淮南矿业（集团）有限责任公司谢桥煤矿“4.16”顶板事故调查报告
2018年4月16日11时24分，淮南矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮南矿业集团)谢桥煤矿-920m西翼变电所回风联巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失86.072万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2018年4月18日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市公安局、淮南市总工会、阜阳市经信委、颍上县经信委成立事故调查组，并邀请淮南市监察委员会派员参加(见附件1)。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)事故单位概况
谢桥煤矿位于安徽省阜阳市颍上县谢桥镇,东以F209断层与张集煤矿为界,西至F5断层与刘庄煤矿相邻,南以谢桥17-1煤层-1000m水平地面投影为界，北至1煤露头。矿井东西走向长8.5～11.5km，倾斜宽2.9～4.3km,井田面积约38.2km2。矿井核定生产能力为960万吨/年。矿井划分为两个水平，一水平标高-610m，采用立井、主要石门、集中大巷及分区石门方式开拓；二水平标高-920m，采用立井、两翼集中大巷、分区石门方式开拓。目前正在开采煤层有13-1、11-2、8、6、4煤，其中13-1、8、6、4煤层为突出煤层。各煤层自燃倾向性等级属Ⅱ类，所有煤层均有煤尘爆炸危险性，矿井水文地质类型为极复杂型。
谢桥煤矿设立了生产技术科、调度所、安监处、地测科等安全生产管理机构；建立健全了安全生产责任制、风险管控和隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
(二)谢桥煤矿证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
采矿许可证证号：1000000620083；有效期：2006年3月31日至2030年12月29日。
安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2016]0037；有效期：2016年12月24日至2019年12月23日。
矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340403196710231433；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。
工商营业执照：341226000002166(1-1)；有效期：2014年6月23日至长期。
(三)谢桥煤矿开拓五区及5队情况
开拓五区共有职工317人，下设1队、2队、3队、5队和机电队，其中1队施工西翼C13-1煤回风石门、2队施工二水平西翼B8煤层底板轨道上山、3队施工2212(1)顶抽巷(西段)、5队施工-920m西翼变电所回风联巷掘进工作面，配备区长、书记各1人，副区长3人，技术主管1人(分管5队安全生产管理工作)，技术员5人(其中1名技术员负责5队技术管理工作)。开拓五区5队有职工71人，队长、书记各1人，副队长1人。
(四)事故地点概况
事故发生在谢桥煤矿-920m西翼变电所回风联巷掘进工作面迎头位置，巷道设计全长362m。现按 17.5°上山施工, 截止4月16日上山段已施工122m，巷道断面为直墙半圆拱型，断面：净宽×净高=5400×4300mm，锚网喷支护，掘进方式采用钻爆法，全断面一次起爆；为机轨合一布置，巷道右侧安设有耙矸机及胶带运输机；左侧敷设轨道，采用JSDB-16慢绞打运。
(五)相关规定
1.《煤矿安全规程》第一百零二条第二项规定：采用钻爆法掘进的岩石巷道，打锚杆眼前，必须采取敲帮问顶等措施。
第一百零四条规定：严格执行敲帮问顶及围岩观测制度。开工前，班组长必须对工作面安全情况进行全面检查，确认无危险后，方准人员进入工作面。
2.《谢桥煤矿-920m西翼变电所掘进工作面作业规程》规定：
(1)严格执行“敲帮问顶及围岩观测制度”，发现危岩、活矸，随时找尽，每次接班后、打眼前、扫眼前、装药前、放炮后、顶帮支护前、施工迎脸(工作面迎头)护网前、刷帮、挖腿窝前，必须进行敲帮问顶。
(2)施工迎脸防护网前，必须由现场班(队)长负责组织，认真对迎脸及顶帮敲帮问顶。
(3)若迎脸破碎、易片时，迎脸上部采用打锚杆挂钢筋网防护。上部迎脸防护网在顶部锚网支护好后施工，若迎脸存在安全威胁时，也可在临时支护完成后施工迎脸上部防护网。
3.《谢桥煤矿-920m西翼变电所过煤线安全技术措施》规定：
(1)坚持敲帮问顶，每次进入工作面前，班长或跟班队长必须对工作面顶底板情况进行一次全面检查，确认无安全隐患方可入内，每次打眼前、装药前和放炮后，必须安排专人站在安全地点用专用长柄工具(不小于2.5m)找尽帮顶及迎脸活矸危岩。
(2)施工前必须对空顶范围进行全方位找顶，找尽危岩活矸后方可施工，施工人员严禁背对迎脸站立或作业，施工中要设专人监护和观察顶板安全状况，严格执行动态敲帮问顶制度。
(3)迎脸破碎、易片时采用打锚杆挂网方法。若迎脸破碎、易片时，迎脸上部采用打锚杆挂钢筋网防护。上部迎脸防护网在顶部锚网支护好后施工，若迎脸存在安全威胁时，也可在临时支护完成后施工迎脸上部防护网。
二、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生经过
2018年4月16日5时10分，开拓五区5队班长苏荣涛主持召开早班班前会，当班出勤16人，轮值班长(辅助班长开展本班组各方面工作)池红宣组织学习风险预控和“一日一题”，并对当班工作任务进行安排，队长彭祥祥对班前会进行监督指导。池红宣、杨道喜、王矿、谢启付、汤春雷、闪琪等6人负责迎头施工，其中杨道喜负责迎头敲帮问顶、谢启付负责监护。队长彭祥祥、班长苏荣涛带领其余人员在下平段装喷浆料配合厂家调试新进的喷浆机等其他工作。
7时30分，当班作业人员到达施工巷道，此时夜班人员正在设置放炮警戒准备放炮。8时30分，验炮后早班班长苏荣涛同夜班班长进行交接班。随后杨道喜到迎头用长2.5m的钢钎进行敲帮问顶，谢启付负责监护。技术主管王凡、队长彭祥祥、安监处副处长何启春、安监员吴钢一并到迎头安全巡查。敲帮问顶完成后，杨道喜到迎头后方整理巷道帮顶，池红宣等人开始进行临时支护、施工顶板锚杆，顶板支护完成后，谢启付到迎头用长2.5m的钢钎进行敲帮问顶、王矿负责监护。10时30分，迎头敲帮问顶完成后，池红宣和岳桂美在迎头右侧，谢启付和王矿在左侧，分别用风锤在迎头中上部各负责3个迎头防护锚杆眼施工。11时24分，右侧3个锚杆眼已施工完，谢启付和王矿正在施工距巷道左帮1m自顶板向下1.6m施工左侧第3个锚杆眼(迎头第6根锚杆眼，已施工完5根)，此时，池红宣正在迎头右侧用锚杆透眼清理眼内残留岩粉，准备安装锚杆，迎头煤线下方岩石突然片帮砸中池红宣，岳桂美及时躲闪并喊谢启付等人进行抢救，杨道喜通知巷道下口平巷段的技术主管王凡、队长彭祥祥及班长苏荣涛，彭祥祥立即向矿调度所汇报，并组织人员制作简易担架将池红宣运送上井，送至淮南东方医院集团谢桥医院, 经抢救无效，池红宣于12时40分死亡。
(二)事故报告经过
4月16日11时24分，矿调度所接到井下报告开拓五区5队职工池红宣在-920m西翼变电所回风联巷掘进工作面进行工作面迎头防护作业时被迎头片落的矸石砸中。调度人员立即通知矿领导和相关人员，12时40分谢桥医院医生确认池红宣死亡，12时47分向淮南矿业集团调度报告，13时04分矿调度所向安徽煤矿安全监察局淮南监察分局报告。
(三)应急处置情况
事故发生后，现场人员立即进行施救。矿调度所接到报告后，立即联系淮南东方医院集团谢桥医院，池红宣升井后被送往谢桥医院，4月16日12时40分确认死亡。
(四)现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为掘进副矿长朱胜利，事故发生时在1211(1)掘进工作面参加月度安全标准化现场会。开拓五区井下带班领导为技术主管王凡，事故发生时在-920m西翼变电所回风联巷掘进工作面下口平巷段装喷浆料配合厂家调试新进的喷浆机。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于-920m西翼变电所回风联巷掘进工作面斜巷下平交向上122m处。
2.-920西翼变电所回风联巷设计全长362m，按 17.5°上山施工；巷道断面为直墙半圆拱型，断面净宽×净高=5400×4300mm，锚网喷支护。
3.迎头断面岩性实测自上向下依次为泥岩(厚0.8m，灰色、块状、性脆易碎)、煤线(厚0.2m，黑色、块状)、泥岩(厚0.6m，黑色、片块状、性脆易碎，局部含炭质膜)、细砂岩(厚1.6m，灰白色，层状，细砂质结构，坚硬、致密含大量石英，纵向裂隙发育)；未发现断层、褶曲等地质构造，无滴、淋水。工作面迎头片帮处煤线下方泥岩、细砂岩易片落。
4.迎头顶板已采用两排锚网支护至巷道两侧肩窝处，其余巷道均为锚网喷支护。
5.断面内已施工5个工作面迎头防护锚杆眼，正在距巷道左帮1m自顶板向下1.6m施工第6个工作面迎头防护锚杆眼，眼内插有一根钢钎，外露2.1m，从中部向下弯曲。
6.迎头向后4.8m处使用φ4吋钢管(两端带法兰盘)配合3块4x0.2x0.07m大板搭设脚手架，3 块大板位于巷道中线处并排搭设，均从中部被砸断。
7.迎头向后4.8m范围内，片落有2块大矸石，其中一块(1.6x1.3x0.3m)位于巷道左侧锚杆眼施工处；另一块(1.55x1.15x0.4m)砸中死者，距右帮2.4m、距工作面迎头1.2m，矸石锚杆眼中插有一根工作面迎头防护锚杆，锚杆外露0.5m，矸石右侧底板有血迹、防尘口罩残片。
8.迎头向后4.8m范围内，巷道左侧底板埋有风锤一部、顶部锚杆机一部，大板下方压有两根临时支护用的液压单体，右侧底板埋有风动帮机一部。
9.联巷为机轨合一布置，巷道右侧安设有耙矸机及胶带运输机，耙矸机距迎头27m；采用JSDB-16慢绞打运，左侧敷设轨道。
10.联巷采用局部通风机通风，T1显示为0.03，右帮敷设有一路风筒，距迎头6.8m。
(二)事故技术分析
事故地点巷道为大断面(5400×4300mm)、大倾角17.5°上山全断面一次性钻爆法成巷施工，迎头发育有煤线且为复合岩层，层理发育，煤线下方泥岩(厚0.6m)、细砂岩(厚1.6m)，易片落；爆破后迎头空帮高3.2m，存在片帮风险和事故隐患；事故地点采用风锤施工迎头防护锚杆眼震动加剧了岩石离层，现场作业人员安全风险辨识能力不足，被迎头突然片落的矸石砸伤致死。
(三)事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡(见附件2)，直接经济损失86.072万元(不含事故罚款，见附件3)。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
现场作业人员在施工工作面迎头防护锚杆眼时被迎头突然片落的矸石砸伤致死。
2.间接原因：
在大断面、大倾角上山巷道施工，对迎头防护片帮风险认识不足，所制定的作业规程及措施不能有效消除片帮风险；过煤线措施针对性不强，揭露煤线后未能结合迎头岩性变化易片落的风险及时对迎头防护的施工顺序、多工序同时作业等作出明确规定，措施编制不认真、审查不严格。
(2)现场管理不到位。现场敲帮问顶及监护人员未按照作业规程及措施规定固定专人负责，敲帮问顶不到位；未按照易片落的防范措施要求首先对迎头上部采用打锚杆挂钢筋网进行防护，存在片帮事故隐患。
(3)安全监督管理不到位。现场班(队)长未按照作业规程及措施规定认真组织对迎头进行敲帮问顶和围岩观测，对施工迎头防护重点和关键环节，未在现场进行指挥，施工现场缺乏安全监督检查。
(4)安全教育不到位。现场作业人员安全意识不强，对工作面出现煤线地质条件发生变化后，迎头施工防护锚杆眼存在片帮风险和事故隐患辨识能力不足。
(二)事故性质
经事故调查组认定，谢桥煤矿“4·16”顶板事故是一起生产性责任事故。
六、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)对事故责任人的处理建议
1.杨道喜、谢启付，谢桥煤矿开拓五区5队工人。当班分别负责工作面迎头敲帮问顶和监护工作，未正确履行岗位职责，迎头敲帮问顶不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议分别处1000元罚款。
2.苏荣涛，谢桥煤矿开拓五区5队班长，是当班安全生产工作的负责人。未正确履行安全管理职责，未认真组织对工作面迎头进行敲帮问顶；未按照易片落的防范措施要求首先对迎头上部采用打锚杆挂钢筋网进行防护；对施工迎头防护重点和关键环节未在现场进行指挥，现场安全管理和监督不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
3.彭祥祥，谢桥煤矿开拓五区5队队长，是队安全生产的主要负责人，当班负责跟班。未正确履行安全管理职责，未认真组织对工作面迎头进行敲帮问顶；未按照易片落的防范措施要求首先对迎头上部采用打锚杆挂钢筋网进行防护；对施工迎头防护重点和关键环节未在现场进行指挥，现场安全管理和监督不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
4.张杰，中共党员，谢桥煤矿开拓五区5队党支部书记，负责职工安全教育工作。未正确履行安全管理职责，现场作业人员安全意识不强，风险和事故隐患辨识能力不足，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。
5.李俊涛，谢桥煤矿开拓五区技术员，负责5队技术管理工作。未正确履行安全管理职责，对迎头地质条件发生变化后片帮风险认识不足，作业规程及措施编制存在缺陷，过煤线措施针对性不强，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
6.王凡，谢桥煤矿开拓五区技术主管，负责区技术管理工作，分管开拓五区5队安全生产管理工作，事故地点早班负责跟班。未正确履行安全管理职责，对迎头地质条件发生变化后片帮风险认识不足，过煤线措施针对性不强、审查不严格，现场安全管理和监督不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款。
7.李海群，中共党员，谢桥煤矿开拓五区区长，全面负责五区安全生产管理工作。未正确履行安全管理职责，对迎头地质条件发生变化后片帮风险认识不足，未按照易片落的防范措施要求首先对迎头上部采用打锚杆挂钢筋网进行防护，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。
8.朱建华，中共党员，谢桥煤矿开拓五区党总支副书记，主持党务工作，负责五区职工安全教育工作。未正确履行安全管理职责，现场作业人员安全意识不强，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。
9.张敏，中共党员，谢桥煤矿生产技术科科长，在总工程师领导下，协助掘进等副总工程师开展技术工作。未正确履行安全管理职责，对迎头地质条件发生变化后片帮风险认识不足，技术管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
10.汤玉如，中共党员，谢桥煤矿副总工程师，在总工程师和分管矿长领导下，负责安排技术人员编制作业规程、安全技术措施，组织有关工程技术人员进行审查。未正确履行安全管理职责，对迎头地质条件发生变化后片帮风险认识不足，作业规程及措施编制存在缺陷，过煤线措施针对性不强、审查不严格，技术管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。
11.李群，中共党员，谢桥煤矿副矿长，负责矿岩巷掘进安全生产管理工作。未正确履行安全管理职责，对迎头地质条件发生变化后片帮风险认识不足，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。
12.邓旭春，中共党员，谢桥煤矿安监处长，负责矿安全生产监督管理工作。未正确履行安全管理职责，对迎头地质条件发生变化后片帮风险认识不足，安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
13.童树泉，中共党员，谢桥煤矿党委书记，负责矿安全教育工作，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。
14.傅家德，中共党员，谢桥煤矿主要负责人，是矿安全生产的第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
谢桥煤矿安全管理不到位，对“4·16”顶板事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议处50万元罚款。
七、防范措施
(一)认真吸取事故教训，切实提高对掘进工作面迎头防护的认识。淮南矿业集团及各矿要结合朱集东煤矿及谢桥煤矿顶板事故中迎头矸石片落伤人的事故原因，进一步提高对掘进工作面施工迎头安全防护重要性的认识，要加强迎头防护的支护调研，创新支护方式，优先选用机械化施工，推广使用迈步式掘进临时支护装置，从而有效避免工作面迎头片帮风险和事故隐患。要修改完善掘进工作面迎头防护的相关技术规定，使其更具有指导性、适用性。
(二)切实加强掘进技术管理。在复合岩层、松软的煤(岩)层、破碎带、大断面、大倾角上山等地质条件复杂环境中掘进巷道时，切实提高安全风险防范意识，结合地质条件变化，积极采用下山掘进、台阶法施工等可靠的作业方式和施工工艺，从根本上消除迎头片帮事故隐患；严格执行规程和措施会审制度，认真开展各工种岗位风险排查，从技术源头上针对风险制定切实可行的安全防范措施。各矿要加强作业规程和措施审查审批，避免照搬照抄，缺乏针对性，对相关作业规程、安全技术措施进行修改完善。掘进工作面过煤线、断层、淋水、破碎带等异常区域，或处于应力集中、采动影响范围内施工，要制定针对性的迎头防护措施，并明确工作面迎头防护的施工工序。
(三)切实加强现场安全管理。要切实提高现场安全生产管理人员的责任心，提高跟班质量，跟班干部要盯住防护重点、关键环节；要严格按照《煤矿安全规程》要求，落实顶帮敲帮问顶和围岩观测制度，明确有经验的职工进行敲帮问顶并固定专人负责，要不断改进工作面敲帮问顶所使用的工具及敲帮问顶方法，进一步明确敲帮问顶和围岩观测安全确认标准，并严格执行。
(四)切实加强职工安全教育。认真组织开展顶板安全管理的教育培训，杜绝空顶、空帮作业，确保在“支护完整、安全可靠”的情况下进行作业。加强支护作业人员对采掘作业规程和巷道维修工程安全技术措施的学习贯彻，采取有效方式进行考核，切实提高作业人员的安全操作技能，增强事故防范意识。
谢桥煤矿“4·16”顶板事故调查组
2018年5月11日
