二矿区“11.21”火灾中毒29人死亡事故案例分析

二矿区“11.21”火灾中毒29人死亡事故

1984年11月21日晚8时至9时，二矿区1300中段35行至37行，因电缆短路，造成重大火灾，致使29人一氧化碳中毒死亡，烧毁木支护巷道376米，混凝土预制块巷道128米，充填管道576米以及设备、电缆，加上善后处理费用等，直接经济损失十五万三千四百余元。

一、事故经过

1984年11月21日，二矿区东主井减速机因制造质量发生事故在停产检修十二天后恢复生产。当日21时至21时20分，井下1250中段矿仓、老虎口、皮带等岗位先后向矿调度室电话汇报井下烟大，与此同时，井下调度员高某也向调度室汇报井下烟大，可能是1300巷道着火，矿调度员及时向矿领导进行了汇报。21时40分，矿长在让调度员通知井下作业人员撤离，并叫工区负责人组织抢救的同时，通知在井下组织复产工作的副矿长蔡士鹏等人组织人员从西部电梯井去1300灭火，并安排人员撤离。在通过调度向井下传达指令的同时，宋矿长坐台指挥，矿领导高、张分别在井下1250中段及平硐指挥人员撤离。到22时40分，小夜班下井的306人中有276人脱险撤离，1250中段东部30名职工被浓烟封住，未能撤离。22时47分，矿调度向公司总调进行了汇报，公司领导接到报告后立即停止正在召开的党委常委会议，赶赴二矿同矿领导一起分工负责，组织抢救。同时，组织医护人员到井下就地救护，同时调动各单位20台消防车参加救援。在救援中，由于一氧化碳浓度过高，多次冲入现场救援的抢险队员被迫退回。

22日凌晨1时30分，公司向兰州公司等上级汇报，并向邻近的三个煤矿和两个驻军单位请求支援，同时火势再继续蔓延。22日8时，由公司和金昌市共同成立了由市领导和公司领导参加的抢救组，到中午12时救出的6名职工中有5名职工已经牺牲。下午14时，九条岭煤矿救护队赶到现场参加救援，到23日12时15分，将井下遇难的24名职工全部救出，直到29日19时，井下火灾才全部扑灭。

二、事故原因

(一)起火原因：

1、根据火灾风流路线、火势蔓延方向及现场残留支护的燃烧状态分析，起火部位在36行川脉道与1号材料道交叉区域;

2、现场发现变电所配电盘上的高低压保险丝分别熔断两项，说明线路中发生过短路;

3、在电缆着火处为木棚支护地段，有木材、电缆、橡胶管、充填管等可燃物，但当事作业人员提前下班，缺乏防范措施，不能及时发现和制止火情;

4、发火点正位于1300中段的金凤巷道内，火情容易迅速蔓延。

5、现场管理、定置管理不到位，致使木材、电缆、橡胶管等可燃物没有按照安全间距架设和堆放，以致发生火情时，容易扩大火势。

(二)人员死亡原因

1、正在施工的基建遗留的41行正式回风井并未建成，井下通风系统不够完善。1300中段着火时，主扇正在抽风，火势蔓延，饮起了1300至1350回风井木支护着火，天井燃烧，岩石冒落，阻塞风流，迫使大量浓烟延充填井压入各采场及1250中段各川脉、延脉道。致使1250中段未撤离的作业人员烟气中毒过量死亡。

2、 干部和工人经验不足，对矿山防火重视不够，二十一日晚井下作业人员对烟气与炮烟缺乏辨别能力，有的作业人员缺乏对风流方向的辨识能力，撤离时迷失方向，不能尽快脱离险区。

3、对事故发现晚，有没有救护措施，不能在最短时间内有效抢救遇难者脱险。

4、二矿区对职工的安全教育与技能培训不到位，职工缺乏发生火灾时的应急避险知识、应急逃生技能和应急救援常识，在遇到突发事故时不能有效进行自救和互救。

三、防范措施

1、各级领导从这次事故中吸取教训，牢固树立安全第一的思想，严格贯彻落实各项规章制度，提高预防火灾事故的认识。立即进行全框安全整顿，进行安全生产大检查，采取有效措施政治火灾事故的发生。

2、加强矿山电力系统的管理和对井下电力系统安全保护的研究，按安全规程敷设和保护电缆，在矿山中断生产时，切断动力电源，并建立井下值班巡逻制度，以防患于未然。

3、完善井下通风系统，37行半以东的五个采场增设局部通风装置。

4、加强对职工井下救火和自救知识的教育，提高对火烟和炮烟的识别和自救能力。

5、每年编制采掘计划时，同时编制防止火灾、防险处险计划，加强井下防火管理。

6、建议公司成立矿山救护队，配备足够的井下救护设施。规定专门的火灾信号，当井下发生火灾时，能通知各作业地点的所有人员及时撤离危险区。

四、事故教训

11.21事故教训是惨痛的，这起重大伤亡事故的发生主要是电力线路短路引燃周边可燃物造成的，而造成重大人员死亡的原因则又是因为职工不掌握井下应急逃生路线和逃生技能导致的结果。可见，加强日常的井下安全用电、电气设施和物料的定置管理是多么的重要。对这些问题，在没有事故发生的时候，一些职工往往忽视它，认为我们在现场管理、安全用电管理等方面是否有些小题大做。殊不知，一些重大事故往往就是因为一些小的问题或大家看不见的问题引发或产生的，它所产生的后果十分严重，11.21事故就充分说明了这一点。因此，我们在安全管理上，，必须加强日常的现场管理，不放过任何一点安全隐患，特别是电力设施和定置管理工作，从源头上杜绝火灾事故的发生;同时，加强对职工的安全教育，特别是加强对职工应急逃生知识的培训和逃生技能的训练，使职工面对突发情况时，能够自行采取措施，赢得逃生的机会，从而有效维护职工的生命安全。