二矿区东部提升工区邓某高空坠落重伤事故案例分析
1989年1月13日9时45分，二矿区东部提升工区邓某(男，41岁)在上井时发现萁斗转动大轴卡盖上有螺丝松动，下罐寻找扳手的过程中因踩空坠落而受伤。
一、事故经过
1989年1月13日上午，工区主任谭某和助理工程师邓某在井下检查工作结束乘坐萁斗上井时，在乘坐箕斗中发现萁斗卸矿转动大轴卡盖上有两条螺栓松动。两人便商量决定找扳手对其进行紧固并再检查萁斗衬板。下罐后，邓某去找扳手，谭某在井口等待，因久等未见邓回来。约9时45分，谭某见邓某还没回来，便对刘某说先打开萁斗一扇盖板检查衬板，说完就去解安全栏上的工作灯，当谭某解了两圈绳时听见后边有响声，回头时见邓某已走上井口台阶，袁某跟在其身后，谭某喊盖板已打开，袁某立即停下来，邓某却右手拿着活扳手，左手拿着手电仍往前走，结果，左脚踩在未打开的盖板上，右脚踩空坠落到萁斗上，造成邓某右臂肱骨骨折和盆骨裂纹。
二、事故原因
1、伤者本人在井口照明良好并拿手电筒照明的情况下，精神过度集中工作，不看周边和脚下情况，脚下踏空是导致事故发生的直接原因。
2、工区对职工的安全教育不够，对井下作业环境危险有害因素认识不清，职工缺乏安全防范意识，未采取安全防范措施，是造成事故发生的主要原因;
3、工区管理不严，在进行特殊作业时，没有配套采取安全防护措施，在打开盖板后采取的防范和监护措施不严密，是导致事故发生的间接原因。
4、在危险工作环境中，职工之间没有相互监管，相互监督，相互提醒缺失也是导致事故发生的间接原因。
三、防范措施
1、在井口设置醒目的警示牌。
2、加强对职工的安全教育，提高职工的安全防护意识和对危险有害因素的辨别能力。
4、做好隐患的排查工作，作业前，先对隐患进行排查，在确保隐患得到处理后再行组织作业。
5、推行互联互保制度，要求职工在危险性较大的作业区域相互关心，相互提醒，相互制止，相互帮助。
四、事故教训
在危险作业环境中，我们一向要求现场人员一定要做好监管工作，加强对职工的安全教育，告知职工所处工作环境中存在的危险有害因素，提倡职工之间要相互监督，相互提醒，相互关心，相互制止。无论管理者，还是操作者，只要进入生产作业现场，都必须遵守现场管理制度，做到按章指挥，按规作业。可从该起事故案例中，我们没有看到这些规定和要求中的一条得到落实，以致发生坠落事故，可见在安全管理工作中，光有制度，有要求还远远不够，关键在于是否认真执行和落实，否则，一切制度，一切要求都不过是一纸空头文件和空话。
