淮北矿业（集团）有限责任公司袁店二井煤矿“10.26”运输事故调查报告

淮北矿业(集团)有限责任公司袁店二井煤矿“10.26”运输事故调查报告

2017年10月26日0时35分，淮北矿业(集团)有限责任公司袁店二井煤矿(以下简称袁店二井煤矿)7221采煤工作面(安装)风巷发生一起运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失103.06万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2017年10月31日，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市公安局、淮北市总工会、亳州市经济和信息化委员会成立事故调查组，并邀请淮北市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。本次事故中，如有涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法机关依法办理。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

袁店二井煤矿隶属于淮北矿业(集团)有限责任公司，位于涡阳县曹市镇境内，2007年6月1日开工建设，2011年12月28日正式投产，核定生产能力90万吨/年。2017年计划生产原煤90万吨，1～10月生产原煤 69.74万吨。矿井在册职工1675人。井下生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间5时00分～13时00分，中班作业时间13时00分～21时00分，夜班作业时间21时00分～5时00分。

矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等。采用立井、分区石门开拓方式，布置主井、副井和中央风井3个井筒，主井、副井进风、中央风井回风。目前布置一个生产水平(-560m水平)，现有81、82、83三个生产采区，103为准备采区，106采区正在开拓。事故发生地点位于82采区7221采煤工作面风巷。

袁店二井煤矿设立了机电科、技术科、安全生产信息中心、通风区、地测科等安全生产管理机构，淮北矿业(集团)有限责任公司安全监察局设立了驻袁店二井煤矿安全监察处(以下简称袁店二井煤矿安监处)。矿井建立了各工种岗位安全责任制、隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

采矿许可证证号：C1000002011031110107770；有效期至2031年3月4日。

安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2015]0056；有效期至2018年9月9日。

矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340603196212010612；有效期至2019年10月15日。

工商营业执照：91341600563419323T；有效期：长期。

(三)事故地点概况

事故发生在82采区7221采煤工作面(安装)风巷。7221采煤工作面于2017年8月2日贯通,9月20日切眼刷大结束,10月8日具备安装条件，10月19日开始安装综采支架，至事故发生时已安装综采支架7架。综采支架大件在地面装车，经副井、南翼大巷、82轨道、7221风巷打运至7221风巷组装硐室进行组装。7221风巷采用锚网支护，巷道长度1800m，设计净高2800mm、净宽4200mm，巷道有3处拐弯，有4处较大的起伏。7221风巷采用两部无极绳绞车分段运输，一部无极绳绞车运输区段从风巷口至向切眼方向巷道850m处，由综采二区负责；二部无极绳绞车运输区段从巷道850m处至组装硐室，由淮北矿业股份有限公司安拆分公司负责。事故发生在一部无极绳绞车运输区段，该绞车型号SQ-120/132B,公称牵引力120kN,配备钢丝绳公称直径为26mm，最大运送距离1000m。

(四)相关规定

1.《煤矿安全规程》第三百八十条第(四)项规定：轨道线路必须按标准铺设，使用期间应加强维护和检修。第三百九十条第(七)项规定：无极绳连续牵引车、绳牵引卡轨车、绳牵引单轨吊车，还应当符合下列要求：4.运行时，绳道内严禁有人。5.车辆脱轨后复轨时，必须先释放牵引钢丝绳的弹性张力。人员严禁在脱轨车辆的前方或者后方工作。第三百七十六规定：采用轨道机车运输时，轨道机车的选用应当遵守下列规定：(四)各种车辆的两端必须装置碰头，每端突出的长度不得小于100mm。

2. 《淮北矿业集团公司采区内部运输安全管理刚性规定》中“掉道复轨安全管理”章节规定：(1)车辆掉道必须停止作业，汇报调度信息中心，制订安全措施，矿领导现场指挥方可进行。(2)机车和大型车辆掉道时必须使用专用复轨器复轨，特殊车辆制定专门措施。(3)无极绳牵引车辆掉道复轨时，必须先释放牵引钢丝绳的弹性张力，人员严禁在脱轨车辆的前方或后方工作。(4)严禁施工人员站在掉道车辆有侧翻趋势的一侧。

3.《淮北矿业煤矿机电运输管理规定》(淮矿机电[2017]201号)规定：无极绳绞车运输应采用梭车加尾车牵引方式，正常采用梭车在前、尾车在后，对巷道条件简单的无极绳绞车运输可不使用梭车加尾车牵引方式，但必须配齐并使用保险绳。

4.《袁店二井煤矿运输管理规定》中无极绳梭车复轨操作相关流程：(1)设置警戒：施工范围内拉设警戒线，严禁闲杂人员进入施工现场；(2)固定梭车：用锚链将梭车前后两轮固定在轨道上，防止上窜和下滑；(3)主绳破劲：采用反方向点动绞车进行破劲，必须确保梭车前后主绳均要释放张力。如主绳张力过大，无法满足松绳需要，应采用5T手拉葫芦反方向牵引主绳，以达到完全释放张力的目的；(4)停电闭锁：进行复轨作业前，必须由专人同无极绳绞车司机联系，停电闭锁，安全确认后方可进行复轨作业；(5)进行复轨：使用专用复轨器复轨，必要时可以使用手拉葫芦辅助复轨。

5.《袁店二井煤矿7221综采工作面安装安全技术措施》规定：

(1)车辆掉道汇报程序：车辆掉道必须停止作业，汇报安全生产信息中心，由矿带班领导(或矿副总及以上领导)及科区跟班干部现场指挥，现场查明原因，制订安全技术措施后方可进行复轨作业。

(2)设备运输路线及轨道质量要求：运输轨道要求平、直、稳、实，符合运输专项监察特别要求(内错差：不大于2mm。轨缝：不大于5mm)；弯道、变坡点处要加护轨。

(3)拱弯道、踏弯道要圆滑过渡，严禁截道搭接；轨枕与轨道垂直，不歪斜、不晃动。道枕采用截面不小于150mm见方木料，两端各超出轨道外缘不小于300mm，道枕间距不大于500mm。

(4)梭车复轨安全技术措施：复轨前，先反向点动绞车，释放牵引钢丝绳弹性张力。用40T链条配合连接环分别将掉道车辆、梭车的两端固定在轨道上，牢固可靠。用两台5T手拉葫芦分别卡在梭车前、后主绳上并带上劲，手拉葫芦固定生根在轨道上，然后收紧两端主绳，使梭车前后两头主绳均收缩100-200mm，以便于复轨。拆卸梭车配重，放在可靠位置，并固定牢靠，不得有移动趋势，然后用复轨器空车复轨。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过

2017年10月26日夜班，袁店二井煤矿综采二区技术员李俊磊值班，副区长王琼瑶跟班，25日18时召开夜班班前会，夜班一队出勤18人，安排副队长刘国红等6人在7221风巷运送综采支架大件，其他人员在7221机巷运送转载机散件。刘国红安排徐涛操作无极绳绞车，朱小利在第一部无极绳绞车机尾警戒，刘影在巷道第二个拐弯点躲避硐室内(距事故地点向外97m)观察无极绳运行情况，另外两人到第二部无极绳绞车机尾处刷帮、锯锚杆。王琼瑶、刘国红到7221风巷后，对运输线路进行了巡查，随后安排进行运送作业。正常运送两车综采支架大件后，王琼瑶到7221机巷巡查，刘国红到7221风巷车场捆扎大件。约0时30分，第三车大件运送至距第一部无极绳绞车机尾约45m时，朱小利发现梭车后轮脱轨，随即喊来在躲避硐室内观察无极绳绞车运行情况的刘影帮忙，准备用手拉葫芦复轨。朱小利使用手持机向无极绳司机徐涛发信号，徐涛按照信号停车并点动无极绳绞车向机尾方向运行两次后，朱小利使用手持机通知司机将无极绳绞车停车闭锁。0时35分，朱小利安排刘影配合递手拉葫芦，朱小利站在梭车配重上挂好手拉葫芦，让刘影躲到安全区域后，开始起吊梭车，进行复轨作业。朱小利拉动手拉葫芦瞬间，梭车突然窜动，朱小利随即摔落在梭车与大件车之间，被梭车与大件车挤伤胸部，后经抢救无效死亡。

事故发生时，当班下井带班矿领导为总工程师李令初，位于106采区北翼回风斜井；综采二区跟班副区长王琼瑶在7221机巷、跟班副队长刘国红在7221风巷车场；7221采煤工作面安装期间矿职能科室跟班人员宋瑜在7221风巷组装硐室。

(二)事故报告经过

10月26日0时39分，袁店二井煤矿安全生产信息中心接到综采二区一队副队长刘国红报告称：7221风巷梭车挤到人了。安全生产信息中心安排刘国红到现场了解情况后汇报。0时52分，刘国红向安全生产信息中心汇报：朱小利被梭车和平板车挤到胸部，人不行了。随即安全生产信息中心通知矿领导和相关人员。4时43分淮北矿业(集团)有限责任公司调度室、4时57分袁店二井煤矿矿长周全兵分别向淮北监察分局汇报了事故发生情况。

(三)救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，袁店二井煤矿安全生产信息中心接到报告后立即通知救护车做好抢救准备工作，并安排保健站医生到井下抢救。2时06分，伤者升井送至矿保健站；2时25分立即转送皖北煤电集团总医院抢救。4时42分，伤者经皖北煤电集团总医院抢救无效死亡。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.事故现场位于7221采煤工作面风巷(距风巷口)805m处, 向斜构造轴部低洼处前后分别是12°、9°上坡，巷道采用锚网支护，受应力影响变形严重，实测现场巷道高度2.7m、宽度3.1m(最窄处宽度2.5m)。

2.现场有无极绳绞车牵引的梭车和载有综采支架底座的平板车各一辆，其中梭车后轮脱轨；梭车距巷道下帮最小间隙为580mm、距巷道上帮最小间隙550mm，平板车距巷道下帮最小间隙300mm，距巷道上帮最小间隙450mm，梭车与平板车间隙600mm，梭车前方2m处巷道下帮有矿车刮蹭痕迹。

3.梭车与平板车之间采用链条连接，现场连接装置已摘除。平板车上方和后方顶板锚索上各挂有1个手拉葫芦，平板车装载的综采支架底座上放有一顶红色矿工帽。

4.事故区域轨道存在阴阳道现象，部分道枕间距超过规定，实测一处道枕最大间距1.1m；3根道枕压断、1处无极绳主压绳轮损坏，踏弯道处存在道接头。

(二)事故技术分析

事故地点位于7221风巷向斜构造轴部低洼处，无极绳绞车采用前拉式(梭车在前，大件车在后)的牵引方式，大件车与梭车采用三环链连接，现场未使用尾车且大件车未使用保险绳与主绳固定，下向运行时梭车受大件车加速冲击，加之事故区域轨道铺设质量差，导致梭车脱轨。朱小利站在脱轨的梭车上进行复轨作业前未释放牵引钢丝绳的弹性张力，梭车被吊起瞬间受主钢丝绳弹性张力牵引突然前窜，朱小利受惯性影响摔落在梭车与大件车之间，被挤到胸部致死。

(三)事故类型

事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失103.06万元。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

运送综采支架大件的无极绳绞车梭车脱轨，朱小利站在梭车上使用手拉葫芦进行复轨作业，复轨前未先释放牵引钢丝绳的弹性张力，导致梭车前窜，朱小利摔落在梭车与大件车之间被挤到胸部致死。

2.间接原因

(1)现场安全管理不到位。梭车脱轨后，现场作业人员未按规定进行汇报，造成复轨时无矿领导及现场管理人员指挥，未执行复轨安全技术措施。

(2)职工违章作业。现场作业人员违反规定站在脱轨车辆上擅自进行复轨作业，未拆卸梭车配重，未将梭车和大件车固定在轨道上，未使用专用复轨器复轨。

(3)隐患排查治理及监督检查不到位。未严格落实集团公司及矿无极绳绞车运输安全管理规定和复轨安全技术措施，未能及时发现并制止现场作业人员违章复轨行为；对现场存在的安全隐患如道木压断、踏弯道存在道接头、道木间距超标、行车安全间距不足、未使用尾车或保险绳、车辆缺少碰头等，未及时发现并予以消除。

(4)安全教育不到位。职工安全意识淡薄，自保互保意识差，对无极绳绞车钢丝绳牵引张力的危险因素辨识能力不强；未认真执行联保互保制度，未制止违章复轨行为。

(5)未认真吸取近期事故教训。淮南矿业(集团)有限责任公司谢桥煤矿“8·24”运输事故及潘三煤矿“8·24”顶板事故发生后，未认真吸取上述事故教训，隐患排查治理和制止违章作业等安全管理工作存在差距。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.朱小利，袁店二井煤矿综采二区一队职工。安全防范意识薄弱，违章进行复轨作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

2.刘影，袁店二井煤矿综采二区一队采煤工，当班与朱小利同组作业，未正确履行岗位职责，安全互保联保执行不到位，未及时制止朱小利违章复轨行为，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看一年处分。

3.刘国红，袁店二井煤矿综采二区一队副队长，当班负责人。未正确履行安全管理职责，现场安全管理不到位，对无极绳绞车运输存在的安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处3000元罚款。

4.王琼瑶，中共党员，袁店二井综采二区副区长，当班跟班，未正确履行安全管理职责，现场安全管理不到位，对无极绳绞车运输存在的安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处4000元罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

5.宗伟，中共党员，袁店二井煤矿综采二区区长兼党支部书记，本单位安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，对无极绳绞车运输存在的隐患排查治理不到位，安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处6000元罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

6.胡超岭，中共党员，袁店二井煤矿安监处机运科主管，负责矿井机电运输系统安全监督管理工作，未正确履行安全管理职责，无极绳绞车运输安全隐患监督检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处4000元罚款。

7.刘辉，中共党员，袁店二井煤矿机电科运管办主任，负责矿井运输管理工作，未正确履行安全管理职责，对无极绳绞车运输安全隐患排查监督检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处4000元罚款。

8.宋瑜，袁店二井煤矿安监处技术员，7221采煤工作面安装期间矿职能科室跟班人员，未正确履行安全管理职责，未严格监督落实集团公司及矿无极绳绞车运输安全管理相关规定，无极绳绞车运输安全隐患监督检查不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处4000元罚款。

9.姚广东，中共党员，袁店二井煤矿副总工程师，协助总工程师负责矿井采煤系统安全技术管理工作。未正确履行安全管理职责，监督落实无极绳绞车运输安全管理规定和复轨安全技术措施不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处9000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

10.吴凤鸣，中共党员，袁店二井煤矿副矿长，负责矿井采煤系统安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全技术措施落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处9000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。

11.汪长平，中共党员，淮北矿业(集团)有限责任公司驻袁店二井煤矿安监处长，负责矿井安全生产监督检查工作。未正确履行安全管理职责，安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

12.王金波，袁店二井煤矿党委书记，2017年10月16日任矿党委书记，负责职工安全教育工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议处2016年度个人年收入百分之三十的罚款。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予党内警告处分。

13.周全兵，中共党员，袁店二井煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予行政降级处分；依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议处2016年度个人年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

袁店二井煤矿安全管理不到位，对“10·26”运输事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款30万元。

七、防范措施

(一)加强无极绳绞车运输安全管理工作。严格执行无极绳绞车运输各项安全管理规定，加强综采设备大件运输时跟班带班工作。车辆脱轨必须及时汇报，安排专人指挥，严格按规定进行复轨。

(二)杜绝违章作业。规范职工操作行为，提高现场跟班安全管理人员和班组长的安全意识，现场作业人员严格按照无极绳绞车运输管理规定和安全技术措施要求进行作业。筑牢安全生产思想防线，杜绝出现违章指挥、违章作业行为。

(三)加强隐患排查治理及监督检查工作。对井下无极绳绞车辅助运输系统进行全面细致的排查，严格落实无极绳绞车运输安全技术管理规定，加强对安全措施执行情况的监督检查，强化关键环节管控，提升轨道铺设质量。

(四)加强职工安全教育工作。切实开展针对性强的安全教育培训工作，进一步提高职工严格执行规章制度和操作规程的意识，规范职工操作行为，提高危险源识别能力，增强联保互保能力。

(五)认真吸取近年来无极绳绞车运输事故教训。认真组织排查无极绳绞车运输环节的安全隐患，提升无极绳绞车运输安全管理水平，避免类似事故发生。