩、支架破坏等隐患。这提醒我们，在生产安全管理中，必须加强生产现场和工程质量管理，必须要加强科队管理人员和现场施工人员的责任落实工作，及时消除各种隐患，杜绝事故的发生。
