淮南矿业（集团）有限责任公司顾桥煤矿“5.2”机电事故调查报告
淮南矿业(集团)有限责任公司顾桥煤矿“5.2”机电事故调查报告
2018年5月2日16时32分，淮南矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮南矿业集团)顾桥煤矿1213(3)底抽巷掘进工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失85.967万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，2018年5月7日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市公安局、淮南市总工会、淮南市安监局成立事故调查组，并邀请淮南市监察委员会派员参加(见附件1)。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)事故单位概况
顾桥煤矿位于淮南煤田潘谢矿区中西部，东距凤台县县城约20km。其东北与丁集矿为邻，西南与张集矿相接，西邻顾北矿。南北走向长约15km，东西倾斜宽7km，分中央区、南区和东区三个区域，面积92.89km2。2003年11月开工建设，2007年4月28日正式投产，原设计规模5.0Mt/a，2017年矿井核定生产能力9.0 Mt/a。采用立井、分区开拓、分区通风、集中出煤的开拓方式。井田划分2个生产水平开采，其中一水平中央区标高-780m，南区标高-796m，二水平标高-1000m。矿井主要巷道采用主要石门及分层(组)大巷布置形式。生产采区为中央区北一采区、北二采区和南区南二采区、南三采区，东区正在进行建设。矿井为煤与瓦斯突出矿井，目前正在开采13-1、11-2煤层，均为突出煤层,综合机械化采煤。各煤层自燃倾向性等级为自燃，所有煤层均有煤尘爆炸危险性。矿井水文地质类型划分为中等。
顾桥煤矿设立了采煤队、掘进区、开拓区等生产单位，生产技术科、调度所、安监处、地测科等安全生产管理机构；建立健全了安全生产责任制、风险管控和隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
(二)顾桥煤矿证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
采矿许可证证号：C1000002016051120142304；有效期：2016年05月11日至2033年04月01日。
安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2016]0034；有效期：2016年6月9日至2019年6月8日。
矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：340403196610101551；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。
工商营业执照：91340400788558906H；有效期：2016年05月25日至长期。
(三)顾桥煤矿开拓五区及506队情况
开拓五区现有职工277人，下设开拓501队、502队、505队和506队，配备区长、党总支书记各1人，分管安全、生产、机电、技术工作副区长各1人，技术主管1人、技术员2人。
开拓506队现有职工51人，配备队长1名、党支部书记1名、副队长1名，负责南二采区1213(3)底抽巷掘进施工。
(四)事故地点概况
事故地点位于1213(3)底抽巷掘进工作面迎头。该巷道设计长度1499m，2017年7月开始施工，巷道断面为直墙半圆拱型，设计断面：宽×高=4600×3700㎜，掘进方式采用EBZ260H悬臂式掘进机截割施工。支护形式为锚网索支护，锚杆规格φ22×2500㎜，间排距900×900㎜；金属网采用10#镀锌铁丝网编织，规格3800×1100mm；锚索规格φ21.8×6200㎜，间排距1500×1800㎜。截至2018年5月2日早班巷道已施工1375m，剩余124m。
(五)相关规定
1.《煤矿安全规程》第一百一十九条规定：使用掘进机掘进时，开机前，在确认铲板前方和截割臂附近无人时，方可启动；开机、退机、调机时，必须发出报警信号；截割部运行时，严禁人员在截割臂下停留和穿越，机身与煤(岩)壁之间严禁站人。
2.《顾桥煤矿1213(3)底抽巷掘进作业规程》规定：
(1)掘进机割窑时，只准1人操作，1人在掘进机上打灯指挥，其他人严禁在掘进机上。
(2)掘进机割窑时，二运皮带机里侧严禁站人，外侧人员距二运2米以上。
(3)掘进机割窑时，掘进机司机打灯指挥人员(以下简称监护指挥人员)严禁进入转动部位。
3.《顾桥煤矿掘进机司机岗位责任制》规定：开启掘进机前，必须进行手指口述安全确认，并发出警报；掘进机割窑时要密切关注掘进机运行及工作面顶、帮、瓦斯情况，发现异常必须立即停机；正确使用掘进机各防尘装置和机载临时支护装置。
4.《顾桥煤矿掘进机司机安全操作规程》规定：时刻注意减速机、电机以及压力表等各部位情况，出现异常应立即停机检查处理。
(1)司机操作机器过程中必须安排专人进行监护，监护人员必须处于安全可靠地点进行监护指挥。
(2)司机工作时精神要集中，开机要平稳，看好方向线，并听从监护人员指挥。
二、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生经过
2018年5月2日中班，开拓五区506队共出勤9人，副队长许瑞昌主持班前会，副班长谢前进安排当班具体工作。工作任务是巷道掘进进尺。人员分工：陈永负责操作掘进机，陈井保负责监护指挥，蔡士体负责看除尘风机、电缆，孙二社负责看第二运输机下料口，姚国喜和徐胜和负责装料，朱克新负责小班设备临时检修。
14时40分，作业人员到达施工地点，许瑞昌和谢前进共同进行现场安全检查，确认无安全隐患后，与早班带班人员进行了现场交接班。15时，先用底皮带打运支护材料，15时20分，支护材料打运完成，陈永和陈井保开始用掘进机在迎头进行巷道铲底作业。陈永坐在司机操作台前座椅上负责操作掘进机，陈井保站在其右侧机载临时支架后方的机身上监护指挥。16时32分，巷道左帮铲底结束，陈永准备从左帮向右帮调整掘进机截割头时，突然发现陈井保从机载临时支架后面掘进机上跌下，随即停机查看，发现陈井保被卡在掘进机内的第一运输机中溜槽内。陈永立即向掘进机后方摇灯，警戒外的副班长谢前进迅速跑向迎头，看见陈井保腿部卷曲着朝向迎头，头部朝外。谢前进随即向跟班副队长许瑞昌(当时在底抽巷胶带运输机机头处巡查，距离迎头约1000m)及矿调度汇报。矿调度立即安排保健站医生入井，联系淮南东方医院集团凤凰医院医护人员到矿，安排井下带班人员到现场组织抢救，并通知淮南矿业集团救护大队赴矿救援。21时18分，救援人员将陈井保从掘进机一运中救出，经鉴定已死亡。
(二)事故报告经过
5月2日16时32分，矿调度所接到井下人员报告，开拓五区506队在1213(3)底抽巷掘进工作面迎头进行铲底作业，一名职工在掘进机上监护指挥时跌下掘进机，被卡在掘进机第一运输机中，调度员立即报告相关矿领导及矿相关人员；17时01分，向淮南矿业集团公司调度进行了报告；18时，矿调度所向安徽煤矿安全监察局淮南监察分局报告。
(三)应急处置情况
事故发生后，开拓五区506队现场人员立即汇报并进行施救。矿调度所接到报告后，立即通知顾桥矿保健站医生赶赴现场抢救，并通知淮南东方医院集团凤凰医院及淮南矿业集团救护大队赶往事故现场施救。21时18分，陈井保被救出，确认已死亡。
(四)现场跟班及带班情况
事故当班，井下带班矿领导为南区掘进副总工程师黄友祝，事故发生时，黄友祝在1612(1)运顺外段进行安全巡查；开拓五区当班井下带班为副区长陈杨，事故发生时，在南三13-1胶带机斜巷(北段)协调安装钻机。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于矿南二采区1213(3)底抽巷掘进工作面。
2. 1213(3)底抽巷掘进工作面设计全长1499m，已施工1375m，直墙半圆拱型，断面净宽×净高=4600×3700mm。锚网索支护，锚杆间排距为900×900mm，挂规格为1200×3800mm菱形金属网，锚索滞后工作面迎头2排，间排距1500×1800mm。现场顶部迎头方向三排每排已施工6根锚杆，再向后，每排已施工8根锚杆，其余已完成永久支护。
3.采用掘进机破岩、装岩，胶带运输机运输矸石施工方式。现场使用的是EBZ260H悬臂式掘进机，整机分截割部、铲板部、本体部、第一运输机(边双链刮板式输送机)和第二运输机(转载胶带运输机)，其中第一运输机位于掘进机本体内部。掘进机：长×宽×高=11800×3600×1720mm；掘进机本体左侧距巷帮1100mm，距右侧750mm；左侧铲板距巷道左帮800mm，右侧铲板距巷道右帮360mm，铲板距工作面迎头2500mm；掘进机截割头直径1000mm，截深1000mm，现场截割头落地，距巷道左帮600mm，距迎头1100mm，巷高3190mm。第一运输机溜槽上有血迹、一只布胶鞋、矿灯灯线和灯带。
4.掘进机司机座椅距巷道底板高度1570mm，从座椅处能看到截割头左侧上边缘截齿，座椅距迎头距离8300mm，掘进机本体上部距巷道顶板1870mm，左侧机身前部边缘与铲板距离2000mm；掘进机回转台与本体上部平台之间无护栏等防护装置；掘进机向迎头方向设两盏机载照明灯。
5.巷道右侧堆积有浮矸，距迎头深1900mm，高1100mm，宽1400mm。
6.机载临时支护：长×宽×高=2500×2400×680mm.
7.掘进机上设除尘风机，型号为KCS-630D，功率：2×45KW。
8.掘进机内第一运输机长9500mm，为边双链刮板式输送机，溜槽宽650mm，运输机入口最低处距溜槽上边缘170mm，距溜槽底部280mm，距铲板最前端2930mm，入口龙门上边缘距溜槽底面350mm。
(二)事故技术分析
掘进机司机操作台设置在掘进机左侧，工作面右帮巷道底帮及铲底作业时存在视角盲区；1213(3)底抽巷掘进作业规程规定掘进机截割掘进过程中，准许1人操作，1人在掘进机上监护指挥；作业规程未对掘进机司机监护指挥人员的站位及安全防护措施作出明确规定。掘进机回转台与本体上部平台之间无护栏等防护装置，掘进机司机监护指挥人员配合掘进机司机掘进作业时，不慎跌下掘进机，被卷入掘进机第一运输机内，挤伤致死。
(三)事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为机电事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡(见附件2)，直接经济损失85.967万元(不含事故罚款，见附件3)。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
掘进机司机监护指挥人员配合掘进机司机掘进作业时违章进入回转台，不慎从掘进机上跌下，被卷入掘进机第一运输机内，挤伤致死。
2.间接原因
(1)对掘进机司机监护指挥人员站位安全风险认识不足。作业规程编制、审查时对掘进机司机监护指挥人员工作环境存在的安全风险认识不足，作业规程中规定掘进机截割施工时，准许1人操作，1人在掘进机上监护指挥，但未对掘进机司机监护指挥人员的站位及安全防护措施作出明确规定。
(2)掘进机存在设备缺陷，现场管理不到位。现场使用的EBZ260H型悬臂式掘进机，司机操作台设置在掘进机左侧，工作面右帮巷道底帮及铲底作业时存在视角盲区；现场安排一名监护指挥人员在掘进机上方指挥，未采取相应的安全防护措施。
(3)安全监督管理存在盲区。掘进机掘进施工时，要求第二运输机里侧严禁站人，外侧人员距第二运输机2米以上，掘进机作业时只有掘进机司机及监护指挥人员在现场，施工现场形成监督检查盲区。
(4)安全教育和培训不到位。矿没有针对掘进机司机监护指挥作业方式建立岗位责任制、操作规程；未进行专门的针对性培训；掘进机作业过程中，互保联保执行不到位。
(二)事故性质
经事故调查组认定，顾桥煤矿“5·2”机电事故是一起生产性责任事故。
六、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)对事故责任人的处理建议
1.陈井保，顾桥煤矿开拓五区506队工人，当班配合掘进机司机进行监护指挥掘进作业。监护指挥时违章进入回转台，不慎从掘进机上跌下，被卷入掘进机第一运输机内，挤伤致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。
2.陈永，顾桥煤矿开拓五区506队掘进机司机，当班负责迎头掘进机操作，与掘进机司机监护指挥人员配合作业。掘进机作业过程中，互保联保不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处2000元罚款。
3.王德立，中共党员，顾桥煤矿开拓五区506队队长，全面负责队安全生产工作，安全生产第一责任人。对掘进机司机监护指挥人员站位安全风险认识不足，未采取相应的安全防护措施，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
4.杨维金，中共党员，顾桥煤矿开拓五区506队党支部书记，负责职工安全教育工作。未对掘进机司机监护指挥人员进行针对性安全培训，安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。
5.李传宏，中共党员，顾桥煤矿开拓五区区长，全面负责区安全生产工作，安全生产第一责任人。对掘进机司机监护指挥人员站位安全风险认识不足，未采取相应的安全防护措施，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
6.张贵，中共党员，顾桥煤矿开拓五区党总支书记，负责区职工安全教育工作。未对掘进机司机监护指挥人员进行针对性安全教育，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。
7.黄友祝，中共党员，顾桥煤矿副总工程师，在总工程师和分管矿长领导下，负责矿南区岩巷技术管理工作，配合掘进副矿长做好掘进安全管理工作。对掘进机司机监护指挥人员站位安全风险认识不足，作业规程审查不严格，技术管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
8.孙兴平，中共党员，顾桥煤矿副矿长，南区井长兼南区掘进负责人，负责南区煤岩巷掘进安全生产工作，是分管南区安全生产工作的第一责任人。对掘进机司机监护指挥人员站位安全风险认识不足，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
9.孙云圣，中共党员，顾桥煤矿党委书记，负责矿职工安全教育工作，按照“党政同责、一岗双责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。职工安全培训和教育不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。
10.吴浩仁，中共党员，顾桥煤矿矿长，是矿安全生产第一责任人，对全矿安全生产工作全面负责。对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。
(二)对责任单位的处理建议
顾桥煤矿安全管理不到位，对“5·2”机电事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议处50万元罚款。
七、防范措施
(一)深刻吸取事故教训，不断提升和改进技术装备。淮南矿业集团及各矿要认真分析近期淮南矿区四起事故原因，加强掘进工作面施工安全管理，在提升掘进、支护机械化装备水平的同时，注重对设备维护和操控的管理，用先进的设备、规范的管理、正确的使用，保障矿井安全生产；掘进机作业时，除掘进司机外，严禁其他人员进入危险区域；要进一步加大技术攻关，综掘工作面推广使用视频监控系统、遥控操作系统、双司控综掘机等，进一步提高综掘机施工的安全可靠性。
(二)加强安全风险的评估和管控。要逐头、逐面、逐岗位深入开展安全风险评估，尤其对各岗位工种操作安全风险逐个进行评估。作业规程措施的编制既要切合实际，又要结合安全风险评估，对现场安全作业有全面的指导作用，不留空白带。对于岩巷综掘等大功率设备的使用，要从技术上掌握其结构、性能、适用条件、安全操控等，规程措施的制定要满足科学合理、可操作性强、安全注意事项全的要求，要符合设备的安全适用条件要求；要根据现场实际，通过加装安全防护设施、配备个体防护用具等保证操作人员的安全。
(三)加强现场安全管理。落实责任，切实提高领导带班、跟班质量，特别是跟班领导要盯住重点部位、关键环节，除督促作业人员按章操作外，对安全风险较大的环节要现场指挥，班中对不放心的部位要加强检查；加强警戒线以内的监督检查，严格执行《综掘机司机操作指南》，加强对掘进机司机的监护，尤其人员进入掘进机处理故障时，必须停止掘进机运行。
(四)加强职工安全教育。认真组织开展职工的教育培训，提升井下作业人员的安全风险辨识能力，提升自主保安意识，落实互保联保责任。规范岗位工种管理，杜绝类似掘进机司机监护指挥的岗位作业人员，既无岗位设置，也没有进行针对性培训的现象发生。
顾桥煤矿“5·2”机电事故调查组
2018年5月31日
