回坡底煤矿“2·20”放炮崩人事故案例分析
2009年2月20日四点班大约22：15左右，回坡底矿掘进一队10-1081工作面发生一起放炮崩人事故。
一、矿井基本情况
回坡底煤矿位于山西省洪洞县北西部和汾西县西南部，其行政辖区大部分为洪洞县刘家垣镇，东部部分地区属于汾西县和平镇，跨洪洞、汾西两县，企业性质为股份有限公司。该矿生产能力为110万吨/年，开采煤层为10#、11#煤层。
二、事故经过
2月20日4点班，掘进一队出勤14人，其中安质副队长1人，小队长2人、11名职工，班前由队长焦某某主持、技术员刘某某参加(工作面正在过4.7米断层，正前全部为K2灰岩，采用放炮掘进，原先采用综掘)，班前安排正常施工一排锚杆，并要求注意安全，抓好质量，并安排四人抬一台7.5KW水泵到工作面，当班由支部书记王某某跟班。
通风队出勤12人，其中放炮员5人、瓦检员4人、动态监控员1人、950风门工1人、火药库工1人，班前由支部书记杨某某主持，由于放炮员不够，安排闫某某1人负责掘进一队和掘进五队两个工作面放炮。
掘进一队职工到工作面以后，由带班长张某某分工(除4名抬泵工)开始打眼，大约20：40左右工作面打好32个炮眼准备装药放炮，带班长张某某到掘进五队工作面叫放炮员闫某某，闫某某在掘进五队放完炮后把放炮器材交给张某某(掘进五队工作面之前由于边打眼边装药被安全科小分队查出并制止，并要求掘进五队安质副队长和放炮员闫某某21日住三违学习班)，并和张某某说：“我违章被小分队查出了，你自己去放吧!我处理完事情以后在火药库等你”。张某某就背上放炮器材往工作面走，走到10-1081巷口时碰上安质副队长贾某某、支部书记王某某，告诉了他们放炮员的情况，然后回到工作面安排曹某某将大线铺设好，并安排职工装药、联线、自己拿发爆器和钥匙放炮。第一次是孔某某、焦某某等6人进行装药联线，共放了5个眼(1个底眼、4个掏槽)，第二次放了12个眼，其中有2个眼管药都响了但没有爆破下来，第三次将第二次没有爆破下来的2个眼重新装药，连同剩余的15个眼共17个眼一同联线。第三次装药联线时工作面共有9个人(包括孔某某、焦某某二人)，准备工作做好后其余7人均撤离工作面，焦某某和孔某某还在工作面联线，当孔某某联接另一端母线时电路导通发生爆炸(第二次炮响了以后带班长张某某没有将钥匙和母线从发爆器上取下来)，把正在联接母线的孔某某、焦某某炸伤，造成孔某某右手小指、无名指骨折、脸部重伤、焦某某脸部受伤(通过事故现场勘查，工作面放炮后有5个炮没有响)。
三、事故原因
根据事故取证与调查分析，认定事故类型属放炮事故，事故性质属责任事故，事故伤害程度为重伤事故。
(一)直接原因
带班长张某某擅自使用放炮员发爆器进行放炮，没有执行《煤矿安全规程》、《作业规程》、安全技术措施有关规定，是造成本起事故的直接原因。
(二)主要原因
1、放炮员闫某某擅自将放炮器材转交他人，不执行《煤矿安全规程》第338条规定，不履行岗位职责，擅离职守，是造成本起事故的主要原因。
2、安质副队长贾某某明知带班长违章放炮没有制止违章而是参与违章作业，没有尽到安全监督职责，是造成这起事故的主要原因。
3、掘进一队支部书记王某某作为跟班队干明知带班长违章放炮没有制止其行为，并且参与违章指挥、违章作业，不履行当班安全管理责任，重生产轻安全，严重失职失责，是造成本起事故主要原因。
4、掘进一队放炮管理制度不落实、规程措施执行不严肃、职工培训教育不到位，是造成这起事故的主要管理原因。
5、通风队放炮管理制度不落实、在放炮员短缺的情况下违章安排放炮员两头作业，对职工教育和管理不到位，是造成这起事故的主要管理原因。
6、通风科作为主管业务科室，放炮管理制度落实不力、放炮基本知识培训不到位，是造成本起事故的主要管理原因。
7、生产技术科工作面规程措施培训教育不到位，是造成本起事故的主要管理原因。
8、安全科安全监督把关不到位，是造成本起事故的主要管理原因。
9、矿井在放炮管理制度落实方面有缺陷，是造成本起事故的主要管理原因。
四、事故点评
本起事故是一起典型的由于违章指挥、违章操作造成的恶性伤害事故，充分说明了从职工到干部各级人员对安全工作的思想认识不够深入，没有落实到实际工作中，有重生产轻安全的思想倾向。
1、职工思想教育和岗位责任制培训不到位。各联点干部、各队组三职队干要充分利用周一、周三及班前会时间强化以思想教育和岗位操作为主的职工培训，规范职工操作行为，杜绝违章指挥、违章操作，提高队伍整体素质。
2、职工对自身合法劳动权力认识不够。各级管理人员要以此次事故为教训，不得违章指挥、违章安排工作。所有职工有权拒绝任何违章指挥和安排，并及时汇报安全科，由安全科对相关责任人按规定进行追究处理。
3、安全监管，打击违规违章行为力度不够。矿、科两级小分队活动及各级管理人员深入井下现场，要严查细追，严厉打击各类违章行为，对重点隐患进行认真追究，实现全方位24小时安全监管，确保井下现场生产井然有序。
