三交河煤矿“5.30”事故案例分析
2009年5月30日凌晨6时许，三交河煤矿井下5041巷口处，在卸皮带主滚筒组件时，发生一起伤害人员事故，死亡1人。
一、矿井基本情况
三交河煤矿设计生产能力300万t/a，实际生产能力300万t/a。矿井井田面积为28km2。矿井为瓦斯矿井，煤层自燃倾向性等级Ⅱ类，自燃倾向为自燃。煤尘有爆炸性。矿井正常涌水量为90m3/h
矿井采用斜井—平硐混合开拓方式，共布置四个井筒，分别为主斜井、平硐、中社斜井和杨坡回风立井。其中矿主运输为主斜井胶带运输。井筒采用一部DTL-120/150/3×450强力皮带机提升，带宽1200mm，运输能力为1000T/h，输送长度1340m，倾角15°;平硐担负矿井辅助运输任务。三交河煤矿+978水平采用无轨胶轮车辅助运输方式。中社斜井和杨坡回风立井为主要回风井。
矿井通风方法采用抽出式通风，通风方式为中央并列式。矿井总进风量为14198m3/min，总回风量为14314m3/min。
二、事故经过
按照2009年5月19日《2-502综采工作面回撤和2-504工作面安装会议纪要》安排，由掘三队负责拆除2-502皮带一部、综掘机一台，安装2-5041皮带一部。工作区域：5021皮带机头段--2-5041巷(两巷相距25米)。
2009年5月30日零点班，掘进三队队长郭某某主持召开班前会，当班出勤11人。安排接班后从2-5021巷将拆卸下来的皮带机头主滚筒组件和皮带机张紧跑车运至2-5041巷机头处，卸车按顺序摆放。并强调了相关安全注意事项。
零时左右，人员到达作业地点，带班长黄某某安排先将皮带主滚筒装车。
5时左右，皮带主滚筒组件车运至2-5041巷口处，带班长黄某某将人员分为两组作业，一组由黄某某负责到2-5021巷继续装运机头小件;另一组由副队长贾某某和副带班长王某某负责在2-5041巷将主滚筒组件卸车。
6时左右，副队长贾某某和副带班长王某某及职工方某某(死者)等5人，将皮带主滚筒组件卸车后，考虑设备离轨道较近，影响车辆通行，随后使用手动葫芦起吊主滚筒组件向煤帮侧移位。当时使用两个手动葫芦，右侧为10t手动葫芦，左侧为5t手动葫芦，使用专用起吊锚杆吊挂，在移动过程中，皮带主滚筒组件右侧被之前已放置好的另一滚筒组件卡住无法移动。副队长贾某某随即安排方某某和另一人将皮带主滚筒组件右侧悬挂的手动葫芦放松(左侧的5t手动葫芦未放松)，并查看原因，方某某从主滚筒右侧绕到左侧查看情况，这时主滚筒突然向左侧滑动，将方某某碰倒并将其左腿挤压。现场人员迅速组织施救并运送出井。此时约6时20分左右。
6时20分，队长郭某某向调度室进行了汇报。并将受伤人员送矿医疗室，进行了检查和简单处理。
7时58分，伤者送达集团公司总医院急诊室救治。
8时45分，经抢救无效死亡。
三、事故原因
(一)直接原因
卸车作业时，人员违章进入附近的危险区域，被突然滑动的主滚筒组件撞倒后受伤，是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、措施编制不具体，执行措施不到位，使用起吊工具选择不当，未同时使用10吨手动葫芦，且捆绑组件位置不当，起吊不平衡。是事故发生的主要原因。
2、专用起吊锚杆固定位置不当，致使手动葫芦斜拉滚筒组件，侧拉力大，也是发生事故的主要原因。
3、设备摆放顺序不当，导致摆放主滚筒组件时，空间较小，不便操作。
4、队组安全管理不到位，搬运大件设备时没有引起高度重视，组织措施不到位，三职队干不能亲临现场组织。是发生事故的又一主要原因。
5、岗位责任制落实差，相关业务科室未认真履行岗位职责，安全监督监管不到位，是发生事故的重要原因。
6、安全教育培训不够，职工安全意识不强，安全素质差，未能认真对身边的危险源进行识别，未履行互保职责，也是事故发生的重要原因。
7、事故发生后，掘三队汇报不准确、不及时，也是造成事故的又一重要原因。
四、事故点评
这是一起因安全措施不到位，违章作业而造成的死亡事故。
1、措施不具体，现场执行措施不到位。在非正常作业中，措施编制不具体，指导性差，现场操作过程中起吊工具能力不一致，且捆绑固定位置不当造成起吊不平衡，最终在放松一侧起吊工具的情况下人员进入到危险位置造成人员伤害。要正确充分认识措施作用，措施不仅仅是开工护照，更重要的是要指导现场安全作业，工作中要严格措施编制，注重措施的严密性、科学性、可行性，措施要贴近工作实际，要真正起到指导现场作业的作用;其次工作中要严格执行措施，根据措施要求科学合理组织作业，坚决杜绝冒险违章作业。
2、安全培训教育不到位，职工自保意识差，自保能力低。由于培训教育不到位，职工自保能力低、意识不强，在查看原因时对可能出现的异常危险情况预判不足，且在现场空间较小的情况下未选择合理的站位，导致受到挤压伤害。要加强职工安全教育培训，在增强职工安全意识的同时，提高自保互保能力，工作中真正做到时刻把安全放到第一位。
3、非正常作业监管不到位。在涉及非正常作业时把关不严，监管不到位，从措施的编制、到现场的执行、再到现场实际情况的处理，每个阶段、每个环节该有的安全把关作用都未能完全体现出来，出现了关关失守的失控局面，最终导致事故发生。要吸取事故教训，严格执行三必须规定，业务部门、施工单位要认真履行监管责任，并且在工作中要合理安排人员，尽可能安排经验丰富的人员进行现场组织作业，确保遵章作业，有效防止事故发生。
