2016年吉林省吉煤集团通化矿业（集团）公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故案例分析
2016年吉林省吉煤集团通化矿业(集团)公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故案例分析
2016年3月6日10时53分，吉林省吉煤集团通化矿业(集团)有限责任公司(简称通矿公司)松树镇煤矿+100m东一采区4112运输巷掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受伤，直接经济损失1286万元。
事故发生后，国务院领导高度重视，国务委员杨晶、王勇分别作出重要批示。国家安全监管总局局长杨焕宁，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治立即做出批示指示，并委派国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组连夜赶赴事故现场，指导事故抢险救援、善后处理、事故调查等工作。按照吉林省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良批示指示要求，吉林省常务副省长高广滨、副省长李晋修立即带领吉林煤矿安监局、省安全监管局等有关部门负责同志赶赴现场，组织指导事故抢险救援和善后处理等工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律法规，经省政府同意，3月9日，依法成立了由吉林煤矿安监局主要负责人李峰同志为组长，吉林煤矿安监局和吉林省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员参加的吉林省吉煤集团通矿公司松树镇煤矿“3•6”重大煤与瓦斯突出事故调查组(简称事故调查组)，并邀请吉林省人民检察院派员参加，同时聘请了有关专家成立专家组参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料并综合分析抢险救援报告和专家鉴定报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
(一)矿井概况。
松树镇煤矿隶属于吉煤集团通矿公司，为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区松树镇境内。1965年12月建成投产，设计能力为45万吨/年。2015年核定生产能力为120万吨/年，当年实际生产原煤55.5万吨。
矿井采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，矿长辛茂臣。全矿共有职工2450人，实行早、中、晚三班作业。
矿井开拓方式为斜井多水平分区式开拓，全矿井共有四个水平，现生产水平为+100m(第四水平)，有+100m东一采区、+100m西一采区、+100m东一补石门采区(准备区)三个采区，共有2个采煤工作面(其中1个为回撤工作面)，4个掘进工作面。
矿井通风方式为两翼对角式通风，矿井总入风量8625 m3/min、总排风量9138 m3/min。采用多段式排水，双回路供电，皮带机运输及斜井串车混合提升。共有1﹟、2﹟两个可采煤层，采煤方法为综合机械化采煤。
矿井2003年发生煤与瓦斯突出事故后被鉴定为煤与瓦斯突出矿井，2015年测定矿井绝对瓦斯涌出量12.54m3/min，相对瓦斯涌出量8.57 m3/t，1﹟、2﹟煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井地质类型为极复杂。
根据《防治煤与瓦斯突出规定》相关要求，松树镇煤矿成立配备了专门的防突机构和人员，建立了地面低负压、井下移动高负压矿井瓦斯抽采系统，采取了煤层瓦斯地质综合法区域预测、底板岩巷穿层钻孔巷道条带区域预抽、顺层长钻孔抽采、超前排放钻孔、井下直接测定残余瓦斯含量进行区域措施效果检验、钻屑瓦斯解吸法进行工作面预测和措施效果检验、反向防突风门外远距离放炮、压风自救及避难硐室等两个“四位一体”综合防突措施。
(二)事故发生地点情况。
2014年12月，该矿聘请煤科集团沈阳研究院有限公司对+100m水平东部采区进行了区域突出危险性预测，测定结果为1﹟、2﹟煤层均有突出危险，其中1﹟煤层瓦斯压力为0.62～1.75Mpa、瓦斯含量2.91～5.63 m3/t、破坏类型为Ⅱ～Ⅴ、坚固性系数(f)为0.35～0.92、瓦斯放散初速度(△p)为1.7～2.6。
根据该矿编制的4112运输巷底板穿层钻孔抽放瓦斯的区域防突设计，自2015年9月29日至11月18日，在底板瓦斯抽采巷内共施工预抽钻孔23组(每组5个钻孔)115个，施工钻孔直径94mm、封孔长度8～10m、套管长度12～18m。共划分三个地质单元，其中第一单元施工预抽钻孔9组45个、第二单元施工预抽钻孔8组40个、第三单元施工预抽钻孔6组30个。第一单元控制区域70m，累计抽采瓦斯28753 m3，平均抽采瓦斯量0.22 m3/min，预抽瓦斯率为20.3%，测定残余最大瓦斯含量为4.12 m3/t、残余瓦斯压力0.49Mpa、可解吸量为2.5812 m3/t，经矿内检验评判合格。实际上，由于 U11火成岩岩墙伴生断层落差发生变化，致使底板瓦斯抽采巷穿层钻孔在事故点附近控制巷道下帮距离有两个钻孔没有达到设计规定。
该工作面掘进前又施工了10个(1﹟、2﹟煤层各5个)顺层补充钻孔进行卸压排放瓦斯，并规定掘进施工前每个小班都要进行突出危险性预测，预测孔为6个(1﹟、2﹟煤层各3个)，孔深8～10m，只有经预测没有突出危险后，方可进行掘进作业。
该工作面位于向斜的南翼深部，地质构造复杂，附近有3条断层，落差6～7m，并有火成岩侵入，属地堑构造。1﹟、2﹟煤层倾角均为9°～10°，平均厚度分别为3.0m和3.1m，煤层间夹石平均厚度为0.7m。
该工作面于2016年2月28日开始施工，施工方式为放炮掘进，沿1﹟煤层顶板施工，U型钢棚支护，棚距0.8m，断面12㎡，事故发生前已施工19.2m。该工作面自3月4日开始出现煤体变软和片帮现象，同时工作面瓦斯涌出也出现异常，浓度由0.09%上升到0.51%，忽大忽小，工作面施工由放炮掘进改为手镐掘进，并采取打排杆子维护帮顶措施。3月5日中班、晚班和3月6日早班在没有进行工作面突出危险性预测的情况下进行掘进作业，共架棚4架，进尺3m。
二、事故发生经过和抢救过程
(一)事故发生经过。
3月6日中班全矿入井705人，分别在4个采区的2个采煤工作面、4个掘进工作面和其他地点作业。当班带班矿领导为该矿地测副总工程师郝正勇。该矿生产副矿长刘洪田布置当班工作任务。
4112运输巷掘进工作面当班共出勤6人，另有防突预测工1人。班长宋传洲等6人于8时30分左右到达工作面后，开始出货、加强支护、运U型钢棚及金属网等支护材料。事故发生前，副矿长刘洪田在检查完其他两个工作面后，来到4112运输巷掘进工作面检查，看到矿技术科王晓冬、刘璋、杨健3人在工作面后侧用激光导向仪进行导向定位，另外一个掘进面工人孙洪喜到该工作面取起重机，同时发现工作面煤体变软，工作面迎头右侧上部片帮约300mm，当班未进行工作面突出危险性预测，便安排班长宋传洲在技术科人员完成导向定位后再打排杆和预测孔，并要求预测工李广治做好预测工作，之后离开。当刘洪田行至第二集中上山回风口时，遇见掘进六队书记张绪森进入工作面，行至第一道(从外向里)防突门时遇见技术科主任工程师郭志信进入工作面。大约行至+100m东一石门泵站处(距4112工作面100m)时，刘洪田突然感到背后一股冲击波冲来，随后看到煤尘飞扬，自身携带的瓦斯报警仪报警，浓度达到极限值4%，待报警仪停止报警，煤尘稍微减弱后，立即用泵站附近的扩音电话通知全采区撤人，然后返回4112工作面探察，在进入第二道防突门时，看到第三道防突门已打开，巷道里充满了煤岩，第三道防突门口煤岩堆积高度约有1m左右，意识到发生事故了，立即赶到+100m东翼采区变电所向矿调度报告事故。
(二)事故抢救过程。
矿调度室调度值班员接到事故报告后，立即向矿长辛茂臣和当时在井下的总工程师于学洋、地测副总郝正勇、通风副总张雪峰等人报告事故，并通知井下人员全部升井，矿救护队入井救援，随后按规定向当地监管监察部门报告事故。12时05分，救护队赶到现场，与先期进入现场施救人员合力将遇险人员王晓冬救出，并在其附近发现2名遇难人员。由于突出煤岩充满工作面巷道，第二集中上山回风口以里5m瓦斯浓度80%，二氧化碳浓度5%，救援难度增大。
由市、区两级党委政府和吉煤集团、通矿公司组成的事故抢险救援指挥部迅速调集通矿公司救护大队所属其他救护队陆续赶到松树镇煤矿，共有4个救护中队的9个救护小队参与救援。根据抢险指挥部安排，救护队员在恢复通风、排放瓦斯后，开始安设电话、甲烷传感器和延长刮板输送机，于16时开始清货搜寻失踪人员，至3月7日5时15分，失踪人员全部找到，均已遇难，抢险救援工作结束。
当地政府及通矿公司、松树镇煤矿积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
4112运输巷掘进工作面位于复杂地质构造带，第一单元45个区域防突底板穿层抽采瓦斯钻孔中，有个别钻孔控制巷道两帮距离不符合规定，采取的顺层钻孔补充防突措施未能消除工作面突出危险；未执行该矿班班都要进行工作突出危险性预测要求，事故前连续3个小班未进行工作面突出危险性预测；工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯忽大忽小等突出预兆后没有认真分析并及时采取措施；掘进工作面片帮、漏顶诱导煤与瓦斯突出。
(二)间接原因。
1.矿井没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求。
一是没有严格按照区域防突设计进行施工。在底板瓦斯专用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿层钻孔与设计存在偏差，在第一单元45个抽采钻孔中有2个钻孔没有达到控制巷道两帮至少各15m的规定范围，不符合《防治煤与瓦斯突出规定》第四十九条第一款的规定。
二是没有落实局部防突要求。事故工作面从3月5日中班起至事故发生，连续3个班累计进尺3m，现场防突预测工均未按规定进行突出危险性预测，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求，相关人员对此监督检查不力。
三是不按防突规定进行现场防突预测。事故工作面自掘进施工以来，现场防突预测工不按防突规定测定钻孔全部钻屑量和钻屑瓦斯解吸指标，填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻孔深度、钻屑瓦斯解吸指标不一致，严重影响突出预测效果。
一是未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定。
二是没有认真落实瓦斯异常分析制度。事故前工作面瓦斯浓度由原来的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出现异常，忽大忽小,没有严格按照该矿制定的通风瓦斯分析制度进行瓦斯异常分析。
三是对出现的突出预兆没有及时采取有效措施。事故工作面自3月4日开始出现煤层变软和片帮现象，但有关人员没有意识到这是明显的突出预兆，更没有及时采取停止作业、撤出人员等有效措施。
3.矿井防突安全教育培训不到位。
一是对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足。事故地点位于地堑式复杂地质构造区域，煤层变软，地质构造应力叠加，对这种复杂地质条件下的高地应力危害认知不足，未能采取针对性消突卸压措施。
二是防突意识淡化弱化。该矿领导层、管理层，包括技术层、执行层，防治煤与瓦斯突出的意识淡化弱化，对复杂地质构造可能导致突出事故的敏感性不强，对出现的突出预兆麻痹大意、重视不够。
三是防突知识和能力不足。虽然该矿按规定建立配备了相应的防突机构和人员，但对防治突出的有关规定标准理解掌握有差距，对先进的瓦斯防治技术了解掌握不足，防治突出的技术基础工作薄弱。
4.通矿公司对松树镇煤矿日常防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，隐患排查与安全管理不力，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位等问题。
5.吉煤集团对通矿公司和松树镇煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力。
6.江源区安监局及驻矿安监站编制的煤矿安全监管计划不科学、不合理，在日常安全监管工作中未落实“全覆盖监管检查”要求，落实上级有关做好煤矿安全生产文件精神和督促企业严格执行防治煤与瓦斯突出规定不力；江源区政府对区安监局工作监督检查和落实上级有关做好“两会”期间煤矿安全文件精神不到位；白山市安监局、白山煤矿安全监察分局对煤矿安全监管工作指导、监督不到位。
(三)事故性质。
经调查认定，吉煤集团通矿公司松树镇煤矿“3•6”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议移送司法机关处理人员。
1.徐日春，松树镇煤矿防突预测工，负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作。3月6日早班在工作面未进行突出危险性预测的情况下，未按该矿《防突工岗位安全操作规程》规定停止工作面掘进作业(进尺架棚)，也未及时向有关领导汇报，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求；事故发生之前几班填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻屑瓦斯解吸指标不一致。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十九的规定，建议撤销其特种作业操作证。
2.杜志超，松树镇煤矿防突预测工，负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作。3月5日晚班在工作面未进行突出危险性预测的情况下，未按《防突工岗位安全操作规程》规定停止工作面掘进作业(进尺架棚)，也未及时向有关领导汇报，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求；事故发生之前几班填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻孔深度、钻屑瓦斯解吸指标不一致。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十九的规定，撤销其特种作业操作证。
3.张春波，中共党员，松树镇煤矿瓦管科抽采队副队长，具体负责对防突预测工的监督管理和防突预测工手册检查工作。不认真履行工作职责，对防突预测工要求管理不严，3月4日、5日中班到事故工作面检查时未发现当班防突预测工不按规定进行防突预测行为；未及时检查和发现防突预测工不按《防突预测员手册》填写《采掘工作面突出危险预测记录》行为。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
4.荣景利，中共党员，松树镇煤矿瓦管科科长，负责防突预测、防突措施的实施、监督和检查等工作。没有严格按照区域防突设计进行施工，第一单元抽采钻孔中有2个钻孔没有达到防突设计和防突规定的要求；对防突预测工不按规定进行防突预测、不按《防突预测员手册》填写《采掘工作面突出危险预测记录》行为失察。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
5.韩春林，中共党员，松树镇煤矿生产指挥中心副主任，具体负责东一采区安全管理工作。工作严重不负责任，未认真履行分管区域安全管理、隐患排查职责，在东一采区只有两个工作面的情况下(其中之一为事故工作面)，3月1～5日连续5天未到事故工作面检查，3月6日中班事故前到达事故工作面，没有发现工作面煤层变软、片帮等突出预兆，对事故工作面未按规定进行突出危险性预测就掘进作业(进尺架棚)行为失察，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
6.于学洋，中共党员，松树镇煤矿总工程师，全面负责“一通三防”等技术工作。履行工作职责不到位，没有严格按照区域防突设计进行施工，第一单元抽采钻孔中有2个钻孔没有达到防突设计和防突规定的要求，采取的顺层钻孔补充防突措施未能消除工作面突出危险；未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定；对复杂地质构造带没有采取针对性的消突卸压措施；3月5日到达事故工作面时没有发现煤层变软、片帮等突出预兆；未认真落实该矿制定的通风瓦斯分析制度，对工作面局部防突措施落实执行不严格行为失察。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
以上人员待司法机关作出处理后，建议由企业按管理权限给予相应的党纪、政纪处分。
(二)司法机关已采取措施人员。
1.于军，中共党员，白山市江源区安监局驻松树镇煤矿安监站负责人(系聘用人员)。检察机关已于2016年3月31日对其立案侦查，同日被取保候审。
2.张义春，中共党员，白山市江源区安监局驻松树镇煤矿安监站安监员(系聘用人员)。检察机关已于2016年3月31日对其立案侦查，同日被取保候审。
3.范学严，中共党员，白山市江源区安监局煤矿安全监察大队松树湾沟片临时负责人。检察机关已于2016年3月31日对其立案侦查，同日被取保候审。
4.刘宏新，中共党员，江源区安监局副局长。检察机关已于2016年4月6日对其立案侦查，同日被取保候审。
以上人员待司法机关作出处理后，建议按干部管理权限由有关部门给予相应的党纪、政纪处分。
(三)建议给予党纪、政纪处分人员。
1.梁传录，松树镇煤矿防突预测工，负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作。3月1日～3日晚班现场防突预测时不按防突规定测定钻孔全部钻屑量和钻屑瓦斯解吸指标，填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻屑瓦斯解吸指标不一致，严重影响突出预测效果，鉴于其3月3日晚班后不再负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作，此后至事故发生前工作面又进尺约9m、架棚12架，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十九规定，建议给予其留用察看处分、撤销其特种作业操作证。
2.陈乃波，松树镇煤矿掘进六队副队长，负责事故工作面和另一个掘进工作面的安全生产工作。未认真履行职责，在3月4日至6日早班工作期间，对事故工作面3月6日早班未按规定进行突出危险性预测就掘进作业(进尺架棚)行为失察，对工作面出现煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析并采取停止作业、撤出人员等有效措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看处分。
3.王厚龙，松树镇煤矿掘进六队副队长，负责事故工作面和另一个掘进工作面的安全生产工作。未认真履行职责，在3月4日、5日晚班工作期间，对事故工作面3月5日晚班未按规定进行突出危险性预测就掘进作业(进尺架棚)行为失察，对工作面出现煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析并采取停止作业、撤出人员等有效措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看处分。
4.宋时刚，中共预备党员，松树镇煤矿掘进六队副队长，负责事故工作面和另一个掘进工作面的安全生产工作。未认真履行职责，在3月4日至6日中班工作期间，对事故工作面3月5日中班未按规定进行突出危险性预测就掘进作业(进尺架棚)行为失察，对工作面出现煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析并采取停止作业、撤出人员等有效措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第三十五条规定，建议给予其留用察看、取消预备党员资格处分。
5.郭智勇，中共党员，松树镇煤矿技术科技术员，负责采掘作业规程的编制、贯彻工作。防突知识和能力不足，防突意识淡化弱化，事故前连续几天到事故工作面检查，对工人反映的煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析、汇报，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其留用察看、留党察看一年处分。
6.王福成，中共党员，松树镇煤矿安全科安检组长，具体负责井下安全检查工作。对事故工作面未进行突出危险性预测就掘进作业(进尺架棚)行为和工作面已连续几班出现煤层变软、片帮等突出预兆失察，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
7.张延峰，中共党员，松树镇煤矿生产指挥中心调度主任，负责对调度台账的整理和各种生产记录的上传下达，掌握现场安全生产动态。未认真履行职责，对事故工作面未进行突出危险性预测就掘进作业(进尺架棚)行为和工作面连续几班出现的煤层变软、片帮等突出预兆失察，未能及时向有关部门和管理人员汇报，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。
8.刘延超，中共党员，松树镇煤矿瓦管科副科长，分管瓦管科技术工作。防突知识和能力不足，两个钻孔未达到设计要求，对防突工填写预测数据不真实失察，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。
9.万振权，中共党员，松树镇煤矿技术科科长，负责技术科全面工作。对复杂地质构造带没有采取针对性的消突卸压措施，对事故工作面掘进作业规程防突措施落实情况监督不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。
10.方伟昌，中共党员，松树镇煤矿安全科科长，负责安全科全面工作。对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，矿井防突安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
11.田传明，中共党员，松树镇煤矿通风科科长，负责通风科全面工作。没有认真落实瓦斯异常分析制度，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
12.郭长城，中共党员，松树镇煤矿生产指挥中心主任，负责生产指挥中心全面工作。防突知识和能力不足，对出现的煤层变软、片帮等突出预兆没有及时采取有效措施，对职工安全教育不到位，对相关人员履行岗位职责督促检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。
13.郝正勇,中共党员，松树镇煤矿地质副总工程师，协助总工程师负责瓦斯地质技术工作，事故当班带班矿领导。对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足，对事故地点位于地堑式复杂地质构造区域未能采取针对性消突卸压措施，地质预报没有有效指导瓦斯防突工作，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。
14.张雪峰，中共党员，松树镇煤矿通风副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”技术工作。事故工作面区域防突底板穿层钻孔没有达到防突规定要求，没有认真落实瓦斯异常分析制度，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。
15.张宝臣，中共党员，松树镇煤矿通风副矿长，负责“一通三防”行政管理工作。没有严格按照职责规定对区域防突设计施工情况进行检查，对防突预测工不按规定进行防突预测、不按规定填写记录行为和没有认真落实瓦斯异常分析制度失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。
16.刘洪田，中共党员，松树镇煤矿生产副矿长，负责矿井生产组织协调工作。防突知识和能力不足，事故前到达事故工作面，对发现的煤层变软、片帮等突出预兆没有及时采取停止作业、撤出人员等有效措施；对事故工作面未进行突出危险性预测就掘进作业(进尺架棚)行为失察；对相关人员履行岗位职责督促不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。
17.段晓君，中共党员，松树镇煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，矿井防突安全教育培训不到位，对事故发生负有重要领导责任。鉴于事故发生前请假到外地治病，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
18.许明元，中共党员，松树镇煤矿党委书记，负责党委全面工作。对职工安全思想教育不到位，对相关人员履行岗位职责督促不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其党内严重警告处分。
19.辛茂臣，中共党员，松树镇煤矿矿长，法人代表，负责矿井全面工作，安全生产第一责任者。没有认真履行工作职责，防突意识淡化弱化，对该矿没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求、不按规定进行现场防突预测、出现突出预兆没有及时采取有效措施失察；对隐患排查、防突安全教育培训和相关人员履行岗位职责督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十一条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
20.夏宝仁，中共党员，通矿公司驻松树镇煤矿安监处长，负责安监处全面工作。对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
21.董恩华，通矿公司生产技术部部长，负责通矿公司地质测量等技术管理工作。督促检查松树镇煤矿地质工作不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
22.张延彬，中共党员，通矿公司总工程师，负责通矿公司技术及“一通三防”工作。对松树镇煤矿防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位问题，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。
23.郑有山，中共党员，通矿公司副总经理，负责通矿公司安全生产等工作。对松树镇煤矿存在的安全生产隐患督促检查不力，对防突安全教育培训不到位失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。
24.张玉宏，中共党员，通矿公司常务副总经理，负责经理层常务工作，协助总经理分管发展规划、安全生产等工作。对松树镇煤矿防治煤与瓦斯突出工作重视不够，对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。
25.李兴，中共党员，通矿公司董事长兼总经理，负责公司全面工作，安全生产第一责任者。对松树镇煤矿防治煤与瓦斯突出工作重视不够，对相关人员履行岗位职责不到位失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分，同时予以免职处理。
26.宋伟，中共党员，吉煤集团总工程师，分管“一通三防”工作。对通矿公司和松树镇煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
27.赵万贵，中共党员，吉煤集团副总经理，分管安全生产工作。对通矿公司安全生产隐患排查治理督促检查不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
28.王辉聪，中共党员，白山市江源区安监局局长、党委书记，负责江源区安监局全面工作。落实上级《关于加强“两会”期间安全生产工作的通知》(白山安办发〔2016〕13号)精神不到位；对《江源区安监局2016年年度安全生产监管执法计划》把关不严；对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、撤销党内职务处分。
29.杨莅春，中共党员，江源区人民政府副区长，协助区长分管安全生产等工作，分管区安全生产监督管理局(煤矿安全生产监督管理局)等部门，联系松树镇煤矿。未认真履行工作职责，对区政府主要领导安排部署的对煤矿进行安全大检查的任务未落实；落实《关于加强“两会”期间安全生产工作的通知》(白山安办发〔2016〕13号)精神不到位；对区安监局工作监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条规定，建议给予其行政记过处分。
以上人员属于国有企业任命的工作人员或国有企业管理的职工处分，按管理权限由企业依据规定予以落实；属于行政机关任命的人员，按干部管理权限予以落实。
建议白山市江源区人民政府区长郭健刚向白山市人民政府作出深刻书面检查。
建议白山市江源区委书记张石磊向白山市委作出深刻书面检查。
建议按照干部管理权限，依据《吉林省行政问责办法》(吉政发〔2016〕4号)对白山市安监局局长宋玉国、白山煤矿安全监察分局局长李鹏程进行问责。
(四)对事故矿井及主要负责人的处罚建议。
1.松树镇煤矿对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第(三)项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十六条第(一)项规定，建议对松树镇煤矿处150万元罚款；
2.建议依据《安全生产法》第九十二条第(三)项和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十八条第(三)项规定，给予松树镇煤矿矿长辛茂臣处上一年年收入(138142元)百分之六十的罚款，计82885元。
以上对事故单位、事故责任人的行政处罚，由吉林煤矿安全监察局白山监察分局负责实施。
五、事故防范措施建议
(一)严格执行煤矿安全生产法律法规和企业内部各项安全管理制度。要把严格执行煤矿安全生产法律法规、煤矿“三大规程”和企业内部各项安全管理制度作为落实企业安全主体责任、加强安全管理的重点，进一步明确企业领导层、管理层、执行层以及全员安全管理责任，加强对特殊岗位人员的监督检查，强化责任落实，严防各种违规违章行为的发生。
(二)强化区域综合防突措施落实。防突工作必须坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充的原则，只有在区域防突措施效果检验达标、区域验证无突出危险的情况下方可进行掘进施工，绝不能用局部防突措施代替区域防突措施。要严格按照区域防突设计进行施工，地质及施工条件发生变化，必须及时调整钻孔参数，确保预抽区域钻孔布置均匀，预抽煤层瓦斯钻孔控制范围符合防突规定要求，保证抽采效果。钻孔没有达到设计要求，必须作为废孔处理，及时补打钻孔使控制范围达到防突规定要求。
(三)严格局部综合防突措施监督管理。要按照防突规定要求，严格局部综合防突措施安全管理，切实将局部综合防突措施的程序和要求贯彻执行到位。要加强对工作面防突预测工的安全管理，加强对其工作情况的监督检查，确保工作面突出危险性预测钻孔数量、深度、方位和检验等各项工作全部符合要求，在确认工作面无突出危险后方可进行采掘作业。
(四)夯实防突技术基础工作。要按照防突规定要求，提前进行地质预测，及时将地质变化情况通报给防突机构和采掘队组，强化地质工作对防突工作的指导。要针对煤层埋藏较深、地质构造复杂等特殊地质条件采取强化卸压、抽采瓦斯的复合技术措施。要认真研究确定不同地质、开采技术条件下的防突技术合理化参数，严格按防突规定要求试验考察确定突出敏感指标和临界值，按要求考察测定有效瓦斯抽采半径，为做好防突工作和准确预测突出危险奠定基础。
(五)积极采用先进的防突技术和装备。要采取走出去、请进来的办法，积极推广应用瓦斯抽采治理新技术、新工艺、新装备，综合运用水力冲孔、松动爆破等卸压防突措施，认真学习借鉴淮南等地瓦斯抽采有效做法，做到“钻到位、管到位、孔封严、水放通”，保证和提高抽采效果。
(六)加强防突专项安全教育和培训。要高度重视煤与瓦斯突出矿井的专项安全教育和培训，严格按防突规定的要求保证煤矿各类人员的培训时间和培训内容，加强培训的针对性，切实增强煤矿全体人员的防突意识，尤其是要提高对煤与瓦斯突出预兆、防突相关知识的认知能力和水平，确保工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯涌出异常等突出预兆时，能做到及时果断停止作业、撤出人员。
