攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“1·26”顶板事故调查报告
2018年1月26日14时27分,攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿(以下简称:柏树屋煤矿)发生顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失83万元。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,湘潭监察分局会同攸县人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湘潭监察分局、攸县人民政府、安监局、煤炭产业服务中心、公安局、总工会派人组成,并邀请株洲市安监局和攸县监察委派员参加。同时聘请有关专家进行了事故技术鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求,经过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故单位基本情况
㈠柏树屋煤矿概况。柏树屋煤矿位于攸县黄丰桥镇宝宁村,始建于1991年,1992年投产,2007年与原出水冲煤矿整合,并于2010年12月通过了竣工验收,核定生产能力6万吨/年,2016年11月通过环节改造设计,核定生产能力9万t/a。
柏树屋煤矿为乡镇煤矿,证照齐全有效。董事长李铁明,矿长刘三洪,总工程师汤其伏,生产副矿长肖发萍,安全副矿长曾吕江,通风副矿长刘宗海,防治水副矿长庾武云,机电副矿长王志全。聘请采掘、地测、机电3名专业技术人员,配备5名瓦斯检查员和7名安全员等特种作业人员。
2017年12月14日,该矿经过攸县人民政府批准恢复生产,按照攸县煤炭产业服务中心审查同意的“一矿一策”方案进行采掘部署。
㈡矿井开采技术条件。矿井水文地质条件为中等类型,属低瓦斯矿井,煤尘无爆炸危险性,煤层不易自燃。含煤地层为二叠系龙潭组上段,共含可采煤层4层(15、17、18、19煤层),煤层均为急倾斜煤层,煤层倾角70°~82°。煤层直接顶板为粉砂岩、砂质泥岩,薄层状,水平层理,厚0~23.46m,平均7.47m,稳定性较差,较易冒落,属Ⅰ~Ⅱ级顶板;直接底板为中细粒砂岩,中厚~厚层状,泥质、硅质胶结,具收敛型斜层理,厚3.4~20m,平均为11.41m,底板较平稳。
㈢矿井开采现状。矿井采用斜井多水平开拓,设有主斜井和风井。矿井划分为三个水平,一水平为±0m水平、二水平为-250m水平、三水平为-500m水平,一水平已采完,现生产水平为二水平,二水平-200m区段以上已基本采完,三水平还未进行设计。
二水平布置三个采区,21、22、23采区,21采区为生产采区;22采区为接替采区,23采区尚未布置。
21采区布置21(19)1东运输巷维修作业。
22采区布置9个掘进工作面分班交替作业,分别是-200m区段北石门内15煤东、西工作面、17煤东、西工作面、-250m水平北石门内15煤东、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回风石门工作面。
㈣矿井各系统现状
通风系统:中央并列式通风,主斜井进风,风井回风,风井装备2台FBCZ-6-№15/45型轴流式通风机,一台工作,一台备用。
供电系统:矿井采用双回路供电,一路电源取自岳南线35/10kV;另一电源取自岳昭线35/10kV变电所。两趟10kV高压电缆下井至±0m中央变电房,供二水平各区段用电。
提升运输:主斜井安装一台JK2.5×2P型提升机,±0m水平暗斜井安装一台JKB2.0×1.5P型提升机。
排水系统:采用二级排水,在±0m和-250m水平分别设置水泵房。
安全避险系统:矿井安装了安全监控、人员位置监测系统,建立了压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统和临时紧急避险硐室。
㈤事故地点概况。事故地点位于-250m水平21采区21(19)1东运输巷,距通风上山23.9m处。该巷道于2015年施工,采用木支护,沿19煤层布置。19煤厚度0.1~3.5m,平均1.3m,煤层倾角70°~82°。直接顶板为粉砂岩、砂质泥岩,薄层状,水平层理;直接底板为中细粒砂岩,中厚~厚层状,泥质、硅质胶结,具收敛型斜层理。
21(19)1东运输巷巷道全长180m,沿煤层掘上山与-200m水平21(19)1东回风巷贯通,形成了21(19)1东工作面,2016年12月该工作面回采至距通风上山40m处停止,并于2017年1月在21(19)1东运输巷距通风上山4m处设置了栅栏。
2018年1月15日,矿长刘三洪组织生产副矿长肖发萍、安全副矿长曾吕江、总工程师汤其伏、通风副矿长刘宗海召开专题会议,决定对21(19)1东工作面40m的煤柱进行回采。1月17日由通风副矿长刘宗海组织胡桂荣、朱智勇三人一起拆除栅栏,排放瓦斯,然后开始维修作业。
维修作业前,21(19)1东运输巷栅栏以内巷道采用木柱横梁支护顶煤,支架腐烂,失修严重,局部巷道顶煤冒落,煤矿制定了维修安全技术措施,措施规定计划修理工程量40m,净高1.8m,上宽1.6m,下宽2.2m,采用梯形棚支护;要求施工期间必须有带班矿领导和安全员现场跟班进行指导,维修作业时要有专人观察顶板。但该维修安全技术措施未明确梯形棚支护材质、规格和棚距,总工程师汤其伏在审批措施时也未到过现场查看。
至事故发生时该巷道已维修了21m,采用木柱横梁对巷道顶部进行支护,未按安全技术措施规定采用梯形棚支护。安全副矿长曾吕江、生产副矿长肖发萍分别于1月23日和25日到现场检查,均未发现或指出问题。
二、事故经过及应急处置
㈠事故发生经过。1月26日上午11时,由带班矿领导刘宗海组织召开了中班进班会。具体工作安排:-200m区段北石门17煤西掘进工作面何三华班4人;北石门15煤西掘进工作面王世能班3人;北石门15煤东掘进工作面石绍改班3人;-250m水平南石门21(19)1东运输巷修理曾兵发班3人;北石门15煤西平巷掘进工作面欧道春班3人;北回风石门掘进工作面白先成班3人;运输6人、安全员胡桂荣和曾冬祥、瓦斯检查员张付新、定额员谭亚卒、带班矿领导刘宗海。当班下井人数合计30人。
1月26日11时30分,维修队曾兵发(2017年12月10日签订劳动合同)、刘瑞高、陈相桂一同下井,到-250m水平南石门21(19)1工作面东运输巷进行巷道维修作业,12时30分左右到达维修地点。班长曾兵发负责在维修地点拆换支架,刘瑞高、陈相桂负责出煤、矸,搬运材料。随后安全员曾冬祥来到作业地点检查,曾冬祥发现顶板来压,并有1处断梁,曾冬祥当面向正准备维修的曾兵发告知了现场情况,要求曾兵发必须先采用临时支护,加固并确认安全后才可以进行维修作业。曾兵发在安全检查记录本上签字后,曾冬祥离开到其它地点检查,未向带班矿领导刘宗海汇报(刘宗海当时在-200m水平巡查)。曾冬祥离开后,曾兵发3人开始作业,在维修过程中出煤和矸石各1矿车,并在在巷道顶部支好一根木横梁。
14时左右,垱头支护材料用完,曾兵发安排刘瑞高、陈相桂把煤矸推出去,把支护材料运进来。当时曾兵发在没有进行临时支护的情况下准备维修下一架支护。刘瑞高、陈相桂一起把煤、矸推运到-250m水平南石门后,就去车场搬运材料。14时27分,刘瑞高、陈相桂搬运材料到距维修作业地点30m处,听到维修点响了一声,立即赶过去,发现维修点顶部煤层垮落了2~3矿车煤矸,曾兵发被垮落的煤矸埋住。
㈡事故报告情况。1月26日14时30分,矿长刘三洪接到井下现场作业人员陈相桂的电话报告,随即下井参与救援,从井下出来后于15时51分向黄丰桥镇安监站报告,16时17分黄丰桥镇安监站向攸县安监局报告,16时34分县安监局向湘潭监察分局报告事故情况。
㈢应急处置情况。刘瑞高、陈相桂发现曾兵发被煤矸埋住,刘瑞高立即进行抢救,陈相桂马上向矿调度室报告事故情况,并通知-200m和-250m回风石门作业人员来参加抢救。然后,陈相桂和刘瑞高继续抢救,不久,安全员曾冬祥赶到,三人一起把垮落在曾兵发身上的煤矸扒开,将曾兵发从煤矸中拉出。紧接着,得到事故信息的带班矿领导刘宗海等人也赶到现场,大家将曾兵发抬到风筒出风口处,检查发现曾兵发的头部左边受伤,但还有气息,安全员曾冬祥立即对他进行了人工呼吸,10分钟后,曾兵发停止了心跳。
14时30分,矿长刘三洪(当班值班矿长兼调度员)接到井下陈相桂的电话后,带领安全副矿长曾吕江、生产副矿长肖发萍下井赶往现场参加抢救,总工程师汤其伏在调度室负责指挥协调。15时30分,调度室接到安全副矿长曾吕江的电话报告,说曾兵发已死亡。17时,曾兵发被运送出井,随后用救护车送往黄丰桥中心卫生院,医院确认死亡。
㈣善后处理情况。事故发生后,柏树屋煤矿启动应急救援预案,成立救援指挥部,专设事故善后处置小组开展善后处理工作,赔偿工作于1月29日全部结束,矿区稳定。
三、事故原因和性质
㈠直接原因。
巷道年久失修,支护腐朽,顶部煤矸极具冒落危险性;作业人员在未采取临时支护并加固相邻支架的情况下,违章冒险拆除老支架,导致事故发生。
㈡间接原因
1.安全管理不到位。矿井隐患排查和矿领导带班流于形式,巷道维修无矿领导和安全员现场跟班盯守,无专人观察顶板,未及时发现消除事故地点的事故隐患;未按维修安全技术措施组织施工,措施要求维修地点采用梯形棚支护,实际采用双层木横梁支护。
2.技术管理不到位。巷道维修安全技术措施针对性不强,没有明确巷道梯形棚支护材质、规格和棚距;针对维修地点顶煤破碎、巷道断面及压力变化情况,没有补充针对性的安全技术措施。
3.安全教育培训不到位。安全生产管理人员隐患辨识能力差,不能及时发现和处置现场安全隐患;作业人员安全意识淡薄,自保互保能力弱。
4.劳动组织不合理。安排入矿时间不长且安全意识差的工人从事巷道维修作业。
㈢事故性质。经调查认定,此次事故是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
㈠免于追究责任人员
曾兵发,班长。在未采取临时支护并加固相邻支架的情况下,违章冒险拆除老支架,导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究。
㈡建议给予党纪、政纪处分和行政处罚的人员
1.曾冬祥,安全员,负责-250m水平3个工作面(包括当班事故地点)安全检查。检查维修地点时发现顶板来压,存在支护断梁的隐患,未及时向带班矿领导汇报,未按维修安全技术措施要求现场跟班盯守、监督隐患整改。对事故的发生负有重要责任,建议撤销安全员资格,并予以辞退。
2.刘宗海,通风副矿长,当班带班矿领导。现场安全管理不到位,未对巷道维修等重点作业地点检查,未及时发现和消除当班事故地点的事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议撤职。
3.刘三洪,矿长,安全生产全面负责。未督促及时消除事故地点存在的生产安全事故隐患;职工安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第㈠项的规定,建议由煤矿安全监察机构依法给予上一年年收入30%罚款的行政处罚。
4.肖发萍,副矿长,分管生产工作。劳动组织不合理,安排入矿时间不长且安全意识差的工人从事巷道维修作业。对事故的发生负有重要责任。建议由柏树屋煤矿依据矿井相关安全管理制度的规定给予经济处罚。
5.曾吕江,副矿长,分管安全工作。未及时发现作业地点存在的生产安全事故隐患;未督促落实维修地点安全技术措施。对事故的发生负有重要责任。建议由柏树屋煤矿依据矿井相关安全管理制度的规定给予经济处罚。
6.汤其伏,总工程师,分管技术工作。技术审批把关不严,巷道维修安全技术措施针对性不强,没有明确梯形棚支护材质、规格和棚距,针对巷道断面及压力变化情况,没有补充针对性的安全技术措施。对事故的发生负有重要责任。建议由柏树屋煤矿依据矿井相关安全管理制度的规定给予经济处罚。
㈢对事故责任单位的处理建议
柏树屋煤矿安全管理不到位、技术管理不到位、安全教育培训不到位,导致事故发生。经事故调查组调查认定,该事故是一起责任事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第㈠项的规定,建议由煤矿安全监察机构依法给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
㈠强化顶板安全管理。严格按作业规程规定管理顶帮,巷道维修等特殊作业地点必须安排专人观察顶板,落实安全员现场盯守制度,安全员必须对维修地点的安全进行现场监护,有效督促安全措施的落实;施工时严格按照从外往内的顺序进行,支护必须牢固、封帮接顶必须严实,严防顶板(煤、岩)冒落伤人、堵人;拆掉原有支架前必须先加固工作地点的支架,在一架未完工前,不得终止工作,确保作业地点安全;巷道维修作业必须有3年以上采掘工作经验的人员担任。
㈡加强技术管理。煤矿在进行巷道维修时,科学选择支护材料和支护工艺,编制有针对性的安全技术措施,并按技术审批制度组织相关人员进行审批,措施批准后,向施工人员及现场安全管理人员贯彻学习到位。强力推进煤矿支护改革,巷道必须淘汰木支护,采煤工作面使用单体液压支柱或柔性掩护支架,确保支护可靠。
㈢严格隐患排查治理。切实加强矿井的日常安全检查和定期安全检查,如实建立隐患台账,防止隐患排查走过场,真正做到能够及时发现隐患;严格按照“五落实”的要求加大隐患整改力度,确保及时消除隐患。
㈣严格落实矿领导带班下井制度。矿井必须健全矿领导带班下井制度、井下交接班制度等,每班必须有矿领导带班下井,并与工人同时下井、同时升井;带班矿领导必须切实履行带班职责,加强重点作业地点巡查,全面掌握当班井下的安全生产状况,及时发现和组织消除当班事故隐患,确保安全生产。
㈤加强劳动组织管理。根据施工地点实际情况,合理确定作业班次,积极推行正规化循环作业;采煤、掘进、维修等施工队伍必须相对固定,现场作业人员必须按照操作规程施工,熟悉作业程序,杜绝不安全行为,确保施工安全。
㈥强化职工教育培训。建立健全职工培训档案,严格按要求对新进矿的职工和在职职工进行安全教育培训。特别要注重进班会的安全教育,当班作业应注意的安全事项必须向作业人员详细交代清楚,真正提高职工安全意识和安全技能。
附件:
1.攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“1·26”顶板事故调查组成员名单
2.攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“1·26”顶板事故现场示意图
3.攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“1·26”顶板事故伤亡人员名单
4.攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“1·26”顶板事故直接经济损失表
5.攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“1·26”顶板事故主要证据材料清单
攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿
“1·26”顶板事故调查组
2018年1月31日