郑煤集团（河南）白坪煤业有限公司 “3·10”一般顶板事故调查报告

郑煤集团(河南)白坪煤业有限公司

“3·10”一般顶板事故调查报告

2017年3月10日21时38分，郑煤集团(河南)白坪煤业有限公司(以下简称白坪煤矿)13071工作面切巷发生一起一般顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失81.5万元。

事故发生后，白坪煤矿未按照国家规定时限将事故情况上报有关部门。直至2017年3月16日17时30分，白坪煤矿才向河南煤矿安全监察局郑州监察分局报告该起事故。

依据国家有关法律、法规及规定，2017年3月21日河南煤矿安全监察局郑州监察分局组织成立了由河南煤矿安全监察局郑州监察分局副局长曹鸿健任组长，白坪煤矿所在地登封市人民政府办公室、安监局、煤炭局、总工会、公安局、监察局负责同志组成的郑煤集团(河南)白坪煤业有限公司“3·10”事故调查组，开展调查取证工作。事故调查组邀请登封市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、白坪煤矿基本情况

(一)矿井概况

白坪煤矿是郑州煤炭工业(集团)有限责任公司的全资子公司，省属国有煤矿。白坪煤矿位于河南省登封市东华镇幽兰村。矿井于2004年4月18日开工建设，2008年10月17日竣工投产，设计生产能力180万吨/年,截止2016年底剩余可采储量4897.5万吨。

白坪煤矿属于正常生产矿井，证照齐全，均在有效期内。采矿许可证号：C1000002008091120000950，有效期2009年2月19日至2033年5月1日；安全生产许可证号：(豫)MK安许证字〔2009〕01250110Y，有效期2015年01月30日至2018年01月29日；营业执照证号：410000100052659，有效期2004年8月20日至长期有效；总经理陈良华，安全生产知识和管理能力考核合格证号：413025197403185715，有效期2015年4月至2018年4月。

矿井在册人员2686人，下井人数1939人。矿井设有安监科、生产技术科、机电运输科、通风科、防突科、地测防治水科、综合调度室等安全生产职能科室，设有综采队、综采预备队、综掘队、掘进一队、掘进二队、开拓一队、开拓二队、生产准备队、机运队、运输队、通风队、抽探队、救护队、机电队等生产区队。

(二)煤层赋存及开采条件

该矿井井田东西走向长约10km，南北倾斜宽2～4km，面积约18.37km2；矿井主采二1煤层，平均煤厚5.3m。总体构造形态为一单斜构造，走向NW～SE，向NW倾伏。地层倾角5°～24°，一般为10°～17°。煤层自燃倾向等级为Ⅲ级，属不易自燃煤层，煤尘具有爆炸性，煤的坚固性系数为0.15。矿井属煤与瓦斯突出矿井。

(三)矿井开拓及采掘布置情况

白坪煤矿采用主斜井副立井混合开拓，单水平上下山开采。矿井现有5个采区，其中11采区回采结束，21采区和13采区为生产采区，23采区为开拓采区，31采区为基本建设采区。

13采区为上山采区。布置13071工作面一个准备工作面和13011上、下底抽巷两个岩巷掘进工作面。13071工作面正在做安装前准备工作。

(四)矿井主要生产系统情况

通风系统：矿井通风方式为分区式,通风方法为抽出式。主斜井、副立井进风，中央风井、东翼风井两个立井回风。

供电系统：矿井110kV变电站三回路电源供电(Ⅰ热坪、Ⅱ热坪和观郑线)，正常情况下观郑线担负Ⅰ母段，Ⅱ热坪担负Ⅱ母段，Ⅰ热坪备用。

提升运输系统：副井提升系统采用落地式多绳摩擦式提升机配1t矿车双层四车多绳罐笼(宽、窄各一个)，担负全矿井的提矸、下料、升降人员及设备等任务。

主井提升安装2部强力带式输送机运输，井下主煤流和采区均采用强力带式输送机运输。

排水系统：中央泵房安装7台水泵，其中3台工作，3

台备用，1台检修。副井筒安装3趟排水管路(2趟工作，1趟备用)，排水高度为525m。

消防、防尘系统：矿井防尘、防灭火系统共用一套系统，地面有500m3主静压水池和600m3备用清水池各一个。设置有地面与井下消防材料库。井下防尘管路铺设至各用水地点。

瓦斯抽放系统：矿井建有2个地面永久瓦斯抽放泵站和2个井下瓦斯抽放泵站，共12台瓦斯抽放泵，总抽气量为1052m3/min。

六大系统：矿井安全监控系统为KJ209N型。调度通讯系统为KTJ139型，分接至各办公地点以及井上、下主要生产场所。矿井在13采区、-175m水平、21采区设置3个永久避难硐室；超过500m的采掘工作面均设有临时避难硐室；13071工作面设有4个临时避难硐室，其中下顺槽设置2个避难硐室，上底抽巷设置1个避难硐室，上顺槽设置一个避难硐室。矿井供水施救系统与井下防尘消防共用一套系统。矿井地面安设7台空压机，通过供风管路向各用风地点供风。矿井人员位置监测系统为KJ139(A)型，井口、井下主要巷道及车场口、紧急避难硐室等主要硐室、采掘工作面进出口等地点设置有分站；13采区行人车场、13071工作面上下顺槽进出口设置有分站。

(五)13071工作面基本情况

事故地点13071工作面位于13采区下部东翼，底抽巷已全部完工形成全负压通风系统；下顺槽及切巷已掘进到位，与上底抽巷形成全负压通风系统；切巷已扩巷完毕，正在进行扫尾工作；上顺槽尚未施工完毕。

13071工作面切巷设计长度248m，设计巷宽5m，巷高3.1m，支护形式为锚网索支护。扩大断面后切巷巷宽7.8m，采用锚网索加钢筋梯梁支护，并打设抬棚加固。每道加固抬棚打设3架，舍帮侧、煤墙侧和切巷中间各打一架，舍帮侧抬棚距舍帮不超过0.8m。单架抬棚采用“一梁三柱”方式，单体液压支柱配合工字钢支护。顶梁为长度3m的12#工字钢，顺煤层倾向布置；单体液压支柱型号为DW31.5-200/100，初撑力要求不低于90KN。煤墙侧抬棚与中排抬棚之间安设带式输送机运煤。

13071工作面切巷煤层赋存稳定，顶底板完好，无地质构造。巷道顶板为大占砂岩，底板为泥岩。舍帮侧第51道抬棚顶板在顶梁中部有1个台阶，台阶高差0.1m，顶梁下端与顶板之间有约0.03m间隙。现场勘查时发现，顶梁中部与顶板之间垫设有3块木板，顶梁下端与顶板之间垫设有1块木板。

事故发生于扩切巷尾工处理期间，正在进行落底作业。巷道底板为泥岩，落底高度0.3m；巷道顶板岩石完整，无离层变形现象。

《郑煤集团白坪煤业公司13071切巷扩大切巷施工安全技术措施》规定：1.打设抬棚期间，单体液压支柱初撑力不低于90KN，打设单体液压支柱抬棚时必须用铁丝紧紧捆绑牢靠，捆绑的铁丝缠绕单体液压支柱不少于2圈；2.施工区队每班必须派专人对切巷内所有打设的单体液压支柱支护情况进行检查，进行二次注液；发现漏液或卸载的单体液压支柱及时更换，对迎山不照的重新进行打设。

开拓二队在13071切巷施工时，使用铁丝将单体液压支柱与顶梁紧紧捆绑在一起作为防倒措施。

二、事故发生及抢险救灾经过

(一)事故发生经过

2017年3月10日四点班，开拓二队值班队长、主持全面工作的常务副队长吴廷甫主持召开班前会，安排班长高邓伟带领8名职工(丁文超、梁俊峰、袁朝军、侯孟景、胡建国、郭新涛、王刘杰、梁玉新)到13071工作面切巷下切口向上大约145m至165m范围高度不足地点进行落底、清碴。

到达作业地点后，高邓伟对现场安全状况进行检查，用手拍打单体液压支柱的方法对单体液压支柱支护情况进行检查，未发现柱体有松动现象，未进行补液；然后安排工人开始作业。当落底至舍帮侧第51道抬棚时，高邓伟安排王刘杰、丁文超2人在该处落底，其余人员清理切巷带式输送机下方浮煤，高邓伟在舍帮侧第52道抬棚处落底。王刘杰、丁文超落底前未检查舍帮侧第51道抬棚三根单体液压支柱初撑力，未进行二次注液。王刘杰开始用风镐凿抬棚下端单体液压支柱柱脚下岩石，丁文超在旁边清碴。王刘杰把下端单体液压支柱柱脚下岩石松动后，用手镐面向舍帮侧刨挖柱脚下活碴。丁文超用风镐凿舍帮侧第50道与51道抬棚之间底板岩石。21时38分左右，王刘杰在刨挖单体液压支柱柱脚下活碴时，单体液压支柱倾斜，引起顶梁旋转，造成捆绑上端单体液压支柱与顶梁的铁丝崩断，上端单体液压支柱歪倒砸中王刘杰头部。高邓伟立即上前查看，发现王刘杰安全帽掉在地上(无破口)，头部右侧流血，叫喊没有回应。高邓伟立即安排丁文超、侯孟景、胡建国、梁俊峰、梁玉新使用两根皮带杆配合塑料网制作简易担架，将王刘杰向外抬，安排郭新涛向开拓二队值班室吴廷甫汇报，袁朝军留下与下一班人员交接班。吴廷甫接到郭新涛电话后，21时43分，向矿调度室汇报了事故情况。

(二)事故报告经过

3月10日22时20分，调度室主任乔军伟向矿总经理陈良华、矿党委书记程国斌报告了事故情况。

总经理陈良华和党委书记程国斌未在规定时限内向上级报告事故。直至3月16日16时27分，总经理陈良华才通知调度室主任乔军伟向上级报告事故。

3月16日17时30分，白坪煤矿向河南煤矿安全监察局郑州监察分局报告该起事故。

(三)事故抢救经过

3月10日21时43分，调度室当班调度员梁朝阳接到开拓二队常务副队长吴廷甫汇报，13071工作面切巷单体柱歪倒砸伤人员，请求救护队下井救援。21时48分，梁朝阳通知白坪煤矿专职救护队立即下井救援。21时58分，梁朝阳通知矿医院值班医生到井口等候抢救。22时07分，副总经理闫永涛赶到调度室指挥抢险救援。矿救护队中队指挥员于闯开带领6名队员携带救援装备于21时50分出动，22时10分在13行人车场与高邓伟等人相遇，立即对伤员王刘杰进行查体，发现伤者无脉搏，头部右侧有约4cm伤口。查体之后，对伤员进行人工呼吸、心肺复苏和胸部叩击急救，并对伤口进行包扎。经过近30分钟抢救，伤员仍无呼吸、无脉搏，瞳孔扩散放大，无生命体征。22时40分左右，救护队将伤员转移到13采区避难硐室继续抢救，伤员仍无呼吸、无脉搏、无生命体征。

抢救至23时40分左右，伤员仍无生命体征，指挥救援的闫永涛与参与指挥救援的总工程师王建伟、乔军伟等人商议后，决定将伤员交给开拓二队，救护队升井。3月11日1时58分，开拓二队将王刘杰运送升井，由矿救护车运送至禹州市人民医院。禹州市人民医院急诊科出具的诊断证明书显示：积极抢救30分钟余，患者意识未恢复，心跳及呼吸未恢复，血压及脉搏测不出，双侧瞳孔散大固定，心电图呈直线，抢救未成功，于2017年3月11日04时55分死亡。

(四)善后处理情况。

事故发生后，白坪煤矿共向死亡职工家属支付28.5万元，工伤保险公司向死亡职工家属支付65.099万元，共计向职工家属一次性赔偿93.599万元。

三、事故发生时间

根据白坪煤矿调度总机录音记录，调度室调度员梁朝阳接到开拓二队常务队长吴廷甫的事故电话时间为21时43分，吴廷甫接到井下汇报电话时间约为21时41分，井下汇报电话距离事故发生地点163米，步行时间约为3分钟。因此，认定此次事故发生时间为2017年3月10日21时38分左右。

四、事故类别

经现场勘查和调查取证，本次事故地点顶板支护使用的DW31.5-200/100型单体液压支柱在落底过程中歪倒伤人，符合《生产安全事故统计报表制度》、《煤炭工业企业职工伤亡事故报告和统计规定》(试行)中规定的顶板支护垮倒情形，认定本次事故类别为顶板事故。

五、直接原因

综合现场勘察、现场模拟还原试验、调查取证分析，此次一般顶板事故的直接原因是：开拓二队当班工人王刘杰在刨挖舍帮侧第51道抬棚下端单体液压支柱柱脚下活碴时，中间和上端单体液压支柱初撑力不足，下端单体液压支柱倾斜，造成顶梁下端向舍帮侧旋转，顶梁上端以该抬棚中间支柱为轴心向外旋转移动，捆绑上端单体液压支柱与顶梁的铁丝崩断，上端单体液压支柱歪倒砸中王刘杰头部，导致事故的发生。

六、间接原因

1.矿井现场管理不到位。舍帮侧第51道抬棚落底作业前未检查单体液压支柱的初撑力，未发现单体液压支柱支撑力达不到规定要求的隐患；当班开工前未按措施要求使用压力表检查单体液压支柱初撑力，未进行二次补液。

2.矿井技术措施存在缺陷。规定采取铁丝捆绑牢靠作为液压单体支柱防倒措施，未考虑铁丝受力时易崩断失去防倒作用，未明确要求采取柔性防倒措施；未明确铁丝的型号、捆扎方法和标准；矿井技术措施审核不认真，审批把关不严。

3.职工培训不到位，安全意识淡薄。施工前，未对职工进行单体液压支柱的使用及注意事项转岗培训；职工安全素质和操作技能不强，安全风险辨识能力不足。

七、事故性质

经调查认定，河南省郑煤集团(河南)白坪煤业有限司“3·10”一般顶板事故是一起责任事故。

八、防范措施

1.严格落实安全技术措施，加强液压支柱使用管理。严格按照安全技术措施要求，使用单体液压支柱支护的工作地点，施工单位要指定专人每班和每次作业前使用压力表对单体液压支柱初撑力检查，进行二次补液，发现漏液或卸载的单体柱及时更换。完善监督制度，指定专人对施工单位单体液压支柱检查情况进行监督，并将检查结果进行记录。

2.及时修订完善安全技术措施确保措施安全可靠。结合现场实际，立即修改矿井单体液压支柱防倒措施，采用防倒链、防倒钢丝绳等更加有效可靠的防倒措施。对矿井其他安全技术措施组织一次专项审查，发现内容不完善或不可靠的安全技术措施要立即停止作业，修改完善措施后方可恢复作业。

3.切实加强现场和安全措施管理。现场带班、跟班人员督促作业人员认真落实各项安全技术措施，及时消除事故隐患。发现未按安全技术措施作业的，要立即停止作业；发现安全措施与现场不符或措施不可靠的，要立即停止作业，通知措施制定部门修改完善安全措施，措施重新审批后方可恢复作业。

4.加强职工教育培训。落实培训责任，规范培训管理，提高煤矿职工安全素质和操作技能，提高职工安全风险辨识能力，杜绝违章指挥、违章作业。强化安全技术措施的培训学习，确保安全技术措施有效贯彻执行。职工转岗或从事新工艺作业前要组织转岗培训。组织使用单体液压支柱的职工开展单体液压支柱使用专门培训并进行考试。

九、对事故责任人处理建议

(一)建议免于追究的责任人员

王刘杰，白坪煤矿开拓二队工人，在刨挖舍帮侧第51道抬棚下端单体液压支柱柱脚下活碴时，作业前未确认作业地点安全状况，作业时操作不当，致使上端单体液压支柱歪倒，导致事故发生。对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

(二)建议给予党纪政纪处分和行政处罚的责任人员

1.高邓伟，白坪煤矿开拓二队当班班长，当班现场安全第一责任人。现场安全隐患排查不到位，未按措施要求使用压力表检查单体液压支柱初撑力，未进行二次补液。对事故的发生负有主要责任，建议给予降级处分。

2.吴廷甫，白坪煤矿开拓二队常务副队长、主持开拓二队全面工作，当班值班队长，事故单位第一责任人。班前会未对切巷落底安全措施提出具体要求；施工前，未要求矿井对职工进行单体液压支柱的使用及注意事项转岗培训，对事故的发生负有主要责任，建议给予撤职处分。

3.刘见鹏，白坪煤矿生产技术科技术员。《郑煤集团白坪煤业公司13071切巷扩大切巷施工安全技术措施》编制存在缺陷，单体液压支柱防倒措施中未明确铁丝的型号、捆扎方法和标准；未明确要求采取柔性防倒措施，未考虑铁丝受力时易崩断失去防倒作用。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。

4.李昌秋，中共党员，白坪煤矿生产技术科副科长。对《郑煤集团白坪煤业公司13071切巷扩大切巷施工安全技术措施》审核不认真，把关不严。对事故的发生负有重要责任，建议给予记大过、党内严重警告处分。

5.韩 超，中共党员，白坪煤矿安检科副科长，对《郑煤集团白坪煤业公司13071切巷扩大切巷施工安全技术措施》审核不认真，把关不严；对现场安全管理不到位失察。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过、党内警告处分。

6. 闫永涛，中共党员，白坪煤矿副总经理，分管掘进工作。对《郑煤集团白坪煤业公司13071切巷扩大切巷施工安全技术措施》审核不认真，把关不严；安排未经转岗培训工人从事13071切巷扩巷作业；对现场安全管理不到位失察。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予记大过、党内严重警告处分。

7.王建伟，中共党员，白坪煤矿常务副总经理、总工程师，当班值班矿领导，矿井技术管理第一责任人。对《郑煤集团白坪煤业公司13071切巷扩大切巷施工安全技术措施》审核不认真，审批把关不严。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过、党内警告处分。

8.陈良华，中共党员，白坪煤矿总经理，矿井安全生产第一责任人。对矿井职工培训教育和现场管理不到位失察，对事故的发生负有领导责任；事故发生后，未按规定时限上报，对事故迟报负直接责任。建议给予记大过、党内严重警告处分；对事故发生负有责任，处上一年年收入7.37万元30%的罚款2.211万元；事故发生后迟报事故，处上一年年收入7.37万元70%的罚款5.159万元，共计罚款7.37万元，由河南煤矿安全监察局郑州监察分局执罚。

9.程国斌，中共党员，白坪煤矿党委书记，全面负责矿井党务工作。事故发生后，未按规定时限上报，对事故迟报负主要责任。建议给予党内严重警告处分。

(三)对事故单位的行政处罚建议

经调查认定该起事故是责任事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款规定，建议给予40万元的处罚，由河南煤矿安全监察局郑州监察分局执罚。

郑煤集团(河南)白坪煤业有限公司

“3·10”一般顶板事故调查组

2017年4月6日