淮南矿业（集团）有限责任公司谢桥煤矿 “8.24”运输事故调查报告

淮南矿业(集团)有限责任公司谢桥煤矿 “8.24”运输事故调查报告

2017年8月24日8时11分，淮南矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮南矿业集团)谢桥煤矿21216顶抽巷(东段)运输联巷斜巷内发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失128.09万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2017年8月31日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市公安局、淮南市总工会、阜阳市经济和信息化委员会成立事故调查组，并邀请淮南市人民检察院派员参加(见附件1),安徽煤矿安全监察局派员现场指导。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

(一)事故单位概况

谢桥煤矿位于安徽省阜阳市颍上县谢桥镇,东以F209断层与张集煤矿为界,西至F5断层与刘庄煤矿相邻,南以谢桥17-1煤层-1000m水平地面投影为界，北至1煤露头。矿井东西走向长8.5～11.5km，倾斜宽2.9～4.3km,井田面积约38.2km2。矿井核定生产能力为960万吨/年。矿井划分为两个水平，一水平标高-610m，采用立井、主要石门、集中大巷及分区石门的方式开拓；二水平标高-920m，采用立井、两翼集中大巷、分区石门方式开拓。目前正在开采煤层有13-1、11-2、8、6、4煤，其中13-1、8、6、4煤层为突出煤层。各煤层自燃倾向性等级属Ⅱ类，所有煤层均有煤尘爆炸危险性，矿井水文地质类型为极复杂型。

谢桥煤矿设立了生产技术科、调度所、安监处、机电办等安全生产管理机构；建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

矿业工程分公司是淮南矿业集团下属的二级单位，现有6个矿建项目部。目前主要承担谢桥煤矿、张集煤矿、顾桥煤矿等矿井的岩巷施工，与各矿均签订了安全管理协议，项目部实行双重安全生产管理。该公司设立了安监处、生产技术科、机电管理科等安全生产管理机构；建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度等相关安全生产管理制度。

(二)谢桥煤矿证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

采矿许可证证号：1000000620083；有效期：2006年3月31日至2030年12月29日。

安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2016]0037；有效期：2016年12月24日至2019年12月23日。

矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340403196710231433；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。

工商营业执照：341226000002166(1-1)；有效期：2014年6月23日至长期。

(三)矿业工程分公司谢桥项目部(以下简称谢桥项目部)情况

谢桥项目部共有职工253人。配备经理、书记各1人，副经理4人，技术主管1人，技术员5人；下设603队、606队、607队3个掘进队和1个机电队。其中606队有职工60人，队长、书记各1人，副队长2人，技术员1人。

(四)事故地点概况

事故发生在谢桥煤矿21216顶抽巷(东段)运输联巷斜巷上平交向下50m处。21216顶抽巷(东段)设计全长1336m，运输联巷168.2m，其中上平段为45m，斜巷段99m(坡度13°)，下平段24.2m；截止8月24日下平段已施工23m。斜巷段采用锚网(索)支护，半圆拱支护，巷高×巷宽为3.4m×4.4m，机、轨合一布置，右侧(面向迎头方向，下同)布置胶带运输机，左侧敷设轨道。

2017年6月，21216顶抽巷(东段)运输联巷由谢桥项目部606队负责施工，事故前下平段迎头沿7-1煤施工，巷道顶板距7-2煤、8煤法距分别为2.0～13.7m、7.1～20m。根据谢桥煤矿《地质生产安全联系书(D156)》要求，迎头须施工钻孔控制顶板7-2煤、8煤层位。

准备使用的钻机型号：ZDY3200S型煤矿用全液压坑道钻机，外形尺寸(长×宽×高)mm：(2300×1100×1560)，质量：2040kg。

(五)相关规定

1.《谢桥煤矿21216顶抽巷(东段)及运输联巷打钻安全技术措施》规定：“(1)葫芦拖运时，葫芦生根必须牢固可靠，人员严禁站在物体运行及下滑的方向；在拖运路线内有自行下滑坡段时，必须采用‘前拉后留’方式。(2)移动钻机必须采用直径不小于15.5mm的钢丝绳用配套绳卡固定拴牢在平板车上且钢丝绳必须紧固”。

2.谢桥煤矿《安监处日常重大安全隐患排查汇报制度》规定：“现场发现重大隐患，危及人身安全的，安监员应立即悬挂停止作业牌。挂牌后，现场看守落实整改，并及时在现场将挂牌情况向科值班、矿调度汇报，当班整改不掉的必须向下一班安监员现场交接清楚”。

3.《矿业工程分公司安全生产隐患管理办法》规定：“项目部对上级部门排查的隐患，因责任单位以外的原因不能按期完成的要向分管领导报告，由分管领导组织相关职能部门和项目部共同制定解决方案，坚决做到隐患不排除不生产”。

4.《淮南矿业集团矿井运输管理实施细则》规定：“倾斜井巷轨道运输严禁在轨道上滑行”。

5.淮南矿业集团《关于2017年安全生产工作的决定》规定：“严格执行‘一井一制’。凡在矿井施工的单位和人员，要严格执行所在矿井的安全管理规定”。

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

2017年8月23日21时30分，606队队长闪东章主持召开夜班班前会，安排迎头支护出货、运输钻机，技术员张成美贯彻安全技术措施。23时，夜班跟班副队长李雪带领人员到达现场后将钻机放置在斜巷轨道上，钻机和轨道间横放两根1.5m长10#槽钢，采用向下方滑行的方式运输钻机。运输钻机期间夜班跟班副经理钱自亮到现场巡查。

24日2时，安监处长邓旭春到现场巡查时，钻机已由上平交向下运输8m左右，发现作业人员站在钻机下方人力牵拉钻机，要求立即停止作业，责令将钻机锁在轨道上。并电话通知安监处现场组安排安监员到现场盯守，同时要求编制专项安全技术措施或采用斜巷提升绞车运输钻机。

4时40分，闪东章主持召开早班班前会，通报了夜班运输钻机被停止作业一事，安排早班卧底、钉道、继续运输钻机。班长吴慎重负责运输钻机工作，张成美贯彻措施。随后闪东章下井现场跟班。

7时30分，张成美请示安监处现场组值班安监员姚永辉及项目部总支书记武斌后，电话通知在现场的吴慎重：请井下(早班)安监员向安监处现场组进行确认后，可以恢复钻机运输作业。随后吴慎重、吕某、王守海、彭浩典四人解除锁固钻机的锚链，运输钻机。闪东章、吕某、王守海站在钻机下方用液压胶管人力向下牵拉钻机，闪东章在巷道左侧、吕某在胶带运输机侧、王守海在轨道中间，吴慎重、彭浩典在钻机上方分别用钢钎橇移钻机，钻机在斜巷轨道上移动后失控加速下滑，在上方橇移钻机的人员无法控制钻机；闪东章、吕某、王守海随即向下奔跑，同时王守海喊：“跳皮带”，王守海、闪东章先后跳到胶带运输机上。8时11分，吕某躲闪不及被钻机撞倒在轨道中间。

事故当班井下带班矿领导为矿长傅家德，事故发生时在东二C组轨道上山巷道巡查；谢桥项目部跟班副经理叶宜松在11416顶抽巷巡查。

(二)事故报告经过

8月24日8时11分，矿调度所接到闪东章报告606队职工吕某在21216顶抽巷(东段)运输联巷斜巷上平交向下50m处，被下滑钻机撞伤致死。调度所立即通知矿领导和相关人员，并于8时20分向淮南矿业集团调度室报告。8时24分，矿调度所向淮南监察分局报告。

(三)救援情况

事故发生后，现场人员立即进行施救。矿调度所接到报告后，立即联系淮南东方医院集团谢桥医院，吕某升井后被送往谢桥医院，8月24日9时45分，确认死亡。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.事故地点位于21216顶抽巷(东段)运输联巷斜巷上平交口向下50m处。

2. 21216顶抽巷(东段)及运输联巷为锚网(索)支护形式，上平段长45m，斜巷坡度为13°、斜长99m，下平段已施工至下平交向前23m。

3.上部平巷距上平交41.5m处安设一台JSDB-16型慢速绞车，钢丝绳已缠绕完成，绞车未投入使用；上平交向下13m处设有钢丝绳绳档。

4.一台ZDY3200S型钻机已解体，分三个部分(操作台、电机及油箱、钻机主体部分)，操作台、电机及油箱在上平巷内，钻机主体部分在斜巷上平交向下82m处。

5.斜巷中下段散落有矿工帽编号牌、断开的矿灯头、矿灯电池及连线、矿帽内圈、防尘口罩残片、4根长度为 2.6m长的六棱钢钎、2根长1.5m10#槽钢、2段连接有扒钉的细钢丝绳；巷道内及钻机主体上有血迹。

6.2只手拉葫芦，1只5t手拉葫芦在斜巷上平交向下22m巷帮侧，1只在钻机主体上。

7.斜巷为机、轨合一布置，右侧敷设800mm胶带运输机，左侧敷设轨道，轨距900mm。

(二)事故技术分析

重达2040kg钻机(详见附图)在倾角13°、斜长99m的斜巷内运输，未按措施规定采用钢丝绳配套绳卡固定拴牢在平板车上的运输方式。现场作业人员在斜巷轨道上采用滑行方式运输钻机，钻机底部固定有槽钢降低摩擦系数，钻机在自重力作用下加速滑行失控后，撞伤吕某致其死亡。

(三)事故类型

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡(见附件2)，直接经济损失128.09万元(不含事故罚款，见附件3)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

现场作业人员违章在斜巷用人力牵拉的方式向下运输钻机，钻机移动过程中失控加速下滑将下方作业人员吕某撞伤致死。

2.间接原因

(1)违章指挥。606队队长闪东章在8月24日夜班、早班班前会上均违章安排运输钻机。

(2)拒不执行矿安监部门停止运输钻机指令。现场作业人员在8月24日夜班因违章运输钻机被安监部门停止作业后，早班在未经矿安监部门同意恢复作业的情况下，擅自解除锁在钻机上的锚链，恢复运输钻机作业。

(3)违章作业。8月24日夜班及早班现场作业人员未按措施规定采用钢丝绳配套绳卡固定拴牢在平板车上的方式运输钻机。

(4)职工安全教育不到位。现场作业人员安全意识不强，对违章运输钻机的行为未能进行制止。

(5)安全监督管理不到位，未能有效消除事故隐患。矿业工程分公司对谢桥项目部安全监管不力，管理人员安全意识不强、施工现场缺乏监督检查。谢桥煤矿对项目部安全监督不到位，事故隐患监督整改不力，未能有效消除现场事故隐患，8月24日夜班发现采用滑行方式运输钻机存在事故隐患后，安监员未设置警示标志悬挂“停止作业牌”；安监处现场组未安排夜班安监员和早班安监员现场交接，事故发生后早班安监员才赶到现场。

(二)事故性质

经事故调查组认定，谢桥煤矿“8·24”运输事故是一起责任事故。

六、对事故责任人和责任单位的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1.闪东章，中共党员，谢桥项目部606队队长，是队安全生产的主要负责人，当班现场跟班。未正确履行安全管理职责，拒不执行矿安监部门指令，违章指挥并参与违章运输钻机作业，对事故的发生负有直接责任。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定，涉嫌重大责任事故罪，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十九条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，建议移送司法机关依法处理。

2.吴慎重，中共党员，谢桥项目部606队班长，是当班安全生产工作的负责人。未正确履行岗位职责，拒不执行矿安监部门指令，参与违章运输钻机作业，对违章指挥未及时制止，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看一年处分。

3.王守海、彭浩典，谢桥项目部606队工人。未正确履行岗位职责，参与违章运输钻机作业，对违章指挥行为未进行制止，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议分别给予留用察看一年处分。

4.张成美，中共党员，谢桥项目部606队技术员，负责队技术管理工作，并协助做好安全管理工作。未正确履行安全管理职责，在未接到矿安监部门是否同意恢复作业的情况下，通知现场恢复运输钻机作业，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

5.易培，谢桥煤矿安监员，负责8月24日夜班在21216顶抽巷(东段)运输联巷斜巷进行现场安全盯守。未正确履行岗位职责，未悬挂“停止作业牌”，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

6.李雪，谢桥项目部606队副队长，8月24日夜班跟班。未正确履行安全管理职责，夜班在21216顶抽巷(东段)运输联巷斜巷内违章指挥运输钻机，形成事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

7.钱自亮，中共党员，谢桥项目部生产副经理，负责项目部现场生产管理工作，8月24日夜班跟班。未正确履行安全管理职责，夜班巡查时发现斜巷内违章运输钻机，对事故隐患未能及时处理，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

8.孙光全，中共党员，谢桥项目部安全副经理，负责项目部安全监督管理工作。未正确履行安全管理职责，施工现场缺乏监督检查，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

9.武斌，中共党员，谢桥项目部党总支部书记，负责职工安全教育工作。未正确履行安全管理职责，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。

10.许家荣，中共党员，谢桥项目部经理，负责项目部安全生产工作，项目部安全生产第一负责人。未正确履行安全管理职责，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

11.谢士文，中共党员，矿业工程分公司副经理，负责公司生产管理工作及分管谢桥项目部。未正确履行安全管理职责，谢桥项目部职工安全教育不到位，施工现场缺乏监督检查，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

12.余文彬，中共党员，矿业工程分公司安监处长，负责公司安全生产监督管理工作。未正确履行安全管理职责，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

13.朱立新，中共党员，谢桥煤矿副矿长，负责谢桥煤矿岩巷掘进安全生产管理工作及岩巷掘进事故隐患的排查治理。未正确履行安全管理职责，对谢桥项目部安全管理不力，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

14.倪进木，中共党员 ，矿业工程分公司党委书记，负责公司安全宣传教育工作，按照“党政同责、一岗双责”原则，与经理共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

15.黄新，中共党员，矿业工程分公司经理，是公司安全生产的第一责任人，对公司安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款。

16.童树泉，中共党员，谢桥煤矿党委书记，负责矿安全宣传教育工作，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内严重警告处分。

17.傅家德，中共党员，谢桥煤矿矿长，是矿安全生产的第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2016年个人年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

谢桥煤矿安全管理不到位，对“8·24”运输事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处30万元罚款。

七、防范措施

(一)强化现场管理，杜绝违章指挥和违章作业行为

谢桥煤矿要加强对谢桥项目部的安全管理，统一协调，加强现场监督检查，关键、重点环节必须安排专职安监员，及时发现并制止违章行为。矿业工程分公司要加强对谢桥项目部的安全管理，督促项目部服从“一井一制”安全管理，施工的关键环节必须安排管理人员现场跟班。矿业工程分公司和谢桥煤矿要加大对违章指挥和违章作业行为的打击、问责力度，严肃查处违章行为。

(二)加强隐患排查治理，进一步规范停、复工程序

矿业工程分公司和谢桥煤矿要认真查找安全管理存在的漏洞。提高安全措施的针对性，加强对安全措施执行情况的监督检查，确保现场作业人员严格按照作业规程和安全技术措施要求进行作业。安全隐患排查治理要实行闭合管理，及时、有效消除各类事故隐患，对查出的重大事故隐患必须安排安监员现场盯住整改，设置警示标志，及时汇报，当班未能完成整改的必须向下一班安监员进行现场交接，事故隐患未消除前不得恢复作业。

(三)进一步加强职工安全教育

加大对职工培训教育力度，认真开展事故警示教育。要提高职工对事故隐患的辨识能力，要进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，增强自保互保能力。提高现场跟班安全管理人员和班组长的安全意识，筑牢安全生产思想防线，杜绝出现违章指挥、违章作业行为。

(四)加强对谢桥项目部安全监管

矿业工程分公司要细化对谢桥项目部安全管理方式，明确安全管理责任、健全安全管理机制。谢桥煤矿要切实履行“一井一制”管理职责，进一步加大对谢桥项目部的管理力度，明确专人强化对项目部的监督检查；加强与矿业工程分公司沟通协调，杜绝“有禁不止、有令不行”行为。

(五)加强对矿业工程分公司安全监管

集团公司要加强对矿业工程分公司监督管理，认真排查现有安全管理模式存在的问题。督促矿业工程分公司进一步健全机制，完善安全管理机构和人员配备，采取科学有效的方式加强对各项目部的监管。