淮南矿业（集团）有限责任公司潘三煤矿“8.24”顶板事故调查报告

淮南矿业(集团)有限责任公司潘三煤矿“8.24”顶板事故调查报告

2017年8月24日6时48分，淮南矿业(集团)有限责任公司潘三煤矿(以下简称潘三煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失89.1375万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规及有关规定，2017年8月30日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市安监局、公安局、总工会成立事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请淮南市人民检察院派员参加(见附件1)。

事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

潘三煤矿位于淮南市潘集区芦集镇，隶属淮南矿业(集团)有限责任公司，国有企业。井田东西走向长9.6km，南北倾向宽5.8km，面积54.3km2。1979年6月开工建设，1992年11月投产，设计生产能力3.0Mt/a，核定生产能力5.0 Mt/a。截至2016年底，剩余可采储量38636万吨。2016年矿井原煤产量452万吨，2017年1-7月份原煤产量251万吨。

矿井采用立井、集中大巷和分区石门开拓方式，共设6个井筒，即主井、副井、矸石井、东、西风井及深部进风井。两翼对角式通风，主井、副井、矸石井及深部进风井进风，东、西风井回风。矿井现有两个水平，一水平标高-650m，二水平标高-817m。一水平目前共有3个生产采区，即东四采区、西三上部采区、西三中部采区；二水平系统巷道正在开拓。属煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型中等。

矿设置了安监处、生产技术科、调度所、机电运输管理办公室、通风防突科、地质测量科等安全生产管理机构，设有综采队、掘进区、开拓区等生产单位，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制等规章制度。

综采队为矿、队二级管理，现设有3个综采队。综采三队共有职工177名，配备队长1名、书记1名、副队长2名、技术人员4名，下设2个生产班、1个修整班、1个打运班、1个机电班，目前回采1632(3)综采工作面。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

采矿许可证：C1000002011011120107891 ，有效期限：自2000年4月28日至2030年4月28日；

安全生产许可证：(皖)MK安许证字[2014]0016 ，有效期限：2017年7月8日至2020年7月7日；

煤矿主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证： 340403196603281451 ，有效期限：2016年12月3号至2019年12月3号。

(三)事故地点概况

事故发生在1632(3)综采工作面运输顺槽转载机封闭平台处，距工作面煤壁6.3m。

1632(3)综采工作面位于西三上部采区，平均走向长1344m，倾斜宽236～255m。工作面内煤岩层总体呈单斜状，北高南低，东高西低，地质构造条件复杂，断层较发育。运顺、轨顺掘进期间揭露13条断层，最大落差3m。面内13-1煤平均厚4.0m，煤层倾角平均6°。直接顶板为砂质泥岩，平均厚约13.67m；老顶为中细砂岩，平均厚10.3m；直接底为砂质泥岩，平均厚4.3m。

1632(3)工作面为综合机械化采煤，走向长壁后退式回采，全部垮落法管理顶板。运输顺槽用于进风、运煤，轨道顺槽用于回风及辅助运输。工作面安装ZZ9200-24/50型液压支架137架及MG750/1860-WD型采煤机、SGZ-1000/2000型链板机、SZZ-1000/400型转载机各1部。

2017年3月18日，1632(3)工作面开始回采，截至8月24日夜班，已回采692m，剩余652m。

工作面运输顺槽为沿空巷道，与1622(3)采空区间距31m，梯形断面，巷道上宽5m 、下宽5.4m、高3.3m，有效断面积为17.16 m2。巷道顶板采用锚杆+M5钢带+菱形金属网+T3钢带配合锚索联合支护。锚杆规格为ф22×2400mm，间排距750×800mm；M5钢带长度4.8m；菱形金属网采用10#铁丝编制，规格为5400×1000mm；T3钢带长度2m；锚索规格为ф22×6300mm，间排距为1000×800mm。巷道顶板锚索尾部采用10#铁丝固定在顶板菱形金属网进行安全防护。入矿使用的锚索无抽样检验报告。

工作面安全出口向外超前压力影响范围内的运输顺槽巷道采取了架设挑棚、补打锚索的加强支护措施。即出口向外60m范围内采用架设DZ型单体配合11#工字钢挑棚，一梁四柱；0～5m架设3排，5～40m架设2排，40～60m架设1排。出口向外120m范围内，在原每两排锚索间补打1排3根ф22×7500mm的锚索，每根锚索用1卷K2335和2卷Z2355树脂进行端部锚固。

工作面每10架安设1台压力计，运输顺槽矿压观测站设有顶板离层指示仪、巷道表面位移监测点、锚杆(索)受力检测仪，6#、7#、8#矿压观测站间距约200m。超前加强支护单体液压支柱矿压观测自上、下出口向外分别每5m、10m、15m、20m、30m、40m、50m设点测压，每天抽检一次。运输顺槽8#观测站距工作面安全出口9.9m，8月19-24日顶板离层指示仪数据显示，浅部离层128mm、深部离层指示失效无读数。查《综采三队目标管理》记录，8月份以来工作面运输顺槽顶板压力大、出现断索现象达8次以上。运输顺槽安全出口自煤壁向外60m范围内，未增加1排挑棚或1排单体点柱。

(四)相关规定

1.《1632(3)工作面作业规程》。

人员进出工作面，必须走安全出口，不得跨越运转中的链板机、转载机。

轨、运顺支护锚索使用10#铁丝进行防护。

锚网支护巷道顶板离层指示仪不超过100米设置一组，距工作面100m内每天至少观测一次。

轨、运顺安全出口自煤壁向外20m范围内挑2排4.5m矿用11#工字钢棚；20m～60m范围内挑1排4.5m工字钢棚或1排单体点柱；若巷道压力大及时增加1排挑棚或1排单体点柱。

2.《1632(3)工作面作业规程会审意见》。

人员在转载机封闭段上方作业时，转载机必须停电、闭锁。

3.潘三煤矿《加强井下巷道顶板巡查及找顶管理规定》(矿安〔2014〕58号)。

采煤单位负责由轨、运顺提料斜巷三岔门至工作面段巷道顶板巡查及找顶工作。

4.《1632(3)工作面煤巷支护设计》。

矿压监测小组对汇总的监测数据要及时分析处理。

施工单位必须监护巷道支护状况，发现断锚、断索、退索、围岩异常等现象，应及时汇报、采取措施，确保安全。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

2017年8月23日20时50分，综采三队副队长李久祥主持班前会，副班长程世甫安排当班具体工作，当班出勤25人，计划回采4刀煤。工作面回采作业人员12人，皮带机司机、放眼工、控制台司机等作业人员13人。23时30分，夜班人员到达工作面。24日1时左右，工作面开始回采，至6时工作面已回采3刀煤。

6时20分左右，运输顺槽转载机司机张传石见一大块煤卡在工作面刮板输送机机头处，停止刮板输送机、转载机运转并闭锁，处理块煤时，遇见程世甫从工作面出来向外巡查。约6时40分，张传石处理完块煤后，见程世甫违章坐在转载机封闭段闭锁处平台上解除了闭锁，随后刮板输送机、转载机开始运行。张传石收拾好工具后回到闭锁处，见程世甫面向人行道侧坐在转载机平台上，安全帽上插有锚索。张传石立即停止转载机运行并闭锁，用语音话筒喊人前来施救，副队长李久祥到现场查看后，于6时48分向矿调度汇报。

8月24日夜班矿带班领导为地测副总工程师杨立新，事故发生时已与早班带班领导生产准备副总工程师魏明完成交接班，魏明接到矿调度电话后立即赶到事故现场。8月24日夜班综采三队跟班副队长李久祥，8月23日21时48分入井，23时09分到达1632(3)工作面，事故发生时在工作面采煤机处。

(二)事故报告经过

8月24日6时48分，综采三队副队长李久祥向矿调度汇报工伤情况；7时10分，矿调度向集团公司调度汇报工伤情况。在淮南矿业集团参与“安全体检”的淮南监察分局得知工伤情况后，派员到现场了解情况。

8月27日0时19分，矿调度接到东方凤凰医院值班医生通知“0时15分程世甫经抢救无效死亡”，随后向矿长陶杰等矿领导汇报；0时25分，矿调度向集团公司调度进行了汇报。

8月27日6时58分，矿调度向安徽煤矿安全监察局淮南监察分局进行了汇报。

(三)事故救援情况

矿调度6时48分接到井下汇报后，立即向矿领导和集团公司调度进行汇报，并通知相关矿领导、医护人员入井组织抢救，8时左右，采煤副总、安全副总及医护人员等相继赶到事故现场，医护人员现场对伤者进行检查，血压、脉搏正常。

8时20分左右，淮南矿业集团救护大队救护队员赶到现场进行施救， 9时40分，救护队员将锚索剪断，救出伤者。10时50分，伤者被救护升井，11时15分，被送至淮南东方医院集团凤凰医院救治。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.事故巷道为1632(3)综采工作面运输顺槽，沿空巷道，与1622(3)采空区间距31m，该巷道掘进期间采用锚索网支护，每排采用5根锚索，排距0.8m，锚索长6.3m；回采期间采取超前加强支护，在原有支护基础上每排补打3根锚索，锚索长7.5m，且在下出口段架设单体挑棚加强支护。

2.事故地点位于工作面煤壁向外6.3m转载机封闭段平台上，平台处巷道顶板有1根断锚索，平台上有血迹和控制工作面运输机、转载机的闭锁。

3.事故地点巷道高2.7m，转载机封闭段高度1.4m，平台距巷道顶板1.3m；巷道宽4.4m，断锚索距巷道两帮均为2.2m。转载机段为2排单体挑棚加强支护，2排单体间距3.2m，挑棚采用一梁四柱。

4.事故地点用10#铁丝绑扎锚索尾部进行了二次防护，绑扎断锚索的铁丝已破断。抢险切断后的锚索头长340mm，锚索头斜向穿透安全帽，帽内段长90mm，帽外段长250mm。

(二)事故技术分析

通过调查取证及现场勘查，1632(3)综采工作面运输顺槽与相邻1622(3)采空区留有31m煤柱。受相邻采空区应力和本工作面采动应力叠加影响，应力集中，锚索受力超过其抗拉强度在外露端向上1.89m处断开，断口处有明显颈缩现象，钢绞线呈细化、拉伸状；1632(3)综采工作面运输顺槽转载机平台上距巷道顶板1.3m，程世甫坐在事故锚索下方转载机封闭平台上，头部佩戴的安全帽靠近事故锚索；断开锚索的非锚固段冲出，插入近距离坐在转载机封闭平台上的程世甫安全帽内长90mm，击中其头部。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡(见附件2)，直接经济损失89.1375万元(不含事故罚款,见附件3)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

程世甫违章坐在转载机封闭平台上开启转载机，所处位置巷道应力集中且在锚索正下方，锚索受力超过其抗拉强度断裂，程世甫被断裂下冲的锚索击伤头部，导致死亡。

2.间接原因

(1)矿压观测不规范。运输顺槽6#、7#、8#矿压观测站间距200m，不符合作业规程规定；8月19-24日，8#矿压观测站深部离层失效无读数，未及时分析并采取针对性措施。

(2)断锚、断索分析处理不到位。8月份以来工作面运输顺槽顶板压力大，采取加强措施后仍出现断锚、断索现象达8次以上，对现有支护强度、支护方式分析不足；运输顺槽安全出口自煤壁向外60m范围内，未按作业规程规定及时增加1排挑棚或1排单体点柱；仅采用10#铁丝绑扎锚索尾部，防止断索伤人的安全措施不可靠。

(3)职工安全意识不强。程世甫违章坐在转载机封闭平台上开启转载机，且头部紧贴巷道支护锚索，对锚索断索的危害性认识不足。

(二)事故性质

经事故调查组认定，潘三煤矿“8·24”顶板事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.程世甫，综采三队副班长。安全意识不强，违章坐在转载机封闭平台上开启转载机，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.李久祥，综采三队跟班副队长，负责事故当班安全生产工作。未正确履行岗位职责，对断锚、断索处理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。

3.韦忠凯，综采三队技术主管，负责综采三队技术管理工作。未正确履行安全管理职责，矿压观测不规范，断锚、断索分析不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。

4.李多明，中共党员，综采三队队长，全面负责综采三队安全管理工作，综采三队安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，断锚、断索处理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

5.代强，中共党员，综采三队党支部副书记(主持工作)，会同队长抓好本单位安全管理工作。未正确履行安全管理职责，职工安全意识不强，安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。

6.余有存，中共党员，采煤副总工程师，负责采煤技术管理工作。未正确履行安全管理职责，矿压观测管理不规范，断锚、断索分析处理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

7.方玉安，中共党员，采煤副矿长，分管采煤生产安全管理工作。未正确履行安全管理职责，工作面顶板安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。

8.范祖水，中共党员，潘三煤矿党委书记，负责矿安全宣传教育工作，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

9.陶杰，中共党员，潘三煤矿矿长，全面负责矿井安全生产管理工作，安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

潘三煤矿安全管理不到位，对“8?24”顶板事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处30万元罚款。

七、防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出以下防范和整改措施。

(一)加强锚索支护技术管理

加强对锚索支护巷道的矿压监测，按照相关规定对锚索支护巷道顶板离层、两帮相对移近量、锚杆(索)受力等进行监测，及时分析相关监测数据，发现异常及时采取有效措施进行处理。

(二)强化现场管理

强化对作业规程、安全措施执行情况的检查，杜绝各类违章作业行为。采煤工作面轨道顺槽、胶带顺槽超前应力集中区应采取加强支护措施。对地质构造带、应力集中区域、受动压影响区域的锚杆(锚索)外露部分，要采取针对性的加强防护措施，提高安全防护可靠性。

(三)加强隐患排查治理

严格落实《煤矿生产安全事故隐患排查治理制度建设指南》，完善安全隐患排查治理制度，对照标准认真开展隐患排查和整改并实行闭合管理，举一反三，消除盲区死角。建立完善锚索抽样检验制度，按照《煤矿井巷工程质量验收规范》等规定，强化对锚杆锚索的检测检验。

(四)强化职工安全教育

对现场作业人员开展有针对性的安全教育，进一步强化职工严格执行规章制度和操作规程的意识，切实提高职工的危险因素辨识能力和自保互保能力。