河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队“12·22”透水事故调查报告
(一)矿井概况
河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队(以下简称东翼采煤队)是一个独立的矿井，位于巩义市竹林镇北街，由竹林镇政府于1995年投资建设，又名竹林镇炭煤矿、竹林金汇煤矿，自1998年投产以来年产原煤6～7万吨。
东翼采煤队在册职工318人，矿(井)长郅小五，配有分管生产、安全、技术、机电副矿(井)长，设有生产科、技术科、安全科、机电科、财务科和办公室，井下生产设3个班。“五职”矿(井)长和安全管理人员均无安全资格证书;特种作业人员只有部分放炮工、提升机操作工、安全检查工和井下电气工取得有特种作业人员操作证。
(二)历史沿革及证照情况
2001年8月10日，巩义市煤矿安全生产治理整顿领导小组批复郑州市大峪沟矿务局(后更名为河南大峪沟煤业集团)与竹林镇政府的联合请示，同意将竹林镇炭煤矿作为大峪沟矿务局一1煤(炭煤矿)东翼一个风井使用。2001年10月，双方签订了收购协议，大峪沟矿务局制订了对该矿统一管理的规定，并定名为大峪沟矿务局东翼风井，任命郅小五为井长。后因风井不允许采煤，口头改名为东翼采煤队。2003年，河南省关闭整顿小煤矿安全生产检查验收领导小组批复同意将竹林金汇煤矿井筒(即事故井筒)及地面设施作为大峪沟矿务局炭煤井使用。
竹林镇政府和大峪沟矿务局签订收购协议后，双方均未履行收购协议，竹林镇炭煤矿仍归竹林镇政府所有。大峪沟矿务局未使用该矿井筒，除任命郅小五为井长外，还派驻2名技术人员，负责对东翼采煤队的安全和技术进行指导;并同意东翼采煤队以大峪沟矿务局生产矿井的名义购买生产所需火工品;大峪沟矿务局自2001年1月19日至2004年12月29日，收取东翼采煤队安全技术指导劳务费97500元。
竹林镇负责东翼采煤队的党务、经营和日常管理。2004年3月，中共竹林镇委员会任命郅小五任竹林金汇煤矿党支部书记、任建敏任副书记、李青霞任支部委员。竹林镇政府向东翼采煤队下达年度煤炭产量和效益指标，监管大额资金支出。东翼采煤队向竹林镇政府上缴资金，并承担镇部分项目的建设资金。
河南大峪沟煤业集团炭煤矿(以下简称大峪沟炭煤矿)证照齐全，东翼采煤队位于大峪沟炭煤矿采矿许可证批准的井田范围内。东翼采煤队虽然被巩义市煤矿安全生产治理整顿领导小组批准交给大峪沟炭煤矿使用，但大峪沟矿务局在申报证照、监管等过程中未将其纳入炭煤矿合法生产系统，东翼采煤队也未依法取得独立生产系统的采矿许可证、煤矿安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证。东翼采煤队曾于1996年、1999年先后以巩义市竹林金汇煤矿的名称取得过巩义市工商局颁发的营业执照，但于2006年4月24日被吊销。吊销之后，东翼采煤队用伪造的营业执照通过了巩义市竹林金汇煤矿税务登记、银行账号年审，进行煤炭经营活动。
(三)开采条件及生产系统
东翼采煤队开采范围在大峪沟炭煤矿采空区，开采石炭系太原组一1煤层，煤层顶板为L1-2灰岩，底板为本溪组铝质泥岩;煤层平均厚度1.15m，煤层倾角8°～12°，煤尘无爆炸危险，煤层不易自燃，低瓦斯煤层，煤层含硫为1.95%，水文地质类型为复杂型。东翼采煤队没有进行过瓦斯等级鉴定，也没有进行过水文地质情况调查。
该矿井现有一个井筒(立井)，直径3.2m，井深130m，安装1.2m双滚筒绞车配双罐笼提升，担负出煤、上下物料及升降人员任务;井下使用12部调度绞车配0.5吨非标矿车运输;矿井采用10KV单回路高压供电;该矿没有自己独立的通风系统，地面没有安装主要通风机，通过本矿井筒和大峪沟炭煤矿采空区裂隙、地表裂隙自然通风，采掘地点使用11KW局部通风机供风;矿井无安全监控、人员定位、压风供风、供水施救、紧急避险系统，井下有10部井上下联络电话;矿井没有排水系统，需要排水时用2吋潜水泵将水排向大峪沟炭煤矿采空区，未配备专业技术人员，无防治水机构、无专用探放水设备和专业探放水队伍;没有为入井人员发放自救器。
矿井掘进使用煤电钻打眼，爆破落煤，由刮板输送机和调度绞车运煤，单体液压支柱点柱支护。事故发生时井下只有西巷掘进工作面一个作业地点，没有采煤工作面。
(四)事故地点探放水情况
事故地点为南上山掘进工作面迎头，南上山布置在大峪沟炭煤矿1992年出水后留下的防隔水煤柱内，沿煤层顶底板掘进。该矿预测掘进时前方上部有大量积水，在制定了内容简单的探放水措施后，探放水工作由打钻工使用1.5KW电煤钻和电煤钻钻杆打探水孔。2013年12月18日六点班沿南上山巷道掘进至250m处时，在迎头沿煤层布置上下两个探水钻孔，打到4米深时两钻孔均出水，随后停止掘进，向下后退30m向西掘进西巷掘进工作面。21日六点班两个探水孔不再出水，顺原钻孔重新打钻，上钻孔打通后向外流黄色浑水，下边钻孔钻杆被卡住拔不出来。21日下午两点班钻孔不流水，当班在迎头中间打眼放了一炮，出水情况没有变化。
二、事故发生经过及抢险救援情况
2013年12月22日早上六点班，当班入井80人，主要工作是西巷掘进、南上山清煤，其中27人在西巷掘进工作面，9时30分左右，技术副矿(井)长孙云报、安全副矿(井)长巴海亮安排在西巷作业的胡国等6名打钻工去南上山迎头打眼放炮，将南上山迎头与前方老空区大峪沟炭煤矿废弃的采五平巷崩透。胡国等人到南上山迎头看到上探水眼不流水，下探水眼流清水，水量不大，就打了4个炮眼进行放炮，放炮时胡国等13人躲在西巷口里。放炮后约一分钟在西巷口躲炮人员看到有水从南上山迎头方向流出，顺南上山向下冲，水是黄色浑水，有很刺激的味道，胡国等部分人员立即顺南上山向下撤离，约十分钟后，滞留在西巷口人员感到呼吸困难、看到南上山水势变缓后也开始撤离，在撤离途中有人晕倒。
事故发生后，现场和其他地点工人到南上山参加抢险救援。当班班长张文义10时50分左右电话向在地面的生产副矿(井)长任建民汇报事故情况，任建民接到事故报告后，立即通知地面其他矿(井)领导，并安排在矿人员入井抢救。办公室主任郅忠良立即向巩义市人民医院、巩义市矿山救护队请求救援。医护人员和救护队员于11时50分左右先后到矿入井救援。截止13时左右，抢险工作结束，事故共造成7人死亡，9人受伤。竹林镇政府组织进行了善后处理工作，截至12月27日，7名遇难者家属全部得到补偿，遇难者遗体以正常死亡火化。2014年1月27日，9名受伤人员全部康复出院。
三、事故瞒报及核查情况
事故发生后，郅忠良电话向竹林镇政府、巩义市煤炭局、大峪沟煤业集团报告了事故情况。
12月22日12时22分，竹林镇党委书记赵明恩向巩义市政府分管副市长史建伟电话报告东翼采煤队发生事故。史建伟随即电话通知巩义市煤炭局局长李建锋核实事故情况。13时左右，李建锋带领巩义市煤炭局安全监察科副科长康俊峰赶赴大峪沟煤业集团，并从大峪沟煤业集团总经理费新卿处得知事故伤亡情况。李建锋、费新卿电话向大峪沟煤业集团董事长王荣超告知事故伤亡情况。事故抢险救援期间，李建锋、康俊峰、费新卿、王荣超等人均未到事故现场。
12月22日17时左右，费新卿到竹林镇，在与赵明恩、竹林镇镇长李书转、镇党委常务副书记徐卫平、副镇长刘洪璋等竹林镇领导商议善后事宜时，费新卿暗示竹林镇政府把事故矿井的井口封住、井架拉倒。
12月22日18时左右，李建锋向史建伟电话报告事故造成7人死亡、9人受伤。史建伟接报后未做明确指示。
12月23日下午，接到群众举报东翼采煤队发生事故后，郑州煤监分局联合郑州市煤炭局组成核查组到巩义市核查。李建锋安排康俊峰不要将核查组带至事故矿井。康俊峰即将核查组带至竹林镇境内的洛义煤矿。
12月23日19时左右，李书转、徐卫平、刘洪璋商议决定封住事故矿井井口，并安排竹林镇镇长助理、武装部长李丰海落实此事。12月24日17时左右，李书转、徐卫平、刘洪璋又安排李丰海将井架拉倒。李丰海遂组织人员将事故煤矿地面建筑拆毁、井口封填、绞车拆除、井架拉倒，并将道路掩盖、在煤场挖掘树坑。
12月23日22时左右，史建伟、李建锋向巩义市市长张春阳当面报告事故造成7人死亡，9人受伤。接报后，张春阳未指示史建伟、李建锋向上级政府及有关部门报告事故信息。
12月24日11时左右，史建伟电话向巩义市委书记舒庆报告郑州煤监分局、郑州市煤炭局联合核查组在接到群众举报东翼采煤队发生7人死亡事故后来巩义核查且未发现事故的情况。同日中午，张春阳当面向舒庆报告了郑州煤监分局、郑州市煤炭局联合核查组核查未果的情况。史建伟、张春阳均报告说待郑州煤监分局发函后巩义市才能核查事故。舒庆分别指示两人按照程序抓紧办理。
12月26日下午，中央电视台记者到巩义市煤炭局采访，李建锋安排康俊峰接受采访时不要多说，康俊峰向记者隐瞒了竹林镇发生煤矿事故的情况。
12月27日17时左右，赵明恩、李书转在张春阳办公室当面向其汇报了事故情况和新闻媒体采访情况。张春阳表态说当前最主要的事情是先把新闻部门平息下来。
12月28日凌晨两点左右，巩义市委宣传部部长景雪萍、宣传部常务副部长范谡进、李建锋、康俊峰、李书转、徐卫平、刘洪璋一起在巩义市宾馆商议接待中央电视台记者采访事宜。景雪萍、范谡进在得知事故情况后，对商议不让央视记者去事故矿井采访的行为未予制止。当日上午，李书转出面接待记者，将记者带到竹林镇境内的红旗三矿和洛义煤矿采访。
12月28日，鉴于新闻媒体采访和社会上对这起事故的议论越来越多，张春阳安排成立了巩义市政府核查组。
12月30日21时左右，赵明恩、李书转在舒庆办公室当面向其汇报了事故情况。舒庆接报后来到张春阳办公室，指示要迅速调查清楚并公布调查结果。
12月31日上午8时左右，张春阳向舒庆汇报了市政府核查组的核查情况。当日，巩义市政府正式向上级有关部门报告了事故核查情况。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
东翼采煤队南上山掘进工作面迎头放炮后将南上山与大峪沟炭煤矿老空积水区贯通，老空水伴随着老空积水区内的CO2、H2S、CH4等有毒有害气体涌入南上山和西巷掘进工作面，现场作业人员因吸入有毒有害气体导致伤亡。
(二)间接原因
1.矿井管理方面
(1)该矿不具备基本安全生产条件。矿井采用独眼井开采，单回路供电，无独立通风系统，无主要通风机、利用自然风压通风，无排水系统，没有建立安全监控系统、人员定位系统、供水施救系统、压风供风系统、紧急避险系统。
(2)该矿安全管理混乱。安全管理机构不健全，未按规定配备专业技术人员和特种作业人员。采掘布置随意，无安全技术图纸，无符合规定的安全技术措施，矿(井)级领导不带班入井。
(3)该矿未按规定开展培训工作。矿(井)长及安全管理人员未接受安全培训，未取得资格证书;井下作业人员未按照规定参加培训，安全意识差，自保互保能力差。
(4)该矿未执行《煤矿防治水规定》。矿井无专业防治水机构，无探放水制度，没有专业探放水队伍和设备，制定的防治水技术措施不符合规定。在矿井防隔水煤柱内掘进巷道，用电煤钻代替探水钻探水，没有采取防止老空区有毒有害气体涌出的措施。在受水威胁区域作业未建立强排系统。
(5)该矿现场管理混乱。井下无通风设施，巷道通风混乱，局部通风机安装在倾斜巷道内,作业地点通风不可靠。未向入井人员发放自救器，作业地点无通讯设施。在探明南上山上部老空区有积水、存在透水威胁的情况下，仍采用爆破方法强行贯通;进行爆破作业时，没有撤出受水害威胁区域所有人员。
(6)河南大峪沟煤业集团有限责任公司未履行收购协议收购整合事故矿井，对事故矿井的安全监管、技术指导监督检查不到位。
2.职能部门及政府监管方面
(1)巩义市煤炭管理局作为煤炭行业管理和煤矿安全监管部门，对未取得合法证照的东翼采煤队长期非法生产的行为长期未予制止，安全生产监督检查不力。
(2)巩义市竹林镇政府未履行收购协议，致使东翼采煤队长期进行非法生产，且安全生产监督检查不力。
(3)巩义市政府对事故矿井非法生产行为失察，对有关监管部门和乡镇政府以及工作人员未正确履行职责问题督促检查不力。
(三)事故性质
经调查认定，河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队 “12·22”透水事故为责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故中遇难的责任人员
1.孙云报，河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队技术副矿(井)长。违章指挥冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
2.巴海亮，河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队安全副矿(井)长。违章指挥冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
(二)已被司法机关采取措施的责任人员
1.郅小五，中共党员，河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队矿(井)长、党支部书记。2014年1月6日，因涉嫌重大责任事故罪，被巩义市公安局刑事拘留，同日送巩义市看守所羁押，因患有严重心脏病，巩义市看守所不予收押，1月7日变更强制措施为监视居住。
2.任建民，中共党员，河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队生产副矿(井)长。2014年1月6日，因涉嫌重大责任事故罪，被巩义市公安局刑事拘留。1月17日，巩义市检察院批准逮捕。现羁押于巩义市看守所。
3.郅忠良，中共党员，河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队办公室主任。2014年1月6日，因涉嫌重大责任事故罪，被巩义市公安局刑事拘留。1月17日，巩义市检察院批准逮捕。现羁押于巩义市看守所。
4.杜要华，中共党员，河南大峪沟煤业集团炭煤矿东翼采煤队机电负责人。2014年1月6日，因涉嫌重大责任事故罪，被巩义市公安局刑事拘留。1月17日，巩义市检察院批准逮捕。现羁押于巩义市看守所。
5.李丰海，中共党员，巩义市竹林镇镇长助理、武装部部长。2014年1月19日，因组织实施毁坏事故现场，被巩义市公安局刑事拘留。1月26日，被巩义市公安局取保候审。
以上人员中属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
(三)建议给予党政纪处分的责任人员
1.康俊峰，巩义市煤炭管理局安全监察科副科长(主持工作，工人身份)，负责全市煤矿安全监管工作。未正确履行职责，安全生产监督检查不力，对未取得合法证照的东翼采煤队非法生产的行为未予制止，对事故的发生负有主要领导责任;参与隐瞒事故真相。建议由负有人事管理权的单位给予辞退。
2.张占超，中共党员，巩义市煤炭管理局副局长、党组成员，分管煤矿安全监管工作。未正确履行职责，安全生产监督检查不力，对未取得合法证照的东翼采煤队非法生产的行为未予制止，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
3.李建锋，中共党员，巩义市煤炭管理局局长、党组副书记，主持巩义市煤炭管理局全面工作。未正确履行职责，对未取得合法证照的东翼采煤队非法生产的行为失察，对事故的发生负有重要领导责任;未按规定上报事故，欺瞒事故核查和新闻媒体，隐瞒事故真相。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
4.耿炎平，中共党员，河南大峪沟煤业集团有限责任公司副总经理、党委委员，分管安全生产工作。未正确履行职责，对事故矿井的安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
5.李志勇，中共党员，河南大峪沟煤业集团有限责任公司副总经理、党委委员，分管工程技术工作。未正确履行职责，对事故矿井的安全生产技术指导不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
6.费新卿，中共党员，河南大峪沟煤业集团有限责任公司总经理、党委副书记，负责行政工作。未正确履行职责，对事故矿井的安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任;未按有关规定上报事故;暗示竹林镇政府毁坏事故现场，隐瞒事故真相。建议给予行政记大过处分。
7.王荣超，中共党员，河南大峪沟煤业集团有限责任公司董事长、党委副书记，主持集团公司全面工作。未正确履行职责，对事故矿井的安全生产监管不到位的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任;未按有关规定上报事故。建议给予行政记过处分。
8.张三营，巩义市竹林镇民政所所长，负责竹林镇殡葬管理工作。指示竹林镇有关居民委员会为事故遇难人员开具虚假死亡证明，隐瞒事故真相。建议给予行政记过处分。
9.刘洪璋，中共党员，巩义市竹林镇副镇长，分管安全生产、煤炭工作。未履行对事故矿井的安全生产监管职责，对事故矿井长期非法生产和事故的发生负有主要领导责任;参与决策毁坏事故现场，欺瞒新闻媒体，隐瞒事故真相。建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
10.徐卫平，中共党员，巩义市委办公室副主任、竹林镇党委副书记、竹林镇人大主席团主席，协助竹林镇党委、政府主要领导主持竹林镇全面工作。参与决策毁坏事故现场，欺瞒新闻媒体，隐瞒事故真相。建议给予党内严重警告处分。
11.李书转，中共党员，巩义市竹林镇党委副书记、镇长(副县级)，主持竹林镇政府全面工作。作为镇安全生产第一责任人，未正确履行对事故矿井的安全生产监管职责，对事故矿井长期非法生产和事故的发生负有重要领导责任;决策并组织安排毁坏事故现场;欺瞒新闻媒体，隐瞒事故真相。建议给予党内严重警告、行政降级处分。
12.赵明恩，中共党员，巩义市竹林镇党委书记、郑州市人大常委会副主任(不驻会)，主持竹林镇党委全面工作。落实党的安全生产方针政策不力，对事故矿井长期非法生产负有重要领导责任;对毁坏事故现场的错误行为未予制止。建议给予党内警告处分。
13.范谡进，中共党员，巩义市委宣传部常务副部长、新闻宣传中心主任。在得知“12·22”透水事故后，对欺瞒新闻记者、隐瞒事故真相的错误行为未予报告和制止。建议给予党内警告处分。
14.景雪萍，中共党员，巩义市委常委、宣传部部长。在得知“12·22”透水事故后，对欺瞒新闻记者、隐瞒事故真相的错误行为未予制止。建议给予党内警告处分。
15.史建伟，中共党员，巩义市副市长，分管安全生产、煤炭行业管理等工作。对事故矿井非法生产问题失察，对有关监管部门和乡镇政府以及工作人员未正确履行职责问题督促检查不力，对事故的发生负有重要领导责任;在事故发生当日接到事故报告后未按规定上报。建议给予行政记大过处分。
16.张春阳，中共党员，巩义市委副书记、市长(副厅级)。在接到事故报告后，未按照有关规定上报事故，对事故被瞒报负有主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
责成巩义市政府向省政府写出深刻检查。
(四)行政处罚建议
根据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第五条规定，东翼采煤队属非法煤矿，由巩义市人民政府没收东翼采煤队违法所得，并予以关闭。
六、事故防范措施建议
(一)河南大峪沟煤业集团要切实落实煤矿企业安全生产主体责任。要坚决落实“双七条”要求，依法办矿，加强对所属矿井的监管，认真落实隐患排查制度，对发现的各类安全生产隐患必须采取有效措施;严禁违章指挥、违章作业行为，严禁违法非法组织生产;对井田内关闭矿井和老空区危害情况进行调查分析，牢牢坚守安全生产红线，防止各类事故发生。
(二)巩义市煤矿安全监管部门要加强监管力度。组织煤矿企业深入开展隐患排查治理活动，提高水害防治意识;督促煤矿企业健全防治水机构，充实专业技术人员，强化矿井防治水基础工作;加大对煤矿企业“三违”的查处力度，促使煤矿企业切实提高现场管理水平;加强对兼并重组煤矿的监管力度，确保监管措施得力有效。
(三)巩义市人民政府要继续深入开展“打非治违”和整顿关闭工作。要开展专项排查活动，对辖区所有关闭矿井进行拉网式排查，严防矿井关闭不到位和关闭矿井死灰复燃。
(四)严厉打击瞒报事故行为。巩义市人民政府和煤矿安全监管部门、煤矿企业要完善、落实事故上报制度，对不按规定上报、破坏事故现场、藏匿证据以及迟报、谎报、瞒报事故的行为必须进行严肃处理;要认真履行好属地管理职责，搞好安全生产工作。
