淮北矿业（集团）有限责任公司芦岭煤矿“11.7”顶板事故调查报告

2018年11月7日19时38分，淮北矿业(集团)有限责任公司芦岭煤矿(以下简称芦岭煤矿)Ⅱ1084风巷掘进工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失205.15万元(不含事故罚款)。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，安徽煤矿安全监察局淮北监察分局组织淮北市公安局、淮北市总工会、宿州市安全生产监督管理局成立事故调查组，于2018年11月13日至12月3日对事故进行了调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

芦岭煤矿隶属淮北矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮北矿业集团)，位于安徽省宿州市埇桥区芦岭镇境内，1969年12月建成投产，核定生产能力230万t/a。2018年10月底矿井地质储量15890.3万吨，可采储量8065.8万吨。主采煤层为8、9、10煤层。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等。

矿井采用立井、分区石门开拓方式，布置主井、副井、新副井和中央风井、东风井、西风井、西部井7个井筒。设计划分三个生产水平：一水平标高-400m，二水平标高-590m，三水平标高-800m。一水平已回采结束，现矿井采掘活动集中在二、三水平。现有Ⅱ84、Ⅱ88、Ⅱ104及Ⅲ1等四个生产采区，Ⅲ2采区为准备采区。矿井采用走向长壁综合机械化开采，全部垮落法管理顶板。煤巷掘进采用综掘施工，岩巷掘进采用综掘或炮掘施工。矿井有3个综采区、3个掘进区8支掘进队。

2017年实际原煤产量162万吨。2018年计划生产原煤177万吨，1～10月生产原煤146.6万吨。矿井在册职工3421人。井下生产作业方式采用“三八”制，早班作业时间6～14时，中班作业时间14～22时，夜班作业时间22时～次日6时。

芦岭煤矿设立了技术科、调度指挥中心、瓦斯办、地测科、机电科等安全生产管理机构，淮北矿业集团安全监察局设立了驻芦岭煤矿安全监察处(以下简称安监处)。矿井建立了各部门各岗位安全生产责任制、风险管控、隐患排查治理、干部带班下井等相关安全生产管理制度。

(二)矿井证照情况

矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。

采矿许可证：C1000002009121120050131；有效期至2026年4月1日。

安全生产许可证：(皖)MK安许证字〔2017〕0019；有效期至2020年7月7日。

营业执照：91341300850890265L；有效期：长期。

矿长安全生产知识和管理能力考核合格证证号：342423197109122430；有效期至2019年10月15日。

(三)事故地点概况

1.Ⅱ88采区概况

Ⅱ88采区位于矿井西部，2006年2月投产，该采区8、9、10煤联合布置，共布置4条上山，8、9煤剩余可采储量221万吨，包括Ⅱ885、Ⅱ887、Ⅱ888三个块段，其中Ⅱ885正在回采。10煤剩余可采储量89万吨，包括Ⅱ1081、Ⅱ1084、Ⅱ1086三个块段。

Ⅱ88采区范围内10煤平均厚度2.4m，赋存较稳定，煤层倾角平均10°。顶板局部发育一层致密块状泥岩伪顶，平均厚0.65m；煤层直接顶为浅灰白色中粒砂岩，平均厚12.09m；老顶为泥岩，平均厚13.43m；直接底为粉砂岩，平均厚9.07m。

2.Ⅱ1084工作面概况

Ⅱ1084工作面南临Ⅱ1082工作面采空区，东临F14断层，西临边界断层F5-1，北临Ⅱ1086块段。Ⅱ1084工作面设计标高-392m～-431m，设计走向长553.5m、倾斜宽180.0m。于2018年5月开始准备，机巷10月31日施工完毕。

3.Ⅱ1084风巷掘进工作面概况

Ⅱ1084风巷设计长度580m，采用综掘跟顶板施工，锚带网索支护，设计净高3m、净宽4.6m，采用φ22×2400mm左旋无纵筋高强螺纹钢锚杆，锚杆间排距800mm×800mm，每两排锚杆加一排锚索进行补强支护，规格为φ17.8×6300mm，锚索间排距2400mm×1600mm。2018年10月4日开始施工准备，11月1日由掘进一区3队开始施工，至事故发生时施工28.8m。Ⅱ1084风巷前方将揭露Ⅱ1082F8(产状：296°∠58°H=3-6m)和Ⅱ1082F9正断层(产状：120°∠58°-75°H=3-6m)，其中F8正断层距离事故发生位置约16m。

(四)相关规定

1.《煤矿安全规程》第五十八条第(一)项规定：掘进工作面严禁空顶作业。

第一百零二条第四款规定：遇顶板破碎、淋水，过断层、老空区、高应力区等情况时，应加强支护。

第一百零四条第一款规定：严格执行敲帮问顶及围岩观测制度。

2.《芦岭煤矿技术管理规定(修订)》:严禁出现空顶作业，空顶距不得超过一排网。

3.《Ⅱ1084掘进工作面作业规程》规定：掘进机截割后局部超挖不大于200mm。每循环进尺2排(排距800mm)，顶板破碎时人工挖掘，一次只能挖一排。进尺后及时敲帮问顶，找净迎头顶板及迎面的危矸。找顶期间，找顶人员必须站在正规支护下用长柄工具进行，找顶结束后立即进行临时支护。

4.《Ⅱ1084风巷施工安全技术措施》规定：临时支护采用带帽点柱，点柱采用外注式单体液压支柱，帽规格为500mm×200mm×50mm，带帽点柱间排距不大于1.5m，每排3根，帽沿距端面不大于300mm。

割窑成形后，先敲帮问顶，及时支设点柱，点柱由外向里逐排打设。点柱打好后，施工迎头端面防护，然后由外向里施工顶板锚杆，再施工巷帮临时支护。

5.《煤矿安全培训规定》第二十四条规定：煤矿特种作业人员必须经专门的安全技术培训和考核合格，由省级煤矿安全培训主管部门颁发《中华人民共和国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后，方可上岗作业。

第三十五条规定：对从事采煤、掘进、机电、运输、通风、防治水等工作的班组长的安全培训，应当由其所在煤矿的上一级煤矿企业组织实施，未经培训并取得培训合格证明的，不得上岗作业。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2018年11月7日夜班因Ⅱ1084风巷顶板破碎，作业时按掘一排支一排施工，早班跟班副区长张文法交代队长韩峰和班长桑勇，按一排锚杆距离循环进尺并及时支护。11月7日中班，掘进一区技术员付勇超值班，12时20分召开班前会。3队当班出勤12人，安排桑勇等8人到Ⅱ1084风巷正常进尺，其余4人到Ⅱ1084机巷干杂活。

11月7日14时21分，3队8名职工到达Ⅱ1084风巷，班长桑勇进行分工，桑勇、蒋明西、展庆三人在迎头打地质钻孔，其余四人施工上班剩余的2根底部帮锚杆，1人看局扇。

16时40分左右，地质钻孔及帮锚杆施工结束,桑勇操作掘进机割煤，安排蒋明西在巷道一侧看电缆，王陈在另一侧看回水管路，许淮北警戒，其他3人去后路备料。至19时18分左右割煤结束，桑勇在迎头找顶后，安排王陈和蒋明西去抬点柱，许淮北去拿钢筋网。物料到位后，桑勇等人将左帮一根点柱打好。王陈、蒋明西、许淮北再次去运料，桑勇在迎头准备联网。19时38分，蒋明西等三人将点柱、钢筋网运至掘进机后方时，突然听到迎头有响声，立即去迎头查看情况，发现桑勇斜靠在迎头煤堆上(头朝迎头方向、脸朝右上方)，面部有血迹，身边有一大块矸石，蒋明西等立即进行抢救，并向矿调度汇报。

(二)事故报告经过

11月7日19时40分，掘进一区3队职工王陈向芦岭煤矿调度指挥中心汇报：桑勇在Ⅱ1084风巷被顶板冒落的矸石砸中头部。矿调度指挥中心立即通知矿领导和相关人员，19时49分向淮北矿业集团调度室汇报。11月9日9时30分，桑勇经抢救无效死亡，10时10分矿长毕善军向淮北监察分局汇报了事故发生情况。

(三)应急处置情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，调度指挥中心接到事故报告后，19时42分安排保健站医生到井下抢救。20时42分医生陪同伤者升井，21时21分伤者送到皖北煤电集团总医院抢救。

(四)现场跟班及带班情况

事故发生时，当班下井带班矿领导采煤矿长孟凡旺位于Ⅱ885综放工作面；综掘一区跟班干部门广田位于Ⅲ811掘进工作面。

三、事故现场勘查及技术分析

(一)事故现场勘查情况

1.事故发生地点位于Ⅱ1084风巷掘进工作面迎头。

2.至事故发生时，Ⅱ1084风巷掘进工作面已施工28.8m。断面宽4.6m×高3.0m，采用“锚带网索”支护，锚杆间排距800mm×800mm，锚索间排距2400mm×1600mm。事故发生时，最后一排锚杆距迎头最大2.4m。事故发生后，补打了3排锚杆，锚带网索支护已到迎头，端面已挂好防片帮网，带帽点柱已撤离迎头。

3.Ⅱ1084风巷掘进工作面跟10煤顶板施工，迎头处约10°上山，顶板破碎，迎头向后第二排与第三排锚杆之间有顶板冒落痕迹，冒顶范围为2.0m×0.8m×0.4m的楔形空间，顶部为浅灰白色光滑顶板，冒落处岩层层理较为发育，滑面明显，为灰黑色致密块状泥岩。

4.迎头向后第5排、第8排、第10排处顶板破碎，均有不同程度掉顶现象，掉顶处顶板岩石节理发育明显。

5.掘进机后有10根单体支柱，注液枪挂在迎头右侧甲烷传感器下方。

(二)事故技术分析

经现场勘查、调查取证与研究分析，Ⅱ1084风巷掘进工作面煤层直接顶板岩性为中粒砂岩，迎头发育一层致密块状泥岩伪顶，厚度约400mm；迎头向前约16m有一落差3-6m、倾角58°的正断层，受断层影响，工作面迎头附近顶板岩石节理较为发育。作业人员一次割煤超过距离，实际超挖最大达1600mm；敲帮问顶制度执行不到位，未打齐带帽点柱，违章进入空顶区域，被顶板冒落的矸石砸中头部致死。

(三)事故类型

事故调查组分析认定，本起事故为顶板事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡(见附件2)，直接经济损失205.15万元(不含事故罚款，见附件3)。

五、事故原因和性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因

迎头顶板破碎，临时支护不到位，人员违章进入空顶区域，被冒落的矸石砸中头部致死。

2.间接原因

(1)安全技术措施落实不到位。作业人员违反《Ⅱ1084掘进工作面作业规程》规定和区领导安排，超循环进度作业；未严格执行敲帮问顶制度，未找净活矸危岩；未打齐带帽点柱及端面防护，进入空顶区域进行联网作业。

(2)顶板管理不到位。当班作业时安全确认、安全管理流于形式；Ⅱ1084风巷掘进工作面处于断层影响区域，顶板破碎，对迎头掉顶风险管控不力，11月6日夜班至11月7日早班，迎头出现3处掉顶现象，当班现场未及时采取加强支护措施。

(3)安全管理不到位。对Ⅱ1084工作面风巷掘进工作迎头掉顶、受断层影响等安全隐患监管不力；岗位作业管理不严，对作业人员无证操作掘进机、班长未经培训上岗等隐患未及时发现并制止。

(4)安全教育培训不到位。职工对安全风险的辨识能力差，安全意识淡薄，对作业现场潜在的冒顶风险预判不足，在迎头临时支护不到位的情况下进入空顶区域进行作业。

(二)事故性质

经调查认定，本起事故是一起责任事故。

六、责任划分与处理建议

(一)对责任人的处理建议

1.桑勇，芦岭煤矿掘进一区3队班长，负责本班的安全生产工作。违章作业，超循环进度作业，未严格执行敲帮问顶制度，未打齐带帽点柱及端面防护，进入空顶区域进行联网作业；无证操作掘进机。对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究。

2.韩峰，芦岭煤矿掘进一区3队队长，负责本队安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，安全技术措施落实不到位，对桑勇作为班长未按规定经安全培训合格即上岗作业未及时纠正，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元罚款。

3.黄崇亮，芦岭煤矿掘进一区党支部书记，负责本单位职工安全教育培训工作，协助区长负责安全生产工作。未正确履行安全管理职责，安全教育不到位，对桑勇作为班长未经培训上岗未及时纠正，对事故的发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

4.包文臣，中共党员，芦岭煤矿掘进一区区长，对本单位安全生产工作负全面管理责任，本单位安全生产第一责任人。未正确履行安全管理职责，安全技术措施落实不到位，对迎头掉顶风险管控不力，违反规定安排桑勇作为班长上岗作业，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处6000元罚款。

5.黄仲文，中共党员，芦岭煤矿掘进副总工程师，在掘进副矿长领导下，协助总工程师负责矿井掘进安全生产技术管理工作，履行安全生产管理职责。未正确履行安全管理职责，安全技术措施落实不到位，对迎头掉顶风险管控不力。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处7000元罚款。

6. 宋三胜，中共党员，芦岭煤矿掘进副矿长，协助矿长负责掘进系统安全生产管理工作。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，安全技术措施落实不到位，对迎头掉顶风险管控不力。对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处9000元罚款。

7. 徐坤，中共党员，芦岭煤矿安监处处长，负责矿井安全生产监督管理工作。对桑勇作为班长未经培训上岗监督检查不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处7000元罚款。

8.侯荣巧，芦岭煤矿党委书记，负责安全宣传教育、安全文化建设等工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。安全教育不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处罚款9000元。

9.毕善军，中共党员，芦岭煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人，承担安全生产主体责任。未正确履行安全管理职责，安全管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产法》第九十二条规定，建议处2017年度个人年收入百分之三十的罚款。

(二)对责任单位的处理建议

芦岭煤矿安全管理不到位，对“11·7”顶板事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议处罚款50万元。

七、防范措施

(一)严格执行规程措施规定，严禁违章作业。严禁超循环进度作业，掘进机割煤结束后及时敲帮问顶、打设临时支护和进行端面防护，严禁空顶作业，确保作业规程、安全技术措施等各项规定落实到位。

(二)切实加强顶板安全管理，防控事故风险。加大风险管控、隐患排查治理力度，及时发现和消除事故隐患。在顶板局部发育伪顶、接近断层构造等地质条件复杂环境中掘进时，要及时采取措施并加强现场监督管理力度，确保规程、措施和相关要求落实到位。

(三)加强安全教育培训，杜绝无证上岗现象。切实加强对安全管理人员及现场作业人员的安全教育培训，严格规范职工操作行为，认真组织开展顶板安全管理的教育培训，组织开展职工自保、互保、联保安全警示教育，提高从业人员安全意识、风险认知和防控能力；加强班组建设，严格执行有关班(队)长选拔任用规定，班(队)长、特种作业人员等必须按规定经安全培训合格后方可上岗作业。

(四)强化“三违”管控，扭转安全生产被动局面。淮北矿业集团及所属煤矿要深刻汲取今年5月份以来发生在掘进系统的五起事故教训，认真组织开展“工人违章干部反省”活动，认真分析造成工人违章的深层次管理原因，查找安全管理工作中存在的薄弱环节，采取切实有效的措施。尽快淘汰无机载式临时支护设备的掘进机，做到临时支护机械化，减轻职工劳动强度，降低事故风险。