临矿集团株柏煤矿“1·30”顶板事故
一、事故经过
2015年1月30日，采煤二工区支部书记高希望为当天值班人员，早4点50分召开班前会，对当天早班工作进行安排，因29日夜班汇报，2914上山溜煤眼已通过钻杆与2914回采工作面探透(距离约1.5米)，要按照贯通措施施工抬棚进行加固。早班作业人员到达现场后，当班班长孙宪才与跟班区长董勤明，首先沿2914上山行人小眼去透点上方检查，发现柔掩支架工作面支架下部中间部位有探孔透点(直径约30厘米左右)。查看完柔掩支架工作面之后，孙宪才与董勤明沿上山行人小眼返回，并至2914上山溜煤眼掘进迎头，对安全状况及工程质量进行了现场检查，发现该掘进迎头上段木盘腰帮背顶不实，需要加固处理。于是，董勤明根据现场情况，安排班长孙宪才在2914上山溜煤眼距下运巷13 米的地方，开始向上施工抬棚，进行加固。根据董勤明的安排，班长孙宪才和其他5人(吴清波、孙传德、张成海、杜秀廷、刘子彬)到2914运输巷制作抬棚用料。架设完第2架抬棚后，孙宪才等4人到下运巷制作、运送、架设第3架抬棚材料，杜秀廷和刘子彬到上山溜煤眼迎头进行腰帮背顶。上午11点20分左右，生产科副科长于同聚到达2914回采工作面运输巷，在向孙宪才了解了当班工作安排后，沿2914上山溜煤眼到迎头检查工作，当行至上山溜煤眼中部时，于同聚突然听到前方有声响，立即躲藏在护身柱后面，发现其上部巷道出现垮塌、冒落。同时班长孙宪才发现上山溜煤眼冒落后，立即赶到上山溜煤眼冒落点下方，并向事故地点大声呼喊，发现里面有回声。孙宪才随即返回下运巷组织人员营救，并向已返回下运巷的于同聚汇报，说明工作面有2名职工被困。约11点37分，于同聚通过上山溜煤眼附近的电话，向矿调度室进行了事故汇报，随后，当班跟班生产副矿长张作利到达事故地点。调度室接到事故报告后，立即通过语音广播通知九采区人员去现场参加救援，并先后通知矿长、矿兼职救护队、矿医院以及集团公司救护队。
二、事故原因及教训
(一)事故原因
1、直接原因
2914回采工作面(含上山溜煤眼)施工没有根据现场变化情况，按照作业规程规定采取加强支护措施，导致煤体片帮，泥岩伪顶冒落，推倒溜煤眼架盘，致使事故发生。
2、间接原因
(1)区队安全管理不到位、安全生产责任制落实不力是事故发生的主要原因。
(2)矿井安全管理、隐患排查治理、安全监督检查不到位是事故发生的重要原因。
(3)矿井对职工安全教育不到位、职工安全意识不强是事故发生的又一重要原因。
(4)职工安全意识薄弱，自主保安能力差。现场作业人员对溜煤眼煤壁冒落的危害认识不够，在透点后10米范围内未进行加固支护的情况下，仍到距迎头1.5米附近违章进行冒险作业。
(二)事故教训
1、株柏煤矿安全周期较长，上下都产生了麻痹思想、自满情绪，主观上对安全管理不严、不深、不细，这是导致事故发生的根本原因。
2、技术管理方面。现场措施落实不到位，对预透三岔点未按措施要求采取及时加固措施。
3、安全管理方面。安全生产、工区跟班管理人员及安监员对现场监督管理不到位，未严格执行“一表一卡一手册”制度，对上一班腰帮背顶不实情况，未果断采取针对性措施。
4、现场管理方面。在透点存在隐患未排除的情况下，带班及班组人员，对现场存在的隐患严重性认识不足，凭经验冒险作业。
5、教育培训方面。安全培训的针对性和实效性存在不足，缺乏现场实际操作培训，危险性辨识能力差。
三、事故“四不放过”落实情况及下步工作措施
(一)事故“四不放过”落实情况
1、事故发生后，根据事故原因，对事故责任人进行严肃处理。对2名事故直接责任人分别给予开除矿籍留用察看、行政撤职及党内严重警告处分；对4名事故重要责任人分别给予留用察看及调离工作岗位、行政记过处分；对4名事故主要责任人按事故责任划分，分别给予了留用察看、调离岗位、行政记过、党内警告、行政撤职及党内严重警告、撤销党内职务处分。
2、事故发生后，株柏煤矿立即进行停产整顿和开展反事故斗争活动，反三违、反事故,查思想、查隐患、查落实，深刻剖析事故原因，从中吸取惨痛教训。在学习整顿中，要求人人反思，班组长以上管理人员人人发言，从自身找原因、找根源，触动思想，触及灵魂。同时加强职工安全教育，学规程、学措施，增强职工互保、自保和按章作业意识，提高岗位正规操作能力和应急处置能力。
3、针对大倾角采煤的实际情况，认真分析论证柔性掩护采煤工作面收尾撤架方法。采用局部通风和回柱绞车回撤支架，避免因打溜煤眼期间发生类似事故。
(二)下步工作措施
1、提升思想境界，牢固树立“安全第一”的思想。株柏煤矿顶板事故发生在年初和省“两会”期间，给全省安全工作造成巨大的被动。在今后工作中，我们将从讲政治、识大局、保稳定、促发展的高度，充分认清抓好安全生产的极端重要性和特殊意义，下最大决心，尽最大努力，严防各类事故发生。
2、深刻吸取事故教训，强力扭转安全生产被动局面。牢固树立“红线”意识和底线思维，严格落实省局各项会议精神、各项安全管理制度，落实“三无一不准”，无跟班人员，无安监员，无现场带班人员，一律不准作业。
3、严格落实安全生产责任制，遏制事故发生。健全完善各项安全生产责任制和岗位责任制，采取有效措施保证制度落实到位；加大隐患排查的落实力度，及时发现并治理事故隐患，堵塞安全管理漏洞，将事故隐患消灭在萌芽状态，做到超前防范，防止类似事故的发生。
4、加强现场安全监督检查，提高工程质量。特别是抓好上山溜煤眼、巷道贯通点等特殊地段的安全管理工作，管理人员必须跟班到现场，加大对井下施工现场的监管力度，重点工作和要害地点有专门的安全管理人员在现场盯靠，确保安全措施落实到位，做到不安全不生产。
5、加强职工安全教育，提高操作技能。提高干部职工有效辨识隐患能力、操作水平和自主保安意识，增强责任心，按章作业，严格按照煤矿安全规程、操作规程和作业规程作业，切实提高岗位操作技能，提高职工的业务技能和风险辨识力。
