二矿区采矿一工区李某高处坠落死亡事故案例分析
2012年2月25日，二矿区1078分段采矿一工区辅助班焊工李某(男， 40岁)在对负责的作业区域进行正常巡检后，坠落于1078分段Ⅱ盘区2#溜井死亡。
一、事故经过
2012年2月25日白班，采矿一工区排班安排李某等生产辅助人员对工区所辖的三个盘区进行巡检，次日上白班参加检修。排班结束后，李某按照工区指令对指定负责的作业区进行了正常巡检。13：30左右，辅助班其余两人安全升井。
26日早上，工区排班点名时发现李某未参加排班会，辅助班阙某到达作业地点后，在辅助班硐室发现悬挂着李某的工作服及下井卡，立即报告班长刘某，刘某确认后随即向工区汇报这一情况。工区接到汇报后打电话询问其家人进行落实，得知李某一夜未归。工区即安排人到门禁系统调阅李某的入、升井记录，没有查找到李某的升井记录。之后到更衣室将其更衣柜撬开，发现其未更换衣装。在确认李某未更换衣装后，工区立即安排进行全面搜寻，并将情况向调度室进行了汇报，调度室随即向相关矿领导进行了汇报。矿领导在接到汇报后随即作出安排并组织人员下井展开搜寻，重点是在1150水平及其沿途偏僻地段区域进行搜寻，约14:30分，下井组织找人的矿领导会同相关部门和工区负责人综合搜寻过的区域和25～26日采矿一工区井下放矿情况，初步判断失踪人员在盘区脉外溜井井筒即坠入2#溜井的可能性最大。根据这一判断，搜寻人员赶往1000m水平2#出矿运输道放矿漏斗下，按计划指挥卡车运输用便于观察的间歇式点击电振放矿方式进行放矿。先后放了6卡车矿，见到一只胶靴，又放约3卡车矿时，见到另一只胶靴，经检查发现一根脚大拇指，并伴有少量皮肤状组织，由此判定失踪人员就在该井中。于是决定停止放矿施救，并于16:30将这一情况向郭矿长汇报。郭矿长分别向市安监局、公司安全环保部、公司生产部和龙首公安分局等部门汇报并协调下井车辆。市安监局、公司部室领导先后到达1000m水平2#出矿运输道现场，在听取了陈副矿长的现场处置情况汇报，并在现场勘察2#溜井1078水平井口和1000m水平井底实际情况后，决定采取放矿从漏斗施救的方案进行施救， 26日19:15时左右，漏斗缓缓滑落下一人，经采矿一工区多人确认，正是失踪的李某。随即送往公司职工医院。李春仁因全身伴有多发性挤伤且伤势过于严重，确认已经死亡。
二、事故原因：
1、2012年2月25日采矿一工区没有安排李某在2#溜井联络道的工作任务，作为井下焊工也没有在溜井口工作的职责，推断李某是在2#溜井联络道防护栏关闭及各类警示、标识齐全的情况下误入2#溜井联络道是导致发生坠井事故的直接原因。
2、采矿一工区没有严格执行公司的溜井管理制度，违反《金川集团有限公司矿山溜井安全防护管理办法》第12条 “采场溜矿井空井深度保持在10m以内”的相关规定是导致事故发生的重要原因;
3、从25日李某在井下行走时，攀爬FA1′进风井井筒的路线来看，严重违反二矿区相关安全管理规定，说明采矿一工区平时对员工的安全教育不够，员工在日常的行为当中还存在违章行为也是造成事故发生的重要原因;
4、辅助班班长刘某给李某下达当班生产指令后，对工作落实情况未进行确认，造成李春仁未按时升井，而延误了及时寻找和抢救的时间是造成当事人死亡的原因;
5、二矿区升入井门禁系统仍在调试运营阶段，且该系统还未交工，门禁系统超时预报警告功能不完善，对李某未升井情况，没有报警，错过了寻找和抢救的时间也是导致当事人未得到及时抢救的原因之一。
6、二矿区和工区的相关规定中分别为空井深度保持在20m、30m以内，不符合公司的相关管理规定，制度不完善，存在漏洞是造成事故发生的间接原因。
7、当班作业人员贾某、阙某没有严格执行二矿区安全联保互保制度，互相监督、互相提醒执行不到位，下班时在没有发现当班人员李某的情况下，就离开了作业现场，没有及时寻找和汇报，同时也没有落实二矿区当班作业人员同时下井、同时升井的要求也是导致事故发生的的间接原因。
三、防范措施
1、以事故暴露出的问题整改为内容召开专题安全会议，传达公司“2.28”会议精神，要求各单位举一反三，从中认真汲取教训，狠抓各项安全责任的落实。在组织开展对管辖做作业区域的安全隐患大排查的同时，研究制定制度建设、生产组织、安全管理等方面的过硬措施并认真落实，堵塞管理漏洞，杜绝类似事故的重复发生。
2、各单位对单人单岗作业的安全管理要引起高度重视，在岗位设置上尽量避免单人单岗作业，特殊原因或特殊岗位不能避免单人单岗作业的，采取针对性的超前管控措施，防范意外事件发生;按照“谁安排谁负责、谁值班谁负责”的原则，及时了解掌握当班人员的工作状况和动态，确保岗位人员管控到位;
3、各单位要高度重视互保联保制在安全管理过程中具有的重要作用，严格落实员工联保互保、结互保对子等要求，组织员工重新签订《员工联保互保结对子》协议书，并将落实监督工作纳入各单位常态化安全管理的过程当中。在日常安全管理过程中，要严格遵守并落实“一人作业，一人监护”的安全管理规定。对因特殊情况需要单独作业的员工，必须在作业前逐一向配合作业的另一方、班组长、工区值班人员申请单独作业的项目、内容、作业地点和采取的个人安全保护(防护)措施、计划单独作业时间等，待工区值班人员批准后方可进行与申请内容相符的单独作业。各工区、科室要进一步完善员工入升井管理制度，将人员相对固定的班组或岗位人员同时入井、同井升井的规定纳入制度中并严格落实。
4、各工区要根据不同岗位人员的工作职责，对其工作的三区范围进行界定和划分，任何人员不能进入职责范围以外的区域，特殊原因需要进入的必须采取区域准入许可和安全距离控制等有效安全管控措施后方可进入。
5、针对人员关键管控环节汇报暴露出的问题，二矿区在目前门禁系统既有功能的情况下，制定了《二矿区规范员工各管控节点信息汇报》措施，并以通知的形式下发各单位严格执行。
6、技术室负责溜井口安全绳的位置设置、安装方式等设计工作，根据现场实地勘察和对工区使用要求的调研结果优化设计、统筹拿出设计方案并负责施工组织的落实到位。要求在设计中遵循铲车卸载时不碰不挂、员工使用时操作方便并能确保使用人的安全等原则。同时在设计中充分考虑安全绳长度、径度、材质、强度拉力等参数指标能够满足安全使用等要求。安全绳安装后的日常管理由各工区负责。各工区要制定安全绳的管理细则和使用办法等配套制度，并指定专人定期检查，确保安全防护绳的完好有效。
7、各单位要纠正过去陈旧的、习惯性的管理和操作思想，让员工懂得标准就是红线，不按标施工就是白干，非标工程干的再多也没效益的道理，对不按标施工的行为坚决进行纠偏并严格考核。安全环保室要在现有安全标准化样板盘区管理的基础上，进一步结合公司要求，将预警机制与安全标准化检查、评价和考核相结合，并实施预警与通报同步走等办法加大管理力度，使安全标准化管理措施更得力、管理更有效、成果更显著，从根本上解决安全标准化建设过程中部分单位固化效果差，易出现经常性反复等问题。
8、组织安全防护设施的专项检查和为期两天的安全综合性大检查，将查出的问题汇总，在29日下午召开的安全例会上逐条通报，下发隐患通知单，要求责任人按限期进行整改核销。
9、责令采矿一工区停产整顿，对这起事故进行认真分析。
四、事故教训
事故的发生再一次告诉我们，制度是管理行为的准则，是我们各层级员工必须遵守的行为规范。如果公司溜井管理制度和二矿区升入井管理规定得不到认真执行，发生类似事故也是一种必然，而在井下作业环境，员工之间如果不能做到相互关心、相互监督、相互提醒，那么，违章违纪现象也就得不到制止，因此，严格贯彻落实制度在当前及今后的安全管理工作中永远是第一位的，同时，切实做好现场设备设施的本质安全化建设，充分发挥现有设备设施的安全保障作用，这样，才能确保安全生产。
