安徽恒源煤电股份有限公司祁东煤矿“3.22”其他事故调查报告
安徽恒源煤电股份有限公司祁东煤矿“3.22”其他事故调查报告
2018年3月22日17时50分，安徽恒源煤电股份有限公司祁东煤矿(以下简称祁东煤矿)三采区上部变电所发生一起其他事故，造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失122万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，2018年3月27日，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局组织成立了由淮北市公安局、淮北市总工会、宿州市安全生产监督管理局参加的祁东煤矿“3·22”其他事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
祁东煤矿位于安徽省宿州市埇桥区与固镇县的交界处，隶属于安徽恒源煤电股份有限公司。1997年开工建设，2002年5月投产。井田面积35.4275km2，截止2017年底剩余可采储量13734.2万吨，矿井核定生产能力180万吨/年。
矿井主采煤层5层，自上而下为32、61、71、82、9煤。共布置5个井筒，分二个水平开采，一水平标高为-600m(正在回采)，二水平标高-800m(正在准备)，矿井一水平采用立井、主要石门、集中运输大巷开拓方式。目前共有5个采区，二、三采区为生产采区，Ⅱ三采区为准备采区，南部采区和四采区(6-9煤)为暂缓采区。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，采用混合式通风方式，通风方法为抽出式，其中主、副井及南部井进风，东、南风井回风。矿井水文地质类型为复杂型，正常涌水量405.8m3/h。
矿井安装了安全监控系统、人员定位系统、紧急避险系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统。
矿井设置安监处、生产技术部、调度所、瓦斯办、通防科、钻探区、机电科、运输区、采煤一区、采煤二区、采煤预备区、掘进一区、掘进二区、修护区等安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员，建立了安全生产责任制及规章制度。煤矿在册职工3555人，在岗职工2248人，井下作业方式采用三八制，作业时间分别为早班6时至14时、中班14时至22时、夜班22时至次日6时。
修护区负责矿井失修巷道的维修及其它零星修护工程，配备有区长、党支部书记(兼工会主席)、副区长和技术员等6名管理人员，现有职工118人，下设修护一队、修护二队和机电队，三采区上部变电所前门墙体拆除及砌墙工作由修护一队负责。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
(三)事故地点概况
三采区上部变电所前门位于三采区轨道上山上部车场与变电所岔门向里3.5m处,墙体为半圆拱型，采用瓦石砌筑，宽3.8m，高3.6m，厚0.6m，自下而上分为墙垛、工字钢梁和半圆拱墙体三个部分，其中下部门垛高1.9m, 门垛中间安设门框和门板，门框宽1.7m，左侧墙垛宽1.0m，右侧墙垛宽1.1m；中部的3根11#矿用工字钢梁担在门垛上，梁长3.4m、宽0.1 m、高0.1m；上部为砌在工字钢梁上的半圆拱墙体，高1.6m。
(四)相关规定
1.《恒源煤电股份公司生产技术管理规定》
第一百五十三条 巷道维修需搭设操作平台的，应独立搭设，生根牢固可靠，严禁借用矿车、风水管路、皮带机、开关等设施设备搭设，推广使用正规的建筑用脚手架。
生产一、二线单位每班必须有副队长以上管理人员现场跟班，协调生产、排查隐患。
3.《祁东煤矿生产安全事故隐患排查治理规定》
班组隐患排查：班组每班必须进行一次班前事故隐患预排查，落实事故隐患整改责任人。
值班人员必须对本班人员行走路线及沿途设备设施、环境进行隐患预排查，特别要对本班新开工、交叉作业地点、零星工程及过特殊构造带等可能出的危险源进行预排查。对于当前存在的隐患必须责任到人安排处理，确保做到“先安全后生产，不安全不生产”。
5.《祁东煤矿关于加强2018年安全管理工作的决定》(祁矿安〔2018〕1号)
建立联责、互保、联保制度，实现职责相联、风险共担、利益共享，做到员工之间相互监督、相互制约、相互提醒，实现班组保安。
严格执行“四人联岗”工作制度，落实当班跟班队长、班组长、安监员、瓦检员的工作职责，坚持危险源辨识不清不开工，施工前不进行“安全确认”不开工的原则，坚决做到不安全不生产、隐患不排查不生产、措施不落实不生产。
6.《祁东煤矿修护区2018年安全目标管理制度》
修护区管技人员现场跟班时，认真督查施工人员是否按照技术措施要求进行施工，对不按照技术措施要求施工的坚决进行制止与处罚。
矿上临时安排的零星工程必须要有经过审批的零星工程单，否则不准许施工，零星工程施工期间区跟班人员必须紧盯现场，排查消除现场事故隐患方可施工。
7.《三采区上部变电所拆除墙体及砌墙安全技术措施》
拆除墙体技术要求：(1)拆墙采取从上向下的方式进行。(2)拆除施工时，先采用大锤将墙体的外层水泥敲碎，然后从最上层向下逐层将墙体、门框及铁门拆除。(3)拆除及堆砌上部墙体期间搭设脚手架配合施工。
拆墙安全技术要求：(1)拆墙采取从上向下的方式进行。(2)首先搭好适合施工高度及宽度的脚手架。(3)墙体拆除前，采用单体抗柱对墙体进行固定，防止墙体坍塌，抗柱设置在墙体两面，每面设置两根单体抗柱，单体抗柱垂直底板，确保牢固有力，并栓齐防倒绳。
二、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生经过
2018年3月8日，矿机电科申请对三采区上部变电所前门墙进行拆除重砌，经矿主要负责人陈爱和批准后，交修护区施工。3月20日上午，修护区区长郑思达、技术副区长王磊和修护一队队长赵士华察看现场并确定维修方案；3月20日下午，王磊编制了《三采区上部变电所拆除墙体及砌墙安全技术措施》。3月21日下午，王磊将零星工程申请单和安全技术措施交掘进副矿长刘广美审签；3月21日19时，在矿调度会上修护区值班人员吴海明将零星工程申请单和安全技术措施交安监、调度、生产技术等单位签收。3月22日早班，吴海明安排修护一队负责该零星工程施工，修护一队队长赵士华(修护区早班跟班人员)在井下现场安排武结合带领杨瑞青、连永青先拆除墙体中间的铁门；约10时40分，赵土华离开三采区上部变电所，安排一队早班跟班队长武端红巡查作业地点。因铁门的门框被上部的工字钢梁压死，于是早班工人使用风镐剔除工字钢梁周边的外墙面水泥，将墙体外侧的第一根工字钢梁拆除，然后将门框和门板拆除，因发现第二根工字钢梁已经松动，便将第二根工字钢顶梁也拆除，施工期间武端红到作业地点进行了巡查。
3月22日中班，吴海明安排修护一队继续拆除三采区上部变电所前门墙，修护一队中班跟班队长马相友安排徐祖卓、张健、魏得岁负责前门墙拆除工作，并指定徐祖卓为现场施工安全负责人。当班人员乘坐13时40分乘人车到达施工地点后，区跟班人员陈钟在现场贯彻安全技术措施后离开，安监员孙礼在查看现场后离开。徐祖卓安排张健、魏得岁寻找搭设脚手架的材料，两人没有找到材料便将附近的一辆矿车推到门前，将门板覆盖在矿车上代替脚手架，在未打设单体抗柱的情况下，张健、魏得岁佩戴保险带站在矿车上使用风镐开始拆墙作业。因从墙体上部开始拆除作业比较困难，张健便从已拆除工字钢梁的墙体缺口处自下向上逐层拆除半圆拱墙体瓦石，之后张健和魏得岁交替施工，徐祖卓在傍边监护。17时50分，第二层最右侧剩余的两块瓦石被剔除后，上部墙体突然倒下，将张健、魏得岁从矿车上砸落。徐祖卓立即向矿调度所进行了汇报。
(二)事故报告经过
17时50分，矿调度调度员所接到徐祖卓的事故汇报后，立即通知矿领导和相关人员。18时48分，矿主要负责人陈爱和向安徽煤矿安全监察局皖南监察分局报告事故情况。
(三)应急处置情况
矿调度所接到事故报告后，立即安排事故地点附近作业人员参加事故救援，通知井下调度站安排乘人车运送伤者升井，同时安排皖北煤电集团公司总医院驻矿医生董李立即前往副井上口待命。魏得岁、张健升井后，立即被送往皖北煤电集团公司总医院抢救。张健经抢救无效死亡；魏得岁正在医院治疗，生命体征平稳。
(四)现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为矿主要负责人陈爱和，事故发生时在7135采煤工作面巡查；修护区跟班人员为技术员陈钟，事故发生时在三采区第三中部车场；修护一队跟班人员为副队长马相友，事故当班未到事故地点，现场安全负责人为徐祖卓。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.三采区上部变电所前门设置为半圆拱形，门墙高3.6m、宽3.8m；上部剩余的半圆拱门墙体(高1.25m、宽3.2m、厚0.6m)整体倒落在前门外侧巷道底板，拱顶向里距门墙3.6m，拱顶处有血浆。
2.前门门垛上方最里侧担有一根长3.4m工字钢梁；外侧距门墙1.0m处巷道顶部锚杆悬挂1根被砸断的保险绳(长2.0m)。
3.门前横放1辆1t矿车(长1.6m、宽0.9m、高1.1m)，矿车里侧距离门墙0.65m。
4.前门中间底板有1部风镐，前门外侧靠巷道右侧底板另有1部风镐；半圆拱门头长边断面有风镐施工痕迹。
5.前门外侧距门墙2.5m、距巷道左帮1.4m的底板有一顶破裂的安全帽，帽周围底板有一片血渍，帽上有血浆；距巷道右帮1.2m处有1个破损的自救器。
事故现场详见附图。
(二)事故技术分析
通过现场勘察及调查取证，当天早班拆除前门墙中部两根工字钢梁后，仅剩下一根工字钢梁和两侧各0.2m厚的墙体支撑上部半圆拱墙体(经测算重约6.27t)，中班现场作业人员在未采用单体抗柱对墙体进行固定的情况下，从外侧自下向上逐层拆除约0.35m墙体，造成上部半圆拱墙体失稳整体向外倾倒砸中作业人员，导致张健死亡、魏得岁受伤。
(三)事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为其他事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡、1人重伤，直接经济损失122万元(不含事故罚款)。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
现场作业人员违章从中部自下向上拆除墙体，造成上部半圆拱墙体失稳倾倒砸中作业人员，导致张健死亡、魏得岁受伤。
2.间接原因
(1)安全技术措施贯彻落实不到位。区队管理人员和现场作业人员未掌握《三采区上部变电所拆除墙体及砌墙安全技术措施》中“采用单体抗柱对墙体固定”的要求；拆墙作业前未按要求采用单体抗柱固定墙体，未搭设脚手架，而采用矿车代替脚手架；拆墙作业时未按要求从最上层向下逐层拆除墙体、门框及铁门。
(2)现场安全监督不到位。修护区中班跟班人员未按要求紧盯拆墙作业现场，未认真督查安全技术措施落实情况；“四人联岗”工作制度执行不到位，当班修护一队跟班人员未到拆墙作业地点，安监员未进行施工前安全确认，现场施工安全负责人未及时制止违章拆墙行为。
(3)事故隐患排查不到位。修护区值班人员未对当班拆墙作业可能出现的危险源进行预排查，虽到了现场但未排查出事故隐患；修护一队当班隐患排查治理责任不落实，在无脚手架和单体抗柱的情况下仍进行拆墙作业。
(4)安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，自保互保能力不强，对拆墙作业现场的危险因素辨识能力差；未认真执行联保互保制度，未做到相互监督、相互提醒。
(二)事故性质
经事故调查组认定，祁东煤矿“3·22”其他事故是一起责任事故。
六、责任划分与处理建议
(一)对责任人的处理建议
1.张 健，修护区维修支护工。违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
2.魏得岁，修护区维修支护工。违章作业，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看一年处分。
3.武结合，修护区维修支护工，事故地点早班安全负责人。未按照安全技术措施要求进行拆墙作业，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处1000元罚款。
4.武端红，修护区修护一队副队长，事故地点早班跟班人员。未认真督促现场职工按照安全技术措施施工，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。
5.徐祖卓，修护区维修支护工，事故地点当班安全负责人。未对作业现场进行班前安全确认，未及时制止职工违章作业行为，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
6.孙 礼，事故当班安监员。未对作业现场进行班前安全确认，未认真监督安全技术措施的落实，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
7.马相友，修护区一队副队长，事故当班修护一队跟班人员。事故当班未对作业现场进行班前安全确认，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
8.赵士华，中共党员，修护一队队长，事故当天早班修护区跟班人员。安全技术措施落实不到位，违章安排先拆除铁门，未按要求紧盯现场，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予留用察看一年处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。
9.陈 钟，中共党员，修护区技术员，事故当班修护区跟班人员。安全技术措施贯彻落实不到位，未按规定紧盯现场排查消除事故隐患，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元罚款。
10.吴海明，中共党员，修护区党支部书记，事故当天修护区值班人员。未正确履行安全管理职责，未认真组织排查作业地点危险源和事故隐患，安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款。
11.郑思达，中共党员，修护区区长，负责修护区安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。
12.刘广美，中共党员，掘进副矿长，分管修护区。未正确履行安全管理职责，未认真督促生产单位按照安全技术措施施工，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议由其所在党组织给予相应党纪处分或者组织处理。
13.张礼发，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全生产监督检查和安全教育培训工作。未正确履行安全管理职责，安全生产工作监督检查不力，安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
14.梁广玲，中共党员，祁东煤矿党委书记，主持党委工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。未正确履行安全管理职责，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2017年度年收入百分之三十的罚款。
15.陈爱和，中共党员，祁东煤矿主要负责人，矿井安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议处2017年度年收入百分之三十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
祁东煤矿安全管理不到位，对“3·22”其他事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议处40万元罚款。
七、防范措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，排查事故隐患，有效防范类似生产安全事故发生，提出如下防范措施。
(一)强化安全隐患排查。各单位作业人员要严格按照作业规程及安全技术措施规定施工，按章作业，坚决杜绝违章指挥、违章作业行为；严格执行“四人联岗”工作制度，做好班前安全确认工作，做到不安全不生产、隐患不消除不生产、措施不落实不生产。
(二)强化安全监督检查。各级安全管理人员要加大现场安全监督检查的力度，确保作业规程、安全技术措施在现场落实到位，紧盯施工过程中关键工序、关键环节等安全重点，做牢、做实现场安全管理和监督检查；严格执行领导干部下井带班、跟班制度，合理安排带班、跟班巡查范围。
(三)强化安全技术管理。加强工程管理，特别是零星工程管理，进一步健全完善零星工程管理制度，严格过程控制和安全技术措施落实；加强零星工程安全技术措施的学习贯彻，确保安全生产管理人员和现场作业人员真正了解并掌握安全技术措施的相关规定，严格按照措施进行施工。
(四)强化安全教育培训。加强日常安全生产教育和培训工作，切实提高职工的安全意识、风险认知和防控能力，强化互保联保制度的落实，严禁违章作业、抵制违章指挥；加强职工安全思想教育，用先进的安全文化引导、规范职工安全行为，形成自我约束机制。
(五)认真汲取事故教训。皖北煤电集团公司要深刻吸取祁东煤矿事故教训，举一反三,强化风险管控工作，全面排查安全管理中存在的薄弱环节；进一步加强干部队伍作风建设，增强责任心，认真落实各级安全生产责任制，有效防范各类事故的发生。
祁东煤矿“3·22”其他事故调查组
2018年4月23日
