二矿区三工区柴某高处坠落死亡事故案例分析
1992年10月5日8时30分，二矿区三工区运搬工柴某(男，42岁)在1300中段察看506溜井矿石情况时，不慎坠入509溜井而死亡。
一、事故经过
1992年10月5日白班，二矿区三工区放矿班班长张某安排运搬工柴某到1250中段34、35川放矿，张某、豆某到1250中段36川放矿，郭某、张某到1350中段放矿。8时10分左右排完班，当班人员各自进入作业现场。张某在36川清完道，见柴某走到电梯井跟前，问他干什么去，柴说到1300看看506溜井有没有出矿。张说你不要去了，就是有矿拉下来也放不出去，你就到34川放矿去。这时，从1300查看完矿源回来的放矿工郭某在604与上盘材料道岔口处遇到柴某，也告诉柴某603、604没有矿了，柴某便在前面走了。约8时30分，在1304水平508下盘检查漏斗的张某听到柴某在电耙处喊：“有没有矿?”张答“架住了。”还未回头，就听到柴某“哎哟!哎哟”的叫，又听到509溜井有响声，张某跑到电耙处不见柴某，只见柴的矿灯放在电耙托辊前。郭某、张某立即乘电梯到1250中段通知放矿人员和其他人员到36川509溜井口，发现柴某头倒插在矿堆里，由于头骨严重变形已停止呼吸，经现场人员急救送往医院，确珍死亡。。
二、事故原因
1、509溜井口安全防护设施没有起到应有的安全防护作用，当事人踩空是导致事故发生的直接原因。
2、柴伯祥最近几个月来，身患浅表性胃炎和头痛病，饮食减少，日益消瘦，思想压力大，上班精力不集中，不服从管理，违章串岗也是导致事故发生的主要原因。
3、管理不严，存在漏洞。工区没有按规程及时组织返修处理被压断脱落的木支护、护栏或锁扣，缩小井口断面，加盖格筛。而认为井口人行道侧有1.3—1.5米宽，有护绳，有标志，挂有红灯，走人不会有什么问题是导致事故发生的重要原因。
4、工区职工的安全教育不到位，当事人安全意识淡薄，对所在岗位周围环境存在的危险性认识不足也是导致事故发生的一个重要原因。
5、由于三工区上向多数采场处于结顶，矿岩破碎，安全状况不好，管理人员都把精力集中到采场而忽视了粑道、溜井。尽管粑道、溜井工区有承包责任人，但安全责任落实不到位是导致事故发生地间接原因。
三、防范措施
1、采取措施，加强对职工的安全教育，强化安全意识，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想。强化安全管理工作，全矿上下层层负责，全员管理。
2、利用月底停产机会，组织全矿职工重新学习《冶金地下矿山安全规程》和《有色金属矿山生产技术规程》，对所有出矿粑道、溜井、人道井、通风井、充填井的井口，采掘工作面的顶帮，电气、爆破作业等进行全面检查，发现不符合要求的立即停产整顿。
3、按照责任区划分，狠抓责任制的落实。行政一把手对本单位责任制的落实情况每月检查两次。在平时现场检查中，发现问题立即整改，并追究有关责任者的责任。对暂时无法解决的，要求落实措施，严防事故发生。
4、为搞好安全生产，经矿四届八次职工代表大会讨论通过决议，发动全矿干部职工向违反劳动纪律，违章作业，违章指挥的现象作斗争。发现“三违”者除令其改正，进行批评教育外，按规定给予严肃处理。
5、推行互联互保制度，要求职工在危险性较大的作业区域相互关心，相互提醒，相互制止，相互帮助。
四、事故教训
从事故发生的主要原因来看，当事人精神状态不好本身就是一种危险有害因素，因为这样可以让人放映迟钝;当事人在生产作业现场不听从劝阻，擅自行动更是一种违规行为，一个人进入溜井区域本身就容易给发生事故埋下祸根。如果说再加上职工日常缺乏安全教育，对现场的危险有害因素不了解，工作中就更容易迷失方向，不经意就会进入危险境地。因此，在今后的工作中，我们各级管理则一定要注重做好职工的思想教育工作，了解掌握职工的思想动态，加强现场管理，落实制度，相互关心，相互监督，相互帮助，相互制止，才能确保安全生产。
