淮南矿业（集团）有限责任公司谢桥煤矿 “5.11”顶板事故调查报告
淮南矿业(集团)有限责任公司谢桥煤矿 “5.11”顶板事故调查报告
2018年5月11日21时26分，淮南矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮南矿业集团)谢桥煤矿13416下顺槽掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失92.962万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规,5月16日安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织淮南市公安局、淮南市总工会、阜阳市经信委成立事故调查组，并邀请淮南市监察委员会派员参加，对事故进行了调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施。现报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)事故单位概况
谢桥煤矿位于安徽省阜阳市颍上县谢桥镇,井田东以F209断层与张集煤矿为界,西至F5断层与刘庄煤矿相邻,南以谢桥17-1煤层-1000m水平地面投影为界，北至1煤露头，东西走向长8.5～11.5km，倾斜宽2.9～4.3km,井田面积约38.2km2。矿井核定生产能力为960万吨/年。矿井划分为两个水平，一水平标高-610m，采用立井、主要石门、集中大巷及分区石门方式开拓；二水平标高-920m，采用立井、两翼集中大巷、分区石门方式开拓。目前正在开采煤层有13-1、11-2、8、6、4煤，其中13-1、8、6、4煤层为突出煤层。各煤层自燃倾向性等级属Ⅱ类，所有煤层均有煤尘爆炸危险性，矿井水文地质类型为极复杂型。
谢桥煤矿设立了生产技术科、调度所、安监处、地测科等安全生产管理机构；建立健全了安全生产责任制、风险管控和隐患排查治理制度、干部带班下井制度等相关安全生产管理制度。
(二)谢桥煤矿证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
采矿许可证证号：1000000620083；有效期：2006年3月31日至2030年12月29日。
安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2016]0037；有效期：2016年12月24日至2019年12月23日。
煤矿主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证证号：320311196710011239；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。
工商营业执照：341226000002166(1-1)；有效期：2014年6月23日至长期。
(三)谢桥煤矿掘进三区及301队情况
掘进三区共有职工371人，下设301队、302队、303队、305队、机电队，其中301队施工13416下顺槽、302队施工1211(1)下顺槽、303队施工21216下顺槽及中部回风联巷、305队施工1211(1)上顺槽上段掘进工作面。配备区长、总支书记各1人，副区长4人(其中1名副区长分管301队安全生产管理工作)，技术主管1人，技术员4人(其中1名技术员负责301队技术管理工作)。301队有职工81人，队长兼党支部书记1人，副队长2人。
(四)事故地点概况
事故发生在谢桥煤矿13416下顺槽掘进工作面迎头，巷道设计全长1094m。工作面迎头跟6煤(厚3.2m)施工, 5月10日顶板岩性探测显示，6煤顶板以上10m依次为泥岩厚1.2m、砂质泥岩厚7.4m、煤线厚0.2m、砂质泥岩厚1.2m。截止5月11日13416下顺槽工作面施工961m、东段已施工80m(已停头)，两工作面剩余53m贯通，巷道断面为直墙梯型，断面：净宽×净中高=5500×3500mm，采用EBZ-200掘进机沿空掘进，净煤柱5m；巷道顶板采用锚杆+M5钢带+菱形金属网+锚索+锚索梁联合支护。锚杆规格φ22×2400㎜等强锚杆，间排距880(800)×1000㎜；M5钢带长度4800㎜和1000mm，两种钢带搭接使用，沿巷道横向铺设，每排钢带上安装7根锚杆；菱形金属网采用10#铁丝编织，规格为6100×1200㎜；锚索规格φ22×6300㎜，间排距1000×1000㎜，锚索梁规格φ16×180×4400㎜，沿巷道横向铺设在M5钢带间，每排锚索梁上安装5根锚索。
(五)相关规定
1.《13416下顺槽掘进工作面作业规程》：
(1)支护形式及参数规定：使用ZLJ-10掘进机机载临时支护装置，托起顶部钢带接顶严密，然后进行永久支护。
(3)冒顶处理安全技术措施规定：若冒落高度>500mm时，人员进入施工现场后，必须先执行“敲帮问顶”制度，待顶板钢带支护好后，退后迎头5m回套U29金属棚。然后向前继续采用架棚支护施工时，对冒顶处先用不燃性材料接顶500mm后，方可采用木料等将顶接实。
(4)备用应急抢险材料规定：备用应急抢险材料必须存放在适宜位置并码放整齐挂牌管理。
2.《淮南矿业集团煤巷锚杆支护管理规定》：拆除煤巷锚杆支护巷道内的点柱或挑棚等加固支护时，必须在其周围加强支护后方可拆除。
3.《淮南矿业集团关于下发采掘工作面推进生产方式转变实施方案的通知》：2017年底临时支护机械化全覆盖。
二、事故发生经过、救援及报告情况
(一)事故发生经过
2018年5月11日12时10分，掘进三区301队副队长林单主持中班班前会，当班出勤22人，班长袁绪东负责安排当班工作，分3组作业，袁绪东带8人负责迎头施工，其中魏学军和应家华支护上帮顶板，魏安乐和何俊领支护下帮顶板，蒋鹏和王传军支护上帮，崔雷和殷路路支护下帮，其余2组分别打运支护材料和巷道卧底。
14时50分，中班作业人员到达施工现场，早班掘进机正在进尺，施工完毕后袁绪东与早班班长进行交接班。中班接班后，先对早班交班后的一排进尺进行支护，接着进尺2排(钢带间距0.8m)。17时，跟班副队长林单到迎头巡查，安排袁绪东盯住迎头。20时10分，又继续进尺2排后(钢带编号为974#、975#)，袁绪东找顶，魏学军监护，在准备安装974#钢带过程中，由上帮向下帮第4#、5#锚杆位置顶板出现冒顶(长×宽×高=2.0×0.8×0.7m，长度为沿巷道掘进方向)。班长袁绪东决定将4#、5#锚杆改为锚索，随后将974#钢带挂好，并在钢带下支护两根临时单体支柱，然后由魏学军和应家华施工1#、2#、3#锚杆，魏安乐和何俊领施工6#、7#锚杆。21时26分，1#、2#、3#、6#、7#锚杆施工完成后，应家华和魏安乐分别拆除临时单体支柱，袁绪东离开现场去找接顶材料，魏学军和应家华挖上帮顶部锚杆(索)机柱窝，魏安乐和何俊领挖下帮顶部锚杆(索)机柱窝。魏安乐站在5#锚索位置下方弯着腰挖柱窝，何俊领在其右后方接力出货，突然在原顶板冒顶处再次冒落矸石，冲开已联结的金属网，砸中魏安乐背部，魏学军、应家华、何俊领、蒋鹏等看见魏安乐被埋在矸石下面，迅速扒开矸石进行施救。在距离迎头向后30m处袁绪东听见声响后，迅速跑向迎头，安排蒋鹏向矿调度和队值班汇报，并组织人员制作简易担架将魏安乐运送上井，送至淮南东方医院集团谢桥医院, 魏安乐经抢救无效于23时05分死亡。
(二)事故报告经过
5月11日21时26分，掘进三区301队职工蒋鹏向矿调度所报告，魏安乐在13416下顺槽掘进工作面进行迎头顶板支护作业时被顶板冒落的矸石砸中背部。调度人员立即通知矿领导和相关人员，23时05分谢桥医院医生确认魏安乐死亡，23时10分向淮南矿业集团调度报告，23时12分矿调度所向安徽煤矿安全监察局淮南监察分局报告。
(三)应急处置情况
事故发生后，现场人员立即进行施救。矿调度所接到报告后，立即联系淮南东方医院集团谢桥医院，魏安乐升井后被送往谢桥医院，5月11日23时05分确认死亡。
(四)现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为通风副总工程师李庆明，事故发生时在井底车场才接班等候乘人车。掘进三区井下带班领导为副区长刘小东，事故发生时在1211(1)下顺槽掘进工作面巡查。
三、事故现场勘查及技术分析
(一)事故现场勘查情况
1.事故地点位于掘进三区301队施工的13416下顺槽掘进工作面迎头。
2. 13416下顺槽设计全长1094m，巷道断面为直墙梯型，断面净宽×净中高=5500×3500mm，锚网索支护；截止5月11日13416下顺槽工作面西段已施工961m、东段已施工80m(已停头)，两工作面剩余53m贯通。
3.工作面迎头跟6煤(厚3.2m)施工，直接顶板岩性为深灰色厚层状砂质泥岩、性脆易碎，上帮底板为泥岩，迎头下部堆积有浮煤(矸)，巷中高为2.6m；未发现断层、褶曲等地质构造，无滴、淋水。迎头冒落处岩石裂隙发育、呈三面锥体型(2.5x2.5x冒高1.5m)，三面滑面明显。
4.工作面顶板已采用锚网支护至距迎头1.5m处，两帮已采用锚网支护至距迎头3m处。
5.工作面顶板已完成左侧3个、右侧2个顶板支护锚杆，剩余中间2个顶板支护锚杆未施工，迎头M钢带中部向下弯曲。
6.顶板金属网规格6100×1200mm的10#菱形金属网，搭接200mm，用16#双股铁丝联结，间距200mm，正在施工的迎头两排金属网是单边联结，后面是双边联结。冒落处顶板单边联结的金属网联结铁丝已拽脱。
7.迎头向后3.9m范围内，冒落有9块较大矸石及破碎矸石，其中最大一块(0.7x0.4x0.38m)位于掘进机切割头右侧，且矸石上有血迹。迎头留有一个安全帽，距迎头和右帮均为1.7m。
8.迎头向后4.0m范围内，巷道左侧和右侧浮煤(矸)上各有一部顶部锚杆机，左侧底板有两根临时支护用的轻型单体。
9.EBZ-200掘进机切割头距迎头3.9m，机身带有机载临时支护装置，处于未支护状态。
10.巷道采用局部通风机通风，T1显示为0.07，右帮敷设有两路风筒，距迎头分别为15m、4.5m。
(二)事故技术分析
事故地点煤层直接顶板岩性为深灰色厚层状砂质泥岩、性脆易碎，事故前发生局部冒顶，冒顶范围：长×宽×高=2.0×0.8×0.7m，冒顶高度大于0.5m，未按作业规程规定采取措施进行处理；现场作业人员继续在原冒顶区域下方空顶作业，被再次冒落的矸石砸伤致死。
(三)事故类型
经事故调查组分析认定，该起事故为顶板事故。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失92.962万元(不含事故罚款)。
五、事故原因和性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
现场作业人员未按照作业规程规定处理冒顶，在原冒顶区域下方空顶作业，在施工顶部锚杆机柱窝时被再次冒落的矸石砸伤致死。
2.间接原因：
(1)未能认真吸取同类事故教训，超作业规程循环进尺规定下达进尺计划。谢桥煤矿4月16日-920m西翼变电所回风联巷掘进工作面发生一起迎头片帮伤人事故，5月11日13416下顺槽掘进工作面再次发生一起迎头冒顶伤人事故，矿未能认真吸取同类事故教训，重复发生事故；矿下达的13416掘进工作面进尺计划超过作业规程循环进度规定，作业规程规定每天进尺不超过8m，1-4月矿下达进尺任务为每月260m。
(2)隐患排查和治理不到位。13416下顺槽掘进工作面迎头事故前已发生一次冒顶，未能认真排查和及时消除事故隐患；现场作业人员对现场存在的冒顶事故隐患认识不足，空顶作业。
(3)现场管理不到位。支护顶板前未使用掘进机机载临时支护装置；施工锚索作业前未进行敲帮问顶、找尽高冒处的危岩活矸；现场缺少接顶应急材料；未按作业规程规定及时处理冒顶。
(4)安全监督管理不到位。现场班(队)长未按照作业规程规定认真组织对迎头冒顶处进行敲帮问顶和围岩观测，对处理顶板冒落重点和关键环节，未在现场进行指挥；事故当班未安排安监员现场检查，施工现场缺乏安全监督检查；作业规程在现场落实监督检查不到位，未及时发现和消除现场未使用掘进机机载临时支护装置的事故隐患。
(5)安全教育不到位。现场作业人员安全意识不强，在空顶下方作业时对再次冒顶的事故隐患辨识能力不足；联保互保不到位，未能及时提醒并制止在空顶下方作业人员。
(6)集团公司职能部门安全监管不力。今年以来淮南矿业集团掘进工作面从4月16日到5月11日，短短不到1个月时间内连续发生三起事故，集团公司职能部门未能认真吸取事故教训，5月12日才出台《掘进施工安全管理相关要求》；对谢桥煤矿13416下顺槽掘进工作面长期未使用掘进机机载临时支护装置监督检查不到位，事故隐患未能及时消除。
(二)事故性质
经事故调查组认定，谢桥煤矿“5·11”顶板事故是一起生产性责任事故。
六、对事故责任人和责任单位的处理建议
(一)对事故责任人的处理建议
1.魏安乐，谢桥煤矿掘进三区301队工人，违章作业，当班负责迎头支护下帮顶板，施工顶部锚杆机柱窝时空顶作业，被冒落的矸石砸伤致死，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
2.袁绪东，谢桥煤矿掘进三区301队班长，是当班安全生产工作的负责人。未认真组织对迎头冒顶处进行敲帮问顶，未按作业规程规定处理冒顶，联保互保不到位，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。
3.李多款，谢桥煤矿掘进三区301队队长兼党支部书记，是队安全生产及安全教育的主要负责人。现场作业人员事故隐患辨识能力不足，安全管理和职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。
4.姚中奎，中共党员，谢桥煤矿掘进三区副区长，分管301队安全生产管理工作。未及时发现和消除现场未使用掘进机机载临时支护装置的事故隐患，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元罚款。
5.梁李，中共党员，谢桥煤矿掘进三区区长，负责区安全生产管理工作。未及时发现和消除现场未使用掘进机机载临时支护装置的事故隐患，安全监督管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。
6.杨强，中共党员，谢桥煤矿掘进三区党总支书记，负责区职工安全教育工作。现场作业人员事故隐患辨识能力不足，职工安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款；依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。
7.金瑞举，中共党员，谢桥煤矿副总工程师，在总工程师和分管矿长领导下，负责煤巷掘进技术管理工作，协助分管领导做好现场管理工作。未能认真吸取“4·16”顶板事故教训，作业规程在现场落实情况监督检查不到位，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处8000元罚款。
8.朱胜利，中共党员，谢桥煤矿副矿长，负责掘进安全生产管理工作。未能认真吸取“4·16”顶板事故教训，超作业规程循环进尺规定下达进尺计划，安全监督管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
9.邓旭春，中共党员，谢桥煤矿安监处长，负责矿安全生产监督管理工作。未能认真吸取“4·16”顶板事故教训，施工现场缺乏安全监督检查，安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。
10.童树泉，中共党员，谢桥煤矿党委书记，负责矿安全教育工作，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，与矿长共同承担安全生产领导责任。未能认真吸取“4·16”顶板事故教训，对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款;依据《中国共产党纪律处分条例》第三十四条规定，建议给予撤销党内职务处分。
11.陈功胜，中共党员，谢桥煤矿矿长(2018年4月18日淮南矿业集团聘任)，是矿安全生产的第一责任人，对安全生产工作全面负责。对事故的发生负有领导责任。鉴于其任职时间较短，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政降级处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议处2017年个人年收入百分之三十的罚款。
12.张敦喜，中共党员，淮南矿业集团生产部副部长，分管采煤、掘进、修护、调度、综采面安装拆除工作。对集团公司有关技术管理规定落实情况监督检查不力，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。
13.曹海山，中共党员,淮南矿业集团生产部部长, 负责公司生产管理工作。淮南矿业集团所属煤矿掘进工作面短短不到1个月时间内连续发生3起事故，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。
(二)对责任单位的处理建议
谢桥煤矿安全管理不到位，导致发生“5·11”顶板事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议处50万元罚款。
七、防范措施
(一)集团公司及职能部门加大安全监管力度。集团公司要深刻吸取事故教训，防范同类事故重复发生。进一步落实相关安全管理人员及职能部门的监管职责，不断改进监管方式，尤其加大对采掘工作面顶板管理的检查指导，严格规程措施及相关技术管理规定在现场的落实，强化考核和责任追究。
(二)深刻吸取事故教训，严格落实事故防范措施。集团公司要督促各矿开展覆盖全体职工的事故警示教育，做到“一矿出事故、矿矿受教育”，对事故警示教育不落实的煤矿要进行问责。要深刻吸取事故教训，严格落实事故防范措施，举一反三，从技术标准规范、现场安全管理等方面深刻剖析问题产生的原因，加大整改力度，压实安全生产责任，克服松懈麻痹思想，增强抓好安全生产工作的责任感。
(三)强化作业规程和措施在现场贯彻落实，加强监督检查。要切实提高对职工贯彻规程措施的有效性，规程措施的贯彻要让不同的岗位工种掌握自身的规定，要根据各工种、各岗位、各地点不同情况，进行逐人差异化贯彻，提高规程措施在现场的执行力，发现问题及时处理。强化职工规程措施的贯彻考核，未通过规程措施贯彻效果测试的不得上岗作业。
(四)完善隐患排查制度，提高事故隐患辨识能力。要进一步完善安全隐患排查治理制度，严格落实隐患排查治理工作责任。认真开展隐患大排查，并实施全程监督，杜绝走过场，切实提升隐患排查治理工作效能。要强化现场作业人员对事故隐患的辨识能力，及时发现并有效消除事故隐患。
(五)强化现场管理，管理人员要切实履职到位。现场安全生产管理人员要切实提高责任心，尤其是班(队)长和安监员，要提高跟班质量，盯住防护重点、关键环节。强化施工现场细节管理，抓好施工现场过程控制，做到执行制度真正到位、规程措施真正落实，确保现场施工过程可控。现场作业人员切实落实联保互保责任，要相互检查、相互提醒、及时制止违章作业行为。
(六)不断改进培训方式，提高安全教育效果。进一步提高职工安全意识和实操能力；突出抓好班组长业务培训，充分发挥班队长“兵头将尾”安全保障作用；定期进行岗位安全规定测试，使职工主动学习，主动掌握本岗位安全技术措施；认真开展职工安全培训教育，组织自保、互保、联保安全警示教育，切实增强职工风险辨识、安全防护、应急救援能力；组织开展顶板安全管理的教育培训，杜绝空顶作业。
谢桥煤矿“5·11”顶板事故调查组
2018年6月8日
