温州苍南矿山公司马某坠井死亡事故案例分析
2007年5月2日0时20分10分左右，温州建设集团苍南矿山工程分公司金昌项目部第一施工队马某(男)在龙首矿1280中段27+24行风井提升出毛石作业过程中，因卷扬过卷，造成马某坠井死亡。
一、事故经过
2007年5月2日夜班，矿山工程分公司所管辖的温州建设集团苍南矿山工程分公司金昌项目部第一施工队(以下简称“第一施工队”) 马某在龙首矿1280中段27+24行风井操作绞车将穆某和妥某用吊桶下到风镜底部作业面出毛石。当吊运第四桶毛石时，马某让妥某操作绞车。马某和穆某两人没有系安全带，站在吊桶的边沿上，双手抓住绞车钢丝绳，向井口妥某喊话提升吊桶。当吊桶提升至翻毛平台处时没有停住，继续上升，距井帽约1米处时，吊桶开始上下反复运动，马某和穆某在喊妥某刹车的同时，装满矿石的吊桶突然向井下坠落。吊桶坠落至翻毛平台处时，马某便伸出手去抓井口护栏，没有抓住，身体失去重心坠入几十米深的井筒里。当吊桶坠落距井筒底部剩1米左右时，绞车被妥某刹住，穆某没有受伤。马某被送至职工医院，因伤势过重，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1、作业人员妥某安全意识淡薄，无证违章操作绞车时，操作失误，使吊桶发生过卷并失控，这是此次事故发生的直接原因。
2、班长马某违章指挥，让同班作业人员妥某无证操作绞车设备，同时本人违章作业，乘坐吊桶不系安全带，又违章站在装满毛石的吊桶边沿上，在绞车未停住且井盖门未关闭的情况下，用手直接去抓井口护栏，导致身体失去平衡坠入井筒，这是造成此次事故的主要原因。
3、值班队长贾某安全意识淡薄，违章指挥，在排班时，明知当班27+24行风井作业人员不够，仍然下达了作业指令，违规安排人员连续两班在井下作业，也是造成这起事故的主要原因。
4、施工队安全管理混乱，施工作业组织不规范，安全措施不能得到落实，员工安全教育不够，作业人员安全意识差，施工队又不能有效制止违章指挥，违章作业等现象，是事故发生的重要原因。
5、掘进队安全监管职责、监管制度落实不到位，监督管理不严，对施工队违章施工，违章作业行为未及时发现和查处，是事故发生的次要原因。
三、防范措施
1、认真总结事故教训，要以发生的事故案例教育员工，牢固树立安全第一的思想，并组织员工学习相关岗位操作规程要让员工掌握基本安全知识，严格按安全技术规程作业，扎扎实实的按工序要求施工。从根本提高员工的安全意识和安全操作技能，确保安全生产。
2、认真落实国家有关法律法规、集团公司相关制度，严格履行特种作业人员持证上岗制度。加强安全管理，尤其是溜井作业方面，一定要对作业人员、作业环境、作业设备设施进行认真细致的检查确认。严格按照溜井施工安全操作规程作业。严禁人员与毛石、材料混装，卷扬工无证操作，作业人员不系安全带;严禁提升系统带病运行。
3、切实加大安全监管力度，落实责任，对施工作业现场发现有违章违纪和不符合安全生产条件的，对责任人决不姑息，要严格按照矿山分公司有关制度进行考核，防止类似事故再次发生。
4、严格各项检查制度，加大安全隐患的查处力度，切实把问题处理在事前，尤其要进一步加强溜井作业的安全监管，要进一步完善小型设备的安全管理制度，要监督落实事故隐患的整改核销工作，对暂时不能解决的问题也要及时报告有关领导，采取切实可行的防范措施，决不能出现推诿扯皮的现象。
四、事故教训
这是一起典型的作业人员忽视安全，无证操作特种设备，施工单位管理人员安全管理粗放，安全教育制度落实不到位，违章指挥而引起的责任事故，教训极其深刻，必须引起我们高度重视。安全监管单位要认真履行监管职责，落实责任，对施工现场进行有效的监督检查，及时消除安全隐患。另外，作为外来施工单位，要认真履行好安全职责，发挥安全教育培训和现场安全检查的双向职能，及时查处违章行为和消灭隐患“苗头”，这样“双管齐下”，才能最大可能的防止事故发生。
